Condropericondrite da laringe: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Condropericondrite da laringe é uma inflamação do pericôndrio e das cartilagens do esqueleto laríngeo, causada pelas doenças descritas acima (amigdalite laríngea, laringobronquite aguda, abscesso laríngeo submucoso), ou resultante de lesão traumática da laringe com dano à mucosa e pericôndrio e infecção secundária, ou como resultado de ulceração da mucosa em doenças como sífilis, tuberculose, etc.

Classificação da condropericondrite da laringe

1. Condropericondrite primária da laringe:
   1. traumático;
   2. surgindo como resultado de infecção latente;
   3. metastático como complicações de infecções comuns (tifo e febre tifoide, gripe, pneumonia, sepse pós-parto, etc.).
2. Condropericondrite secundária da laringe:
   1. complicações da laringite aguda comum;
   2. complicações da laringite crônica comum;
   3. complicações de doenças específicas da laringe.

Causa da condropericondrite laríngea. Estreptococos, estafilococos, pneumococos e microrganismos de infecções específicas (TBM, treponema pallidum, vírus influenza, etc.) são considerados agentes causadores da condropericondrite laríngea crônica.

Anatomia patológica e patogênese. As alterações patológicas nas cartilagens laríngeas são determinadas pela diferente resistência à infecção das camadas externa e interna do pericôndrio. As camadas externas são mais resistentes à infecção e reagem à sua penetração apenas com alguma infiltração e proliferação de células do tecido conjuntivo, enquanto as camadas internas, que fornecem vascularização e crescimento das cartilagens laríngeas, são menos resistentes à infecção. Quando ocorre inflamação do pericôndrio, uma camada de pus aparece entre essas camadas, por um lado, e a cartilagem, que separa o pericôndrio da cartilagem, o que a priva do efeito trófico e imunoprotetor do pericôndrio e, como resultado, leva à necrose e sequestro da cartilagem (condrite). Assim, são afetadas principalmente as cartilagens hialinas, que não são supridas por vasos, mas são nutridas pelo sistema vascular do pericôndrio.

Em infecções metastáticas, o processo inflamatório pode começar como osteomielite na área das ilhas de ossificação da cartilagem, formando, como Liicher mostrou, múltiplos focos inflamatórios.

Na maioria dos casos, a condropericondilite laríngea afeta apenas uma das cartilagens laríngeas (aritenóidea, cricóidea e tireóidea, e menos frequentemente a epiglote). Quando as cartilagens tireóidea e cricóidea são afetadas, o processo inflamatório pode se espalhar para o pericôndrio externo, manifestando-se por edema na superfície anterior do pescoço, frequentemente hiperemia da pele e, à medida que a doença progride, fístulas purulentas em sua superfície. Dependendo da localização do abscesso subpericondrial, distinguem-se pericondrite interna e externa.

Após a eliminação do processo inflamatório, geralmente se desenvolve estenose cicatricial da laringe, em graus variados. É importante ressaltar que o desenvolvimento de um infiltrado inflamatório do pericôndrio nem sempre resulta em abscesso; nesse caso, o processo evolui para pericondrite esclerosante, que se manifesta pelo espessamento do pericôndrio.

Segundo B. M. Mlechin (1958), a cartilagem aritenoide é a mais frequentemente afetada, seguida pela cricoide, e menos frequentemente pela tireoide, sendo a epiglote extremamente raramente afetada. Na condropericondilite primária da laringe, o abscesso pode atingir grandes dimensões, especialmente com inflamação do pericôndrio externo, uma vez que a pele, ao contrário da membrana mucosa que reveste o pericôndrio interno, impede por muito tempo a passagem de pus para o exterior e a formação de fístula. A condropericondilite secundária da laringe não apresenta esse obstáculo; portanto, com ela, os abscessos não atingem grandes dimensões e penetram precocemente no lúmen da laringe.

Sintomas e curso clínico da condropericondilite laríngea. A condropericondilite primária da laringe é aguda, acompanhada de temperatura corporal elevada (39-40 °C), calafrios, dispneia inspiratória, quadro geral grave e fenômenos inflamatórios pronunciados no sangue. A condropericondilite secundária da laringe é menos aguda e, via de regra, lenta; em infecções específicas, é caracterizada por sintomas e alterações patológicas correspondentes.

Na condropericondilite externa da laringe, observa-se dor moderada ao engolir, falar e tossir, e dor na região anterior do pescoço ao virar a cabeça. À medida que o quadro clínico piora, essas dores se intensificam e irradiam para o ouvido. A dor aparece à palpação da laringe. Observa-se uma flutuação na área do abscesso formado. No local de maior afinamento da pele, forma-se uma mancha azulada e depois amarelada; se não for aberto a tempo, o abscesso rompe-se espontaneamente, formando uma fístula purulenta. Isso leva à melhora do estado geral do paciente, à diminuição da temperatura corporal e à recuperação.

A condropericondilite interna aguda da laringe é muito mais grave. Caracteriza-se por um rápido aumento dos sinais de estenose laríngea: a respiração torna-se ruidosa, estridor, frequente; a hipóxia aumenta tão rapidamente que, por vezes, é necessária a realização de uma traqueotomia à beira do leito do paciente. Os sinais característicos desta forma de condropericondilite laríngea não são tanto a rouquidão e a fraqueza da voz, mas sim uma alteração irreconhecível do seu timbre, especialmente na condropericondilite laríngea das cartilagens aritenoides com envolvimento das pregas ariepiglóticas no processo inflamatório. A entrada de pus no lúmen da laringe só traz alívio se a maior parte do conteúdo do abscesso for expelida pela tosse. Se o abscesso for esvaziado durante o sono, existe o risco de pneumonia aspirativa ou mesmo asfixia devido ao espasmo laríngeo.

O quadro endoscópico da condropericondilite interna da laringe é extremamente diverso e depende da localização do processo patológico. A mucosa encontra-se hiperêmica, projetando-se na forma de uma formação esférica ou na forma de infiltrados arredondados que suavizam os contornos das cartilagens afetadas. Abscessos pericondríticos na superfície interna da cartilagem tireoide projetam a mucosa para dentro da laringe e causam seu estreitamento. Às vezes, uma fístula intralaríngea é visível, mais frequentemente na área da comissura anterior (os termos “anterior” e “comissura posterior” são frequentemente usados, prestando homenagem à tradição, mas na verdade há uma comissura na laringe, localizada no canto da cartilagem tireóidea; a palavra comissura significa fusão, conexão, não há outras formações anatômicas semelhantes na laringe; o conceito de “comissura posterior” é incorreto, uma vez que as cartilagens aritenóides localizadas ali não são anatomicamente conectadas e há uma distância significativa entre elas que muda durante a fonação e a respiração, o que é completamente atípico das comissuras verdadeiras).

Na condropericondilite difusa da laringe, o estado geral do paciente torna-se extremamente grave e pode ser agravado por sepse, hipóxia generalizada e necrose da cartilagem com a formação de sequestros. Durante a laringoscopia, os sequestros são detectados como fragmentos cartilaginosos esbranquiçados de vários formatos, com bordas afinadas e lascadas, sujeitos a derretimento purulento. O perigo dos sequestros reside na sua transformação em corpos estranhos, cujas consequências são imprevisíveis.

Os casos de recuperação da condropericondilite gangrenosa difusa da laringe terminam com um processo cicatricial e colapso de suas paredes, o que posteriormente causa a síndrome de estenose laríngea, manifestada pela hipóxia crônica e pelas consequências que essa condição acarreta.

Hipóxia, ou falta de oxigênio, é uma condição patológica geral do corpo que ocorre quando há suprimento insuficiente de oxigênio para os tecidos do corpo ou quando sua utilização é prejudicada. A hipóxia se desenvolve quando há conteúdo insuficiente de oxigênio no ar inalado, por exemplo, ao subir a uma altura (hipóxia hipóxica) como resultado de distúrbios respiratórios externos, por exemplo, em doenças dos pulmões e do trato respiratório (hipóxia respiratória), em distúrbios circulatórios (hipóxia circulatória), em doenças do sangue (anemia) e em alguns envenenamentos, por exemplo, monóxido de carbono, nitratos ou meta-hemoglobinemia (hipóxia hêmica), em distúrbios respiratórios dos tecidos (envenenamento por cianeto) e em alguns distúrbios do metabolismo dos tecidos (hipóxia tecidual). Na hipóxia, ocorrem reações adaptativas compensatórias, visando restaurar o consumo de oxigênio pelos tecidos (falta de ar, taquicardia, aumento do volume minuto da circulação sanguínea e da velocidade do fluxo sanguíneo, aumento do número de eritrócitos no sangue devido à sua liberação do depósito e aumento do conteúdo de hemoglobina neles, etc.). Com o agravamento do estado de hipóxia, quando as reações compensatórias são incapazes de garantir o consumo normal de oxigênio pelos tecidos, ocorre a privação de energia, na qual o córtex cerebral e os centros nervosos cerebrais sofrem em primeiro lugar. A hipóxia profunda leva à morte do organismo. A hipóxia crônica se manifesta por aumento da fadiga, falta de ar e palpitações com pequenos esforços físicos, diminuição da capacidade de trabalho. Esses pacientes apresentam exaustão, palidez com coloração cianótica da borda dos lábios, olhos fundos, estado mental deprimido, sono agitado e superficial, acompanhado de pesadelos.

Diagnóstico da condropericondilite laríngea. A pericondrite primária praticamente não se diferencia da laringite edematosa séptica e da laringite flegmonar. O aparecimento de úlceras na mucosa facilita o diagnóstico da condropericondilite laríngea. Edema da face anterior do pescoço, presença de fístulas purulentas e sequestros são sinais confiáveis desta doença. O diagnóstico é complementado por um quadro clínico grave, sintomas de sufocação e hipóxia aguda. Um importante auxílio diagnóstico diferencial, juntamente com a laringoscopia direta, é o exame radiográfico da laringe, no qual o edema inflamatório, bem como o edema não inflamatório, são facilmente diferenciados de lesões traumáticas e tumorais. Utilizam-se os métodos de tomografia e projeção lateral, que revelam zonas de destruição das cartilagens laríngeas e avaliam a dinâmica das alterações patológicas na condropericondilite laríngea.

O diagnóstico diferencial da condropericondilite laríngea é realizado com tuberculose, sífilis e câncer de laringe, especialmente nos casos em que ocorre um processo inflamatório secundário (superinfecção) a essas doenças. Na presença de fístulas externas, a condropericondilite laríngea é diferenciada da actinomicose.

O tratamento da condropericondilite laríngea na fase inicial é realizado com doses maciças de antibióticos de amplo espectro em combinação com hidrocortisona, anti-histamínicos e tratamento descongestionante. Em caso de abscesso e sequestros, o tratamento cirúrgico é realizado por método externo ou endoscópico, cujo objetivo é abrir o abscesso (fleuma) e remover os sequestros cartilaginosos. Em muitos casos, antes da intervenção cirúrgica principal, uma traqueotomia inferior é realizada para administrar anestesia endotraqueal, evitar o fluxo de pus para a traqueia e as dificuldades significativas com a cirurgia endolaríngea, realizada na ausência de anestesia geral. A intervenção cirúrgica é realizada com extrema parcimônia. Com o acesso externo, eles tentam não danificar o pericôndrio interno da laringe, e vice-versa, com a abordagem endolaríngea - o pericôndrio externo. Durante a curetagem, cujo objetivo é remover partes inviáveis do tecido cartilaginoso, eles tentam não danificar as cartilagens de aparência normal, especialmente aquelas que desempenham as funções fonatória e respiratória da laringe. Após a abertura do abscesso e seu esvaziamento por sucção, um pó antibiótico misturado com sulfanilamida é introduzido na cavidade resultante.

O prognóstico é mais favorável para condropericondilite laríngea com evolução lenta do processo inflamatório, e mesmo para formas mais agudas, se for instituído tratamento adequado precoce. Nas formas comuns de condropericondilite laríngea, o prognóstico é cauteloso e até questionável. Em alguns casos, em estados de imunodeficiência (AIDS, leucemia, enfraquecimento do corpo por uma doença infecciosa crônica de longa duração), o prognóstico é frequentemente pessimista. O prognóstico para a função vocal e respiratória é sempre cauteloso, pois mesmo o tratamento oportuno e correto da condropericondilite laríngea nunca leva a resultados satisfatórios nesse aspecto.

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