As principais formas clínicas de disartria: caraterísticas comparativas

Dependendo dos tipos de distúrbios do movimento dos músculos do aparelho articulatório que garantem a pronúncia dos sons, são determinadas várias formas de disartria - um distúrbio neurogênico da fala.

Essa condição neurológica ocorre devido à inervação insuficiente do aparelho da fala devido a lesões orgânicas do córtex pré-motor, cerebelo ou estruturas límbico-reticulares do cérebro, bem como doenças do sistema nervoso central e do sistema nervoso periférico de etiologia cerebrovascular ou neurodegenerativa.

Características das formas de disartria

Cada tipo de disartria – bulbar, pseudobulbar, cerebelar, cortical, extrapiramidal (subcortical) – leva a diferentes formas de comprometimento do mecanismo muscular da fala e afeta negativamente a articulação das consoantes, tornando a fala inarticulada. Uma forma grave de disartria se manifesta na distorção da pronúncia das vogais. Nesse caso, a inteligibilidade da fala varia muito dependendo do grau de dano ao sistema nervoso.

Independentemente da patogênese dos distúrbios neuromotores da fala, as características das formas de disartria levam em consideração as características antropofônicas da fala, ou seja, a integração e a coordenação dos principais subsistemas fisiológicos da reprodução sonora. Trata-se da conjugação dos movimentos dos músculos das partes do aparelho articulatório (língua, lábios, palato mole, mandíbula), ou seja, as habilidades motoras articulatórias ou padrões articulatórios da reprodução sonora; a natureza da respiração da fala; a formação da voz (a parte sonora da fala ou fonação), que depende da inervação dos músculos da laringe e das vibrações das pregas vocais.

A prosódia (andamento, ritmo, entonação e volume da fala) é necessariamente avaliada, assim como a ressonância – a passagem do fluxo de ar pelas cavidades ressonantes (oral, nasal e faríngea). A maioria das formas clínicas de disartria é caracterizada por nasalidade e hipernasalidade da fala (nasalidade), que estão associadas a uma violação do abaixamento/elevação do palato mole – a placa fibromuscular palatina-faríngea (velum palatinum) e ao redirecionamento de parte do fluxo de ar pela cavidade nasal.

Na prática neurológica doméstica, com base nos principais sintomas, as seguintes formas de disartria são distinguidas:

• forma espástica de disartria,
• forma espástico-parética de disartria (espástico-hipercinética),
• forma espástica-rígida de disartria,
• forma atáxica de disartria (ou espástico-atáxica),
• forma mista de disartria,
• forma latente de disartria.

Ao diagnosticar distúrbios da fala de natureza motora, os especialistas ocidentais distinguem entre formas espásticas, flácidas, atáxicas, hipercinéticas e hipocinéticas de disartria.

Para uma melhor compreensão da terminologia, vale lembrar que espasticidade significa

Aumento do tônus muscular com contração involuntária; com rigidez muscular, os músculos ficam comprimidos e imóveis; paresia é uma paralisia parcial, ou seja, uma diminuição significativa da força muscular devido a patologias na transmissão dos impulsos nervosos; a falta de coordenação dos movimentos de diferentes músculos é chamada de ataxia. Se uma pessoa experimenta movimentos involuntários sem motivo aparente, estamos falando de hipercinesia, e a hipocinesia é caracterizada por uma diminuição na velocidade e na amplitude dos movimentos.

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Principais distúrbios nas diversas formas de disartria

Como o comprometimento da fala faz parte do complexo de sintomas de muitas patologias neurogênicas, o papel mais importante é desempenhado pelas características diferenciais das formas clínicas de disartria, incluindo a avaliação mais completa de fatores como a gravidade da diminuição do tônus muscular e o grau de manifestações gerais e locais.

Vamos considerar quais são os principais distúrbios nas várias formas de disartria

Por neurologistas e fonoaudiólogos durante o diagnóstico.

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Forma espástica de disartria

A disartria espástica, que ocorre como resultado de danos bilaterais aos neurônios motores superiores, bem como danos às vias corticobulbares para transmissão de impulsos nervosos, manifesta-se como:

• fraqueza dos músculos faciais e diminuição da amplitude de movimento do aparelho articulatório;
• espasticidade e aumento do tônus dos músculos faciais;
• protrusão (queda) da língua;
• reflexo de vômito hiperativo;
• diminuindo a velocidade da fala;
• tensão na voz com aumento ou diminuição do seu volume com monotonia geral da fala;
• respiração intermitente ao falar;
• hipernasalidade da pronúncia.

Pessoas com disartria espástica produzem sons arrastados e geralmente falam em frases curtas; muitas vezes, têm dificuldade para engolir (disfagia).

As causas mais comuns de disartria espástica são paralisia espástica, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica (doença de Charcot ou doença de Lou Gehrig) e lesões craniocerebrais fechadas.

Forma espástica-rígida de disartria

Danos aos gânglios da base resultam em uma forma espástica-rígida de disartria, geralmente associada à doença de Parkinson.

Problemas de fala com esta forma de disartria surgem de tremores e falta de coordenação dos músculos da fala e incluem:

• produção vocal prejudicada (rouquidão, diminuição do volume);
• ressonância no nariz (nasalidade);
• velocidade de fala variável (às vezes lenta, às vezes rápida);
• violação da modulação da voz e monotonia da fala (disprosódia);
• alongamento de sílabas, repetição compulsiva de sílabas e palavras (palilalia) ou repetição de sons ou palavras ouvidas (ecolalia);
• longas pausas e dificuldade para iniciar uma conversa.

Em geral, os especialistas chamam a imprecisão da pronúncia dos sons nessa forma de disartria de “falta de precisão articulatória”.

Forma espástico-parética de disartria

Com a fraqueza de alguns músculos do aparelho da fala, associada a uma interrupção na condução dos impulsos nervosos dos núcleos basais do sistema extrapiramidal e paresia das fibras musculares, a forma espástico-parética da disartria (e a forma hipercinética idêntica) é caracterizada por um aumento geral do tônus muscular, que geralmente é acompanhado por movimentos musculares involuntários, incluindo movimentos faciais.

Os principais distúrbios nesta forma de disartria são:

• tensão, intermitência e vibração da voz;
• discinesia ao nível das cordas vocais e disfonia convulsiva (voz suprimida devido ao encerramento incompleto das cordas);
• respiração frequente e ruidosa;
• espasticidade da língua (“a língua não se move bem na boca”);
• dificuldade de fechar os lábios, fazendo com que a boca permaneça aberta (com babação);
• mudança no ritmo e nas características rítmicas da fala (desaceleração significativa);
• qualidade nasal pronunciada;
• ausência de alterações no tônus da fala (devido ao aumento da tensão da musculatura faríngeo-laríngea).

Forma atáxica de disartria (espástico-atáxica)

A patogênese da disartria atáxica está associada a danos no cerebelo ou em sua conexão com o córtex e/ou tronco encefálico. Entre as características diferenciais dessa forma de disartria, destacam-se os distúrbios da prosódia e da articulação.

Assim, o volume da fala é por vezes descrito como explosivo, apesar do seu ritmo lento, do alongamento das sílabas e dos sons individuais e das pausas após quase todas as palavras. Pacientes com disartria atáxica – com imprecisão na amplitude, força e direção dos movimentos articulatórios, mesmo ao produzir sons vocálicos – falam de forma especialmente indistinta.

Dada a posição instável da cabeça e a falta geral de coordenação dos movimentos, uma pessoa que sofre de ataxia pode facilmente ser confundida com alguém bêbado.

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Forma mista de disartria

Em casos de paresia ou paralisia dos músculos do aparelho articulatório devido a danos simultâneos em dois ou mais neurônios motores do sistema nervoso central – como ocorre na esclerose múltipla e lateral amiotrófica ou em lesões cerebrais graves – é diagnosticada uma forma mista de disartria. Em essência, trata-se de uma combinação de vários sintomas da forma apagada da disartria espástica e da disartria atáxica.

As características da patologia da fala variam dependendo de quais neurônios motores são menos afetados – superiores (localizados no quadrante inferior do córtex pré-motor dos hemisférios cerebrais) ou inferiores (localizados nos cornos anteriores da medula espinhal). Por exemplo, se os neurônios motores superiores forem mais danificados, o distúrbio na formação da voz se expressará por uma diminuição do timbre, e quando os neurônios motores inferiores forem mais afetados, a voz ficará rouca com estridor durante a respiração.

Forma ausente de disartria

A forma flácida ou apagada da disartria é causada pelo grau de dano aos nervos cranianos trigêmeo, facial, vago e hipoglosso (respectivamente - V, VII, X e XII), uma vez que são responsáveis pela inervação dos músculos da língua, lábios, palato, maxilar inferior, laringe, cordas vocais e pregas. Se a lesão local afetar apenas o VII nervo craniano, o músculo orbicular da boca enfraquecerá e, se, além disso, o V par de nervos for danificado, o músculo que levanta o lábio superior ficará paralisado.

Formas de disartria na paralisia cerebral

A disfunção da fala em crianças ocorre com um número bastante grande de anomalias congênitas do cérebro e deficiências neurocognitivas de diversas origens. A paralisia cerebral é a causa mais comum de distúrbios da fala, caracterizados pela falta de estabilidade, coordenação e precisão dos movimentos dos músculos do aparelho fonador, com graus variados de estreitamento de sua amplitude.

As seguintes formas principais de disartria na paralisia cerebral são observadas: espástica e suas variedades - espástico-parética e espástico-rígida, bem como uma forma mista de disartria (que, junto com a espástica, é a mais comum).

Distúrbios da deglutição (disfagia) são uma indicação direta de um distúrbio na condução de sinais ao longo do nervo trigêmeo, que também se manifesta por uma diminuição do tônus muscular de toda a face e lábios, com sinais característicos: boca aberta e salivação. Devido à paralisia do nervo hipoglosso na paralisia cerebral, ocorre o desvio da língua (desvio de sua ponta) no lado do corpo oposto à lesão cerebral.

A disartria espástica na paralisia cerebral com hemiplegia espástica (paralisia unilateral) está associada à disfunção parcial do nervo craniano hipoglosso, que se expressa na diminuição do tônus dos músculos faciais (mastigação e facial). Nesses casos, diagnostica-se uma forma latente de disartria do tipo espástico-parético, com aumento da amplitude de movimento da mandíbula, retrusão do lábio inferior, tremor da língua, flacidez das cordas vocais e fraqueza do palato e da faringe. Em conjunto, isso causa uma violação persistente dos padrões articulatórios da maioria das consoantes e fala inarticulada. Além disso, na hemiplegia do lado esquerdo, observa-se uma forma mais branda de disartria do que na hemiplegia do lado direito.

A maioria dos pacientes com paralisia cerebral é caracterizada por monotonia e nasalidade da fala, com estridor. Os músculos respiratórios podem ser afetados, o que leva a um suporte respiratório limitado e distúrbios da fala e da fonação. Devido à fraqueza dos músculos peitorais na paralisia cerebral atetoide, há uma contração forçada do diafragma, dificultando a regulação da força e do volume da voz pelo paciente, e muitas vezes todas as consoantes sonoras ficam ensurdecidas.

As disfunções articulatórias dessa forma de disartria na paralisia cerebral, como a espástica-rígida, são determinadas pelo estado tenso de todos os músculos faciais, insuficiência sensorial do queixo e dos lábios e limitação significativa da mobilidade da língua e das pregas vocais.

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