Pneumonia adquirida no hospital

A pneumonia intra-hospitalar desenvolve pelo menos 48 horas após a hospitalização. Os agentes patogénicos mais frequentes são bacilos gram-negativos e Staphylococcus aureus; Os microorganismos resistentes a medicamentos são um problema significativo. As causas são as mesmas que para a pneumonia adquirida na comunidade, mas a pneumonia em pacientes ventilados também pode estar associada à piora da oxigenação e ao aumento da secreção traqueal. O diagnóstico é suspeitado com base em manifestações clínicas e radiografia de tórax e é confirmado por exame bacteriológico de sangue ou amostras retiradas do trato respiratório inferior com broncoscopia. O tratamento é feito com antibióticos. A pneumonia hospitalar nosocomial tem um prognóstico desfavorável, em parte devido a patologia concomitante.

[1], [2]

Causas pneumonia nosocomial

A causa mais comum de pneumonia nosocomial é a microaspiração de bactérias que colonizaram a orofaringe eo trato respiratório superior em pacientes criticamente doentes.

Os agentes patogênicos e a sua resistência aos antibióticos variam em diferentes instituições e podem variar dentro da mesma instituição em um curto período (por exemplo, mensalmente). Em geral, o patógeno mais importante é a Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), que ocorre com maior freqüência com pneumonia adquirida em terapia intensiva e em pacientes com fibrose cística, neutropenia, AIDS precoce e bronquiectasias. Outros microorganismos importantes são a flora intestinal Gram-negativa (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) e o Staphylococcus aureus sensível e resistente à meticilina.

Staphylococcus aureus, pneumococcus e Haemophilus influenzae são mais comuns quando a pneumonia se desenvolve dentro de 4-7 dias após a hospitalização e microorganismos intestinais Gram-negativos com aumento da duração da intubação.

A antibioticoterapia anterior aumenta consideravelmente a probabilidade de infecção polimicrobiana, infecção por organismos resistentes, especialmente o Staphylococcus aureus resistente à meticilina e infecções por Pseudomonas. A infecção por organismos resistentes aumenta significativamente a letalidade e complica o curso da doença.

Os glucocorticóides em altas doses aumentam o risco de infecção por Legionella e Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Fatores de risco

A intubação endotraqueal com ventilação artificial é o maior risco comum; a pneumonia associada a pneumonia é mais de 85% de todos os casos, a pneumonia ocorre em 17-23% dos pacientes em ventilador. A intubação endotraqueal interrompe a proteção do trato respiratório, agrava a tosse e a depuração do epitélio ciliado e facilita a microaspiração do segredo infectado com bactérias que se acumula acima do manguito inflado do tubo de intubação. Além disso, as bactérias formam um biofilme no tubo endotraqueal, que os protege contra antibióticos e imunidade do hospedeiro.

Em pacientes não intubados, os fatores de risco incluem antibioticoterapia prévia, alto pH do suco gástrico (devido ao tratamento profilático de úlceras de estresse) e concomitante insuficiência cardíaca, pulmonar, hepática e renal. Os principais fatores de risco para pneumonia pós-operatória são idade superior a 70 anos, intervenção cirúrgica na cavidade abdominal ou torácica e estado funcional dependente.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sintomas pneumonia nosocomial

Em geral, os sintomas da pneumonia nosocomial em pacientes não intubados são os mesmos que para a pneumonia adquirida na comunidade. A pneumonia nosocomial em pacientes gravemente severos, ventilados mecanicamente, mais frequentemente causa febre e um aumento na freqüência de movimentos respiratórios e / ou contrações cardíacas ou alterações na freqüência respiratória, como aumento da secreção purulenta ou piora da hipoxemia. As causas não infecciosas de piora da função pulmonar, por exemplo, síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA), pneumotórax e edema pulmonar devem ser excluídas.

Formulários

A pneumonia adquirida no hospital inclui pneumonia associada à ventilação, pneumonia pós-operatória e pneumonia, que se desenvolve em pacientes sem ventilação mecânica, mas hospitalizada em hospitais em estado médio ou severo.

[12], [13], [14], [15],

Complicações e consequências

A mortalidade associada à pneumonia hospitalar por infecção Gram-negativa é de aproximadamente 25-50%, apesar da disponibilidade de antibióticos efetivos. Não está claro se a morte é o resultado de uma doença grave ou pneumonia em si. O risco de morte nas mulheres é maior. A mortalidade por pneumonia causada por Staphylococcus aureus é de 10 a 40%, em parte devido à gravidade das condições comórbidas (por exemplo, a necessidade de ventilação mecânica, idade avançada, quimioterapia para neoplasia maligna, doenças pulmonares crônicas).

[16], [17], [18]

Diagnósticos pneumonia nosocomial

O diagnóstico é imperfeito. Praticamente a pneumonia hospitalar é frequentemente suspeitada com base na aparência de um novo infiltrado no roentgenograma do tórax ou leucocitose. No entanto, há sintomas de pneumonia nosocomial, sinais ou achados radiológicos não são sensíveis ou específicos para o diagnóstico, pois os sintomas podem ser causados por atelectasia, embolia pulmonar ou edema pulmonar e pode fazer parte do quadro clínico da SDRA. Mancha de Gram conveniência, expectoração e estudos biológicos de aspirados endotraqueais é questionável, porque as amostras são frequentemente contaminadas com bactérias que são ou que colonizam ou patogénicos, de modo que a cultura positiva não indica necessariamente um papel etiológico do microrganismo isolado. A secreção fecal broncoscópica do trato respiratório inferior provavelmente produzirá espécimes mais confiáveis, mas a eficácia desta abordagem é controversa. O estudo dos mediadores da inflamação no fluido de lavagem broncoalveolar pode desempenhar um papel no diagnóstico no futuro; por exemplo, a concentração de receptor de desencadeamento solúvel expressa células mielóides (esta proteína é expressa por células imunitárias durante a infecção) superior a 5 pg / ml pode ajudar a distinguir a pneumonia bacteriana e fúngica de causas não infecciosas de alterações clínicas e radiológicos em pacientes em ventilação mecânica. No entanto, essa abordagem requer uma investigação mais aprofundada, e a única descoberta que identifica de forma confiável a pneumonia e o microorganismo que a causou é a cultura do patógeno respiratório isolado do sangue ou do líquido pleural.

[19], [20]

Tratamento pneumonia nosocomial

Alguns pacientes podem ter um índice de risco de pneumonia tão baixo que é necessário procurar um diagnóstico alternativo. No entanto, o tratamento da pneumonia nosocomial é realizado com antibióticos que são escolhidos empiricamente, com base na natureza da percepção de certos fatores de risco no paciente e condições.

O uso descontrolado de antibióticos é o principal motivo para o desenvolvimento da resistência antimicrobiana. Portanto, o tratamento pode começar com a designação de uma ampla gama de medicamentos que são substituídos pelo medicamento mais específico efetivo contra microorganismos identificados em cultura. Estratégias alternativas para limitar a resistência que não provaram eficácia incluem a interrupção de antibióticos após 72 horas em pacientes cujas taxas de infecção pulmonar diminuíram para menos de 6 e alternância regular de antibióticos empiricamente prescritos (por exemplo, 3-6 meses).

Antibióticos inocial

Existem muitos regimes, mas todos devem incluir antibióticos que englobam microrganismos gram-negativos e Gram-positivos resistentes. As escolhas incluem carbapenemos (imipenem-cilastatina vnugrivenno 500 mg a cada 6 horas, ou 1-2 g de meropenem intravenoso a cada 8 horas), monobactamas (1-2 g de aztreonam intravenoso a cada 8 horas), ou antipsevdomonadnye beta-lactama (3 g de ticarcilina por via intravenosa quer com sem ácido clavulânico a cada 4 horas, 3 g de piperacilina intravenosamente com ou sem tazobactam a cada 4-6 horas, 2 g de ceftazidima intravenoso a cada 8 horas, ou 1-2 g de cefepima a cada 12 horas), atribuída separadamente ou em conjunção com um aminoglicosídeo (gentamicina ou tobramicina 1,7 mg / kg por via intravenosa a cada 8 horas ou 5-6 mg / kg, uma vez por dia e e amicacina 15 mg / kg a cada 24 h) e / ou vancomicina 1 g a cada 12 h. A linezolida pode ser usado para certos tipos de infecções pulmonares, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), especialmente em pacientes que não podem ser atribuídas à vancomicina. A daptomicina não deve ser usada para tratar infecções pulmonares.

Prevenção

A ventilação não-invasiva com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou a pressão positiva positiva em dois níveis (BiPAP) previne um comprometimento da proteção respiratória que ocorre com a intubação endotraqueal e elimina a necessidade de intubação em alguns pacientes. Uma posição semi-vertical ou vertical reduz o risco de aspiração e pneumonia em comparação com a posição propensa.

A aspiração contínua da secreção sublingual através de um tubo de intubação especial anexado ao aspirador provavelmente reduz o risco de aspiração.

Descontaminação selectiva da orofaringe (a utilização de formas locais de gentamicina, colistina e creme Vancomicina) ou todo o tracto GI (usando polimixina, um aminoglicósido ou quinolona e / ou nistatina ou a anfotericina B), aparentemente também eficazes, embora possa aumentar o risco de colonização por organismos resistentes.

A pneumonia adquirida no hospital é evitada monitorando a cultura e os laços de ventilação rotineiramente substituíveis ou os tubos endotraqueais.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]