Doença de Parkinson

A doença de Parkinson é uma doença do SNC idiopática, lentamente progressiva e degenerativa, caracterizada por hipocinesia, rigidez muscular, tremor em repouso e instabilidade postural.

O diagnóstico é baseado em dados clínicos. Tratamento - levodopa plus carbidopa, outras drogas, em casos refratários - cirurgia.

A doença de Parkinson afeta aproximadamente 0.4% da população com mais de 40 anos de idade e 1% - acima de 65 anos de idade. A idade média da estréia é de cerca de 57 anos. Raramente, a doença de Parkinson estreia na infância ou na puberdade (parkinsonismo juvenil).

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Causas da doença de Parkinson

Com a doença de Parkinson, por uma razão desconhecida , diminui o número de neurônios pigmentados na substância negra, mancha azul e outros núcleos catecolaminérgicos do tronco cerebral. A perda de neurônios de uma substância negra associada a um núcleo caudado e uma casca reduz a quantidade de dopamina nessas formações.

O parkinsonismo secundário é o resultado da perda ou supressão da dopamina nos gânglios basais devido a outras doenças degenerativas, aos efeitos de medicamentos ou toxinas exógenas. A causa mais comum é a ingestão de fenotiazina, tioxanteno, butirofenona, outros antipsicóticos bloqueando receptores de dopamina ou reserpina. Razão Menos comum refere-se ao envenenamento do monóxido de carbono, manganês, hidrocefalia, doença cerebral orgânica (por exemplo, tumores e enfartes envolvendo núcleos do mesencéfalo ou basais), hematoma subdural, degeneração hepatolenticular e doença degenerativa idiopática (por exemplo, degeneração estriatonigral, atrofia de múltiplos sistemas). NMPTP (pmethyl-1,2,3,4-tetrachloropyridine) - uma preparação experimental sintetizada durante tentativas mal sucedidas para obter meperidina - com administração parenteral pode causar parkinsonismo severo e irreversível. O parkinsonismo é afetado pelo dano das células basais na encefalite.

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Sintomas da doença de Parkinson

Na maioria dos casos, os sintomas da doença de Parkinson começam gradualmente, com um tremor de repouso (como o rolamento de pílulas) de uma mão. O tremor é lento e grosseiro, o máximo expresso em repouso, diminui com o movimento e está ausente durante o sono, aumenta com a tensão emocional e a fadiga. A gravidade do tremor diminui na fileira da mão - os ombros - as pernas. Mastigar músculos, língua, testa e pálpebras podem estar envolvidos, mas a voz não sofre. À medida que a doença se desenvolve, o tremor pode tornar-se menos perceptível.

Muitas vezes, há rigidez sem tremor. À medida que a rigidez da progressão avança, eles são cada vez mais retardados (bradicinesia), são reduzidos (hipocinesia) e são cada vez mais difíceis de começar (aquinésia). Rigidez e hipocinesia contribuem para o desenvolvimento da dor muscular e um sentimento de fraqueza. O rosto torna-se semelhante a uma máscara, a boca está aberta, os piscar de olhos são raros. No início, os pacientes parecem oprimidos por causa da expressão facial "perdida", do empobrecimento e do abrandamento da expressão facial. A fala torna-se hipofônica com uma disartria monotônica característica. A hipocinesia eo movimento prejudicado dos músculos distais conduzem à micrografia (letra em letras muito pequenas) e dificulta o autocuidado diário. Com os movimentos passivos dos membros do paciente, o médico sente contrações rítmicas (rigidez como uma roda dentada).

A pose fica encurvada. Há dificuldades no início da caminhada, do turno e da parada; a marcha se torna baralhada, os passos são curtos, os braços estão dobrados, levados à cintura e não se balançam ao caminhar. As etapas são aceleradas e o paciente quase corre, impedindo a queda (uma marcha). A tendência para se adiar (propulsão) ou para trás (retropulse) está associada ao deslocamento do centro de gravidade devido à queda de reflexos posturais.

Demência e depressão são frequentes. Hipotensão ortostática, constipação ou problemas de micção são possíveis. Muitas vezes, há dificuldades na deglutição, que é repleta de aspiração.

Os pacientes não podem alternar rapidamente entre diferentes movimentos. A sensibilidade e a força são geralmente preservadas. Os reflexos são normais, mas podem ser difíceis de causar devido ao tremor severo e rigidez. A dermatite seborréica é comum. O parkinsonismo pósencefálico pode ser acompanhado de desvio persistente da cabeça e dos olhos (crises oculógicas), distonia, instabilidade vegetativa e mudanças de personalidade.

Demência na doença de Parkinson

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Código ICD-10

F02.3. Demência na doença de Parkinson (G20).

Em regra, 15-25% dos pacientes com doença de Parkinson grave desenvolvem (doença degenerativa-atrófica do sistema extrapiramidal do cérebro, tremor, rigidez muscular, hipocinesia). Os sinais de um déficit cognitivo aparente são revelados em 14-53% desses pacientes. 

A clínica de demência é de pouca especificidade. Além dos sintomas neurológicos da doença de Parkinson, mudanças de personalidade também são consideradas, principalmente determinadas por distúrbios na esfera emocional e motivacional, redução de motivação, atividade, empobrecimento emocional, isolamento, propensão para formas depressivas-hipocondrais de resposta). No diagnóstico diferencial, deve-se ter em mente que manifestações clínicas semelhantes podem ocorrer em demência vascular (multi-infarto), com neoplasias do cérebro.

Terapia para demência na doença de Parkinson é específica.

A principal terapia antiparkinsoniana é realizada com preparações de L-DOPA, que reduzem a deficiência de dopamina. São adicionados fármacos anticolinérgicos (amantadina 200-400 mg / dia durante 2-4 meses) e bloqueadores de monoamina oxidase (MAO) -B (selegilina 10 mg / dia por muito tempo). As preparações antiparkinsonianas de ação anticolinérgica são contra-indicadas nos casos em que a demência em pacientes com doença de Parkinson é devida à adição da doença de Alzheimer. Deve evitar o uso de drogas que causem facilmente o desenvolvimento de Parkinsonismo neuroléptico. É necessário lembrar a alta probabilidade de desenvolver efeitos colaterais da psicopatologia com drogas antiparkinsonianas: confusão, agitação psicomotora com medo, distúrbios alucinatórios.

Resultados esperados do tratamento:

• redução de distúrbios motores;
• melhorando a qualidade de vida do paciente e as pessoas que cuidam dele.

As medidas de reabilitação para demência de grau leve e moderado sugerem terapia com emprego, psicoterapia e treinamento cognitivo. De particular importância, como com outras formas de demência, está trabalhando com membros da família, suporte psicológico para pessoas que cuidam do paciente.

O curso é determinado principalmente pela gravidade dos distúrbios neurológicos. O prognóstico piora significativamente quando a demência é anexada.

Diagnóstico da doença de Parkinson

O diagnóstico é baseado em dados clínicos. Um tremor característico de repouso, bradicinesia ou rigidez levanta a questão da doença de Parkinson. A bradicinesia no Parkinsonismo deve ser diferenciada da desaceleração dos movimentos e da espasticidade na derrota dos traços corticospínticos. No último caso, a paresia desenvolve (fraqueza ou paralisia), principalmente nos músculos distal, e há reflexos plantares extensores (sintoma de Babinsky). A espasticidade nas lesões do trato corticospinal é combinada com aumento do tom muscular e reflexos do tendão profundo; com um alongamento passivo do músculo, o tom aumenta em proporção ao grau de tensão e, de repente, diminui (o fenômeno de uma faca dobrável).

O diagnóstico de doença de Parkinson é confirmado por outros sintomas característicos (p. Ex., Flashes raros, hipomia, violação de reflexos posturais, distúrbios característicos da marcha). O tremor isolado sem outros sintomas característicos sugere um estágio inicial da doença ou outro diagnóstico. Nos idosos, é possível uma diminuição dos movimentos espontâneos ou da marcha com pequenos passos (reumáticos) devido a depressão ou demência; tais casos podem ser difíceis de distinguir da doença de Parkinson.

A causa do parkinsonismo é estabelecida de acordo com anamnesis e neuroimagem do cérebro. O trauma craniocerebral, acidente vascular cerebral, hidrocefalia, efeitos de drogas e toxinas, bem como a presença de outras doenças neurológicas degenerativas na história são importantes.

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Tratamento da doença de Parkinson

Drogas para a doença de Parkinson

Tradicionalmente, a primeira droga é levodopa, mas muitos acreditam que seu uso precoce acelera o desenvolvimento de efeitos colaterais e reduz a sensibilidade ao medicamento; eles preferem, em primeiro lugar, não prescrever levodopa, mas usam fármacos anticolinérgicos, amantadina ou agonistas de dopamina.

Levodopa, o precursor da dopamina, passa pela barreira hematoencefálica e entra nos núcleos basais, onde é descarboxilado em dopamina. A administração paralela de um inibidor de carbidopa decarboxilase evita o catabolismo da levodopa, o que permite reduzir sua dose, minimizando os efeitos colaterais.

A levodopa é mais eficaz contra a bradicinesia e a rigidez, embora também reduza significativamente o tremor. Com um curso fácil da doença, a levodopa pode retornar ao estado quase normal, e o paciente, acamado, é transferido para um horário ambulatorial.

Entre os principais efeitos colaterais centrais da levodopa estão pesadelos, hipotensão ortostática, sonolência, discinesia, bem como alucinações ou delírio, especialmente em idosos com demência. Para o periférico incluem náuseas, vômitos, hiperidrose, espasmo muscular abdominal e taquicardia. A dose em que a discinesia se desenvolve, diminui com a continuação do tratamento. Às vezes, uma dose mínima, que leva a uma diminuição dos sintomas do parkinsonismo, também dá discinesia.

Carbidopa / levodopa em várias proporções estão disponíveis em comprimidos de 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 e comprimidos com uma libertação sustentada de 50/200 mg. O tratamento começa com um comprimido de 25/100 mg 3 vezes / dia. A dose é aumentada a cada 4-7 dias até que o efeito positivo máximo ou os efeitos colaterais sejam alcançados. Os efeitos colaterais são minimizados pelo aumento gradual da dose e na administração do medicamento durante ou após as refeições (alimentos ricos em proteínas podem piorar a absorção de levodopa). Se os efeitos secundários periféricos predominarem, a dose de carbidopa deve ser aumentada. Geralmente, é necessário 400-1000 mg / dia de levodopa para várias doses a cada 2-5 horas. Às vezes, é necessário aumentar a dose diária para 2000 mg2.

Às vezes, levodopa tem que ser usado para suportar funções motoras, apesar das alucinações ou delírio causadas por ela. A psicose às vezes pode ser tratada com quetiapina ou clozapina no interior. Eles praticamente não agravam os sintomas do parkinsonismo ou o fazem em menor grau do que outros neurolépticos (por exemplo, risperidona, olanzapina). Não prescreva haloperidol. A dose inicial de quetiapina 25 mg 1-2 vezes / dia, é aumentada em 25 mg a cada 1-3 dias, com tolerabilidade de até 800 mg / dia. A dose inicial de clozapina é de 12,5-50 mg uma vez ao dia, é aumentada para 12,5-25 mg 2 vezes / dia sob um controle semanal do exame de sangue clínico por 6 meses, então a análise é realizada uma vez a cada 2 semanas.

1. Também é utilizada uma combinação de injeções de inibidores da levodopa com um inibidor da decarboxilase, benserazida e catecolamoletransferase (KOMT).
2. Uma tática semelhante é usada quando se usa o agente combinado benserazida / levodopa).

Após 2-5 anos de tratamento com levodopa, as flutuações do motor (o fenômeno de "in-off") aparecem na maioria dos casos, o que pode ser conseqüência da terapia com levodopa e o resultado da doença subjacente. Como resultado, o período de melhora após cada entrada é encurtado, e pode-se distinguir as fases da acinesia pronunciada à hiperatividade descontrolada. Tradicionalmente, quando uma flutuação de levodopa seja administrada em uma dose mínima eficaz, e os intervalos entre as doses reduzido para 1-2 horas. Alternativamente, os agonistas da dopamina adicionados, levodopa administrada / carbidopa (200/50 mg) e selegilina.

Para a monoterapia dos estágios iniciais do parkinsonismo, a amantadina 100 mg por via oral, 1 a 3 vezes ao dia, é efetiva em 50% dos casos, pode ser usada ainda para aumentar o efeito da levodopa. O fármaco aumenta a atividade dopaminérgica e os efeitos anticolinérgicos. Após vários meses de monoterapia, a amantadina muitas vezes perde a eficácia. A amantadina facilita o curso da doença de Parkinson com o uso de neurolépticos. Entre os efeitos colaterais da amantadina é o inchaço das pernas, sintomático e a confusão da mente.

Os agonistas de dopamina ativam ativamente receptores de dopamina nos núcleos basais. Ingerir bromocriptina 1,25-50 mg 2 vezes / dia, pergolide 0,05 mg 1 vezes / dia a 1,5 mg 3 vezes / dia, ropinirole 0,25-8 mg 3 vezes / dia e pramipexol 0,125-1, 5 mg 3 vezes / dia. Com a monoterapia, raramente permanecem eficazes por mais de alguns anos, mas podem ser eficazes em todas as fases da doença. A administração precoce dessas drogas em combinação com baixas doses de levodopa retarda o aparecimento de discinesias e o fenômeno de "on-off", talvez porque os agonistas da dopamina estimulam os receptores de dopamina mais do que a levodopa. Este tipo de estimulação é mais fisiológico e melhor retém os receptores. Os agonistas da dopamina são úteis nos estágios tardios, quando a resposta à levodopa diminui ou o fenômeno "on-off" aparece. O uso de agonistas de dopamina limita os efeitos colaterais (por exemplo, sedação, náuseas, hipotensão ortostática, consciência prejudicada, delírio, psicose). Reduzir a dose de levodopa reduz os efeitos colaterais dos agonistas da dopamina. Ocasionalmente a pergolida provoca fibrose (pleura, espaço retroperitoneal ou válvulas cardíacas).

Selegilina, um inibidor seletivo da monoamina oxidase B (MAOB), inibe uma das duas principais enzimas que quebram a dopamina no cérebro. Às vezes, com um fenômeno moderado "on-off", a selegilina ajuda a prolongar o efeito da levodopa. Com uma consulta antecipada como monoterapia, a selegilina pode atrasar a necessidade de administração de levodopa por cerca de 1 ano. Ao ativar a dopamina residual nos estágios iniciais da doença ou reduzindo o metabolismo oxidativo da dopamina, a selegilina retarda a progressão da doença. Dose de 5 mg por via oral 2 vezes / dia dá crise hipertensiva após uso queijos contendo tiramina, ao contrário dos inibidores não selectivos de MAO de bloqueio isoenzimas A e B em si é praticamente desprovida de efeitos colaterais, a selegilina potencia os efeitos secundários (por exemplo, levodopa, discinesia efeitos psicóticos , náuseas), ditando a redução de sua dose.

Razagilin, um novo inibidor de MAAA não metabolizado em anfetaminas, parece ser eficaz e bem tolerado em qualquer estágio da doença. Se a rasagilina tem apenas um efeito sintomático e / ou neuroprotetor ainda não está claro.

Os fármacos anticolinérgicos podem ser utilizados como monoterapia no estágio inicial da doença e, mais tarde, para apoiar a ação da levodopa. Entre eles, benztropina dentro de 0,5 mg por noite para 2 mg 3 vezes / dia e trihexifenidilo 2-5 mg por via oral 3 vezes / dia. Eficaz no tratamento de tremor anti-histamínicos com efeito anticolinérgico (por exemplo, difenidramina 25-50 mg oralmente 2-4 vezes / dia, orfenadrina 50 mg oralmente 1-4 vezes / dia. Os anticolinérgicos (por exemplo, benztropina) capaz de facilitar a aplicação ao aplicação devido parkinsonismo neurolépticos. Antidepressivos tricíclicos com efeito anticolinérgico (por exemplo, 10-150 mg po amitriptilina ao deitar) são eficazes em combinação com levodopa. Os anticolinérgicos doses aumentar muito lentamente. Entre incidental s efeitos das drogas anticolinérgicas, especialmente desagradáveis nos idosos: boca seca, prisão de ventre, retenção urinária, visão turva, confusão, delírio, e violação de termorregulação, devido à diminuição da transpiração.

Os inibidores de Catechol-O-metiltransferase (COMT) (por exemplo, entacapona, tolcapone) inibem a degradação da dopamina e, portanto, são eficazes em combinação com levodopa. São possíveis combinações de levodopa, carbidopa e entacapona. Para cada ingestão de levodopa, prescreve-se 200 mg de entacapona por dose por dia, mas não mais de 1600 mg / dia (se a levodopa for usada 5 vezes ao dia, 1 g de entacapona é prescrito 1 vez / dia). Devido ao efeito tóxico no fígado, o tolcap raramente é usado.

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Tratamento cirúrgico da doença de Parkinson

Se a doença progride, apesar da terapia moderna, surge a questão do tratamento cirúrgico. O método de escolha é a estimulação elétrica de alta freqüência do corpo subtalâmico. Nas discinesias induzidas por levodopa, realiza-se a destruição estereotáxica do segmento posterior da esfera pálida (pallidotomia). Se a bradicinesia, o fenômeno das discinesias induzidas em "off-off" e levodopa não há mais de 4 anos, a operação reduz significativamente as queixas correspondentes. Quando o tremor expresso pode ser estimulação efetiva do núcleo ventral medial do tálamo. As experiências são realizadas com tratamento, potencialmente aumentando o conteúdo de dopamina no cérebro, - transplante de neurônios embrionários de dopamina.

Tratamento físico da doença de Parkinson

O objetivo é maximizar a atividade diária de pacientes com doença de Parkinson. Um programa de exercícios regulares ou fisioterapia ajuda a melhorar a condição física dos pacientes e educa suas estratégias de adaptação. Devido à doença, tomando fármacos antiparkinsonianos e atividade decrescente, o constipação geralmente se desenvolve, portanto uma dieta com alto teor de fibras vegetais deve ser observada. Ajude os aditivos alimentares (como psyllium) e laxantes leves (por exemplo, bisacodil 10-20 mg por via oral 1 hora / dia).