Paresia das cordas vocais: causas, sintomas, diagnóstico

A fala na sociedade humana é o principal meio de comunicação, contribuindo para o desenvolvimento das funções mentais superiores: pensamento, atenção, memória, etc. Desde a infância, aprendemos a compreender e reproduzir sons, palavras, frases. Esses sinais comuns e suas configurações facilitam a comunicação entre as pessoas. Uma pessoa moderna nem mesmo pensa em como você pode expressar seus pensamentos, relacionamentos, emoções de outras maneiras, para que sejam compreensíveis para os outros e ajudem a construir relacionamentos. Não é surpreendente que qualquer patologia do aparelho vocal (por exemplo, paresia das cordas vocais), privando uma pessoa da possibilidade de uma comunicação verbal (fala) normal, seja hoje um problema sério, e não apenas de natureza médica.

Um pouco de anatomia

Não é segredo que a fala é uma característica importante de uma pessoa que a distingue de outros representantes do mundo animal. Seu aparelho de fala é uma estrutura complexa, que inclui órgãos relacionados a vários sistemas funcionais. O aparelho da fala consiste em 2 seções: central e periférica. O departamento periférico inclui:

• um aparelho auditivo (ouvido externo, médio e interno), que nos permite ouvir sons e fala,
• um aparelho de fala (aparelho respiratório, vocal e articulatório) com o qual podemos fazer diferentes sons, formar várias combinações de sons e palavras.

A parte central do aparelho da fala inclui as zonas da fala do cérebro e fibras nervosas que transmitem impulsos do sistema nervoso central para os órgãos respiratórios periféricos e da fala envolvidos na produção de som, bem como na direção oposta. Isso nos dá a oportunidade não apenas de pronunciar sons individuais, mas também de controlar sua pronúncia, analisar e formar certas cadeias de sons (palavras) com as quais designamos um determinado objeto, ação, característica, etc.  [1]

A base do aparelho vocal é a laringe, que consiste em cartilagem e músculos, e é coberta por uma membrana mucosa. Na parte superior da laringe, que em princípio é geradora de som, sua concha interna forma 2 dobras, formada por músculo e tecido conjuntivo fibroso. As partes do tecido conjuntivo das pregas são chamadas de cordas vocais, embora na maioria das vezes este termo se refira às pregas vocais, ou seja, músculo m, e sua parte de tecido conjuntivo.

Graças aos movimentos das articulações da laringe, à presença de músculos elásticos e fibras nervosas que os inervam, o tecido das pregas vocais pode se contrair e esticar. Como resultado, a tensão das cordas vocais e o tamanho da lacuna entre elas mudam, sob a influência de uma corrente de ar exalado, a vibração das cordas vocais (tanto de toda a sua massa quanto de partes individuais) ocorre e um som de tonalidade diferente é formada.

As cordas vocais mudam de posição e tensão sob a influência de impulsos nervosos vindos da parte central do aparelho da fala. Os impulsos vão ao longo das fibras nervosas. É claro que qualquer dano aos nervos que conectam o sistema nervoso central e o aparelho vocal certamente afetará a qualidade da pronúncia do som.

Epidemiologia

E embora segundo as estatísticas, na maioria das vezes as pessoas cuja profissão está associada à necessidade de falar muito: professores, despachantes, locutores, etc., se voltem para as pessoas sobre uma voz perdida ou rouca , é importante entender que uma carga pesada sobre as cordas vocais estão longe de ser o único motivo da violação. Além disso, neste caso, estamos falando de um tipo simples reversível de paresia associada a uma violação do suprimento de sangue (devido à tensão excessiva dos ligamentos, pequenos capilares podem estourar, a nutrição dos tecidos moles próximos se deteriora, o tônus dos músculos da laringe e diminuição das pregas vocais). 

Segundo estudos, 60% das paresia das cordas vocais estão associadas a neoplasias de laringe, esôfago ou glândula tireóide e operações cirúrgicas de mesma localização. E em primeiro lugar estão as operações na glândula tireóide. Paresia idiopática de etiologia incerta é diagnosticada em 20% dos casos e, geralmente, a verdadeira causa da doença é uma infecção viral. Paresia devido a lesão nervosa durante operações neurocirúrgicas e patologias neurológicas ocorre em 5% dos casos. Doenças infecciosas e inflamatórias do cérebro, garganta, sistema respiratório causam distúrbios do aparelho vocal em 4-5%. [2],  [3], [4]

Benninger et al. Calcularam que a paralisia bilateral das cordas vocais pode estar associada a trauma cirúrgico em 44% dos casos, neoplasias malignas em 17% dos casos, secundárias à intubação traqueal em 15% dos casos, doença neurológica em 12% dos pacientes e idiopática causas em 12 casos. % de casos. [5]

Assim, fica claro que a paresia das pregas vocais é uma patologia multifatorial que requer um exame minucioso e identificação das causas da doença. Só assim o médico poderá compreender o mecanismo do distúrbio fonatório (produção sonora) que surgiu e prescrever o tratamento adequado (sintomático e voltado para a erradicação da causa da doença) .

Causas paresia das cordas vocais

A paresia é a perda parcial das funções do aparelho vocal, que pode ser considerada uma doença independente ou ocorrer no contexto de outras patologias. Na maioria das vezes, tal violação da fonação é observada no contexto de doenças da laringe de natureza inflamatória:

• Laringite - inflamação da laringe devido aos efeitos negativos da infecção, irritação da mucosa laríngea por produtos químicos inalados ou ácidos que entram na cavidade oral (de lá eles podem entrar nas seções iniciais da laringe) com doença de refluxo, tensão excessiva das pregas vocais durante uma conversa alta, gritando, durante as aulas de canto... As causas também podem ser lesões traumáticas, a propagação do processo inflamatório do trato respiratório inferior ou superior para a mucosa laríngea, tumores no pescoço e mediastino, diminuição do tônus muscular relacionada à idade, em decorrência da qual o alimento entra nas vias respiratórias trato e pode provocar inflamação. [6]
• A laringotraqueíte é uma inflamação da membrana mucosa da laringe e das seções iniciais da traqueia adjacentes a ela. Geralmente é de natureza infecciosa (mais frequentemente viral, menos frequentemente bacteriana) e ocorre como uma complicação de doenças infecciosas e inflamatórias do nariz, garganta, brônquios e pulmões. Embora a natureza alérgica da doença não possa ser descartada.

A inflamação é sempre acompanhada por distúrbios metabólicos (edema dos tecidos), hiperemia (vermelhidão da membrana mucosa devido a distúrbios circulatórios) e, como consequência, diminuição do tônus dos músculos da laringe. Não é de se estranhar que, nas patologias acima, haja um tom de voz rouco ou grosseiro, uma diminuição de sua força, e se você não cuidar durante uma doença, então uma completa ausência de voz ou uma fala sussurrada. [7]

• A condropericondrite da cartilagem da laringe com paresia das cordas vocais é uma doença inflamatória do tecido cartilaginoso do principal órgão da fonação. As mais suscetíveis à doença são as cartilagens cricóide e aritenóide, às quais estão fixadas as cordas vocais. [8] As alterações de voz, neste caso, são observadas em paralelo com a violação do ato de engolir. Uma infecção é chamada de causa da doença. Podem ser bactérias oportunistas e patogênicas, vírus que penetram e são ativados nos tecidos da laringe por arma de fogo, queimaduras, doenças respiratórias, infecções internas (tuberculose, sífilis, pneumonia, tifo), erisipela. Às vezes, a condropericondrite da laringe se desenvolve após trauma contuso na garganta, como uma complicação após cirurgia e manipulações terapêuticas (intubação, broncoscopia, traqueotomia, bougienagem do esôfago, etc.). [9] Em alguns casos, a doença foi provocada por radioterapia para câncer, que reduziu a resistência do corpo à infecção. [10] Se a doença for iniciada, a voz pode não ser restaurada por conta própria. 

Fatores de risco

Qualquer doença infecciosa respiratória (ARVI, gripe, dor de garganta, bronquite, inflamação e tuberculose pulmonar, difteria), bem como infecções do cérebro (meningite, meningoencefalite) e medula espinhal (poliomielite) podem ser considerados fatores de risco para complicações como paresia das cordas vocais.

Os distúrbios da produção de som podem ser diagnosticados com certas patologias infecciosas do trato gastrointestinal (por exemplo, quando o trato respiratório é afetado pelo agente causador da febre tifóide, alterações na voz são notadas, torna-se rouca, abafada, nasal nasal frequentemente observada com botulismo ), tifo, lesões cranianas graves, formação de vazios locais na medula espinhal e no cérebro (siringobulbia), infecção sifilítica, paralisia cerebral.

Com uma patologia neuromuscular autoimune chamada miastenia gravis, a paresia das cordas vocais pode ocorrer devido a forte tensão nos músculos da laringe (conversa prolongada ou alta, alimentação, etc.). Na poliomiosite grave (lesão inflamatória dos músculos estriados), os tecidos moles do pescoço e da laringe podem ficar inflamados, o que é acompanhado por uma violação parcial de sua funcionalidade (enfraquecimento, diminuição do tônus).

A violação da funcionalidade dos músculos das cordas vocais pode estar associada a distúrbios vasculares do cérebro (aterosclerose dos vasos do cérebro, acidente vascular cerebral), processos tumorais nele (perto dos centros da fala e a passagem dos nervos responsáveis por a inervação da laringe) e operações neurocirúrgicas (por exemplo, com danos parciais aos núcleos do nervo vago). A paresia das cordas vocais após a cirurgia causada por dano ao nervo vago (seus núcleos e ramos) é uma complicação rara que ocorre em 5 a 6 pacientes em 100.

Uma das causas mais comuns de paresia das cordas vocais são processos tumorais no pescoço e no mediastino, que comprimem os nervos que conduzem os impulsos para a parte periférica do aparelho vocal, e lesão laríngea quando o nervo vago ou seus ramos são danificados: o nervo laríngeo recorrente e inferior. Na maioria das vezes, estamos falando de lesão do nervo recorrente da laringe, que é possível com intervenções cirúrgicas na glândula tireoide, intubação, bloqueio do plexo braquial pelo método da escada, trauma externo da laringe. [11]

A compressão e a degeneração do nervo recorrente são possíveis com várias doenças dos órgãos do tórax. Os ramos do nervo vago, indo na direção oposta (dos órgãos do tórax para a faringe e laringe), estão em contato direto com muitos órgãos vitais (coração, pulmões, esôfago, mediastino, glândula tireóide). Quaisquer formações e processos patológicos nos tecidos desses órgãos podem:

• pressionar o nervo (aneurisma da aorta, inflamação das membranas ou alargamento das câmaras inferiores do coração, tumores, bócio, pneumonia com seu alargamento, processos exsudativos e cicatriciais na pleura)
• ou causar sua destruição (doenças oncológicas: câncer de esôfago, processos malignos na glândula tireóide, mediastino, etc.).

O nervo recorrente também pode ser comprimido por linfonodos aumentados (cervicais, peribrônquicos, mediastinais). [12]

O aumento da carga nas cordas vocais e a inalação de ar frio pela boca provocam doenças inflamatórias dos tecidos da faringe e laringe, nas quais o suprimento sanguíneo e a funcionalidade são interrompidos. Situação idêntica é observada ao inalar ar altamente empoeirado, fumaça, produtos químicos corrosivos, bem como com intoxicação grave do corpo. Nesse caso, é diagnosticada laringite, que apresenta uma complicação em forma de paresia das pregas vocais.

Como a parte periférica do aparelho da fala está diretamente relacionada à atividade do sistema nervoso central, quaisquer distúrbios em seu funcionamento podem afetar negativamente o processo de produção sonora. Paresia das cordas vocais pode ser observada com psicopatia, ataques histéricos, neuroses (por exemplo, síndrome asteno-neurótica), distonia neurocirculatória (também é vegetativo-vascular ou VSD). Às vezes, a voz das pessoas desaparece ou fica muito enfraquecida pelo nervosismo como resultado do estresse ou de um forte choque psicoemocional. [13]

Outra causa extremamente rara de paralisia do nervo laríngeo recorrente bilateral é a síndrome de Guillain-Barré (SGB), a neuropatia desmielinizante adquirida mais comum. Embora a síndrome de Guillain-Barré se apresente classicamente como uma perda de reflexos tendinosos profundos com paralisia muscular ascendente, os nervos cranianos podem ser afetados além dos nervos periféricos. A SGB também pode se manifestar com síndrome do desconforto respiratório que requer ventilação mecânica, desenvolvimento de arritmias cardíacas e instabilidade hemodinâmica. [14]

Patogênese

No cerne da  patogênese da  doença, chamada paresia das cordas vocais, está precisamente a violação da condução dos nervos (o nervo vago e seus ramos), ao longo dos quais os impulsos vão para os tecidos da laringe, incluindo o tecido muscular das pregas vocais. Ou seja, estamos falando de uma violação da inervação do aparelho vocal, que é o motivo da diminuição do tônus de seus músculos e se reflete na força, na sonoridade, no timbre da voz. Essas violações na terapia da fala são combinadas sob um nome - disfonia e, no caso de ausência total de voz, falam de afonia. [15], [16]

A paresia das cordas vocais e suas consequências não têm preferência por sexo ou idade. Esta patologia pode ocorrer com igual probabilidade em homens, mulheres, crianças. [17]

Sintomas paresia das cordas vocais

Visto que a paresia das pregas vocais é um comprometimento multifatorial da funcionalidade do aparelho de fala, pode-se suspeitar que as combinações de sintomas em diferentes tipos de patologia podem diferir marcadamente. Na verdade, se descartarmos os sintomas da doença de base (afinal, o enfraquecimento do aparelho músculo-ligamentar da laringe é frequentemente observado no contexto de distúrbios de saúde já existentes), em todos os casos um quadro clínico específico é visível.

Os primeiros sinais de paresia das cordas vocais geralmente são alterações na voz (sua sonoridade, timbre, tonalidade) e problemas respiratórios. Esses sintomas podem ser expressos em vários graus. Com a paresia unilateral dos ligamentos, as transformações vocais desagradáveis vêm à tona. Ele se torna incomum, mais rouco, surdo, rouco. Aspereza da voz, ruído incomum de sons durante uma conversa é freqüentemente notado.

A fadiga rápida, quando é preciso falar muito, associada à tensão durante a expiração (o som se forma na expiração), é explicada pelas mesmas mudanças na voz. A formação de sons e palavras em uma pessoa é realizada no nível reflexo. Tendo aprendido a falar, não pensamos mais em como reproduzir este ou aquele som. Mas com a paresia, os sons mudam, seu som se torna incomum, então a pessoa tem que forçar mais o aparelho vocal para devolver a sonoridade à voz e pronunciar os sons e palavras corretamente. Isso causa fadiga rápida, desconforto na região da laringe e, às vezes, espasmo dos músculos.

Os problemas respiratórios com paresia das cordas vocais são explicados pelo estreitamento da glote como resultado da diminuição do tônus dos músculos das pregas. O fato é que a traqueia não é apenas um órgão fonador, mas também parte do aparelho respiratório. Quando estamos em silêncio, eles ficam abertos e o ar pode circular livremente no trato respiratório. As pregas vocais fecham apenas durante uma conversa. Se seu tônus diminuir por enfraquecimento do controle central ou violação do trofismo do tecido, as dobras permanecem fechadas ou não se abrem completamente mesmo durante o processo de silêncio, o que dificulta o fluxo de ar.

Com a paresia unilateral das cordas vocais, que ocorre quando sua inervação é perturbada por um lado, não há problemas respiratórios especiais. Uma prega vocal em funcionamento normal permite a formação de um espaço suficiente para a passagem livre de ar e produção de som, mesmo que um pouco distorcido. Depois de alguns meses, os defeitos de pronúncia tornam-se menos perceptíveis, pois a função perdida da prega afetada é compensada pelo funcionamento normal da prega sadia, que agora funciona para dois.

Mas quando se trata de paresia bilateral, a situação é um pouco diferente. O estreitamento da glote em ambos os lados já é um problema sério para a respiração, a inspiração e a expiração são difíceis para uma pessoa. Isso é especialmente perceptível durante o esforço físico, quando ocorre falta de ar ou durante uma conversa animada (uma pessoa fala com a respiração, faz paradas frequentes para inspirar, a inspiração e a expiração são incomumente barulhentas).

Além disso, com cordas vocais fracas, torna-se impossível pronunciar a maioria, e às vezes até todos, os sons da fala. Nesse caso, o paciente fala sussurrando ou se expressa com gestos (afonia). É verdade que a ausência completa de fonação durante a paresia é extremamente rara, ao contrário da paralisia das cordas vocais, quando as possibilidades de pronúncia sonora e respiração dependem totalmente da posição que os ligamentos afetados mantêm. Portanto, a paralisia bilateral com ligamentos fechados pode levar à asfixia súbita e à morte do paciente.

Apesar de a laringe não ser um órgão do sistema digestivo, muitos pacientes com paresia das cordas vocais nas proximidades da faringe têm dificuldade para engolir alimentos. Se o enfraquecimento da funcionalidade das cordas vocais for combinado com uma violação da inervação da epiglote, que bloqueia a entrada da laringe durante as refeições, o risco de entrada de alimentos no trato respiratório: a laringe e a traqueia aumentam, o que também pode causar asfixia.

A paresia unilateral das cordas vocais pode ser acompanhada por uma diminuição da funcionalidade de outros órgãos próximos (língua, lábios) e disfagia  (dificuldade de engolir), como resultado de danos aos nervos responsáveis pela inervação de vários órgãos da cabeça e pescoço. Assim, o nervo vago (ou melhor, um par de nervos) conduz impulsos do cérebro para a cavidade abdominal, e seus ramos são responsáveis pela inervação não apenas do aparelho articulatório, mas também de outras áreas da cabeça, pescoço, tórax e cavidade abdominal. Este nervo contém fibras motoras e sensoriais, portanto, seu dano pode ser acompanhado por uma violação da função motora dos órgãos e uma diminuição em sua sensibilidade (dormência).

Se o nervo vago e seus ramos são danificados, o sistema nervoso central perde parcial ou completamente o controle sobre o funcionamento de uma parte separada do corpo (em particular, a laringe e os órgãos orais), portanto, os esforços volitivos conscientes não permitem corrigir o processo de produção de som em um curto espaço de tempo.

Com a paresia funcional que ocorre em pessoas com estado psicoemocional instável, o quadro clínico pode ser um pouco diferente. Nele aparecem sintomas inespecíficos, muitas vezes subjetivos. Na esmagadora maioria dos casos, esses sintomas são muito mais fracos do que os pacientes os descrevem. Os pacientes podem se queixar de suor e dor de garganta, sensação de coceira ou queimação, aparecimento de um nó na garganta, etc., bem como dores de cabeça, distúrbios do sono, aumento da ansiedade, que não são típicos diretamente da paresia.

Formulários

Uma variedade de razões que causam a paresia das cordas vocais tornou necessário classificar a paresia dependendo dos fatores que a causam. Assim, os distúrbios na produção de som (disfonia) são geralmente divididos em orgânicos e funcionais. Os casos orgânicos incluem os casos de disfunção do aparelho vocal por doenças inflamatórias, neoplasias na área das pregas vocais e distúrbios do movimento (paresia e paralisia dos músculos da laringe e em particular das cordas vocais).

Se não há sinais de inflamação, a forma e a cor das cordas vocais são normais, mas há disfunção vocal, os otorrinolaringologistas falam em disfonia funcional causada por uma relação incorreta entre os processos de excitação e inibição no cérebro ou distúrbios psicogênicos funcionais.

Anteriormente, era costume dividir a paresia das cordas vocais e laringe em 2 tipos:

• miogênico (miopático)
• neurogênico (neuropático).

Miogênica incluiu alterações nas camadas internas do tecido muscular da laringe, provocadas pelo curso agudo e crônico do processo inflamatório, sobrecarga do aparelho vocal, intoxicação, etc. Distúrbios de irrigação sanguínea e nutrição muscular. Paresia causada por fraqueza dos músculos das cordas vocais devido à violação de sua inervação (compressão, dano, disfunção dos nervos) é considerada neuropática. [18]

Hoje, alguns cientistas atribuem a paresia miopática das cordas vocais à disfonia funcional do tipo hipotônica e a consideram uma violação temporária da fonação, que é restaurada pela ação local nos músculos. E a paresia direta da laringe é considerada apenas aquelas condições patológicas que estão associadas a uma violação da atividade do nervo vago e seus ramos, ou seja, patologias neurogênicas.

As formas neuropáticas de paresia podem ser orgânicas e funcionais, ou seja, decorrentes de distúrbios neuropsíquicos. Os distúrbios orgânicos dividem-se em patologias de origem central e periférica.

Paresia de origem central, causada por doenças do cérebro e operações nele, responde por apenas 10% do total. Estes incluem: danos ao córtex cerebral, vias cortical-nucleares (feixes de fibras nervosas que transmitem impulsos aos núcleos motores dos nervos cranianos, neste caso estamos falando principalmente das fibras que vão para os centros nervosos do nervo vago) ou diretamente os próprios núcleos deste nervo, localizado na medula oblonga. Eles surgem como resultado de isquemia cerebral, tumores, ferimentos graves na cabeça, processos infecciosos e inflamatórios no cérebro e na medula espinhal. A fraqueza funcional das cordas vocais pode ser diagnosticada com paralisia cerebral, esclerose múltipla ou ser o resultado de erros durante intervenções neurocirúrgicas.

A paresia de origem periférica ocorre como resultado de danos aos nervos que transmitem informações do cérebro aos ligamentos e vice-versa. Os ramos do nervo vago são exatamente esses nervos. Causas: trauma no nervo, sua compressão por várias neoplasias e órgãos aumentados do tórax, gânglios linfáticos, germinação de metástases de tumores cancerígenos, etc.

Existem também paresia congênita e adquirida. No primeiro caso, a patologia é provocada por uma violação da formação de várias partes do aparelho da fala no período pré-natal (infecção, intoxicação, deficiência de vitaminas de uma gestante em estágios iniciais, lesão fetal) ou trauma de parto, que levou a uma violação da inervação da parte periférica do aparelho da fala em uma criança. A fraqueza adquirida do aparelho vocal é decorrente de consequências ou complicações de outros processos patológicos ou de sobretensão do aparelho vocal, embora na maioria dos casos estejamos falando sobre o efeito de vários fatores provocadores ao mesmo tempo, por exemplo, conversação ativa e inalação de ar frio, tensão excessiva dos músculos das cordas vocais no contexto de uma violação existente do sistema nervoso central e etc.

A paresia das pregas vocais pode ser unilateral (considerada a mais comum e é caracterizada por danos nas pregas vocais direita ou esquerda), e bilateral,  [19] quando ambas as pregas vocais são afetadas. Apesar de toda a variedade de causas e fatores que podem causar paresia da prega vocal esquerda ou direita, a  [20] patologia unilateral é considerada menos perigosa, pois é principalmente uma violação da fonação e problemas psicológicos associados. 

Com o enfraquecimento bilateral dos ligamentos, que se desenvolve como uma complicação após operações no pescoço e na glândula tireóide, num contexto de trauma, intubação, doenças neurodistróficas e neuromusculares, não estamos falando de uma simples violação da produção de som, mas também da patologia da função respiratória, considerada uma situação de risco de vida...

Complicações e consequências

A fala humana é uma oportunidade para uma comunicação completa e completa com outros representantes de sua espécie, uma oportunidade para transmitir seu pensamento de uma forma compreensível e receber informações úteis de outras pessoas. Pessoas com distúrbios fonatórios (por vários motivos) não apresentam diminuição na compreensão da fala de outra pessoa, mas a incapacidade de expressar seus pensamentos de forma clara e compreensível definitivamente se torna um sério problema psicológico. Isso é especialmente perceptível se a atividade profissional de uma pessoa exige a produção de som.

É difícil para um professor com voz rouca falar e prender a atenção dos alunos, o que acarreta uma violação da disciplina e da compreensibilidade do material apresentado. Um terapeuta da fala sem uma pronúncia clara dos sons não pode ensinar adequadamente seus pupilos a falar. Um cantor com disfonia não tem direito de trabalhar, o que vem acompanhado de certo descontentamento por parte das autoridades e patrocinadores. Assim, a paresia das cordas vocais e o consequente comprometimento da função vocal não só limita as possibilidades de comunicação normal, mas também pode causar a deficiência de uma pessoa, especialmente no caso de disfunção nervosa associada a danos (processos distróficos, ressecção descuidada), que frequentemente têm caráter irreversível.

A disfonia não tem o melhor efeito nas crianças, especialmente se esse distúrbio surgir em uma idade precoce, quando a criança está apenas dominando a fala. Quanto mais cedo o problema for resolvido, menos consequências ele terá. Afinal, os estereótipos incorretos desenvolvidos da pronúncia dos sons serão posteriormente muito difíceis de alterar, apesar da função vocal restaurada. Isso criará dificuldades na comunicação e na compreensão das palavras, na compreensão do material educacional. [21]

É especialmente difícil para pessoas cuja voz desaparece completamente. Eles se tornam virtualmente mudos com a capacidade de ouvir e entender a fala. Esse estado é psicologicamente difícil para a maioria dos pacientes: eles se retraem, tentam limitar os contatos, caem em depressão.

Paresia causada por doenças infecto-inflamatórias ou distúrbios neuropsiquiátricos geralmente são reversíveis e, com tratamento adequado, a voz é restaurada rapidamente. Porém, nem sempre os pacientes procuram ajuda especial, esperando que a doença desapareça por si mesma, e eles desencadeiem a patologia. Mas quanto mais tempo as cordas vocais ficarem sem oxigênio e nutrientes, mais difícil será para elas se recuperarem de doenças. [22]

O tratamento completo dos distúrbios neuropsiquiátricos é impossível sem a participação de especialistas (psicólogo, psiquiatra), e sem a estabilização do sistema nervoso central, o retorno da voz pode ser esperado por muito tempo.

Diagnósticos paresia das cordas vocais

Paresia das cordas vocais é uma patologia que pode ter causas completamente diferentes e não relacionadas. Suas manifestações externas na forma de disfonia (afonia) pouco podem dizer sobre os fatores que levaram à formação da voz prejudicada. Sim, e é muito cedo para fazer um diagnóstico baseado apenas nisso, porque a fraqueza dos músculos das cordas vocais não surge por si só. Deve ser considerado como uma complicação de patologias existentes e alterações funcionais no funcionamento dos órgãos causadas por distúrbios metabólicos, infecção, intoxicação, danos nos nervos durante a cirurgia, etc.

Aqueles. A disfonia, justamente o principal sintoma da paresia ligamentar, é considerada uma doença independente apenas em casos isolados. Por exemplo, com fraqueza das pregas vocais em recém-nascidos. Mas, também neste caso, é uma consequência bastante distante dos distúrbios intra-uterinos que levaram a tais anomalias no desenvolvimento da criança.

Na maioria dos casos, os pacientes procuram médicos não tanto sobre a disfonia em si (exceto que há uma forma pronunciada dela ou a voz é usada por uma pessoa como uma ferramenta de trabalho), mas em relação a distúrbios respiratórios e de deglutição, suspeitando que eles têm doenças cardiopulmonares, difteria, dor de garganta, crupe (em uma criança), etc. Em alguns casos, a paresia das cordas vocais é diagnosticada de forma inesperada, em paralelo com a doença de base, sobre a qual se deve comunicar com o médico (muitas vezes é o caso de doenças respiratórias, endócrinas, processos tumorais, doenças do coração, esôfago, etc.).

Fosse o que fosse, mas o diagnóstico da formação da voz prejudicada e a identificação das causas desse processo começa com a consulta médica. Primeiro, os pacientes procuram um terapeuta que decide se ele será capaz de fazer um diagnóstico por conta própria (por exemplo, no caso de disfonia para doenças infecciosas e inflamatórias da garganta e do sistema respiratório) ou se precisará da ajuda de especialistas restritos: um otorrinolaringologista, neuropatologista, neurocirurgião, psiquiatra, pneumologista, endocrinologista, etc. Etc. Se falamos de disfonia no contexto de sobretensão dos músculos do aparelho vocal, pode ser necessário consultar e ajudar um foniator, que geralmente é abordado por pessoas que se dedicam profissionalmente à voz.

Na consulta inicial ao médico, os especialistas baseiam-se nas queixas do paciente, em um exame visual da garganta e no estudo da anamnese. Informações sobre doenças passadas e existentes, intervenções cirúrgicas em andamento permitem navegar rapidamente pela situação e estreitar o leque de possíveis causas de disfonia, insuficiência respiratória e disfagia, que são manifestações de paresia das cordas vocais. Assim, a tendência a patologias psicogênicas sugere uma paresia de natureza funcional, e operações no tórax, mediastino, coração, glândula tireoide, esôfago, bem como intervenções neurocirúrgicas podem ser consideradas como uma possível causa de dano orgânico ao vago ou nervo recorrente.

Mas essa informação não é suficiente. Os exames laboratoriais também não podem revelar uma imagem clara da patologia. Com a ajuda deles (exame de sangue), só se pode determinar a presença de processos inflamatórios no corpo e de alguns distúrbios metabólicos (por exemplo, aumento dos níveis de glicose no diabetes mellitus).

Os exames especiais prescritos para suspeitas de doenças malignas (biópsia e exame histológico de uma biópsia) só permitem diferenciar um tumor maligno de um benigno, mas não são um indicador de que foi a neoplasia que causou a disfunção das cordas vocais e sonora Produção.

No diagnóstico da paresia das cordas vocais e laringe, o diagnóstico instrumental desempenha um papel decisivo. O método mais simples e acessível utilizado pelos otorrinolaringologistas é a laringoscopia - exame da garganta e da laringe com instrumentos. Para a laringoscopia indireta, esses instrumentos são um espelho e uma lanterna frontal para iluminação. A laringoscopia direta é realizada com um laringoscópio inserido na laringe do paciente (tanto diagnóstica quanto terapêutica), que permite a visualização tanto das pregas vocais quanto do interior da laringe. [23]

A laringoscopia permite identificar focos inflamatórios, alterações na mucosa laríngea, pequenas e grandes hemorragias, invisíveis ao exame normal. Pode ser usado para avaliar o estado das pregas vocais: sua posição durante a respiração e fonação, alterações patológicas no movimento, cor, forma, tamanho da glote.

Um estroboscópio eletrônico é usado para determinar a natureza das vibrações das cordas vocais. Permite avaliar a presença ou ausência de flutuações das pregas vocais durante a reprodução sonora, a uniformidade e sincronismo das flutuações existentes na frequência e amplitude, revelar o fechamento incompleto dos ligamentos, a forma da glote, etc.

Para maior objetividade do estudo, pode ser prescrito o exame de videolaringoscopia ou videolaringoestroboscopia, que permite exibir uma imagem ampliada da laringe no monitor, fixando-a, documentando informações para posterior discussão entre especialistas.

A glottografia é um método relativamente novo para estudar as características de fonação da voz. Um glotógrafo é um dispositivo que gera correntes de frequência ultra-alta e mede a resistência à medida que essas correntes passam pela laringe. Ao alterar a intensidade da corrente, pode-se julgar a funcionalidade das pregas vocais. No monitor do dispositivo, você pode ver uma curva, que em pessoas saudáveis é caracterizada por uma acentuada ciclicidade e uniformidade dos ciclos individuais. Com várias patologias, a curva tem certos desvios: a periodicidade é violada, as fases de oscilação não são determinadas, surgem fragmentos específicos com dentes. [24]

Caso o médico detecte não fechamento das pregas vocais, restrição da mobilidade de uma delas (ou de ambas), outras anomalias que sugiram falência do tecido muscular ou regulação nervosa insuficiente, o paciente é encaminhado para exames complementares. Métodos são usados para ajudar a avaliar a contratilidade dos músculos da laringe (eletromiografia) e as características da transmissão neuromuscular (eletroneurografia). É verdade que a eletromiografia não fornece informações suficientes sobre as vibrações das pregas vocais e é indicativa de paresia da laringe, que pode ser combinada com um enfraquecimento das cordas vocais, e a neurografia é relevante apenas no caso da natureza neurogênica do patologia e é prescrito após consulta a um neurologista. [25]

Se houver suspeita de paresia de origem central (bulbar, associada a patologias da medula oblonga, onde está localizado o núcleo do nervo vago, ou cortical, associada a dano ao córtex cerebral e suas vias), um exame completo do cérebro estruturas para a presença de tumores, hemorragias, processos degenerativos é necessária. Esse estudo é possível com a ajuda de imagens de ressonância magnética ou computadorizada do cérebro, bem como a varredura de estruturas cerebrais (MSCT), realizada em traumas, para identificar anormalidades de desenvolvimento, hemorragias agudas. [26],  [27], [28]

Se o médico suspeitar de paresia periférica das cordas vocais, ou seja, o causado pela compressão de ramos do nervo vago no caminho para o aparelho vocal, são prescritos radiografia de tórax, tomografia de mediastino ou esôfago, diagnóstico de ultrassom do coração, glândula tireoide.

A radiografia e a tomografia de laringe auxiliam na avaliação do quadro geral do órgão, mas não permitem determinar a natureza dos movimentos das pregas vocais, portanto, esses estudos são mais relevantes para a detecção de tumores e processos degenerativos em os tecidos da laringe ou próximo a ela. [29], [30]

Se o exame do paciente não mostrar nenhuma alteração morfológica (a estrutura e a forma das cordas vocais são normais, nenhum distúrbio orgânico que possa afetar a função de pronúncia do som é encontrado no corpo), o médico conclui que a paresia pode ser funcional. Nesse caso, não será supérfluo consultar psicólogo e psiquiatra, realizar testes psicológicos com o diagnóstico de possíveis transtornos psicoemocionais.

Diagnóstico diferencial

Atenção especial é dada ao diagnóstico diferencial, porque é muito mais fácil diagnosticar paresia ou paralisia das cordas vocais do que determinar sua causa. Atordoamento e rouquidão da voz podem ser observados tanto nas patologias respiratórias, que é uma situação comum e não requer tratamento específico (muitas vezes os procedimentos padrão são suficientes para tratar uma dor de garganta), quanto nos distúrbios neurológicos, que só podem ser detectados com o ajuda de estudos instrumentais especiais. Portanto, no estabelecimento da verdadeira causa e quadro da patologia, a comunidade de médicos de várias direções desempenha um papel importante.

A paralisia das cordas vocais deve ser diferenciada da paralisia das cordas vocais. No primeiro caso, estamos falando de perda incompleta de funções dos nervos que inervam as pregas vocais, ou seja, sobre o enfraquecimento de sua funcionalidade. Na paralisia das pregas vocais, a inervação está ausente, o que pode ser observado na microlagingoscopia (deslocamento da mucosa laríngea devido ao baixo tônus da musculatura das pregas vocais) e na eletroglottografia.

A necessidade de diferenciar patologias miopáticas de neurogênicas está associada a diferentes abordagens para o tratamento de doenças de várias etiologias. E em alguns casos, estamos falando de uma violação da inervação não tanto das cordas vocais, mas do aparelho articulatório. As causas da patologia podem ser as mesmas (lesão ou compressão dos nervos), mas além do nervo vago, neste caso, a patologia dos nervos glossofaríngeo e hipoglosso (suas partes periféricas e núcleos localizados na medula oblonga) é considerado. Também há uma pronúncia incorreta de certos sons, uma mudança na força e no timbre da voz.

Prevenção

O diagnóstico de "paresia das cordas vocais" soa um tanto ameaçador, de modo que se pode ter a impressão de que se trata de uma patologia grave e irreversível do aparelho da fala. Na verdade, o prognóstico da doença e a abordagem de seu tratamento dependem da gravidade do distúrbio.

A paresia miopática, que se desenvolve como complicação da laringite e outras doenças infecciosas e inflamatórias do trato respiratório, ou por excesso de carga nas cordas vocais, é bastante fácil de tratar com métodos simples e não passa sem consequências. Os distúrbios funcionais do aparelho vocal decorrentes do estresse e dos distúrbios nervosos também não são considerados irreversíveis. A função da fala é restaurada à medida que o estado psicoemocional se estabiliza (em alguns casos, ele desaparece mesmo sem tratamento).

Na maioria dos casos de paresia neurogênica, o paciente consegue retornar a voz e corrigir a pronúncia do som, mas a restauração das habilidades vocais não está mais em questão. Além disso, em alguns pacientes, os defeitos de pronúncia permanecem no futuro, e algumas dificuldades em possuir seu aparelho vocal são determinadas. No caso de distúrbios orgânicos graves e de difícil tratamento, observa-se por muito tempo uma diminuição da função vocal, o que leva à atrofia da musculatura das pregas vocais e distúrbios fonatórios persistentes. [31]

A prevenção das violações do trabalho das pregas vocais é uma atitude cuidadosa com a sua voz, prevenção e tratamento oportuno das doenças infecciosas e inflamatórias da garganta e do trato respiratório, mantendo os sistemas nervoso e endócrino normais.

Na infância, a disfonia costuma ocorrer em contexto de laringite, por isso os pais devem prestar muita atenção para que a criança não aqueça demais antes de sair, não beba água gelada, não tente usar pingentes de gelo como sorvete, fale menos no frio, etc. É necessário desde muito cedo, de forma inteligível, explicar às crianças como esse descuido pode acabar, porque só a consciência dos resultados perigosos de suas ações funciona melhor do que simples ensinamentos e punições.

Os adultos costumam ser imprudentes quanto ao tipo de ar que respiramos. Trabalhar em ambientes empoeirados, em fábricas de produtos químicos, laboratórios, oficinas nem sempre cumprem os requisitos de proteção dos aparelhos respiratórios. Mas as substâncias irritantes podem facilmente afetar a funcionalidade dos aparelhos respiratório e vocal, o que mudará a natureza da fala e suas capacidades. A necessidade de uso de respiradores, ataduras de algodão e outros equipamentos de proteção se deve à necessidade de proteção do aparelho respiratório e da formação da voz, vitais para uma pessoa. Trata-se da prevenção de muitas doenças, inclusive paresia da laringe e cordas vocais, nas quais se nota disfonia ou afonia.

Pessoas de determinadas profissões, principalmente professores, cuja voz é um fator decisivo no ensino e na educação da geração mais jovem, com todas as suas vontades, longe de sempre conseguirem manter a saúde das cordas vocais. Neste caso, a ênfase deverá ser colocada na prevenção de complicações de paresia das cordas vocais, ou seja, processos distróficos como resultado de disfunção prolongada do aparelho vocal. É melhor ter cuidado e falar menos no período agudo da doença, o que ajudará os ligamentos a se recuperar mais rapidamente. Caso contrário, a restauração da voz pode demorar muito e, além disso, você precisa estar preparado para que posteriormente tenha algumas características desagradáveis.

O diagnóstico precoce de uma patologia chamada "paresia das cordas vocais" é a chave para o tratamento eficaz do aparelho vocal (bem como de outros sistemas relacionados) e da restauração da voz. Portanto, o médico deve ser consultado aos primeiros sinais de um distúrbio fonatório: alteração do timbre e da sonoridade da voz, sua força, ritmo, principalmente se ocorrerem no pós-operatório ou no contexto de doenças cerebrais orgânicas. Mas a paresia miopática também não pode ser tratada levianamente, pois disfunção do aparelho vocal por muito tempo, respiração e nutrição prejudicadas dos tecidos do aparelho vocal em doenças inflamatórias podem provocar o desenvolvimento de processos degenerativos que afetam a qualidade da voz, comunicação função e a vida do paciente como um todo.