Paresia das cordas vocais: causas, sintomas, diagnóstico

A fala na sociedade humana é o principal meio de comunicação, contribuindo também para o desenvolvimento das funções mentais superiores: pensamento, atenção, memória, etc. Desde a infância, aprendemos a compreender e reproduzir sons, palavras e frases. Esses sinais geralmente aceitos e suas configurações facilitam a compreensão mútua entre as pessoas. O homem moderno nem sequer pensa em como expressar seus pensamentos, atitudes e emoções de outras maneiras, de modo que sejam compreensíveis para os outros e ajudem a construir relacionamentos. Não é de surpreender que quaisquer patologias do aparelho vocal (por exemplo, paresia das cordas vocais), que privem uma pessoa da capacidade de comunicação verbal (fala) normal, sejam um problema sério hoje em dia, e não apenas de natureza médica.

Um pouco de anatomia

Não é segredo que a fala é uma característica importante dos humanos, que os distingue de outros representantes do mundo animal. Seu aparelho de fala é uma estrutura complexa, que inclui órgãos relacionados a vários sistemas funcionais. O aparelho de fala consiste em duas seções: central e periférica. A seção periférica inclui:

• o aparelho auditivo (ouvido externo, médio e interno), que nos permite ouvir sons e falar,
• aparelho de fala (aparelho respiratório, vocal e articulatório) com a ajuda do qual podemos produzir diferentes sons, formar várias combinações de sons e palavras.

A seção central do aparelho da fala inclui as zonas da fala do cérebro e as fibras nervosas que transmitem impulsos do sistema nervoso central para os órgãos periféricos da respiração e da fala, envolvidos na produção sonora, e na direção oposta. Isso nos dá a capacidade não apenas de pronunciar sons individuais, mas também de controlar sua pronúncia, analisar e formar certas cadeias de sons (palavras) que usamos para denotar um objeto, ação, característica, etc. específicos. [ 1 ]

A base do aparelho vocal é a laringe, que consiste em cartilagem e músculos e é revestida por uma membrana mucosa. Na parte superior da laringe, que é basicamente o gerador do som, sua membrana interna forma duas pregas compostas por tecido conjuntivo muscular e fibroso. As partes de tecido conjuntivo das pregas são chamadas de cordas vocais, embora na maioria das vezes esse termo se refira às pregas vocais, ou seja, suas partes musculares e de tecido conjuntivo.

Devido aos movimentos nas articulações da laringe, à presença de músculos elásticos e fibras nervosas que as inervam, o tecido das pregas vocais pode se contrair e se esticar. Como resultado, a tensão das cordas vocais e o tamanho do espaço entre elas mudam. Sob a influência do fluxo de ar exalado, ocorre a vibração das cordas (tanto de toda a sua massa quanto de partes individuais) e um som de diferentes tonalidades é formado.

As cordas vocais mudam de posição e tensão sob a influência de impulsos nervosos vindos da parte central do aparelho fonador. Os impulsos percorrem as fibras nervosas. É evidente que qualquer dano aos nervos que conectam o sistema nervoso central e o aparelho fonador certamente afetará a qualidade da pronúncia.

Epidemiologia

E embora, segundo as estatísticas, as pessoas cuja profissão exige que falem muito procurem ajuda com mais frequência para a perda ou rouquidão da voz: professores, despachantes, locutores, etc., é importante entender que uma carga excessiva nas cordas vocais está longe de ser a única causa da interrupção da formação da voz. Além disso, neste caso, estamos falando de um tipo simples e reversível de paresia associada à interrupção do suprimento sanguíneo (devido à sobrecarga das cordas, pequenos capilares podem se romper, a nutrição dos tecidos moles próximos se deteriora e o tônus dos músculos da laringe e das pregas vocais diminui).

De acordo com pesquisas, 60% dos casos de paresia das cordas vocais estão associados a neoplasias na laringe, esôfago ou glândula tireoide e a operações cirúrgicas na mesma localização. Além disso, a cirurgia da tireoide vem em primeiro lugar. Paresia idiopática de etiologia incerta é diagnosticada em 20% dos casos, e geralmente a causa real da doença é uma infecção viral. Paresia devido a danos nos nervos durante operações neurocirúrgicas e patologias neurológicas ocorre em 5% dos casos. Doenças infecciosas e inflamatórias do cérebro, garganta e sistema respiratório causam disfunção do aparelho vocal em 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger et al. calcularam que a paralisia bilateral das cordas vocais poderia estar associada a trauma cirúrgico em 44% dos casos, malignidade em 17% dos casos, secundária à intubação traqueal em 15% dos casos, doença neurológica em 12% dos pacientes e causas idiopáticas em 12% dos casos.[ 5 ]

Assim, fica claro que a paresia das cordas vocais é uma patologia multifatorial que requer exame cuidadoso e identificação das causas da doença. Somente assim o médico poderá compreender o mecanismo do distúrbio fonatório (produção sonora) resultante e prescrever o tratamento adequado (sintomático e voltado para a erradicação da causa da doença).

Causas paresia das cordas vocais

Paresia é uma perda parcial das funções do aparelho vocal, que pode ser considerada uma doença independente ou ocorrer em conjunto com outras patologias. Na maioria das vezes, essa violação da fonação é observada em conjunto com doenças inflamatórias da laringe:

• A laringite é uma inflamação da laringe devido ao impacto negativo de infecções, irritação da mucosa laríngea por produtos químicos ou ácidos inalados que entram na cavidade oral (de lá, também podem entrar nas seções iniciais da laringe) com doença de refluxo, sobrecarga das pregas vocais durante conversas altas, gritos, durante exercícios vocais. As causas também podem ser lesões traumáticas, disseminação do processo inflamatório do trato respiratório inferior ou superior para a mucosa laríngea, tumores no pescoço e mediastino, diminuição do tônus muscular relacionada à idade, como resultado da entrada de alimentos no trato respiratório e pode provocar inflamação. [ 6 ]
• Laringotraqueíte é uma inflamação da membrana mucosa da laringe e das partes iniciais da traqueia adjacente. Geralmente é de origem infecciosa (geralmente viral, menos frequentemente bacteriana) e ocorre como complicação de doenças infecciosas e inflamatórias do nariz, garganta, brônquios e pulmões. Embora a natureza alérgica da doença não possa ser descartada.

A inflamação é sempre acompanhada por distúrbios metabólicos (edema tecidual), hiperemia (vermelhidão da mucosa devido a distúrbios circulatórios) e, como resultado, diminuição do tônus muscular da laringe. Não é de se estranhar que, com as patologias descritas acima, se observe engrossamento ou rouquidão da voz, diminuição da sua força e, se não forem tomados cuidados durante a doença, pode ocorrer ausência completa da voz ou fala sussurrada. [ 7 ]

• A condropericondrite das cartilagens laríngeas com paresia das cordas vocais é uma doença inflamatória do tecido cartilaginoso do principal órgão da fonação. As cartilagens cricoide e aritenoide, às quais as cordas vocais estão fixadas, são as mais suscetíveis à doença. [ 8 ] As alterações vocais neste caso são observadas paralelamente à violação do ato de engolir. A causa da doença é chamada de infecção. Podem ser bactérias oportunistas e patogênicas, vírus que penetram e se tornam ativos nos tecidos da laringe em decorrência de facadas e ferimentos por arma de fogo, queimaduras, doenças respiratórias, infecções internas (tuberculose, sífilis, pneumonia, tifo), erisipela. Às vezes, a condropericondrite da laringe se desenvolve após trauma contuso na garganta, como complicação após intervenções cirúrgicas e manipulações médicas (intubação, broncoscopia, traqueotomia, bougienage esofágico, etc.). [ 9 ] Em alguns casos, a doença foi provocada pela radioterapia para câncer, que reduziu a resistência do corpo à infecção. [ 10 ] Se a doença for negligenciada, a voz pode não se recuperar sozinha.

Fatores de risco

Fatores de risco para uma complicação como a paresia das cordas vocais podem ser considerados qualquer doença infecciosa respiratória (IRA, gripe, amigdalite, bronquite, inflamação e tuberculose dos pulmões, difteria), bem como infecções do cérebro (meningite, meningoencefalite) e da medula espinhal (poliomielite).

Distúrbios na produção sonora podem ser diagnosticados em certas patologias infecciosas do trato gastrointestinal (por exemplo, quando o trato respiratório é afetado pelo patógeno da febre tifoide, a voz muda, fica rouca, abafada; com o botulismo, uma voz anasalada é frequentemente observada), tifo, ferimentos graves na cabeça, formação de vazios locais na medula espinhal e no cérebro (siringobulbia), infecção sifilítica, paralisia cerebral.

Na patologia neuromuscular autoimune chamada "miastenia", a paresia das cordas vocais pode ocorrer como resultado de forte tensão nos músculos da laringe (conversas longas ou em voz alta, alimentação, etc.). Na poliomiosite grave (lesão inflamatória dos músculos estriados), os tecidos moles do pescoço e da laringe podem ficar inflamados, o que é acompanhado por uma interrupção parcial de sua funcionalidade (enfraquecimento, diminuição do tônus).

A disfunção dos músculos das cordas vocais pode estar associada a distúrbios vasculares do cérebro (aterosclerose cerebral, acidente vascular cerebral), processos tumorais no cérebro (próximo aos centros da fala e à passagem dos nervos responsáveis pela inervação da laringe) e cirurgias neurocirúrgicas (por exemplo, com lesão parcial dos núcleos do nervo vago). A paresia das cordas vocais após cirurgia causada por lesão do nervo vago (seus núcleos e ramos) é uma complicação rara observada em 5 a 6 pacientes em cada 100.

Uma das causas mais comuns de paresia das cordas vocais são os processos tumorais no pescoço e no mediastino, que comprimem os nervos que conduzem os impulsos para a parte periférica do aparelho da fala, e o trauma laríngeo, quando o nervo vago ou seus ramos são danificados: o nervo laríngeo recorrente e inferior. Na maioria das vezes, estamos falando de danos ao nervo laríngeo recorrente, que são possíveis durante intervenções cirúrgicas na glândula tireoide, intubação, bloqueio do plexo braquial pelo método da escada, trauma externo na laringe. [ 11 ]

A compressão e a distrofia do nervo recorrente são possíveis em diversas doenças dos órgãos torácicos. Os ramos do nervo vago, indo na direção oposta (dos órgãos torácicos para a faringe e laringe), entram em contato direto com diversos órgãos vitais (coração, pulmões, esôfago, mediastino, tireoide). Quaisquer formações e processos patológicos nos tecidos desses órgãos podem:

• pressionar um nervo (aneurisma da aorta, inflamação das membranas ou dilatação das câmaras inferiores do coração, tumores, bócio, pneumonia com seu alargamento, processos exsudativos e cicatriciais na pleura)
• ou causar sua destruição (doenças oncológicas: câncer de esôfago, processos malignos na glândula tireoide, mediastino, etc.).

O nervo recorrente também pode ser comprimido por linfonodos aumentados (cervicais, peribrônquicos, mediastinais). [ 12 ]

O aumento da tensão nas cordas vocais e a inalação de ar frio pela boca provocam doenças inflamatórias dos tecidos da faringe e da laringe, que interrompem seu suprimento sanguíneo e sua funcionalidade. Situação idêntica é observada ao inalar ar com muita poeira, fumaça, produtos químicos cáusticos, bem como em casos de intoxicação grave do corpo. Nesse caso, é diagnosticada laringite, que apresenta como complicação a paresia das cordas vocais.

Como a parte periférica do aparelho fonador está diretamente conectada à atividade do sistema nervoso central, quaisquer distúrbios em seu funcionamento podem afetar negativamente o processo de formação do som. A paresia das cordas vocais pode ser observada em psicopatias, ataques histéricos, neuroses (por exemplo, síndrome astenoneurótica) e distonia neurocirculatória (também conhecida como disfonia vegetativa ou CIV). Às vezes, a voz das pessoas desaparece ou enfraquece consideravelmente devido ao nervosismo, como resultado de estresse ou choque psicoemocional grave. [ 13 ]

Outra causa extremamente rara de paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente é a síndrome de Guillain-Barré (SGB), a neuropatia desmielinizante adquirida mais comum. Embora a síndrome de Guillain-Barré classicamente se apresente como perda dos reflexos tendinosos profundos com paralisia muscular ascendente, os nervos cranianos podem ser afetados, além dos nervos periféricos. A SGB também pode se manifestar com síndrome do desconforto respiratório, exigindo ventilação mecânica, desenvolvimento de arritmias cardíacas e instabilidade hemodinâmica. [ 14 ]

Patogênese

A patogênese da doença chamada paresia das cordas vocais é baseada em uma interrupção da condução nervosa (o nervo vago e seus ramos), que transmitem impulsos aos tecidos da laringe, incluindo o tecido muscular das pregas vocais. Ou seja, estamos falando de uma interrupção da inervação do aparelho vocal, que é a causa da diminuição do tônus de seus músculos e se reflete na força, sonoridade e timbre da voz. Esses distúrbios na terapia fonoaudiológica são combinados sob um nome - disfonia, e no caso de ausência completa da voz, eles falam de afonia. [ 15 ], [ 16 ]

A paresia das cordas vocais e suas consequências não têm preferência por gênero ou idade. Essa patologia pode ocorrer com igual probabilidade em homens, mulheres e crianças. [ 17 ]

Sintomas paresia das cordas vocais

Considerando que a paresia das cordas vocais é um distúrbio multifatorial da funcionalidade do aparelho fonador, pode-se suspeitar que as combinações de sintomas em diferentes tipos de patologia podem diferir significativamente. De fato, se descartarmos os sintomas da doença subjacente (e o enfraquecimento do aparelho músculo-ligamentar da laringe é frequentemente observado em relação a problemas de saúde existentes), um quadro clínico específico é visível em todos os casos.

Os primeiros sinais de paresia das cordas vocais são geralmente alterações na voz (sonoridade, timbre, tom) e problemas respiratórios. Esses sintomas podem se manifestar em graus variados. No caso de paresia unilateral das cordas vocais, surgem alterações desagradáveis na voz. Ela se torna incomum, mais rouca, abafada, rouca. Frequentemente, nota-se um engrossamento da voz e um ruído incomum de sons durante uma conversa.

A fadiga rápida ao falar muito, associada à tensão ao expirar (o som é formado ao expirar), é explicada pelas mesmas alterações na voz. A formação de sons e palavras em humanos ocorre em nível reflexo. Tendo aprendido a falar, não pensamos mais em como reproduzir este ou aquele som. Mas com a paresia, os sons mudam, seu som se torna incomum, então a pessoa precisa forçar mais o aparelho vocal para recuperar a sonoridade da voz e pronunciar sons e palavras corretamente. Isso leva à fadiga rápida, desconforto na laringe e, às vezes, a um espasmo muscular.

Problemas respiratórios com paresia das pregas vocais são explicados pelo estreitamento da glote como resultado da diminuição do tônus muscular das pregas. O fato é que a traqueia não é apenas um órgão da fonação, mas também parte do sistema respiratório. Quando estamos em silêncio, elas estão abertas e o ar pode circular livremente no trato respiratório. As pregas vocais se fecham apenas durante a conversação. Se seu tônus for reduzido devido ao enfraquecimento do controle central ou ao trofismo tecidual, as pregas permanecem fechadas ou não se abrem totalmente mesmo durante o silêncio, o que é um obstáculo ao fluxo de ar.

Em caso de paresia unilateral das cordas vocais, que ocorre quando sua inervação é interrompida em um dos lados, não há problemas respiratórios específicos. Uma prega vocal funcionando normalmente permite a formação de um espaço suficiente para a livre passagem do ar e a pronúncia, mesmo que um pouco distorcida. Após vários meses, os defeitos de pronúncia tornam-se menos perceptíveis, uma vez que a função perdida da prega afetada é compensada pelo funcionamento normal da prega saudável, que agora funciona por dois.

Mas quando se trata de paresia bilateral, a situação é um pouco diferente. O estreitamento da glote em ambos os lados já representa um sério problema para a respiração, com dificuldade para inspirar e expirar. Isso é especialmente perceptível durante esforços físicos, quando ocorre falta de ar ou durante uma conversa animada (a pessoa fala com aspiração, faz pausas frequentes para respirar, e a inspiração e a expiração são anormalmente ruidosas).

Além disso, com cordas vocais fracas, torna-se impossível pronunciar a maioria, e às vezes até mesmo todos, os sons da fala. Nesse caso, o paciente fala sussurrando ou se comunica por gestos (afonia). No entanto, a ausência completa de fonação com paresia é extremamente rara, ao contrário da paralisia das cordas vocais, quando a capacidade de produzir sons e respirar depende completamente da posição mantida pelas cordas afetadas. Assim, a paralisia bilateral com cordas fechadas pode levar à asfixia súbita e à morte do paciente.

Apesar de a laringe não ser um órgão do sistema digestivo, muitos pacientes com paresia das cordas vocais, localizadas próximas à faringe, têm dificuldade para engolir alimentos. Se o enfraquecimento da funcionalidade das cordas vocais for combinado com uma violação da inervação da epiglote, que bloqueia a entrada da laringe durante a alimentação, aumenta o risco de entrada de alimentos no trato respiratório: laringe e traqueia, o que também pode causar asfixia.

A paresia unilateral das cordas vocais pode ser acompanhada por diminuição da funcionalidade de outros órgãos próximos (língua, lábios) e disfagia (distúrbio de deglutição) como resultado de danos aos nervos responsáveis pela inervação de vários órgãos da cabeça e pescoço. Assim, o nervo vago (ou melhor, um par de nervos) conduz impulsos do cérebro para a cavidade abdominal, e seus ramos são responsáveis pela inervação não apenas do aparelho articulatório, mas também de outras áreas da cabeça, pescoço, tórax e cavidade abdominal. Esse nervo contém fibras motoras e sensoriais, portanto, sua lesão pode ser acompanhada tanto por uma violação da função motora dos órgãos quanto por uma diminuição de sua sensibilidade (dormência).

Quando o nervo vago e seus ramos são danificados, o sistema nervoso central perde parcial ou completamente o controle sobre o funcionamento de uma parte específica do corpo (em particular, a laringe e os órgãos da cavidade oral), de modo que os esforços volitivos conscientes não permitem que o processo de produção sonora seja corrigido em um curto espaço de tempo.

Na paresia funcional que ocorre em pessoas com um estado psicoemocional instável, o quadro clínico pode variar um pouco. Inclui sintomas inespecíficos, frequentemente subjetivos. Na grande maioria dos casos, esses sintomas se manifestam de forma muito mais fraca do que os pacientes os descrevem. Os pacientes podem se queixar de dor de garganta, sensação de cócegas ou queimação na garganta, nó na garganta, etc., bem como dores de cabeça, distúrbios do sono e aumento da ansiedade, que não são diretamente característicos da paresia.

Formulários

A variedade de causas da paresia das cordas vocais tornou necessária a classificação da paresia de acordo com os fatores que a causam. Assim, os distúrbios da produção sonora (disfonia) são geralmente divididos em orgânicos e funcionais. Os distúrbios orgânicos incluem casos de disfunção do aparelho vocal causados por doenças inflamatórias, neoplasias nas pregas vocais e distúrbios motores (paresia e paralisia dos músculos da laringe e das cordas vocais em particular).

Se não houver sinais de inflamação, o formato e a cor das cordas vocais estiverem normais, mas houver disfunção vocal, os otorrinolaringologistas falam em disfonia funcional causada por uma relação incorreta entre os processos de excitação e inibição no cérebro ou distúrbios psicogênicos funcionais.

Anteriormente, era costume dividir a paresia das cordas vocais e da laringe em 2 tipos:

• miogênica (miopática)
• neurogênico (neuropático).

Alterações miogênicas foram aquelas nas camadas internas do tecido muscular da laringe, causadas por inflamação aguda e crônica, tensão do aparelho vocal, intoxicação, etc., ou seja, distúrbios no suprimento sanguíneo e na nutrição dos músculos. A paresia neuropática foi considerada a paresia causada pela fraqueza dos músculos das cordas vocais devido a um distúrbio em sua inervação (compressão, dano, disfunção nervosa). [ 18 ]

Atualmente, alguns cientistas classificam a paresia miopática das cordas vocais como disfonia funcional do tipo hipotônica e a consideram um distúrbio temporário da fonação que é restaurado por ação local nos músculos. E apenas as condições patológicas associadas a um distúrbio do nervo vago e seus ramos, ou seja, patologias neurogênicas, são consideradas paresia laríngea.

As formas neuropáticas de paresia podem ser orgânicas e funcionais, ou seja, decorrentes de distúrbios neuropsiquiátricos. Os distúrbios orgânicos são divididos em patologias de origem central e periférica.

Paresia de origem central, cujas causas são doenças do cérebro e cirurgias, representam apenas 10% do número total. Estas incluem: danos ao córtex dos hemisférios cerebrais, às vias corticonucleares (feixes de fibras nervosas que transmitem impulsos aos núcleos motores dos nervos cranianos, neste caso, estamos falando principalmente das fibras que vão para os centros nervosos do nervo vago) ou diretamente aos núcleos deste nervo localizados na medula oblonga. Ocorrem como resultado de isquemia cerebral, tumores, traumatismos cranianos graves, processos infeciosos e inflamatórios no cérebro e na medula espinhal. A fraqueza funcional das cordas vocais pode ser diagnosticada na paralisia cerebral, esclerose múltipla ou ser resultado de erros durante intervenções neurocirúrgicas.

A paresia de origem periférica ocorre como resultado de danos aos nervos que transmitem informações do cérebro para os ligamentos e para as costas. Esses nervos são precisamente os ramos do nervo vago. Causas: lesões nervosas, sua compressão por diversas neoplasias e aumento de órgãos do tórax, linfonodos, metástase de tumores cancerígenos, etc.

Também é feita uma distinção entre paresia congênita e adquirida. No primeiro caso, a patologia é provocada por uma interrupção na formação de várias partes do aparelho da fala durante o período pré-natal (infecções, intoxicações, deficiência de vitaminas na gestante nos estágios iniciais, trauma fetal) ou lesões no parto que levam a uma interrupção na inervação da parte periférica do aparelho da fala no bebê. A fraqueza adquirida do aparelho vocal é consequência ou complicação de outros processos patológicos ou resultado de sobrecarga do aparelho vocal, embora na maioria dos casos estejamos falando da influência de vários fatores desencadeantes ao mesmo tempo, por exemplo, conversação ativa e inalação de ar frio, sobrecarga dos músculos das cordas vocais no contexto de um distúrbio existente do sistema nervoso central, etc.

A paresia das cordas vocais pode ser unilateral (considerada a mais comum e caracterizada por lesão na corda vocal direita ou esquerda) ou bilateral, [ 19 ] quando ambas as cordas vocais são afetadas. Apesar da variedade de causas e fatores que podem causar paresia da corda vocal esquerda ou direita, [ 20 ] a patologia unilateral é considerada menos perigosa, pois diz respeito principalmente a distúrbios fonatórios e problemas psicológicos associados.

No caso de enfraquecimento bilateral dos ligamentos, que se desenvolve como complicação após operações no pescoço e na glândula tireoide, no contexto de lesões, intubação, doenças neurodistróficas e neuromusculares, estamos falando não apenas de uma simples violação da formação do som, mas também de uma patologia da função respiratória, que é considerada uma situação de risco de vida.

Complicações e consequências

A fala humana é a capacidade de comunicar-se plena e completamente com outros representantes da sua espécie, de transmitir os seus pensamentos de forma compreensível e de receber informações úteis de outras pessoas. Pessoas com distúrbios de fonação (devido a várias razões) não apresentam diminuição na compreensão da fala alheia, mas a incapacidade de expressar os seus pensamentos de forma clara e compreensível torna-se definitivamente um problema psicológico grave. Isto é especialmente evidente se a atividade profissional de uma pessoa exigir muito da pronúncia.

Um professor com voz rouca tem dificuldade para falar e prender a atenção dos alunos, o que acarreta uma violação da disciplina e da assimilação do material apresentado. Um fonoaudiólogo sem pronúncia clara dos sons não consegue ensinar seus alunos a falar corretamente. Um cantor com disfonia não tem o direito de começar a trabalhar, o que é acompanhado por certo descontentamento por parte da direção e dos patrocinadores. Assim, a paresia das cordas vocais e a consequente violação da função vocal não só limitam as possibilidades de comunicação normal, como também podem causar incapacidade, especialmente em caso de disfunção dos nervos associados à sua lesão (processos distróficos, ressecção descuidada), que muitas vezes são irreversíveis.

A disfonia não tem o melhor efeito em crianças, especialmente se tal distúrbio surgiu em tenra idade, quando a criança está apenas aprendendo a falar. Quanto mais cedo o problema for resolvido, menos consequências ele terá. Afinal, os estereótipos incorretos desenvolvidos de pronúncia de sons serão posteriormente muito difíceis de mudar, apesar da função vocal restaurada. Isso criará dificuldades na comunicação, na compreensão de palavras e na compreensão de material educacional. [ 21 ]

É especialmente difícil para pessoas que perdem a voz completamente. Elas ficam praticamente mudas, mas mantêm a audição e a compreensão da fala. Essa condição é psicologicamente difícil para a maioria dos pacientes: eles se retraem, tentam limitar o contato e ficam deprimidos.

A paresia causada por doenças infecciosas e inflamatórias ou distúrbios neuropsiquiátricos geralmente é reversível e, com tratamento adequado, a voz é rapidamente restaurada. No entanto, os pacientes nem sempre procuram ajuda especializada, esperando que a doença desapareça por si só, e acabam desenvolvendo a patologia. Quanto mais tempo as cordas vocais sofrerem com a falta de oxigênio e nutrientes, mais difícil será para elas se recuperarem da doença. [ 22 ]

O tratamento completo dos transtornos neuropsiquiátricos é impossível sem a participação de especialistas (psicólogo, psiquiatra) e, sem a estabilização do sistema nervoso central, o retorno da voz pode levar muito tempo.

Diagnósticos paresia das cordas vocais

A paresia das cordas vocais é uma patologia que pode ter causas completamente diferentes e não relacionadas. Suas manifestações externas, na forma de disfonia (afonia), pouco revelam sobre os fatores que levaram à interrupção da produção vocal. E é muito cedo para fazer um diagnóstico baseado apenas nisso, pois a fraqueza dos músculos das cordas vocais não ocorre por si só. Deve ser considerada uma complicação de patologias existentes e alterações funcionais no funcionamento dos órgãos causadas por distúrbios metabólicos, infecção, intoxicação, danos nervosos durante cirurgias, etc.

Ou seja, a disfonia, que é justamente o principal sintoma da paresia das cordas vocais, é considerada uma doença independente apenas em casos isolados. Por exemplo, com fraqueza das pregas vocais em recém-nascidos. Mas, mesmo neste caso, é uma consequência remota de distúrbios intrauterinos que levaram a tais anomalias no desenvolvimento da criança.

Na maioria dos casos, os pacientes procuram atendimento médico não tanto pela disfonia em si (a menos que seja uma forma pronunciada ou a voz seja usada por uma pessoa como um instrumento de trabalho), mas por distúrbios respiratórios e de deglutição, suspeita de doenças cardiopulmonares, difteria, amigdalite, crupe (em uma criança), etc. Em alguns casos, a paresia das cordas vocais é diagnosticada inesperadamente, paralelamente à doença de base, sobre a qual é necessário consultar um médico (isso geralmente acontece com doenças respiratórias, patologias endócrinas, processos tumorais, doenças cardíacas, esôfago, etc.).

Seja como for, o diagnóstico de um distúrbio de formação da voz e a identificação das causas desse processo começam com uma consulta médica. Primeiramente, o paciente entra em contato com um terapeuta, que decide se pode fazer o diagnóstico por conta própria (por exemplo, com disfonia devido a doenças infecciosas e inflamatórias da garganta e do sistema respiratório) ou se será necessária a ajuda de especialistas específicos: otorrinolaringologista, neurologista, neurocirurgião, psiquiatra, pneumologista, endocrinologista, etc. Se estivermos falando de disfonia devido à sobrecarga dos músculos do aparelho vocal, pode ser necessária a consulta e o auxílio de um foniatra, a quem geralmente recorrem os profissionais da voz.

Ao consultar um médico pela primeira vez, os especialistas baseiam-se nas queixas do paciente, no exame visual da garganta e na anamnese. Informações sobre doenças passadas e preexistentes e intervenções cirúrgicas realizadas permitem uma rápida compreensão da situação e uma redução das possíveis causas de disfonia, insuficiência respiratória e disfagia, manifestações da paresia das cordas vocais. Assim, a propensão a patologias psicogênicas permite presumir paresia funcional, e cirurgias no tórax, mediastino, coração, tireoide, esôfago, bem como intervenções neurocirúrgicas, podem ser consideradas como possíveis causas de lesão orgânica do nervo vago ou recorrente.

Mas essas informações não são suficientes. Os exames laboratoriais também não conseguem revelar um quadro claro da patologia. Com a ajuda deles (exame de sangue), só é possível determinar a presença de processos inflamatórios no corpo e alguns distúrbios metabólicos (por exemplo, níveis elevados de glicose no diabetes).

Exames especiais prescritos quando há suspeita de doenças malignas (biópsia e exame histológico da biópsia) apenas fornecem a oportunidade de diferenciar um tumor maligno de um benigno, mas não são um indicador de que foi a neoplasia que causou a interrupção da funcionalidade das cordas vocais e da pronúncia.

O diagnóstico instrumental desempenha um papel decisivo no diagnóstico da paresia das cordas vocais e da laringe. O método mais simples e acessível utilizado pelos otorrinolaringologistas é a laringoscopia – exame da garganta e da laringe com o uso de instrumentos. A laringoscopia indireta utiliza um espelho e uma lâmpada frontal para iluminação. A laringoscopia direta é realizada com um laringoscópio inserido na laringe do paciente (procedimento diagnóstico e terapêutico), que permite a visualização tanto das pregas vocais quanto da parte interna da laringe. [ 23 ]

A laringoscopia permite detectar focos inflamatórios, alterações na mucosa laríngea e pequenas e grandes hemorragias que não são perceptíveis durante um exame normal. Pode ser usada para avaliar a condição das pregas vocais: sua posição durante a respiração e a fonação, alterações patológicas no movimento, cor, forma e tamanho da glote.

Um estroboscópio eletrônico é usado para determinar a natureza das vibrações das cordas vocais. Ele permite avaliar a presença ou ausência de vibrações nas cordas vocais durante a reprodução sonora, a uniformidade e a sincronicidade das vibrações existentes em frequência e amplitude, identificar o fechamento incompleto das cordas, o formato da glote, etc.

Para maior objetividade do estudo, pode ser prescrita a videolaringoscopia ou exame videolaringoestroboscópico, que permite visualizar uma imagem ampliada da laringe no monitor, registrar e documentar as informações para posterior discussão entre os especialistas.

Um método relativamente novo para estudar as características fonatórias da voz é a glotografia. Um glotógrafo é um dispositivo que gera correntes de ultra-alta frequência e mede a resistência quando essas correntes passam pela laringe. A funcionalidade das pregas vocais pode ser avaliada pela mudança na intensidade da corrente. No monitor do dispositivo, você pode ver uma curva que, em pessoas saudáveis, é caracterizada por ciclicidade pronunciada e uniformidade de ciclos individuais. Em várias patologias, a curva apresenta certos desvios: a periodicidade é interrompida, as fases de oscilação não são determinadas, fragmentos específicos com dentes aparecem. [ 24 ]

Se o médico detectar uma falha no fechamento das pregas vocais, mobilidade limitada de uma delas (ou ambas) ou outras anormalidades que permitam suspeitar de uma falha do tecido muscular ou regulação nervosa insuficiente, o paciente é encaminhado para exames adicionais. São usados métodos para ajudar a avaliar a contratilidade dos músculos laríngeos (eletromiografia) e as características da transmissão neuromuscular (eletroneurografia). No entanto, a eletromiografia não fornece informações suficientes sobre as oscilações das pregas vocais e é indicativa de paresia laríngea, que pode ser combinada com enfraquecimento das cordas vocais, e a neurografia é relevante apenas no caso de natureza neurogênica da patologia e é prescrita após consulta com um neurologista. [ 25 ]

Se houver suspeita de paresia de gênese central (bulbar, associada a patologias da medula oblongata, onde se localiza o núcleo do nervo vago, ou cortical, associada a danos ao córtex cerebral e suas vias de condução), é necessário um exame completo das estruturas cerebrais para a presença de tumores, hemorragias e processos degenerativos. Tal estudo é possível por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro, bem como varredura de estruturas cerebrais (MSCT), realizada em casos de trauma, para identificar anomalias do desenvolvimento, hemorragias agudas. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Se o médico suspeitar de paresia periférica das cordas vocais, ou seja, aquela causada pela compressão dos ramos do nervo vago em seu trajeto até o aparelho vocal, são prescritos raio-X geral do tórax, tomografia do mediastino ou do esôfago, diagnóstico por ultrassom do coração e da tireoide.

A radiografia e a tomografia da laringe ajudam a avaliar o quadro geral do órgão, mas não permitem determinar a natureza dos movimentos das pregas vocais, sendo tais estudos mais relevantes para a identificação de tumores e processos degenerativos nos tecidos da laringe ou próximos a ela. [ 29 ], [ 30 ]

Se o exame do paciente não revelar alterações morfológicas (a estrutura e o formato das cordas vocais são normais, não foram encontrados distúrbios orgânicos no corpo que possam afetar a função de produção sonora), o médico conclui que a paresia pode ser funcional. Nesse caso, não seria supérfluo consultar um psicólogo e um psiquiatra, realizando testes psicológicos com diagnóstico de possíveis distúrbios psicoemocionais.

Diagnóstico diferencial

Atenção especial é dada ao diagnóstico diferencial, pois é muito mais fácil diagnosticar paresia ou paralisia das cordas vocais do que determinar sua causa. Surdez e rouquidão podem ser observadas tanto em patologias respiratórias, que são comuns e não requerem tratamento específico (geralmente, procedimentos padrão para o tratamento de dor de garganta são suficientes), quanto em distúrbios neurológicos, que só podem ser identificados com o auxílio de exames instrumentais especiais. Portanto, a comunidade médica de diversas áreas desempenha um papel importante no estabelecimento da verdadeira causa e do quadro da patologia.

A paresia das pregas vocais deve ser diferenciada da paralisia. No primeiro caso, estamos falando da perda incompleta das funções dos nervos que inervam as pregas vocais, ou seja, do enfraquecimento de sua funcionalidade. Na paralisia das pregas vocais, a inervação está ausente, o que é visível à microlaginoscopia (deslocamento da mucosa laríngea devido ao tônus reduzido dos músculos das pregas vocais) e à eletroglotografia.

A necessidade de diferenciar patologias miopáticas e neurogênicas está associada a diferentes abordagens para o tratamento de doenças de diversas etiologias. E, em alguns casos, estamos falando de uma violação da inervação não tanto das cordas vocais, mas do aparelho articulatório. As causas da patologia podem ser as mesmas (lesão ou compressão dos nervos), mas além do nervo vago, neste caso, considera-se a patologia dos nervos glossofaríngeo e hipoglosso (suas partes periféricas e núcleos localizados na medula oblonga). Há também uma pronúncia incorreta de sons individuais, uma alteração na força e no timbre da voz.

Prevenção

O diagnóstico de "paresia das cordas vocais" soa um tanto ameaçador, o que pode levar à impressão de que se trata de uma patologia grave e irreversível do aparelho fonador. Na verdade, o prognóstico da doença e a abordagem ao seu tratamento dependem da gravidade do distúrbio.

A paresia miopática, que se desenvolve como complicação de laringite e outras doenças infecciosas e inflamatórias do trato respiratório, ou como resultado de esforço excessivo das cordas vocais, é facilmente tratada com métodos simples e passa sem consequências. Distúrbios funcionais do aparelho vocal, que surgem em decorrência de estresse e distúrbios nervosos, também não são considerados irreversíveis. A função da fala é restaurada à medida que o estado psicoemocional se estabiliza (em alguns casos, até desaparece sem tratamento).

Na maioria dos casos de paresia neurogênica, o paciente consegue restaurar a voz e a pronúncia correta, mas não se fala mais em restauração das habilidades vocais. Além disso, alguns pacientes continuam a apresentar defeitos de pronúncia e são determinadas algumas dificuldades no controle do aparelho vocal. No caso de distúrbios orgânicos graves e de difícil tratamento, observa-se uma diminuição da função vocal por um longo período, o que leva à atrofia da musculatura das cordas vocais e a distúrbios persistentes da fonação. [ 31 ]

A prevenção das disfunções das pregas vocais consiste em cuidar bem da voz, prevenir e tratar prontamente as doenças infecciosas e inflamatórias da garganta e das vias respiratórias, além de manter os sistemas nervoso e endócrino em boas condições.

Na infância, a disfonia geralmente ocorre no contexto da laringite, por isso os pais devem prestar muita atenção para garantir que a criança não fique com calor excessivo antes de sair, não beba água gelada, não tente usar pingentes de gelo como sorvete, fale menos no frio, etc. Desde cedo, é necessário explicar às crianças de forma compreensível o que esse descuido pode causar, porque somente a consciência das consequências perigosas de suas ações funciona melhor do que simples sermões e punições.

Os adultos frequentemente descuidam do ar que respiram. Trabalhando em ambientes empoeirados, em fábricas de produtos químicos, laboratórios e oficinas, eles nem sempre cumprem os requisitos de proteção do sistema respiratório. Mas substâncias irritantes podem facilmente afetar a funcionalidade dos aparelhos respiratório e vocal, o que altera a natureza da fala e suas capacidades. A necessidade de usar respiradores, bandagens de gaze de algodão e outros equipamentos de proteção se deve à necessidade de proteger o sistema respiratório e a formação da voz, vitais para os seres humanos. Isso previne muitas doenças, incluindo paresia da laringe e das cordas vocais, caracterizada por disfonia ou afonia.

Pessoas de certas profissões, especialmente professores, cuja voz é um fator decisivo na educação e formação da geração mais jovem, apesar de todo o desejo, nem sempre conseguem manter a saúde das cordas vocais. Nesse caso, a ênfase deve ser colocada na prevenção de complicações da paresia das cordas vocais, ou seja, processos distróficos resultantes de disfunção prolongada do aparelho vocal. É melhor ter cuidado e falar menos durante o período agudo da doença, o que ajudará as cordas a se recuperarem mais rapidamente. Caso contrário, você pode esperar muito tempo para que a voz se recupere e também precisa estar preparado para que ela apresente algumas características desagradáveis posteriormente.

O diagnóstico precoce da patologia chamada "paresia das cordas vocais" é a chave para o tratamento eficaz do aparelho vocal (bem como de outros sistemas a ele associados) e para a restauração da voz. Portanto, você deve consultar um médico aos primeiros sinais de distúrbios da fonação: alterações no timbre e na sonoridade da voz, sua força, ritmo, especialmente se ocorrerem no pós-operatório ou no contexto de doenças orgânicas do cérebro. Mas a paresia miopática também não deve ser tratada de forma descuidada, pois a disfunção do aparelho vocal por um longo período, a respiração prejudicada e a nutrição dos tecidos do aparelho vocal em doenças inflamatórias podem provocar o desenvolvimento de processos degenerativos que afetam a qualidade da voz, a função comunicativa e a vida do paciente em geral.