Laringotraqueíte estenosante (síndrome do crupe)

A laringotraqueíte estenosante é uma das emergências mais comuns em crianças pequenas (3 meses a 3 anos), acompanhada de síndrome do crupe. O crupe, síndrome do crupe em crianças (antigo crupe - coaxar), pode se desenvolver em qualquer idade, mas é mais comum nos primeiros 2 anos de vida.

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O que causa laringotraqueíte estenosante?

Laringotraqueíte estenosante, ou crupe nos últimos anos, é predominantemente causada por infecções virais respiratórias agudas: influenza, parainfluenza, sincicial respiratório (SR), infecção por adenovírus, etc. A difteria da orofaringe como causa de crupe é muito rara atualmente. O crupe pode se desenvolver com infecção por herpes (estomatite aftosa), sarampo e varicela. Devido ao pequeno diâmetro do trato respiratório superior em crianças pequenas, mesmo um leve inchaço da membrana mucosa leva a um estreitamento pronunciado do lúmen, com aumento da resistência ao fluxo de ar.

Patógenos da doença:

• vírus da gripe A;
• vírus parainfluenza tipos I e II;
• infecção por RS;
• infecção adenoviral;
• difteria;
• outras infecções bacterianas;
• queimadura química devido a envenenamento.

A laringotraqueíte estenosante é causada pelo edema inflamatório que se desenvolve abaixo da glote, no espaço subglótico. De importância adicional são o acúmulo de exsudato no lúmen do trato respiratório e o espasmo dos músculos laríngeos, que aumenta com a hipóxia.

Outras causas de crupe

A traqueíte bacteriana aguda (TBA) também é chamada de laringotraqueobronquite purulenta aguda estenosante, laringotraqueobronquite obturatória, crupe secundário ou tardio. Em sua etiologia, o principal papel é desempenhado por Staphylococcus aureus e, em menor grau, por bacilo de Pfeiffer e pneumococo. A TBA ocorre como resultado da sobreposição de infecção purulenta sobre lesão viral aguda na mucosa da laringe e traqueia. Na literatura nacional, é descrita como crupe secundário em infecções virais respiratórias agudas, gripe, sarampo, etc.

O crupe ocorre com mais frequência em crianças com mais de 3 anos de idade. Caracteriza-se por temperatura corporal elevada, persistente por longo tempo e frequentemente com caráter remitente ou agitado, aumento gradual dos sintomas de crupe e sua lenta reversão; leucocitose e neutrofilia são detectadas no sangue, e estafilococos são isolados do escarro.

O tratamento consiste na administração de oxigênio, inalação de mucolíticos (tripsina, quimopsina, DNAse, etc.), antibióticos intravenosos em altas doses (penicilinas protegidas, cefalosporinas de 2ª e 3ª geração), frequentemente em combinação, medicamentos antiestafilocócicos hiperimunes e TI para manter o equilíbrio hídrico e a desintoxicação. Complicações purulentas frequentemente se desenvolvem: pneumonia, pleurisia, abscesso, sepse, etc.

A síndrome do crupe ou sua imitação clínica também é observada em diversas doenças, para cuja detecção oportuna é necessário realizar prontamente o diagnóstico diferencial seguido de terapia específica.

A difteria laríngea é um exemplo clássico de laringite inflamatória, estenose laríngea, cujo mecanismo se baseia no edema da mucosa, no espasmo da musculatura laríngea e na presença de filmes fibrinosos que reduzem significativamente o lúmen do trato respiratório. A difteria laríngea localizada ou disseminada é atualmente observada em pacientes adultos ou crianças pequenas não vacinadas. A estenose laríngea progride gradual e continuamente para o estágio de asfixia. O principal tratamento para o crupe diftérico é a administração de soro antidiftérico antitóxico na dose total de 30 a 60 mil unidades, independentemente da idade, durante 1 a 2 dias.

O abscesso retrofaríngeo frequentemente se desenvolve em bebês e crianças pequenas no contexto de infecções virais respiratórias agudas devido à adição de uma infecção bacteriana causada por Haemophilus influenzae. A protrusão resultante da parede posterior da faringe obstrui a passagem de ar e frequentemente imita as manifestações clínicas de estenose laríngea ou estenose laríngea. Ao examinar a faringe, pode-se detectar hiperemia da mucosa e sua protrusão para dentro da faringe. Radiologicamente, na projeção lateral do pescoço, observa-se um aumento do espaço retrofaríngeo ou retrotraqueal.

No início da doença, altas doses de penicilina, bem como penicilinas semissintéticas e cefalosporinas, são eficazes. Se necessário, é realizada intervenção cirúrgica.

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Sintomas de laringotraqueíte estenosante

A laringotraqueíte estenosante ocorre principalmente em crianças de 1 a 6 anos, no primeiro ou segundo dia de uma infecção respiratória. Desenvolve-se como resultado do edema da laringe abaixo da glote, que se manifesta por estridor inspiratório. O edema das cordas vocais manifesta-se como disfonia (rouquidão).

Como resultado da redução do diâmetro das vias aéreas, a resistência ao fluxo de ar aumenta e o trabalho respiratório se intensifica: taquipneia, inclusão de grupos musculares adicionais no trabalho respiratório. À medida que a obstrução progride, as trocas gasosas podem ser interrompidas, seguidas pelo desenvolvimento de hipoxemia, cianose e acúmulo de dióxido de carbono. Estes são sinais tardios de crupe – prenúncios de obstrução completa das vias aéreas e parada respiratória.

Os sintomas da laringotraqueíte estenosante frequentemente se desenvolvem à noite. Os sinais característicos incluem dispneia inspiratória - inalação prolongada e ruidosa, disfonia (voz rouca e tosse áspera e latida) ou afonia (perda da voz e aparência de tosse silenciosa). Com o aumento da obstrução das vias aéreas superiores, a dispneia e a participação da musculatura acessória no ato respiratório aumentam, ocorrendo retração das áreas flexíveis do tórax durante a inalação, cianose, hipoxemia arterial com subsequente acúmulo de CO2 e desenvolvimento de um estado comatoso, asfixia.

De acordo com observações de VF Uchaikin, na gênese da laringotraqueíte estenosante em crianças com laringotraqueíte estenosante, a disposição alérgica das membranas mucosas da laringe e da traqueia e sua sensibilidade aumentada a quaisquer irritantes, até mesmo ao fluxo de ar, são de certa importância.

A gravidade da laringotraqueíte estenosante é determinada pelo grau de estreitamento do trato respiratório superior ou estenose laríngea. Existem 4 graus de estenose laríngea. Na estenose de primeiro grau, a respiração ruidosa (na inspiração) é detectada apenas quando a criança está inquieta, sua atividade motora aumenta; na estenose de segundo grau, insuficiência respiratória, dispneia inspiratória, participação dos músculos acessórios no ato de respirar são detectados mesmo durante o sono, que se torna agitado. 8a02 não diminui menos de 90%, acidose metabólica, hipocapnia moderada são detectadas. Na estenose de terceiro grau, a criança dificilmente dorme devido à sensação de falta de ar, sufocação. A dispneia torna-se mista (inspiratória-expiratória), surge a acrocianose. Os esforços aplicados pela criança durante a respiração são máximos possíveis (seu cabelo fica molhado de suor), porém, não garantem o equilíbrio das trocas gasosas. Observa-se uma diminuição da PaO2 < 90%, aumento da acidose metabólica, hipocapnia começa a dar lugar à hipercapnia. O risco de esgotamento da força física da criança e de desenvolvimento de asfixia é real.

Manifestações clínicas da estenose laríngea dependendo da sua gravidade

Grau	Sintomas
EU	Tosse áspera, "latida", rouquidão, respiração ruidosa na fase inspiratória. Os músculos acessórios não participam do ato de respirar, a insuficiência respiratória se manifesta quando a criança está inquieta.
II	A respiração é ruidosa, audível à distância, com retração moderada das áreas flexíveis do tórax na inspiração. Crises de dificuldade para respirar ocorrem com frequência, e dispneia inspiratória moderadamente pronunciada é observada em repouso.
III	A respiração é constantemente difícil, a dispneia é mista (inspiratória-expiratória), as áreas flexíveis do tórax e o esterno são visivelmente contraídos no momento da inspiração. Ansiedade constante, palidez com acrocianose, sudorese, taquicardia, possível perda da onda de pulso na inspiração. IRA grave.
4	Adinamia, perda de consciência, cianose difusa, diminuição da temperatura corporal, respiração superficial ou apneia, pupilas dilatadas (coma hipóxico)

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Tratamento da laringotraqueíte estenosante

O tratamento da laringotraqueíte estenosante visa remover o muco previamente liquefeito do trato respiratório, reduzir o inchaço em áreas anatomicamente estreitas e reduzir o espasmo muscular. O algoritmo de tratamento é o seguinte:

1. administrar oxigênio, umidificado e aquecido a 30-35 °C, na concentração de 30-40%, através de máscara ou em tenda. Nas formas leves de crupe, a aeroterapia é suficiente; em caso de estenose grau III, recomenda-se que a criança permaneça constantemente em atmosfera de ar saturada com até 100% de vapor d'água, enriquecida com oxigênio na concentração de 30-40% (tenda vapor-oxigênio);
2. A terapia sedativa é realizada com diazepam na dose de 0,2 mg/kg. Nas formas compensadas de crupe, podem ser utilizados: extrato de valeriana, soluções de sais de bromo; em caso de edema pronunciado do tecido laríngeo, são utilizadas inalações de solução de adrenalina a 0,1% (ou naftizina 0,05-0,1%) na dose de 0,3-1,0 ml, diluída em 3-5 ml de solução fisiológica; em caso de espasmo da musculatura brônquica, podem ser utilizadas inalações de broncodilatadores (salbutamol, atrovent, α-berodual);
3. A manutenção do equilíbrio hídrico com TI facilita, em alguns casos, a expectoração. Glicocorticoides (p. ex., dexametasona) nas fases de sub e descompensação da função respiratória externa são utilizados na dose de 2 a 10 mg/kg. Prednisolona ou dexazona são geralmente administradas em bolus por via intravenosa ou intramuscular.

A intubação traqueal (nasotraqueal estendida) é realizada com tubos termoplásticos (seu diâmetro deve ser 0,5-1 mm menor que o tamanho da idade).

As indicações para intubação traqueal são a diminuição da paO₂ > 60 mm Hg e o aumento da paCO₂ > 60 mm Hg. A extubação traqueal geralmente é realizada após 2 a 5 dias. As indicações para isso são a normalização da temperatura e a eliminação da hipoxemia ao respirar ar atmosférico. A recidiva da crupe é possível devido ao edema laríngeo reativo, com necessidade de reintubação. Nesse caso, são utilizados tubos de menor diâmetro (0,5 mm ou 1 tamanho).

As indicações para traqueostomia são a persistência ou progressão da hipoxemia durante a intubação. Manejo de pacientes com intubação nasotraqueal sem complicações por 3 a 4 semanas.

Tratamento da crupe

A eficácia do tratamento da estenose laríngea aguda depende da oportunidade de seu uso. A terapia intensiva para insuficiência respiratória aguda deve ser iniciada com inalações de aerossóis grossos com alta sedimentação. O tratamento da estenose laríngea grau I é sintomático: administração de sedativos (diazepam 4-5 mg/kg), inalações de vapor alcalino, oxigenoterapia com O2 umidificado a 40% _, dexametasona 0,3 mg/kg por via intramuscular, antibióticos de amplo espectro. Com o aumento da estenose (graus II-III), a terapia começa com a administração intramuscular ou intravenosa de dexametasona 0,3-0,5 mg/kg ou prednisolona 2-5 mg/kg; Corticosteroides inalatórios (budesonida 1-2 mg ou fluticasona 50-100 mcg) usando um nebulizador, oxigenoterapia com O2 umidificado a 40-100% _e antibióticos de amplo espectro são indicados. Anti-histamínicos são usados apenas em caso de condições alérgicas concomitantes. Em caso de estenose estágio IV, a laringotraqueíte estenosante é tratada com inalação de epinefrina 0,1%-0,01 mg/kg (ou, como último recurso, instilação nas vias nasais em uma diluição de 1 para 7-10), então dexametasona 0,6 mg/kg é administrada por via intravenosa. Se a hipóxia aumentar, ressuscitação cardiopulmonar, intubação traqueal, ventilação artificial e oxigenoterapia com O2 umidificado a 100% _são usadas. A conicotomia na laringotraqueíte estenótica subglótica geralmente é ineficaz devido ao fato de a estenose se estender abaixo do espaço subglótico. Se a intubação traqueal não for viável, a traqueotomia é realizada.

A difteria da faringe, em contexto de estenose laríngea progressiva, é caracterizada por placas esbranquiçadas-amareladas ou acinzentadas, que se formam em película, aparecendo primeiro no vestíbulo da laringe e, em seguida, na região da glote, levando ao desenvolvimento de estenose. Os linfonodos submandibulares e cervicais regionais posteriores apresentam-se acentuadamente aumentados, dolorosos e os tecidos ao redor deles edematosos.

A hospitalização é obrigatória para qualquer grau de crupe; o transporte é feito com o tronco elevado.

Em caso de difteria laríngea, a hospitalização de emergência no departamento de doenças infecciosas é sempre necessária, enquanto se trata de insuficiência respiratória aguda, dependendo do grau de estenose. Independentemente do estágio da doença, o soro antidiftérico é administrado imediatamente. A dose de soro (15.000 a 40.000 AE) é determinada pela prevalência do processo e pelo estágio da doença.

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