Pneumonia adquirida no hospital

A pneumonia adquirida em hospital desenvolve-se pelo menos 48 horas após a admissão hospitalar. Os patógenos mais comuns são bacilos gram-negativos e Staphylococcus aureus; organismos resistentes a medicamentos representam um problema significativo. As causas são as mesmas da pneumonia adquirida na comunidade, mas em pacientes em ventilação mecânica, a pneumonia também pode apresentar diminuição da oxigenação e aumento da secreção traqueal. O diagnóstico é suspeitado com base nas manifestações clínicas e na radiografia de tórax e é confirmado pelo exame bacteriológico de amostras de sangue ou do trato respiratório inferior coletadas durante a broncoscopia. O tratamento é feito com antibióticos. A pneumonia adquirida em hospital tem um prognóstico ruim, em parte devido a comorbidades.

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Causas pneumonia adquirida no hospital

A causa mais comum de pneumonia adquirida em hospital é a microaspiração de bactérias que colonizaram a orofaringe e o trato respiratório superior em pacientes gravemente enfermos.

Os organismos causadores e seus padrões de resistência a antibióticos variam entre as instituições e podem mudar dentro de uma mesma instituição em curtos períodos (por exemplo, mensalmente). Em geral, o patógeno mais importante é a Pseudomonas aeruginosa, que é o agente causador mais comum em pneumonia adquirida em terapia intensiva e em pacientes com fibrose cística, neutropenia, AIDS inicial e bronquiectasia. Outros organismos importantes incluem bactérias gram-negativas entéricas (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) eStaphylococcus aureus sensível e resistente à meticilina.

Staphylococcus aureus, pneumococo e Haemophilus influenzae são mais comuns quando a pneumonia se desenvolve dentro de 4 a 7 dias de hospitalização, e organismos gram-negativos entéricos são mais comuns com o aumento da duração da intubação.

A antibioticoterapia prévia aumenta consideravelmente a probabilidade de infecção polimicrobiana, infecção por organismos resistentes, especialmente Staphylococcus aureus resistente à meticilina, e infecção por Pseudomonas. A infecção por organismos resistentes aumenta significativamente a mortalidade e complica o curso da doença.

Glicocorticoides em altas doses aumentam o risco de infecção por Legionella e Pseudomonas.

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Fatores de risco

A intubação endotraqueal com ventilação mecânica apresenta o maior risco geral; a pneumonia associada à ventilação mecânica é responsável por mais de 85% dos casos, e a pneumonia ocorre em 17% a 23% dos pacientes ventilados. A intubação endotraqueal compromete as defesas das vias aéreas, prejudica a tosse e a depuração mucociliar e facilita a microaspiração de secreções bacterianas que se acumulam acima do balonete inflado do tubo endotraqueal. Além disso, as bactérias formam um biofilme sobre e dentro do tubo endotraqueal que as protege dos antibióticos e da imunidade do hospedeiro.

Em pacientes não intubados, os fatores de risco incluem antibioticoterapia prévia, pH gástrico elevado (devido ao tratamento profilático de úlceras de estresse) e insuficiência cardíaca, pulmonar, hepática e renal subjacentes. Os principais fatores de risco para pneumonia pós-operatória são idade superior a 70 anos, cirurgia abdominal ou torácica e estado funcional dependente.

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Sintomas pneumonia adquirida no hospital

Em geral, os sintomas da pneumonia adquirida no hospital em pacientes não intubados são os mesmos da pneumonia adquirida na comunidade. A pneumonia adquirida no hospital em pacientes gravemente enfermos, sob ventilação mecânica, causa mais frequentemente febre e aumento da frequência respiratória e/ou cardíaca, ou alterações nos parâmetros respiratórios, como aumento de secreções purulentas ou agravamento da hipoxemia. Causas não infecciosas de deterioração da função pulmonar, como síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), pneumotórax e edema pulmonar, devem ser excluídas.

Formulários

A pneumonia adquirida em hospital inclui pneumonia associada à ventilação mecânica, pneumonia pós-operatória e pneumonia que se desenvolve em pacientes sem ventilação mecânica, mas hospitalizados em estado moderado ou grave.

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Complicações e consequências

A taxa de mortalidade associada à pneumonia adquirida em hospital devido a infecções por bactérias gram-negativas é de aproximadamente 25% a 50%, apesar da disponibilidade de antibióticos eficazes. Não está claro se a morte resulta da doença subjacente ou da própria pneumonia. Mulheres apresentam maior risco de morte. A mortalidade por pneumonia por Staphylococcus aureus varia de 10% a 40%, em parte devido à gravidade das comorbidades (por exemplo, necessidade de ventilação mecânica, idade avançada, quimioterapia para malignidade, doença pulmonar crônica).

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Diagnósticos pneumonia adquirida no hospital

O diagnóstico é imperfeito. Na prática, a pneumonia nosocomial é frequentemente suspeitada com base em um novo infiltrado na radiografia de tórax ou leucocitose. No entanto, nenhum sintoma, sinal ou achado radiográfico de pneumonia nosocomial é sensível ou específico para o diagnóstico, uma vez que todos os sintomas podem ser causados por atelectasia, embolia pulmonar ou edema pulmonar e podem fazer parte do quadro clínico da SDRA. A utilidade da coloração de Gram, exame de escarro e cultura de aspirados endotraqueais é questionável porque os espécimes são frequentemente contaminados com bactérias que são colonizadoras ou patogênicas, de modo que uma cultura positiva nem sempre indica o papel etiológico do organismo isolado. A coleta broncoscópica de secreções do trato respiratório inferior provavelmente fornece espécimes mais confiáveis, mas a eficácia dessa abordagem é controversa. Estudos de mediadores inflamatórios no fluido de lavagem broncoalveolar podem ter um papel no diagnóstico no futuro; Por exemplo, uma concentração de receptor de gatilho expresso por células mieloides solúveis (uma proteína expressa por células imunes durante a infecção) superior a 5 pg/mL pode ajudar a distinguir pneumonia bacteriana e fúngica de causas não infecciosas de alterações clínicas e radiográficas em pacientes sob ventilação mecânica. No entanto, essa abordagem requer mais estudos, e o único achado que identifica de forma confiável tanto a pneumonia quanto o organismo causador é a cultura de um patógeno respiratório isolado do sangue ou do líquido pleural.

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Tratamento pneumonia adquirida no hospital

Alguns pacientes podem apresentar baixo índice de risco para pneumonia, o que requer um diagnóstico alternativo. No entanto, a pneumonia adquirida em hospital é tratada com antibióticos escolhidos empiricamente com base na percepção do paciente sobre determinados fatores de risco e o contexto.

O uso descontrolado de antibióticos é a principal causa da resistência antimicrobiana. Portanto, o tratamento pode começar com medicamentos de amplo espectro, que são substituídos pelo medicamento mais específico e eficaz contra os organismos identificados na cultura. Estratégias alternativas para limitar a resistência, que não se mostraram eficazes, incluem a interrupção do uso de antibióticos após 72 horas em pacientes cujos escores de infecção pulmonar diminuíram para menos de 6, e a rotação regular de antibióticos prescritos empiricamente (por exemplo, a cada 3 a 6 meses).

Antibióticos iniciais

Existem muitos regimes, mas todos devem incluir antibióticos que cubram organismos gram-negativos e gram-positivos resistentes. As opções incluem carbapenêmicos (imipenem-cilastatina 500 mg IV a cada 6 horas ou meropenem 1-2 g IV a cada 8 horas), monobactamas (aztreonam 1-2 g IV a cada 8 horas) ou beta-lactâmicos antipseudomonas (ticarcilina 3 g IV com ou sem ácido clavulânico a cada 4 horas, piperacilina 3 g IV com ou sem tazobactam a cada 4-6 horas, ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas ou cefepima 1-2 g a cada 12 horas) administrados isoladamente ou em combinação com um aminoglicosídeo (gentamicina ou tobramicina 1,7 mg/kg IV a cada 8 horas ou 5-6 mg/kg uma vez ao dia ou amicacina 15 mg/kg a cada 24 horas) e/ou vancomicina 1 g a cada 12 horas. A linezolida pode ser usada para algumas infecções pulmonares, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), especialmente em pacientes que não podem ser tratados com vancomicina. A daptomicina não deve ser usada para tratar infecções pulmonares.

Prevenção

A ventilação não invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva em dois níveis nas vias aéreas (BiPAP) previne a interrupção da proteção das vias aéreas que ocorre com a intubação endotraqueal e elimina a necessidade de intubação em alguns pacientes. A posição semierguida ou ereta reduz o risco de aspiração e pneumonia em comparação com a posição prona.

A aspiração contínua de secreções sublinguais através de um tubo endotraqueal especial conectado a um dispositivo de sucção provavelmente reduz o risco de aspiração.

A descontaminação seletiva da orofaringe (usando creme tópico de gentamicina, colistina e vancomicina) ou de todo o trato gastrointestinal (usando polimixina, aminoglicosídeos ou quinolonas e/ou nistatina ou anfotericina) também parece ser eficaz, embora possa aumentar o risco de colonização por organismos resistentes.

A pneumonia adquirida em hospital é prevenida pelo monitoramento da cultura e pela troca rotineira dos circuitos do ventilador ou dos tubos endotraqueais.

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