Pancreatite crónica: tratamento medicamentoso e cirúrgico

Os objetivos do tratamento da pancreatite crônica são:

• Redução das manifestações clínicas da doença (síndrome dolorosa, síndrome de insuficiência exócrina, etc.).
• Prevenção de complicações.
• Prevenção de recorrência.

Durante uma exacerbação da pancreatite crônica, as principais medidas de tratamento visam aliviar a gravidade do processo inflamatório e inativar as enzimas pancreáticas. Durante a remissão, o tratamento limita-se principalmente à terapia sintomática e de reposição. [ 1 ]

Durante uma exacerbação grave da pancreatite crônica, o tratamento, como na pancreatite aguda, é necessariamente realizado em um hospital (na unidade de terapia intensiva, nos departamentos cirúrgico ou gastroenterológico). Portanto, aos primeiros sinais bastante claros de uma exacerbação da doença, o paciente deve ser hospitalizado, uma vez que é extremamente difícil prever o desenvolvimento posterior da doença enquanto o paciente está em casa, sem supervisão médica constante e correção oportuna das medidas de tratamento, ou seja, o prognóstico é imprevisível. [ 2 ]

Geralmente, é prescrito frio na região epigástrica e no hipocôndrio esquerdo (uma “bolha” de borracha com gelo) ou a chamada hipotermia gástrica local é realizada por várias horas.

Nos primeiros 2 a 3 dias, o pâncreas precisa de "repouso funcional". Para isso, os pacientes devem estar em jejum e podem beber apenas líquidos na quantidade de 1 a 1,5 l/dia (200 a 250 ml, 5 a 6 vezes ao dia) na forma de água mineral Borjomi, Jermuk, etc., de composição semelhante, morna, sem gases, em pequenos goles, bem como chá fraco, decocção de rosa mosqueta (1 a 2 copos por dia). Muitas vezes, é necessário recorrer à aspiração transnasal constante (é melhor usar uma sonda transnasal fina) do suco gástrico (especialmente se não houver efeito nas primeiras horas de outras medidas terapêuticas e houver indícios anamnésicos de hipersecreção gástrica em exames anteriores), uma vez que o ácido clorídrico do suco gástrico, ao entrar no duodeno e atuar em sua mucosa através da liberação de secretina, estimula a secreção pancreática, ou seja, as condições de "repouso funcional" do pâncreas, apesar da abstinência alimentar do paciente, não são observadas. Considerando que, quando o paciente está deitado de costas, o suco gástrico se acumula principalmente no corpo e no fundo do estômago, é nessas partes que os orifícios de aspiração da sonda devem ser instalados. O controle da correta instalação da sonda é realizado pela avaliação do comprimento da parte inserida da sonda ou radiologicamente (é aconselhável o uso de sondas radiopacas para esse fim), bem como pelo "sucesso" da aspiração do conteúdo gástrico ácido. Independentemente de o suco gástrico ser aspirado ou não, os pacientes recebem prescrição de antiácidos 5 a 6 vezes ao dia (mistura de Burge, Almagel, mistura antiácido-adstringente com a seguinte composição: caulim - 10 g, carbonato de cálcio, óxido de magnésio e subnitrato de bismuto 0,5 g cada - o pó é tomado como uma suspensão em água morna - 50-80 ml - ou administrado por sonda ou dado ao paciente para beber lentamente, em pequenos goles) ou outros medicamentos que se ligam ao ácido clorídrico do suco gástrico. Se o paciente apresentar aspiração constante de suco gástrico, ela será interrompida temporariamente durante o período de uso do antiácido e por mais 20 a 30 minutos. [ 3 ]

Recentemente, para suprimir a secreção gástrica, têm sido utilizados bloqueadores dos receptores H2, que têm um poderoso efeito antissecretor: cimetidina (belomet, histodil, tagamet, cinamet, etc.) e medicamentos mais novos - ranitidina (zantac) e famotidina.

A cimetidina (e seus análogos) são prescritos por via oral na dose de 200 mg, 3 vezes ao dia, e 400 mg à noite, de modo que sua dose diária seja de 1 g para uma pessoa com peso corporal de 65 a 70 kg. Existem formas desses medicamentos para administração intramuscular e intravenosa, sendo preferível em caso de exacerbação da pancreatite (por exemplo, ampolas de histodil com 2 ml de solução a 10%). A ranitidina é prescrita na dose de 150 mg, 2 vezes ao dia, ou em dose única de 300 mg à noite, e a famotidina, na dose de 20 mg, 2 vezes ao dia, ou em dose única à noite; em caso de pancreatite aguda e exacerbação da pancreatite crônica, sua administração parenteral é preferível. O uso da somatostatina no tratamento de exacerbações da pancreatite crônica é considerado promissor, mas mais pesquisas são necessárias nessa área.

Os seguintes regimes de tratamento combinado são usados para insuficiência exócrina pancreática: enzimas, antiácidos, anticolinérgicos e bloqueadores dos receptores H2. [ 4 ]

• I. Preparação enzimática + antiácido.
• II. Preparação enzimática + bloqueador do receptor H2 (cimetidina, ranitidina, etc.).
• III. Enzima + antiácido + bloqueador do receptor H2.
• IV. Preparação enzimática + bloqueador do receptor H2 + anticolinérgico.

Para o mesmo propósito, além do alívio da dor, os pacientes frequentemente recebem medicamentos anticolinérgicos (sulfato de atropina, 0,5-1 ml de solução a 0,1% por via subcutânea, metacina, 1-2 ml de solução a 0,1% por via subcutânea, platifilina, 1 ml de solução a 0,2% várias vezes ao dia por via subcutânea, gastrocepina ou pirenzepina, 1 ampola por via intramuscular ou intravenosa, etc.). Para "aliviar o inchaço" do pâncreas no período agudo da doença, recomenda-se frequentemente a prescrição de diuréticos e, embora não existam dados suficientemente convincentes sobre o assunto na literatura (muitos relatos conflitantes foram publicados), essas recomendações, em nossa opinião, ainda merecem atenção. P. Banks (1982), renomado especialista americano em doenças pancreáticas, recomenda especialmente o uso de diacarb para a forma edematosa de pancreatite, não apenas como diurético, mas também como um medicamento que também reduz a secreção gástrica.

O alívio da dor durante a exacerbação da pancreatite é obtido pela prescrição principalmente de anticolinérgicos e antiespasmódicos miotrópicos (no-shpa, cloridrato de papaverina) para relaxar o esfíncter da ampola hepatopancreática, reduzir a pressão no sistema de ductos e facilitar o fluxo de suco pancreático e bile dos ductos para o duodeno. Alguns gastroenterologistas recomendam o uso de nitroglicerina e outros medicamentos nitro, que também relaxam o esfíncter da ampola hepatopancreática. Deve-se notar que a nitroglicerina tem sido usada há relativamente muito tempo e frequentemente com sucesso por médicos de emergência para aliviar uma crise (pelo menos temporária) de colelitíase. A eufilina reduz efetivamente o tônus do esfíncter da ampola hepatopancreática quando administrada por via intramuscular (1 ml de uma solução a 24%) ou intravenosa (10 ml de uma solução a 2,4% em 10 ml de uma solução de glicose a 20%).

Em caso de dor persistente e bastante intensa, administra-se adicionalmente analgin (2 ml de solução a 50%) ou baralgin (5 ml), frequentemente em combinação com a administração de anti-histamínicos: difenidramina 2 ml de solução a 1%, suprastin 1-2 ml de solução a 2%, tavegil 2 ml de solução a 0,1% ou outros medicamentos deste grupo. Os anti-histamínicos, além de seu efeito principal, também têm um efeito sedativo, hipnótico leve (especialmente difenidramina) e antiemético, o que é muito útil neste caso. Somente se não houver efeito, recorra-se à ajuda de analgésicos narcóticos (promedol), mas em nenhum caso administre morfina, pois ela aumenta o espasmo do esfíncter da ampola hepatopancreática.

Para fins de desintoxicação, a hemodese é administrada por via intravenosa; com vômitos intensos e difíceis de conter, ocorrem hipoidratação e hipovolemia, o que, por sua vez, piora o suprimento sanguíneo para o pâncreas e contribui para a progressão da doença. Nesses casos, além da hemodese, também são administrados soluções de albumina, plasma e outros fluidos substitutos do plasma.

Antibióticos de amplo espectro em doses razoavelmente altas (ampicilina 1 g 6 vezes ao dia por via oral, gentamicina 0,4-0,8 mg/kg 2-4 vezes ao dia por via intramuscular, etc.) são amplamente utilizados em exacerbações de pancreatite crônica. No entanto, de acordo com muitos gastroenterologistas, a terapia antibacteriana para pancreatite aguda e exacerbações de pancreatite crônica, na maioria dos casos, não melhora o curso clínico da doença e, ao prescrevê-los, pode-se contar apenas com a prevenção da infecção de massas necróticas e a prevenção da formação de abscessos. [ 5 ], [ 6 ]

Na pancreatite destrutiva, citostáticos (5-fluorouracil, ciclofosfamida, etc.) também são recomendados, especialmente com administração regional no tronco celíaco. Em casos de necrose pancreática total e complicações purulentas, sua administração é contraindicada. [ 7 ]

Por fim, a última linha de tratamento para pancreatite é a supressão da atividade das enzimas pancreáticas com o uso de antienzimáticos administrados por via intravenosa: trasilol, contrical ou gordox. Atualmente, sua eficácia é negada por muitos, embora, talvez, com o tempo, com uma definição mais clara das indicações para seu uso, eles se mostrem úteis em certas formas da doença e em seus estágios iniciais. Alguns autores relatam o uso bem-sucedido da diálise peritoneal em casos particularmente graves, a fim de remover enzimas pancreáticas ativadas e substâncias tóxicas da cavidade abdominal.

Alguns gastroenterologistas trataram com sucesso exacerbações de pancreatite crônica com heparina (10.000 UI por dia) ou ácido aminocapróico (150-200 ml de uma solução a 5% por via intravenosa, por gotejamento, em um ciclo de 10 a 20 infusões), mas esses dados requerem verificação adicional. O uso de hormônios corticosteroides, recomendado por alguns gastroenterologistas, dificilmente se justifica na opinião de muitos outros.

Todas essas medidas são realizadas nas primeiras horas de exacerbação da doença; se não houver efeito, o médico deve buscar uma explicação para isso, excluir possíveis complicações e decidir sobre a conveniência do tratamento cirúrgico da doença. [ 8 ], [ 9 ]

Em casos de terapia bem-sucedida e desaparecimento dos sintomas de exacerbação, o tubo de aspiração gástrica pode ser removido após 1-1,5-2 dias, mas o tratamento com antiácidos e bloqueadores dos receptores H2 é continuado. A ingestão de alimentos é permitida em porções muito pequenas, 5-6 vezes ao dia (dieta tipo 5p, incluindo sopas de cereais viscosas, mingau coado em água, uma pequena quantidade de omelete de proteína, queijo cottage fresco, suflê de carne magra, etc.). Essa dieta é hipocalórica, com forte restrição de gordura, mecânica e quimicamente suave. Nos dias seguintes, a dieta é gradualmente expandida, levando em consideração a dinâmica adicional da doença, mas pratos gordurosos, fritos, condimentados e produtos que causam forte estimulação da secreção de sucos digestivos são proibidos. Nos dias seguintes, as doses dos medicamentos administrados são reduzidas, alguns deles são cancelados, deixando apenas antiácidos e bloqueadores dos receptores H2 por 2-3 semanas e, se indicado, por um período mais longo. Na maioria dos casos, a estabilização da condição do paciente é alcançada dentro de 1-1,5-2 semanas a partir do início do tratamento.

O principal objetivo de todas as medidas de tratamento para pancreatite crônica em fase de remissão é alcançar a cura completa da doença (o que nem sempre é possível com uma doença de longa duração - 5 a 10 anos ou mais), prevenir recaídas da doença e, se a cura completa não for possível, eliminar (na medida do possível) seus sintomas que causam sofrimento aos pacientes.

De extrema importância é a eliminação do fator etiológico da doença. Na pancreatite alcoólica, recomenda-se urgentemente e com base em argumentos a interrupção do consumo de álcool, a explicação dos malefícios aos pacientes e, se necessário, o tratamento do alcoolismo. Na chamada colecistopancreatite, o tratamento conservador ou cirúrgico da colecistite e da colelitíase é indicado. [ 10 ]

De extrema importância é a regulação da nutrição e a adesão a uma determinada dieta - limitando ou eliminando completamente da alimentação produtos que estimulem fortemente as funções do pâncreas (eliminando da dieta gorduras animais, especialmente carne de porco, gordura de carneiro, frituras, pratos picantes, sopas de carne fortes, caldos, etc.).

Os métodos de tratamento patogênico ainda não estão bem desenvolvidos. Recomendações para o uso de corticosteroides para esse fim devem ser analisadas com cautela; seu uso é justificado principalmente em casos de insuficiência adrenal.

Durante o período de remissão da pancreatite crônica, alguns pacientes sentem-se bastante satisfeitos (alguns pacientes no estágio I da doença e pacientes individuais no estágio II); muitos pacientes ainda apresentam alguns sintomas de sofrimento (dor, distúrbios dispépticos, perda progressiva de peso, etc.). Em alguns casos, apenas sinais subjetivos da doença são notados, em outros, alterações reveladas pelo médico ou por métodos de pesquisa especiais (principalmente pacientes no estágio II e, especialmente, no estágio III da doença). Em todos os casos, é necessária uma escolha diferenciada e individualizada das medidas de tratamento.

A recomendação, encontrada periodicamente na literatura médica, de usar os chamados imunomoduladores na pancreatite crônica (alguns autores recomendam levamisol, taktivin, etc.) aparentemente também deve ser tratada com grande cautela. Em primeiro lugar, nem sempre está claro qual "elo imunológico" na patogênese da pancreatite crônica deve ser influenciado (e como). Em segundo lugar, nesses casos, o máximo de estudos imunológicos possíveis e o controle imunológico dinâmico são necessários atualmente – tudo isso ainda é muito difícil de implementar na prática.

Durante o período de remissão da doença, apesar do estado geral de saúde relativamente bom de alguns pacientes e, em alguns casos, até mesmo da ausência completa ou quase completa dos sintomas da doença, os pacientes com pancreatite crônica devem seguir rigorosamente o esquema alimentar (5 a 6 vezes ao dia). É aconselhável comer exatamente "no horário" e no mesmo horário, com intervalos de tempo aproximadamente iguais entre cada refeição. É necessário alertar os pacientes sobre a necessidade de mastigar bem os alimentos. Alguns alimentos relativamente duros (maçãs duras, carne cozida, etc.) devem ser consumidos picados (amassados ou moídos).

Considerando que a pancreatite crônica frequentemente causa insuficiência pancreática endócrina (diabetes mellitus secundária), para fins preventivos, os pacientes com pancreatite crônica devem ser aconselhados a limitar (ou melhor ainda, eliminar) os carboidratos “mais simples” de sua dieta – mono e dissacarídeos, principalmente açúcar. [ 11 ]

Se não houver sintomas da doença e o paciente se sentir bem, nenhuma terapia medicamentosa especial será necessária.

Na terapia medicamentosa da pancreatite crônica, os seguintes objetivos principais são buscados:

1. alívio da dor pancreática, que em alguns casos é bastante excruciante;
2. normalização dos processos digestivos no intestino delgado, interrompidos devido à falta de enzimas pancreáticas;
3. normalização ou pelo menos alguma melhora dos processos de absorção no intestino delgado;
4. compensação pela absorção intestinal insuficiente pela administração intravenosa (gotejamento) de albumina, plasma ou medicamentos complexos especiais para nutrição parenteral (contendo aminoácidos essenciais, monossacarídeos, ácidos graxos, íons essenciais e vitaminas);
5. compensação por insuficiência endócrina pancreática (se ocorrer).

Na forma edematosa da pancreatite crônica, diuréticos (diacarb, furosemida, hipotiazida - em doses normais) e veroshpiron são incluídos no complexo de medidas terapêuticas. O tratamento dura de 2 a 3 semanas.

Nos casos em que pacientes com pancreatite crônica se queixam de dor no hipocôndrio esquerdo (presumivelmente causada por lesão pancreática), deve-se tentar determinar se a causa é edema (e, portanto, aumento) do pâncreas, estiramento de sua cápsula, inflamação perineural crônica, derrame solar ou bloqueio do ducto principal por cálculo. Dependendo da causa, são selecionados os medicamentos apropriados. Em caso de bloqueio do ducto principal por cálculo ou espasmo do esfíncter da ampola hepatopancreática, são prescritos medicamentos antiespasmódicos anticolinérgicos e miotrópicos (sulfato de atropina por via oral a 0,00025-0,001 g 2-3 vezes ao dia, injeções subcutâneas de 0,25-1 ml de uma solução a 0,1%; metacina por via oral a 0,002-0,004 g 2-3 vezes ao dia, gastrocepina ou pirenzepina a 50 mg 2 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições por via oral ou parenteral - intramuscular ou intravenosa a 5-10 mg 2 vezes ao dia, no-shpa a 0,04-0,08 g 2-3 vezes ao dia por via oral ou 2-4 ml de uma solução a 2% por via intravenosa, lentamente e outros medicamentos desses grupos). Em caso de dor intensa e persistente causada por inflamação perineural ou derrame solar, analgésicos não narcóticos podem ser recomendados (analgin intramuscular ou intravenoso, 1-2 ml de solução a 25% ou 50%, 2-3 vezes ao dia, baralgin 1-2 comprimidos por via oral, 2-3 vezes ao dia ou, em caso de dor particularmente intensa, por via intravenosa lenta, 1 ampola - 5 ml - 2-3 vezes ao dia). Em casos extremos e por um curto período, pode ser prescrito promedol (por via oral, 6,025-0,05 g, 2-3 vezes ao dia, ou 1-2 ml de solução a 1% ou 2%, por via subcutânea, também 2-3 vezes ao dia). A morfina não deve ser prescrita mesmo para dores muito intensas, principalmente porque causa espasmo do esfíncter da ampola hepatopancreática e prejudica o escoamento do suco pancreático e da bile, podendo contribuir para a progressão do processo patológico no pâncreas. [ 12 ], [ 13 ]

Em alguns pacientes, a dor intensa foi aliviada pelo bloqueio paranéfrico ou paravertebral de novocaína. Em alguns casos, a dor excruciante foi aliviada pela reflexoterapia (aparentemente devido ao efeito psicoterapêutico?). Alguns procedimentos fisioterapêuticos têm um bom efeito. Há mais de 4 anos, nossa clínica tem usado com sucesso a eletrorregulação contrical (uma variante do método de eletroforese) para esse propósito em pancreatite crônica (forma dolorosa) - 5000 U de contrical em 2 ml de uma solução de 50% de dimetilsulfóxido. UHF em dosagem atérmica e alguns outros métodos fisioterapêuticos também são usados. [ 14 ]

Em casos de dor insuportável, em alguns casos é necessário recorrer ao tratamento cirúrgico.

Em caso de solarite e solargia, bloqueadores ganglionares e antiespasmódicos podem ser bastante eficazes (gangleron 1-2-3 ml de solução a 1>5% por via subcutânea ou intramuscular, benzohexônio 1-1,5 ml de solução a 2,5% por via subcutânea ou intramuscular, ou outros medicamentos deste grupo).

Se pacientes com pancreatite crônica apresentarem sinais de insuficiência pancreática exócrina (conteúdo insuficiente de enzimas no suco pancreático - lipase, tripsina, amilase, etc.), o que pode ser avaliado pela ocorrência de fenômenos dispépticos, diarreia "pancreatogênica", alterações características nos resultados de estudos coprológicos: a esteatorreia é persistentemente observada, em menor grau - creato- e amilorreia - é necessário prescrever medicamentos que contenham essas enzimas e facilitem a digestão de nutrientes no intestino delgado.

Ao recomendar certos medicamentos contendo enzimas pancreáticas a pacientes com pancreatite crônica, deve-se levar em consideração que eles são difíceis de padronizar; mesmo medicamentos da mesma empresa, lançados em um determinado intervalo, podem diferir ligeiramente em sua atividade. Portanto, o efeito do uso desses medicamentos não é estável em todos os casos. Também é necessário levar em consideração as características individuais do corpo do paciente: alguns pacientes são melhor atendidos por certos medicamentos, enquanto outros são auxiliados por outros. Portanto, ao prescrever certas preparações enzimáticas, é necessário perguntar ao paciente quais desses medicamentos foram mais eficazes e mais bem tolerados quando usados no passado.

As táticas de uso de preparações enzimáticas recomendadas por diferentes escolas de gastroenterologistas diferem ligeiramente. Assim, as preparações de enzimas pancreáticas podem ser prescritas antes das refeições (aproximadamente 20 a 30 minutos) ou durante as refeições, em cada refeição. Em pacientes com secreção gástrica aumentada ou normal, é melhor prescrever enzimas pancreáticas antes das refeições e em combinação com antiácidos, de preferência líquidos ou em gel, incluindo água mineral "alcalina" como Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk, etc. Essa recomendação se deve ao fato de que as enzimas pancreáticas são mais ativas em uma reação neutra ou ligeiramente alcalina do pH do ambiente 7,8-8-9. Em pH abaixo de 3,5, a atividade da lipase é perdida, a tripsina e a quimotripsina são inativadas pela pepsina no suco gástrico. Em caso de hipocloridria e especialmente de acílio gástrico, é aconselhável prescrever preparações de enzimas pancreáticas durante as refeições. [ 15 ]

Recentemente, tem sido recomendado tomar medicamentos contendo enzimas pancreáticas em combinação com bloqueadores dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina ou famotidina), que suprimem mais fortemente a secreção gástrica.

Cada paciente deve receber uma dose individual de preparações enzimáticas, levando em consideração a gravidade da doença (1-2 comprimidos ou cápsulas 3-4-5-6 vezes ao dia até 20-24 comprimidos por dia). Em alguns casos, de acordo com nossas observações, uma combinação de uma preparação padrão (panzinorm, festal, etc.), contendo três enzimas principais, com pancreatina é mais eficaz do que dobrar a dose desta preparação. Aparentemente, isso se explica pelo fato de que a pancreatina, além das principais - lipase, tripsina e amilase, também contém outras enzimas pancreáticas - quimotripsina, exopeptidases, carboxipeptidases A e B, elastase, colagenase, desoxirribonuclease, ribonuclease, lactase, sacarase, maltase, esterases, fosfatase alcalina e várias outras. [ 16 ]

A questão de qual forma farmacêutica de enzimas pancreáticas é mais eficaz – em comprimidos (pílulas) ou em cápsulas – é amplamente discutida na literatura. Aparentemente, o uso de preparações pancreáticas na forma de pó ou pequenos grânulos contidos em uma cápsula que se dissolve no intestino delgado é mais justificado do que na forma de comprimidos ou pílulas (a priori), uma vez que não há certeza suficiente de que as preparações em comprimidos se dissolvam rápida e prontamente no duodeno ou jejuno e não "deslizem" em forma insolúvel para as partes mais proximais do intestino delgado, sem participar dos processos digestivos.

Alguns gastroenterologistas, em casos particularmente graves de pancreatite crônica, recomendam a prescrição de preparações de enzimas pancreáticas em altas doses a cada hora (exceto à noite), independentemente da ingestão alimentar – 16-26-30 comprimidos ou cápsulas por dia. Talvez essa tática tenha algumas vantagens – um fluxo uniforme de enzimas pancreáticas para o intestino (afinal, dado o longo atraso do alimento no estômago e sua entrada em porções no intestino, os processos digestivos no intestino delgado ocorrem quase continuamente, portanto, a necessidade de enzimas pancreáticas existe quase constantemente – o intestino delgado quase nunca está sem quimo).

A eficácia da terapia enzimática é aumentada nos casos em que é necessária pela administração concomitante de medicamentos que suprimem a secreção gástrica (claro, não nos casos em que ocorre acílio gástrico). O mais eficaz para esse fim é uma combinação de bloqueadores dos receptores H2 (ranitidina ou famotidina, etc.) com anticolinérgicos (sulfato de atropina, metacina, gastrocepina).

O uso de anticolinérgicos, além de seu efeito inibitório sobre a secreção de suco gástrico (lembre-se de que o suco gástrico ativo ácido interfere na ação das enzimas pancreáticas, para as quais uma reação neutra ou ligeiramente alcalina do ambiente é ideal, e inativa ou destrói algumas delas), também retarda a passagem de nutrientes pelo intestino delgado. Essa última ação dos anticolinérgicos aumenta o tempo de permanência do quimo no intestino delgado, o que promove os processos digestivos e a absorção (assim, o prolongamento do tempo de contato dos produtos finais da digestão com a membrana mucosa do intestino delgado aumenta significativamente sua absorção). [ 17 ]

A eficácia do tratamento com preparações de enzimas pancreáticas e o controle da correção e adequação da dose selecionada das preparações são realizados, com foco na dinâmica das sensações subjetivas dos pacientes e em alguns indicadores objetivos: diminuição ou desaparecimento de fenômenos dispépticos, flatulência, surgimento de uma tendência à normalização ou normalização completa da frequência das fezes e da natureza dos movimentos intestinais, resultados de estudos microscópicos coprológicos repetidos, desaceleração na diminuição ou surgimento de uma tendência à dinâmica positiva do peso corporal do paciente. [ 18 ]

É preciso ter extrema cautela (se não mesmo uma atitude totalmente negativa) em relação às recomendações de alguns gastroenterologistas para o uso dos hormônios secretina e pancreozimina para estimular a função pancreática em casos de insuficiência pancreática exócrina. Em primeiro lugar, seu efeito é muito curto (várias dezenas de minutos) e, em segundo lugar – e este é provavelmente o principal – tentar estimular a função pancreática pode causar uma exacerbação da pancreatite.

A próxima direção das medidas terapêuticas na pancreatite crônica, especialmente para pacientes com estágio II ou III da doença, é a compensação pelos processos de absorção prejudicados no intestino delgado. Como já foi estabelecido, a absorção insuficiente dos produtos finais da hidrólise de nutrientes (aminoácidos, monossacarídeos, ácidos graxos, etc.) na pancreatite crônica ocorre principalmente devido à ação de dois fatores: processos digestivos prejudicados e dano inflamatório secundário à membrana mucosa do intestino delgado. Se o primeiro fator puder ser compensado na maioria dos casos por uma dose adequada de enzimas pancreáticas, é possível reduzir os processos inflamatórios na membrana mucosa usando medicamentos que tenham um efeito protetor local (envolvente e adstringente) na membrana mucosa. Para esse fim, geralmente são utilizados os mesmos meios utilizados para enterite crônica e enterocolite - nitrato de bismuto básico 0,5 g, caulim (argila branca) 4-10-20 g por dose, carbonato de cálcio 0,5 g. Cada um desses medicamentos pode ser tomado separadamente 5 a 6 vezes ao dia, de preferência na forma de uma suspensão em uma pequena quantidade de água morna, ou, o que é preferível, juntos (você pode beber esta combinação nas doses indicadas por dose na forma de pó) também 4 a 5 a 6 vezes ao dia. Você também pode usar algumas plantas medicinais, infusões ou decocções das quais têm um efeito adstringente: infusão de raiz de malvaísco (5 g por 200 ml de água), decocção de rizoma de cinquefoil (15 g por 200 ml de água), rizoma com raízes de cabeça azul (15 g por 200 ml de água), infusão ou decocção de frutos de cereja de pássaro (10 g por 200 ml de água), infusão de frutos de amieiro (10 g por 200 ml de água), infusão de erva de São João (10 g por 200 ml de água), infusão de flores de camomila (10-20 g por 200 ml de água), etc.

Pacientes com pancreatite crônica com insuficiência exócrina mais pronunciada (graus II-III) e sintomas de má absorção recebem prescrição de misturas nutricionais especiais (enpits) ou, na sua ausência, misturas nutricionais infantis, além das recomendações dietéticas habituais (dieta nº 5p), a fim de aumentar a ingestão de nutrientes de fácil digestão necessários para cobrir o gasto energético e restaurar o peso corporal. Particularmente úteis são as misturas para nutrição parenteral enriquecidas com vitaminas e íons essenciais (como o medicamento Vivonex, produzido no exterior). Como nem todas as misturas nutricionais têm um sabor suficientemente agradável e, além disso, os pacientes podem apresentar diminuição do apetite, essas misturas nutricionais podem ser introduzidas no estômago por meio de uma sonda, 1 a 2 ou 3 vezes ao dia, entre as refeições.

Em casos ainda mais graves, com fenômenos de má absorção pronunciados e perda de peso significativa dos pacientes, preparações especiais para nutrição parenteral são adicionalmente prescritas (hidrolisado de caseína, aminocrovina, fibrinosol, amicina, poliamina, lipofundina, etc.). Todas essas preparações são administradas por via intravenosa, muito lentamente (começando com 10-15-20 gotas por minuto, depois um pouco mais rápido após 25-30 minutos - até 40-60 gotas por minuto), 400-450 ml, 1-2 vezes ao dia; a duração de cada dose é de 3-4 horas, os intervalos entre as administrações dessas preparações são de 2-5 dias, para um curso de 5-6 infusões. É claro que essas infusões só podem ser realizadas em ambiente hospitalar. O plasma sanguíneo também pode ser usado para eliminar a hipoproteinemia.

Pacientes com perda de peso significativa recebem prescrição de hormônios esteroides anabolizantes para melhorar a absorção de proteínas pelo organismo: metandrostenolona (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 comprimidos de 5 mg) 2-3 vezes ao dia antes das refeições, retabolil (por via intramuscular na forma de solução oleosa) 0,025-0,05 g administrados uma vez a cada 2-3 semanas, em um ciclo de 6-8-10 injeções. Clinicamente, o tratamento com esses medicamentos se manifesta na melhora do apetite, ganho de peso gradual nos pacientes, melhora do estado geral e, em casos de deficiência de cálcio e osteoporose, também na calcificação óssea acelerada (com ingestão adicional de sais de cálcio).

Na pancreatite crônica, devido ao envolvimento secundário do intestino delgado no processo inflamatório e à absorção prejudicada por ele, sinais de deficiência vitamínica são frequentemente observados. Portanto, os pacientes recebem prescrição de multivitamínicos (1 a 2 comprimidos, 3 a 4 vezes ao dia) e vitaminas individuais, especialmente B2, B6, B12, ácido nicotínico e ascórbico, bem como vitaminas lipossolúveis, principalmente A e D. Em caso de sinais evidentes de deficiência vitamínica, vitaminas individuais, especialmente essenciais, podem ser administradas adicionalmente na forma de injeções. Deve-se lembrar que, com um curso prolongado de pancreatite crônica, pode-se observar deficiência de vitamina B12 e a anemia resultante. A anemia também pode ocorrer com a deficiência de íons de ferro no corpo; com a deficiência simultânea de vitamina B12 e íons de ferro - anemia mista, por polideficiência; com absorção insuficiente de Ca2 ^+, a osteoporose se desenvolve gradualmente. Portanto, quando esses íons (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") no soro sanguíneo dos pacientes diminuem, especialmente quando são detectados sinais clínicos de sua deficiência, sua administração adicional deve ser assegurada, de preferência parenteral. Assim, o cloreto de cálcio é administrado em 5-10 ml de uma solução a 10% na veia diariamente ou em dias alternados, lentamente, com muito cuidado. Ferrum Lek é administrado por via intramuscular ou intravenosa a 0,1 g por dia em ampolas apropriadas para administração intramuscular (2 ml) ou intravenosa (5 ml). O medicamento é administrado por via intravenosa lentamente. [ 19 ], [ 20 ]

A insuficiência endócrina pancreática requer correções adequadas nas medidas dietéticas e terapêuticas, como no diabetes mellitus. Segundo muitos gastroenterologistas, o diabetes mellitus ocorre em aproximadamente 30-50% dos pacientes com pancreatite não calcificante e em 70-90% dos pacientes com pancreatite calcificante. Ao mesmo tempo, acredita-se que a diminuição da tolerância à glicose seja ainda mais frequente e precoce do que a esteatorreia. Deve-se ter em mente que o diabetes mellitus que ocorre no contexto da pancreatite crônica tem suas próprias características: a lesão das ilhotas pancreáticas pelo processo inflamatório-esclerótico reduz a produção não apenas de insulina, mas também de glucagon. O curso do diabetes sintomático nessa doença e da hiperglicemia é muito instável. Em particular, a introdução de pequenas doses de insulina pode ser acompanhada por uma queda significativa da glicemia, inadequada à dose de insulina administrada, devido à produção insuficiente de glucagon. A produção insuficiente de glucagon também explica a ocorrência relativamente rara de cetoacidose diabética nesses pacientes, visto que, nesse caso, a capacidade do tecido hepático de converter ácidos graxos livres em ácidos acetoacético e beta-hidroxibutírico é reduzida. A literatura observa a ocorrência relativamente rara de algumas complicações do diabetes mellitus na pancreatite crônica – retinopatia, nefropatia, microangiopatia e complicações vasculares. No tratamento do diabetes mellitus secundário (sintomático) em pacientes com pancreatite crônica, além de uma dieta adequada, devem ser utilizados hipoglicemiantes orais, que aumentam a tolerância à glicose.

Acredita-se que seja aconselhável que pacientes com pancreatite crônica se submetam a tratamentos periódicos, de 3 a 4 vezes ao ano, com medicamentos que estimulam os processos metabólicos (pentoxila, que é prescrita na dose de 0,2 a 0,4 g por dose, ou metiluracila na dose de 0,5 a 1 g, 3 a 4 vezes ao dia). O tratamento com um desses medicamentos é de 3 a 4 semanas. Anteriormente, os chamados agentes lipotrópicos – metionina ou lipocaína – eram prescritos simultaneamente a esses medicamentos, mas sua eficácia é baixa.

Após o desaparecimento dos sintomas agudos e para evitar novas exacerbações, recomenda-se tratamento em spa em Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary e sanatórios gastroenterológicos locais.

Não é recomendado aos pacientes com pancreatite crônica realizarem tipos de trabalho que impossibilitem a adesão a uma dieta rigorosa; em casos graves da doença, os pacientes devem ser encaminhados a uma comissão de especialistas médicos e sociais para determinar seu grupo de deficiência. h [ 21 ]

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Indicações para hospitalização

A pancreatite crônica na fase aguda é uma indicação de tratamento hospitalar devido à ameaça à vida do paciente e à necessidade de administração parenteral de medicamentos e métodos de pesquisa adicionais.

Com base na patogênese da pancreatite crônica, o tratamento deve ter como objetivo resolver os seguintes problemas:

• diminuição da secreção pancreática;
• alívio da dor;
• realizando terapia de reposição enzimática.

Tratamento cirúrgico da pancreatite crônica

O tratamento cirúrgico da pancreatite crônica é indicado para formas dolorosas graves de pancreatite crônica, quando a dor não é aliviada por nenhuma medida terapêutica: com estenose cicatricial-inflamatória do ducto biliar comum e (ou) ducto biliar principal, formação de abscesso ou desenvolvimento de um cisto da glândula. A natureza da operação em cada caso é determinada pelas características do curso do processo inflamatório no pâncreas e pela natureza da complicação que surgiu. Assim, em caso de dor insuportável, são realizadas esplancnectomia e vagotomia, ligadura ou obstrução do ducto principal com cola acrílica, etc. Em outros casos, também graves, é realizada a ressecção distal ou proximal do pâncreas (com pseudocisto, com um processo inflamatório limitado raro, principalmente na área da cauda ou cabeça do pâncreas, etc.), ressecção pancreatoduodenal, drenagem do ducto principal e outros tipos de intervenções cirúrgicas, cuja natureza é determinada pelas características específicas de cada caso da doença. Naturalmente, no pós-operatório, são realizadas medidas dietéticas e terapêuticas, como no caso de uma exacerbação da pancreatite, e a longo prazo, dependendo das características e gravidade do curso - como na forma crônica da doença.

Não observamos casos de cura espontânea de pancreatite crônica. No entanto, como demonstra nossa experiência, a melhora significativa no curso da doença sob a influência de medidas terapêuticas sistemáticas em pacientes sob observação ambulatorial, bem como a ocorrência de remissão estável durante um longo período de observação (mais de 5 a 7 anos ou mais), é perfeitamente possível na maioria dos pacientes.

Tratamento não medicamentoso

A dieta não deve estimular a secreção de suco pancreático. Em exacerbações graves, jejum (Tabela 0) e águas com hidrocarbonetos e cloretos são prescritos durante os primeiros 3 a 5 dias. Se necessário, nutrição parenteral é prescrita: soluções proteicas (albumina, proteína, plasma), eletrólitos, glicose. Ajuda a reduzir a intoxicação e a síndrome dolorosa e previne o desenvolvimento de choque hipovolêmico.

Em caso de duodenostase, a aspiração do conteúdo gástrico é realizada com uma sonda fina.

Após 3 a 5 dias, o paciente é transferido para nutrição oral. A ingestão de alimentos deve ser frequente, em pequenas porções. Limite a ingestão de produtos que possam estimular a secreção pancreática: gorduras (especialmente aquelas submetidas a tratamento térmico), produtos ácidos. Limite o consumo de laticínios ricos em cálcio (queijo cottage, queijo).

A dieta diária deve conter 80-120 g de proteínas de fácil digestão (clara de ovo, carne magra cozida, peixe), 50-75 g de gorduras e 300-400 g de carboidratos (de preferência na forma de polissacarídeos). Se houver boa tolerância individual, vegetais crus não são excluídos.

É proibido consumir álcool, alimentos picantes, alimentos enlatados, bebidas carbonatadas, frutas e bagas ácidas e sucos de frutas ácidas.

Terapia de substituição da função pancreática exócrina

Esteatorreia leve, não acompanhada de diarreia e perda de peso, pode ser corrigida com dieta. A indicação para prescrição de enzimas é a esteatorreia com perda de mais de 15 g de gordura por dia, associada a diarreia e perda de peso. [ 23 ]

As doses das preparações enzimáticas dependem do grau de insuficiência pancreática e da vontade do paciente de seguir uma dieta. Para garantir uma digestão normal com nutrição adequada em pacientes com insuficiência exócrina grave, é necessário ingerir de 10.000 a 30.000 UI de lipase em cada refeição.

As preparações enzimáticas utilizadas não devem reduzir o pH do suco gástrico nem estimular a secreção pancreática. Portanto, é preferível prescrever enzimas que não contenham extratos biliares e da mucosa gástrica (pancreatina).

As preparações enzimáticas são prescritas para toda a vida. As doses podem ser reduzidas seguindo uma dieta rigorosa com restrição de gordura e proteína, e aumentadas expandindo a dieta. Os indicadores de uma dose enzimática corretamente selecionada são a estabilização ou aumento do peso corporal, a cessação da diarreia, esteatorreia e creatorreia. [ 24 ]

Se não houver efeito da administração de grandes doses de enzimas (30.000 U para lipase), um aumento adicional nas doses é inadequado. As razões podem ser doenças concomitantes: semeadura microbiana do duodeno, invasões helmínticas do intestino delgado, precipitação de ácidos biliares e inativação de enzimas no duodeno como resultado da diminuição do pH. Além da inativação enzimática, em pH baixo, a secreção de bile e suco pancreático com um conteúdo enzimático reduzido aumenta. Isso leva a uma diminuição na concentração de enzimas. Em pH baixo do conteúdo duodenal, é recomendado combinar a ingestão de enzimas com medicamentos antissecretores (inibidores da bomba de prótons, bloqueadores do receptor de histamina H2 ₎.

Gerenciamento adicional do paciente

Após o alívio da exacerbação da pancreatite crônica, recomenda-se uma dieta com baixo teor de gordura e terapia de reposição constante com preparações enzimáticas.

Educação do paciente

É necessário explicar ao paciente que a ingestão de preparações enzimáticas deve ser constante; o paciente pode ajustar a dose de enzimas dependendo da composição e do volume dos alimentos consumidos.

É importante explicar que o uso prolongado de preparações enzimáticas não leva ao desenvolvimento de insuficiência exócrina secundária.

Prognóstico da pancreatite crônica

A adesão rigorosa a uma dieta, a recusa ao consumo de álcool e a terapia de manutenção adequada reduzem significativamente a frequência e a gravidade das exacerbações em 70% a 80% dos pacientes. Pacientes com pancreatite alcoólica crônica vivem até 10 anos sem consumir álcool. Se continuarem consumindo álcool, metade deles morre antes desse período. A remissão estável e a longo prazo da pancreatite crônica só é possível com terapia de manutenção regular.