Pancreatite crônica - Tratamento

Os objetivos do tratamento da pancreatite crônica:

• Redução das manifestações clínicas da doença (síndroma da dor, síndrome de insuficiência exócrina, etc.).
• Prevenção de complicações.
• Prevenção de recorrência.

Durante a exacerbação da pancreatite crônica, as principais medidas de tratamento visam aliviar a gravidade do processo inflamatório e inativação de enzimas pancreáticas. No período de remissão, o tratamento é principalmente reduzido a terapia sintomática e de substituição.

No período de exacerbação aguda de pancreatite crônica, o tratamento, como na pancreatite aguda, é obrigatório no hospital (na unidade de terapia intensiva, nas unidades cirúrgicas ou gastroenterológicas). Portanto, com os primeiros sinais de exacerbação suficientemente claros, o paciente deve ser hospitalizado, uma vez que é extremamente difícil prever o desenvolvimento da doença nas condições de permanência do paciente, sem controle médico constante e correção atempada de medidas médicas, ou seja, a previsão é imprevisível.

Normalmente, um resfriado é prescrito para a região epigástrica e a zona do hipocôndrio esquerdo (uma "bolha de borracha" com gelo) ou a chamada hipotermia gástrica local por várias horas.

Nos primeiros 2-3 dias, é necessário um "descanso funcional" para o pâncreas. Para este efeito, os pacientes designar fome e deixou-se levar apenas líquido, numa quantidade de 1 a 1,5 litros / dia (200-250 ml 5-6 vezes por dia) na forma de mineral borzhom água, Dzhermuk et al., Similares em composição, em forma quente, sem gás, sorvetes pequenos, bem como chá fraco, caldo de rosa (1-2 óculos por dia). Muitas vezes têm que recorrer à chrezzondovoy permanente (melhor usar um chreznazalno fina sonda introduzida) de aspiração do suco gástrico (especialmente na ausência do efeito nas primeiras horas de outras medidas terapêuticas e a presença das indicações anamnésticas em hipersecreção gástrica em exames anteriores), como suco gástrico ácido clorídrico entrar no duodeno gut e agindo sobre a sua mucosa, através do fornecimento de secretina para estimular a secreção pancreática, t. E. As condições de "funcionalidade oya "pâncreas apesar abstinência do paciente a partir de alimentos, não são cumpridas. Considerando que a posição do paciente deitado sobre as costas do suco gástrico é acumulada principalmente na área do corpo e do fundo do estômago, é nesses departamentos e deve ser instalado furos de sonda de aspiração. Verificando a instalação da sonda é realizada avaliando o comprimento inserido da sonda ou radiograficamente (desejável para esta finalidade de usar sondas radio-opacos), bem como "sucesso" de aspiração do conteúdo gástrico ácido. Independentemente da aspiração realizado de pacientes suco gástrico ou não de 5-6 vezes por dia administrados antiácidos (Bourget medicina Almagel, mistura de anti-ácido-ligante com a seguinte composição: caulino - 10 g de carbonato de cálcio, óxido de magnésio e subnitrato de bismuto a 0 5 g - recebe pó como uma suspensão em água morna - 50-80 ml - ou é administrado por sondagem ou dado que o paciente bebe lentamente sorve) ou outras drogas que se ligam a ácido clorídrico do suco gástrico. Se o paciente é mantido constante aspiração do suco gástrico, enquanto levando-a para um antiácido e mais 20-30 minutos para parar temporariamente.

Recentemente, com o objetivo de suprimir a secreção gástrica, utilizaram-se bloqueadores de receptores H2 que possuem uma poderosa ação antisecretora: cimetidina (whitemet, histodil, tagamet, cynamet, etc.) e mais novas drogas - ranitidina (zantac) e famotidina.

A cimetidina (e seus análogos) é administrada oralmente 200 mg 3 vezes ao dia e 400 mg por noite, de modo que sua dose diária é de 1 g para uma pessoa com um peso corporal de cerca de 65-70 kg. Existem formas dessas drogas para administração intramuscular e intravenosa, o que é mais preferível para a exacerbação da pancreatite (por exemplo, ampolas de histodil em 2 ml de uma solução a 10%). A Ranitidina é prescrita por 150 mg 2 vezes por dia ou uma vez 300 mg por noite, famotidina 20 mg duas vezes por dia ou uma vez por noite; com pancreatatite aguda e exacerbação crônica é preferível à administração parenteral. É considerado promissor usar a somatostatina no tratamento de exacerbações de pancreatite crônica, mas pesquisas adicionais são necessárias nessa direção.

São utilizados os seguintes esquemas de tratamento combinado para insuficiência pancreática exócrina com enzimas, antiácidos, anticolinérgicos e bloqueadores dos receptores H2.

• I. Enzima + preparação de antiácidos.
• II. Preparação enzimática + bloqueador de receptores H2 (cimetidina, ranitidina ou outros).
• III. Enzima + preparação de antiácidos + bloqueadora de receptores H2.
• IV. Preparação enzimática + bloqueador de receptores H2 + fármaco anticolinérgico.

Para o mesmo propósito, bem como para o alívio da dor, os pacientes são freqüentemente prescritos agentes anticolinérgicos (sulfato de atropina 0,5-1 ml solução a 0,1% por via subcutânea, metacina 1-2 ml solução a 0,1% por via subcutânea, platifilina 1 ml 0 , 2% de solução várias vezes ao dia subcutaneamente, gastrotsepin ou pirentsepin - 1 ampola intramuscular ou intravenosa, etc.). A fim de "eliminar o inchaço" do pâncreas na fase aguda da doença é frequentemente recomendada para prescrever medicamentos diuréticos, e embora a evidência bastante convincente sobre este assunto na literatura (publicou muitos relatos conflitantes), estas recomendações ainda são, em nossa opinião, merecem atenção. P. Banks (1982), um famoso especialista americano em doenças pancreáticas, com uma forma de pancreatite papada, recomenda especialmente o uso de diacarb não apenas como diurético, mas também como droga que também reduz a secreção gástrica.

Remoção de dor durante a exacerbação pancreatite alcançado nomeação principalmente novamente anticolinérgicos e espasmolíticos miotrópico (cloridrato Nospanum, papaverina), a fim de relaxar o esfíncter ampolas hepato-pancreática, reduzir a pressão no sistema de condutas e facilitar o fluxo de suco pancreático e biliar a partir da conduta de duodeno. Alguns gastroenterologistas recomendam o uso de nitroglicerina e outros nitropreparatov que também relaxa o esfíncter da cápsula pancreático e hepático. Note-se que a nitroglicerina tem um tempo relativamente longo, e muitas vezes utilizado com sucesso pelos médicos de "primeiros socorros" para remover o ataque (pelo menos temporariamente), colelitíase. Bad diminui o tónus do esfíncter e ampolas pancreáticos intramuscular hepáticas aminofilina (1 ml de uma solução 24%) ou por via intravenosa (10 ml de solução 2,4% em 10 ml de solução de glucose a 20%) foi administrado.

Com dor persistente e suficientemente intensa, adicionalmente injectada com analgin (2 ml de solução a 50%) ou baralgin (5 ml), combinando-os muitas vezes com a administração de anti-histamínicos: dimedrola 2 ml solução a 1%, suprastina 1-2 ml solução a 2%, Tavegil 2 ml Solução a 0,1% ou outras preparações deste grupo. Os anti-histamínicos, além de sua ação principal, também têm efeito sedativo, hipnótico leve (especialmente difenidramina) e antiemético, que neste caso é muito útil. Somente na ausência de efeito recurso à ajuda de analgésicos narcóticos (promedol), mas em nenhum caso não injete morfina, pois aumenta o espasmo do esfíncter da ampola hepática-pancreática.

Para fins de desintoxicação, injeção intravenosa de hemodisposição; com vômitos fortes, difíceis de estômago, hipo-hidratação ocorre, hipovolemia, que por sua vez piora o suprimento de sangue do pâncreas e contribui para a progressão da doença. Nestes casos, além da hemodese, também são introduzidas soluções de albumina, plasma e outros fluidos que substituem plasma.

Os antibióticos de um amplo espectro de ação em doses suficientemente grandes (ampicilina 1 g 6 vezes ao dia para dentro, gentamicina 0,4-0,8 mg / kg 2-4 vezes ao dia intramuscularmente, etc.) são amplamente utilizados na exacerbação da pancreatite crônica. No entanto, de acordo com muitos gastroenterologistas, a terapia com antibióticos para pancreatite aguda e a exacerbação de crônica na maioria dos casos não melhora o curso clínico da doença e, ao designá-los, pode-se contar apenas na prevenção da infecção de massas necróticas e na prevenção da formação de abscessos.

Na pancreatite destrutiva, também são recomendados citostáticos (5-fluorouracilo, ciclofosfamida, etc.), especialmente quando administrados regionalmente ao tronco celíaco. Com necrose pancreática total e complicações supurativas, sua administração está contra-indicada.

Finalmente, a última linha de tratamento para a pancreatite é a supressão da atividade das enzimas pancreáticas com a ajuda de anti-enzimas injetadas por via intravenosa: trasilol, contrikal ou gordoksa. Atualmente, muitos deles negam sua eficácia, embora, provavelmente, ao longo do tempo, com uma definição mais clara de indicações para seu uso, eles serão úteis em certas formas da doença e seus estágios iniciais. Alguns autores relatam o uso bem sucedido de diálise peritoneal em casos especialmente graves com o objetivo de remover enzimas pancreáticas ativadas e substâncias tóxicas da cavidade abdominal.

Alguns gastroenterologistas na exacerbação da pancreatite crônica tratados com sucesso com heparina (10.000 unidades ao dia) ou ácido aminocaproico (150-200 ml de uma solução a 5% gotejamento intravenoso, para um curso de 10-20 infusões), mas esses dados precisam de verificação adicional. O uso de hormônios corticosteróides, recomendado por alguns gastroenterologistas, na opinião de muitos outros, dificilmente se justifica.

Todas estas medidas são realizadas nas primeiras horas da exacerbação da doença, na ausência do efeito, o médico deve buscar uma explicação para isso, excluir possíveis complicações e decidir se o tratamento cirúrgico da doença é aconselhável.

Nos casos de terapia bem sucedida e supressão de sintomas de exacerbação, a sonda de aspiração gástrica pode ser removida após 1-1,5-2 dias, mas o tratamento com drogas antiácidas e bloqueadores dos receptores H2 continua. Permita a ingestão de alimentos em porções muito pequenas 5-6 vezes por dia (tipo de dieta 5p, incluindo sopa de cereais mucosas, mingau mingau na água, uma pequena quantidade de omelete de proteína, queijo caseiro recém-preparado, suflê de carne de carne com baixo teor de gordura, etc.). Esta dieta é de baixo teor calórico, com uma forte restrição de gordura, mecânica e quimicamente poupadora. Nos dias seguintes, a dieta é gradualmente e gradualmente expandida para levar em conta a dinâmica adicional da doença, mas os pratos gordurosos, fritos, picantes e alimentos que causam forte estimulação da secreção de sucos digestivos são banidos. Nos próximos dias, as doses de drogas injetadas são reduzidas, algumas delas são canceladas, deixando por 2-3 semanas e com indicações e por um período mais longo, apenas antiácidos e bloqueadores dos receptores H2. Na maioria dos casos, a estabilização dos pacientes é alcançada após 1-1,5-2 semanas após o início do tratamento.

O objetivo principal de todas as medidas médicas para a pancreatite crônica no estágio de remissão é o desejo de obter uma cura completa da doença (o que nem sempre é possível com doença de longo prazo - 5-10 anos ou mais), prevenindo a recorrência da doença e se a cura completa é impossível, então a eliminação o menos possível) de seus sintomas, causando sofrimento aos pacientes.

O mais importante é a eliminação do fator etiológico da doença. Quando a pancreatite alcoólica é uma recomendação urgente e fundamentada para parar de beber álcool, explicando aos pacientes seus danos, nos casos necessários - tratamento para o alcoolismo. Com a chamada colecolopatia tratamento conservador ou cirúrgico da colecistite, colelitíase.

São a regulação de alimentos essenciais e de conformidade com determinada dieta - restrição ou exclusão completa de produtos alimentares que estimulam dramaticamente a função do pâncreas (exclusão da dieta de gorduras animais, especialmente carne de porco, gordura de carneiro, frito, comida picante, sopas de carne fortes, caldos, etc. .).

Métodos de tratamento patogenético não estão atualmente bem desenvolvidos. Para as recomendações a serem aplicadas para este propósito, os corticosteróides devem ser tratados com muita cautela, em geral, seu uso é justificado em caso de insuficiência de função adrenal.

Durante o período de remissão da pancreatite crônica, alguns pacientes se sentem bastante satisfatórios (alguns pacientes com doença do estágio I e alguns pacientes com estágio II); Em muitos pacientes, estes ou outros sintomas de sofrimento persistem (dor, distúrbios dispépticos, perda de peso progressiva, etc.). Em alguns casos, apenas os sinais subjetivos da doença são observados, em outros - e mudanças identificadas pelo médico ou com métodos especiais de pesquisa (principalmente pacientes com II e especialmente com doença do estágio III). Em todos os casos, é necessária uma escolha diferenciada e individualizada de medidas de tratamento.

Para o aconselhamento periodicamente encontrado na literatura médica, aplicar-se no caso da pancreatite crônica, os chamados imunomoduladores (alguns autores recomendam levamisole, tactivin, etc.), parece, também deve ser tomado com muita cautela. Em primeiro lugar, está longe de ser claro que o "vínculo imunológico" da patogênese da pancreatite crônica, que (e como) deve ser afetado. Em segundo lugar, nestes casos, o maior possível estudos imunológicos disponíveis atualmente e controle imunológico dinâmico - tudo isso na prática ainda é muito difícil de implementar.

Durante o período de remissão da doença, apesar da saúde global relativamente boa de alguns pacientes e, em alguns casos, até mesmo completa ou quase completa ausência de sintomas da doença, os pacientes com pancreatite crônica devem cumprir rigorosamente o regime de ingestão alimentar (5-6 vezes ao dia). É aconselhável levar os alimentos exatamente "conforme previsto" nas mesmas horas, com intervalos aproximadamente iguais entre cada refeição. É necessário alertar fortemente os pacientes sobre a necessidade de alimentos chewing completos. Alguns produtos alimentares relativamente sólidos (variedades duras de maçãs, carne fervida, etc.) devem ser recomendados para serem consumidos em forma esmagada (ralada ou enrolada através de moedor de carne).

Dado que na pancreatite crônica geralmente ocorre insuficiência pancreática endócrina (diabetes secundária), pacientes com pancreatite crônica profiláticas devem ser encorajados na dieta para restringir (ou melhor eliminar) os hidratos de carbono "mais comuns" - mono e dissacarídeos, especialmente açúcar.

Na ausência de sintomas da doença e do bem-estar dos pacientes, não é necessária terapia de drogas especial.

Quando a terapia medicamentosa da pancreatite crônica procura alcançar os seguintes objetivos principais:

1. alívio da dor pancreática, em alguns casos - bastante doloroso;
2. normalização dos processos digestivos no intestino delgado, prejudicada devido à falta de enzimas pancreáticas;
3. normalização ou pelo menos alguma melhoria nos processos de absorção no intestino delgado;
4. compensação da insuficiência intestinal por injeção intravenosa (gota) de albúmina, plasma ou medicamentos complexos especiais para nutrição parenteral (contendo aminoácidos essenciais, monossacarídeos, ácidos graxos, íons básicos e vitaminas);
5. Compensação pela insuficiência incremental do pâncreas (se ocorrer).

Na forma edematica da pancreatite crônica, os diuréticos (diacarb, furosemida, hipotiazida - nas doses usuais), veroshpiron estão incluídos no complexo das medidas terapêuticas. O curso de tratamento - 2-3 semanas.

Nos casos em que pacientes com pancreatite crônica se queixam de dor no quadrante superior esquerdo (presumivelmente devido a lesão do pâncreas) deve tentar estabelecer devido eles edema (e, portanto, ampliação) pâncreas, esticando sua cápsula inflamação perineural crônica, plexitis solar ou a bloqueio da principal pedra duto. Dependendo do selecionado e faz com que os respectivos fármacos. Em caso de bloqueio dos principais cálculo conduta ou espasmo do esfíncter ampolas pancreáticas hepatocelulares e prescrever miotrópico anticolinérgico fármacos antiespasmódicos (sulfato de atropina para dentro 0,00025-0,001 g de 2-3 vezes ao dia, por injecção subcutânea de 1 mL 0,25 0,1 solução%; metacin interiormente g 0,002-0.004 2-3 vezes por dia, ou pirenzepina gastrotsepin 50 mg duas vezes por dia 30 minutos antes da ingestão de alimentação ou parentérica - intravenosa ou intramuscular, de 5,10 mg duas vezes por dia, Nospanum de 0,04-0,08 g de 2-3 vezes ao dia por via oral ou em 2-4 ml de solução a 2% por via intravenosa, lentamente e outras preparações destes grupos). Na dor suficientemente forte e persistente provocada por inflamação ou plexitis solares perineural, pode recomendar analgésicos narcóticos (por via intramuscular, por via intravenosa ou analgin em 1-2 mL de 25% ou solução de 50% de 2-3 vezes por dia, Baralginum 1 - 2 comprimidos dentro 2- 3 vezes por dia, ou no caso de dor particularmente grave por injecção intravenosa lenta de um frasco - 5 ml - 2-3 vezes por dia). Num caso extremo, e pode ser administrada promedol curto prazo (dentro 6,025-0,05 g de 2-3 vezes ao dia ou 1 - 2 ml de 1% ou 2% de solução por via subcutânea, 2-3 vezes por dia). Morphine não deve ser dado mesmo a dor muito forte, principalmente porque causa um espasmo do esfíncter de ampolas hepato-pâncreas e agrava a saída de suco pancreático e bile, assim, pode contribuir para a progressão do processo patológico no pâncreas.

Em alguns pacientes, a dor severa foi conseguida para ser extinta com bloqueio de novocaína paraneférico ou paravertebral. Em alguns casos, foi possível remover dores dolorosas com a ajuda da reflexoterapia (aparentemente, devido ao efeito psicoterapêutico?). Um bom efeito é dado por alguns procedimentos de fisioterapia. Por mais de 4 anos, em nossa clínica com pancreatite crônica (forma dolorosa), é utilizada com sucesso para este efeito, eletrorepressão (variante da técnica de eletroforese) kontrikala - 5000 ED contrikala em 2 ml de uma solução de dióxido de 50%. UHF também é usado na dosagem aterêmica e alguns outros métodos fisioterapêuticos.

Com dor insuportavelmente intensa em alguns casos, é necessário recorrer ao tratamento cirúrgico.

Com solarização e sollarion, bloqueadores de gânglios e espasmolíticos podem ser eficazes (ganglionona 1-2-3 ml 1> solução a 5% por via subcutânea ou intramuscular, solução de 1-15 ml a 2,5% de benzohexônio por via subcutânea ou intramuscular ou outras drogas deste grupo ).

Se pacientes com pancreatite crônica apresentam sinais de insuficiência pancreática exócrina (teor insuficiente de enzimas suco pancreático -. Lipases, tripsina, amilase, etc.), como pode ser visto no caso de pacientes com fenômenos dyspeptic "diarreia pancreatogenic', alterações características koprologicheskih estudos : firmeza observou esteatorreia, a um menor grau - a administração necessária de medicamentos que contenham estes enzimas e facilitam digeridos - kreato- e amylorrhea no intestino delgado de nutrientes.

Ao recomendar pacientes com pancreatite crônica com certas preparações que contenham enzimas pancreáticas, deve ser levado em consideração que são difíceis de padronizar, mesmo as preparações da mesma empresa liberada em um determinado intervalo de tempo podem diferir um pouco em sua atividade. Portanto, em todos os casos, o efeito desses medicamentos não é estável. Também deve levar em consideração as características individuais do corpo do paciente: um paciente é melhor ajudado por algumas drogas, outros por outros. Portanto, ao atribuir estas ou aquelas preparações enzimáticas, é necessário indagar o paciente, qual destes medicamentos é melhor ajudado e melhor tolerado quando aplicado no passado.

As táticas de uso de preparações enzimáticas, recomendadas por diferentes escolas de gastroenterologias, são um pouco diferentes. Assim, você pode prescrever preparações de enzimas pancreáticas antes das refeições (aproximadamente 20-30 minutos) ou durante as refeições, com cada refeição. Os pacientes com a secreção gástrica elevada ou normal melhor atribuir enzimas pancreáticas para alimentos ou em combinação com anti-ácidos, de preferência líquido ou gel, incluindo o "alcalino" tipo água mineral borzhom, Smirnovskaya Slavyanovskaya, Dzhermuk et al. Esta recomendação é causada pela que as enzimas pancreáticas são mais ativas com um meio de reação neutro ou ligeiramente alcalino pH 7,8-8-9. A um pH abaixo de 3,5, a atividade da lipase é perdida, a tripsina e a quimotripsina são inativadas pela pepsina do suco gástrico. Com hipocloridria e especialmente aquiles gástricos, é aconselhável prescrever preparações enzimáticas pancreáticas durante as refeições.

Recentemente, recomendam-se preparações contendo enzimas do pâncreas, combinando-as com bloqueadores dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina ou famotidina), que repressão mais forte à secreção gástrica.

Cada paciente de acordo com a gravidade da doença deve seleccionar dose individual de preparações de enzimas (1-2 3-4-5-6 comprimidos ou cápsulas, uma vez por dia a 20-24 comprimidos por dia). Em alguns casos, de acordo com as nossas observações, é a combinação mais eficaz do fármaco padrão (panzinorm, Festalum et al.), Que compreende tr enzima básica com pancreatina que duplicando a dose da medicação. Aparentemente, esta é porque a pancreatina, para além de base - a lipase, tripsina e amilases, também contém outras enzimas pancreáticas - quimotripsina, exopeptidase, carboxipeptidase A e B, elastase, colagenase, dezoksiribonukuleazu, ribonuclease, lactase, sacarase, maltase , esterase, fosfatase alcalina e outros.

Na literatura, a questão é amplamente debatida, em que forma de enzimas pancreáticas de drogas são mais eficazes - na forma de comprimidos (drageias) ou cápsulas? Aparentemente, o uso de preparações pancreáticas na forma de pó ou grânulos pequenos encapsulados em uma cápsula que se dissolve no intestino delgado é mais justificado do que na forma de comprimidos ou pílulas (a priori), uma vez que não há confiança suficiente para que as preparações em comprimidos sejam rápidas e oportunas dissolver-se no duodeno ou no jejuno e não "escorregar" de forma insolúvel para as partes mais proximais do intestino delgado sem participar dos processos digestivos.

Alguns gastroenterologistas em casos especialmente graves de pancreatite crônica recomendam que as preparações de enzimas pancreáticas sejam administradas em grandes doses a cada hora (com exceção do sono noturno), independentemente da refeição - 16-26-30 comprimidos ou cápsulas por dia. Talvez essa tática tenha algumas vantagens: uma ingestão uniforme de enzimas pancreáticas no intestino (de fato, devido ao atraso bastante longo nos alimentos no estômago e na porção no intestino, os processos digestivos no intestino delgado são quase contínuos, então a necessidade de enzimas pancreáticas existe quase constantemente - o intestino delgado praticamente não acontece sem chime).

O fortalecimento da eficácia da terapia enzimática é alcançado, quando necessário, pela administração simultânea de drogas que inibem a secreção gástrica (é claro, não nos casos em que há Achilles gástrico). O mais eficaz para este propósito é a combinação de bloqueadores de receptores H2 (ranitidina ou famotidina, etc.) com anticolinérgicos (sulfato de atropina, metacina, gastrocepção).

O uso de agentes anticolinérgicos, em adição ao seu efeito inibidor sobre a secreção gástrica de suco gástrico (recordar que o suco gástrico activa ácida inibe a acção de enzimas pancreáticas, para que o óptimo é neutro ou meio de reacção alcalino fracamente, e alguns deles que inactiva ou destrói), mas também diminui a passagem de nutrientes através do intestino delgado. Esta é a última acção de agentes anticolinérgicos aumenta o tempo de residência do quimo no intestino delgado, o que ajuda os processos digestivos e de absorção (por exemplo, extensão do tempo de contacto dos produtos finais de digestão a partir da membrana mucosa do intestino delgado e significativamente aumenta a sua absorção).

A eficácia do tratamento com enzimas pancreáticas e controlar a precisão ea adequação da dose escolhida de medicamentos é realizada, enfocando a dinâmica de sentimentos subjetivos de pacientes e alguns indicadores objectivos: redução ou desaparecimento dos sintomas de dispepsia, flatulência, uma tendência à normalização e normalização completa da frequência das fezes e caráter de fezes, os resultados de koprologicheskih repetido Estudos microscópicos, desacelerando o declínio ou o surgimento de uma tendência para um resultado positivo. Dinâmica clorídrico de peso corporal do paciente.

Extremamente cauteloso (se não totalmente negativo) deve ser levado às recomendações de alguns gastroenterologistas com insuficiência pancreática exócrina do pâncreas usado para estimular sua função de hormônios secretina e pancreosimina. Primeiro, seu efeito é muito curto (várias dezenas de minutos) e, em segundo lugar - e, aparentemente, isso é o principal - em uma tentativa de estimular a função do pâncreas, você pode causar uma exacerbação da pancreatite.

A próxima direção das medidas terapêuticas para a pancreatite crônica, especialmente para pacientes com doença de estágio II ou III, é compensação por processos de absorção prejudicados no intestino delgado. . Tal como referido, a absorção insuficiente de produtos finais da hidrólise de nutrientes (aminoácidos, monossacarídeos, ácidos gordos, etc.) pancreatite crónica surge principalmente devido a dois factores: desordens de processos digestivos e lesões inflamatórias secundárias das membranas mucosas do intestino delgado. Se o primeiro fator pode, na maioria dos casos, ser compensado com uma dose adequada de enzimas pancreáticas, então é possível reduzir os processos inflamatórios na mucosa usando drogas que tenham um efeito protetor local (envolvente e adstringente) na mucosa. Para este propósito, geralmente são usados os mesmos meios para enterite crônica e enterocolite, nitrato de bismuto básico 0,5 g, caulino (branco de argila) 4-10-20 g por recepção, carbonato de cálcio 0,5 g. Cada uma destas preparações pode ser tomada separadamente 5-6 vezes ao dia, é melhor na forma de uma suspensão em uma pequena quantidade de água morna ou, de preferência, em conjunto (você pode beber esta combinação nas doses indicadas para uma dose na forma de um pó) também 4-5 -6 vezes por dia. Pode-se também utilizar alguns extractos de plantas lekastvennye ou decocções de que têm uma acção adstringente: a infusão de raiz marshmallow (5 g por 200 ml de água) de caldo de rizomas Potentilla (15 g em 200 ml de água), porta-enxertos as raízes de cianose (15 g por 200 ml de água), de infusão ou de aves decocção frutos cereja (10 g em 200 ml de água), amieiro hastes de infusão (10 g em 200 ml de água), Hypericum ervas infusão (10 g em 200 ml de água), a infusão de camomila (20/10 g a 200 ml de água), etc.

Os doentes com pancreatite crónica com insuficiência maior exócrino (II-III grau) e sintomas de má absorção para aumentar a ingestão de necessários para revestir os custos energéticos de nutrientes digestíveis e recuperação de peso corporal, administrada em adição às recomendações dietéticas convencionais (dieta № 5n) mistura especial de nutrientes ( infiltração) ou, na sua ausência, fórmula infantil. Especialmente úteis são misturas para nutrição parenteral, enriquecidas com vitaminas e íons necessários (como a droga Viveonex, que é produzida no exterior). Uma vez que nem todas as misturas nutritivos têm sabor suficiente e, além disso, é reduzida em pacientes com o apetite, a fórmula nutricional pode ser introduzida no estômago através de um tubo 1-2-3 vezes por dia, entre as refeições.

Em casos ainda mais graves, com fenômenos pronunciados de má absorção e perda de peso significativa, prescrevem-se preparações especiais adicionais para nutrição parenteral (hidrolisado de caseína, aminocrovina, fibrinossol, amikin, poliamina, lipofundina, etc.). Todas estas drogas são injetadas por via intravenosa, muito lentamente (a partir de 10-15-20 gotas por minuto, depois após 25-30 minutos um pouco mais rápido - até 40-60 gotas por minuto) 400-450 ml 1-2 vezes ao dia; a duração da administração de cada dose 3-4 horas, os intervalos entre a administração destes fármacos 2-5 dias, o curso de 5-6 infusões. É claro que essas infusões só podem ser realizadas em um hospital. Para eliminar a hipoproteinemia, você pode usar plasma sanguíneo.

Os doentes com uma diminuição significativa no peso corporal, a fim de melhorar a assimilação de proteína corporal administrado esteróide anabólico hormonas metandrostenolona (dianabol, Nerobolum) de 0,005-,01 g (1-2 comprimidos de 5 mg) de 2-3 vezes por dia antes das refeições retabolil ( intramuscularmente na forma de uma solução de óleo) a 0,025-0,05 g injetaram 1 vez em 2-3 semanas, para um curso de 6-8-10 injeções. Clinicamente, o tratamento com estas drogas manifesta-se na melhoria do apetite, aumentando gradualmente o peso corporal dos pacientes, melhorando seu estado geral e em casos de deficiência de cálcio e osteoporose e na aceleração da calcificação dos ossos (com sais adicionais de cálcio fornecidos ao organismo).

Com a pancreatite a longo prazo devido ao envolvimento secundário no processo inflamatório do intestino delgado e à diminuição da absorção, muitas vezes mostra sinais de deficiência de vitaminas. Portanto, os pacientes são mostrados multivitaminas (3-4 vezes ao dia para 1-2 comprimidos) e vitaminas individuais, especialmente B2, Vb, B12, ácido nicotínico e ascórbico, bem como vitaminas lipossolúveis, principalmente A e D. Com sinais óbvios de deficiência de vitamina, separe , especialmente necessário, as vitaminas podem ser injetadas adicionalmente sob a forma de injeções. Deve-se lembrar que com um prolongado curso de pancreatite crônica, deficiência de vitamina B2 e a anemia causada por ela pode ser observada. Se houver falta de íons de ferro no corpo, a anemia também pode ocorrer, enquanto a vitamina B12 é deficiente ao mesmo tempo, e os íons de ferro são misturados, anemia de polideficiência, com absorção insuficiente de Ca ²⁺, a osteoporose se desenvolve gradualmente. Portanto, quando esses íons (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ) são reduzidos no soro sanguíneo de pacientes, especialmente se os sinais clínicos de sua insuficiência forem revelados, sua administração adicional, parenteral, deve ser assegurada. Então, o cloreto de cálcio injete 5-10 ml de solução a 10% na veia diariamente ou a cada outro dia lentamente, com muito cuidado. Ferrum Lek é administrado por via intramuscular ou intravenosa, 0,1 g por dia em ampolas adequadas para administração intramuscular (2 ml) ou intravenosa (5 ml cada). Por via intravenosa, a droga é administrada lentamente.

A insuficiência intra-secretora do pâncreas requer correções apropriadas de medidas dietéticas e terapêuticas - como no diabetes mellitus. De acordo com muitos gastroenterologistas, diabetes mellitus ocorre em aproximadamente 30-50% dos pacientes que não calcificam e em 70-90% dos pacientes com pancreatite calcificante. Acredita-se que uma diminuição na tolerância à glicose ocorre ainda mais frequentemente e ocorre antes da aparição da esteatorréia. Deve-se ter em mente que a diabetes mellitus, que surge no contexto da pancreatite crônica, tem suas próprias peculiaridades: a derrota do processo inflamatório-esclerótico de ilhotas pancreáticas reduz a produção não só de insulina, mas também de glucagon. O curso da diabetes sintomática nesta doença e hiperglicemia são muito lábeis. Em particular, a administração de pequenas doses de insulina pode ser acompanhada de uma produção insuficiente de glucagon por uma dose significativa e inadequada de insulina administrada por uma queda de glicose no sangue. A produção insuficiente de glucagon também é explicada pela ocorrência relativamente rara em tais pacientes de cetoacidose diabética, uma vez que, neste caso, a capacidade do tecido do fígado para converter ácidos graxos livres em ácidos acetoacéticos e beta-hidroxibutíricos diminui. Na literatura, ocorre uma ocorrência relativamente rara de certas complicações da diabetes mellitus na pancreatite crônica - retinopatia, nefropatia, microangiopatia e complicações vasculares. No tratamento de diabetes mellitus secundário (sintomático) em pacientes com pancreatite crônica, além da dieta apropriada, é necessário usar principalmente medicamentos que reduzem o açúcar oral, o que aumenta a tolerância à glicose.

Acredita-se que o paciente com pancreatite crônica seja aconselhável periodicamente, 3-4 vezes por ano, para realizar o tratamento com drogas que tenham um efeito estimulante sobre os processos metabólicos (pentoxil, que é prescrito em 0.2-0.4 g por recepção, ou metiluracil 0.5- 1 g 3-4 vezes por dia). O curso de tratamento com uma dessas drogas é de 3-4 semanas. Anteriormente, simultaneamente com essas drogas, os medicamentos chamados lipotrópicos - metionina ou lipocaína - foram prescritos, mas sua eficácia não é alta.

Após a remoção de eventos agudos e com o objetivo de prevenir a exacerbação, o tratamento de resort em Borjomi, Essentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Karlovy Vary e em sanatórios locais do perfil gastroenterológico é recomendado no futuro.

Os pacientes com pancreatatite crônica não apresentam tipos de trabalho em que é impossível seguir uma dieta rigorosa; Em caso de doença grave, é necessário encaminhar pacientes para VTEK para determinar o grupo de deficiência.

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Indicações para hospitalização

A pancreatite crônica no estágio de exacerbação serve como indicação para o tratamento hospitalar em relação à ameaça à vida do paciente e à necessidade de administração parenteral de drogas, métodos adicionais de pesquisa.

Com base na patogênese da pancreatite crônica, o tratamento deve ser direcionado para as seguintes tarefas:

• diminuição da secreção pancreática;
• Síndrome de alívio da dor;
• realizando terapia de enzima de substituição.

Tratamento cirúrgico da pancreatite crônica

O tratamento cirúrgico de pancreatite crónica é mostrado nas formas graves de pancreatite dor crónica, dor quando não cortada por quaisquer medidas terapêuticas: a estenose cicatricial biliares inflamatória comum e (ou) da conduta principal, abcesso ou da mama cisto desenvolvimento. A natureza da operação em cada caso é determinada pelas peculiaridades do curso do processo inflamatório no pâncreas e a natureza da complicação que surgiu. Assim, em intolerável splanhnektomiyu dor produto grave e vagotomia, ligadura ou obstrução do principal adesivo acrílico de fluxo e outros. Em outros casos, casos também ocorrem fortemente operar a ressecção distai ou proximal do pâncreas (quando pseudoquistos a inflamação limitada raramente encontradas, principalmente na região da cauda ou a cabeça do pâncreas etc.), duodenopancreatectomia, uma conduta principal de drenagem e outros tipos de intervenção cirúrgica, a natureza do que está determinado a Características específicas de cada caso da doença. Naturalmente, no pós-operatório são realizadas medidas dietéticas e terapêuticas, tal como uma exacerbação da pancreatite, e períodos de longa duração, dependendo das características e da gravidade - como na forma crónica da doença.

Casos de auto-cura da pancreatite crônica que não precisamos observar. No entanto, como mostra a nossa experiência, uma melhoria significativa no curso da doença sob a influência de medidas de tratamento sistematicamente conduzidas em pacientes com observação dispensária e o surgimento de remissão persistente durante um longo período de observação (durante 5-7 anos ou mais) é bastante possível na maioria dos pacientes.

Tratamento sem drogas

A dieta não deve estimular a secreção de suco pancreático. Nas exacerbações expressas para os primeiros 3-5 dias, a fome (tabela 0) e as águas de cloreto de hidrocarboneto são designadas. Se necessário, prescreve-se nutrição parenteral: soluções proteicas (albumina, proteína, plasma), eletrólitos, glicose. Isso ajuda a reduzir a intoxicação e a síndrome da dor e evita o desenvolvimento de choque hipovolêmico.

Na duodenosis, a aspiração de conteúdo gástrico é realizada com uma fina sonda.

Após 3-5 dias, o paciente é transferido para a nutrição oral. A ingestão de alimentos deve ser freqüente, pequenas porções. Limite a ingestão de produtos que podem estimular a secreção do pâncreas: gorduras (especialmente as submetidas a tratamento térmico), produtos ácidos. Limite o uso de produtos lácteos, ricos em cálcio (queijo cottage, queijo).

Na dieta diária deve ser 80-120 g de proteínas facilmente digeríveis (proteína de ovo, carne fervida de variedades de baixo teor de gordura, peixe), 50-75 gramas de gordura, 300-400 g de carboidratos (de preferência sob a forma de polissacarídeos). Com uma boa tolerância individual, os vegetais crus não são descartados.

É proibido beber álcool, alimentos picantes, alimentos enlatados, bebidas carbonatadas, frutos azedos e bagas, sucos de frutas azedo.

Terapia de substituição da função pancreática exócrina

A esteatorréia leve, não acompanhada de diarréia e perda de peso, pode ser ajustada por dieta. A indicação para a determinação de enzimas é a steatorea com perda de mais de 15 gramas de gordura por dia, combinada com diarréia e perda de peso.

As doses de preparações enzimáticas dependem do grau de insuficiência pancreática e do desejo do paciente de seguir uma dieta. Para garantir o processo normal de digestão com nutrição adequada em pacientes com insuficiência exocrina grave, são necessárias 10 000-30 000 unidades de lipase com cada refeição.

As preparações enzimáticas usadas não devem reduzir o pH do suco gástrico, estimular a secreção pancreática. Portanto, é preferida a nomeação de enzimas que não contenham bile e extratos da mucosa gástrica (pancreatina).

As preparações enzimáticas são prescritas para a vida. É possível reduzir as doses observando uma dieta rigorosa com uma restrição de gordura e proteínas e aumentá-las com a expansão da dieta. Os parâmetros de uma dose corretamente selecionada de enzimas são estabilização ou aumento de peso, cessação da diarréia, esteatorréia e creatonrhea.

Na ausência de efeito da determinação de grandes doses de enzimas (30 000 unidades por lipase), não é aconselhável aumentar ainda mais as doses. As causas podem ser doenças associadas: contaminação microbiana do duodeno, infestações de vermes intestinais, precipitação de ácidos biliares e inativação de enzimas no duodeno como resultado de uma diminuição do pH. Além da inativação de enzimas a pH baixo, aumenta a secreção de suco biliar e pancreático com um teor reduzido de enzimas. Isso leva a uma diminuição da concentração de enzimas. Com um pH baixo dos conteúdos duodenais, recomenda-se combinar a ingestão de enzimas com drogas antisecretórias (inibidores da bomba de protões, bloqueadores de receptores de histamina H ₂ ).

Gestão adicional do paciente

Após o alívio de uma exacerbação de pancreatite crônica, recomenda-se uma dieta com baixo teor de gordura, terapia de reposição permanente com preparações enzimáticas.

Educação de pacientes

É necessário explicar ao paciente que a ingestão de preparações enzimáticas deve ser constante, o paciente pode ajustar a dose de enzimas, dependendo da composição e quantidade de alimento.

É importante explicar que a ingestão prolongada de preparações enzimáticas não leva ao desenvolvimento de insuficiência exocrina secundária.

Prognóstico da pancreatite crônica

A adesão estrita à dieta, a recusa de beber álcool, a adequação da terapia de manutenção reduzem significativamente a freqüência e a gravidade das exacerbações em 70-80% dos pacientes. Pacientes com pancreatite alcoólica crônica vivem até 10 anos com recusa completa de beber bebidas alcoólicas. Se eles continuem consumindo álcool, metade deles morreu antes desta vez. A remissão persistente e prolongada da pancreatite crônica é possível apenas com terapia de manutenção regular.