Pancreatite crónica - Sintomas

Os sintomas da pancreatite crônica são altamente variáveis: eles diferem durante os períodos de remissão e exacerbação da doença e dependem das características do curso clínico (forma clínica) da doença, seu estágio e uma série de outros fatores.

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Síndrome da dor

A localização da dor depende do dano ao pâncreas:

• dor no hipocôndrio esquerdo à esquerda do umbigo ocorre quando a cauda do pâncreas é afetada,
• dor na região epigástrica, à esquerda da linha média, - com lesão do corpo,
• dor à direita da linha média na zona de Chauffard - com patologia da cabeça do pâncreas.

Em caso de lesão total de órgãos, a dor é difusa, em forma de "cinto" ou "meia-cinto" na parte superior do abdômen. A dor ocorre ou se intensifica 40 a 60 minutos após a ingestão de alimentos (especialmente alimentos grandes, apimentados, fritos e gordurosos). A dor se intensifica ao deitar de costas e diminui ao sentar-se com uma leve inclinação para a frente. Pode irradiar para a região do coração, para a escápula esquerda, para o ombro esquerdo, simulando angina, e, às vezes, para a região ilíaca esquerda.

As dores podem ser periódicas, durando de várias horas a vários dias, geralmente ocorrendo após a ingestão de alimentos, especialmente alimentos picantes e gordurosos, álcool, ou constantes, intensificando-se após a ingestão. Dores constantes e excruciantes forçam o uso de analgésicos fortes, incluindo narcóticos, o que é altamente indesejável, pois pode levar à dependência química.

Às vezes, na presença de outros sinais de pancreatite, a dor pode estar completamente ausente - a chamada forma indolor.

As principais causas de dor na pancreatite crônica são o aumento da pressão nos ductos pancreáticos devido à deficiência no fluxo de secreção, bem como alterações inflamatórias e escleróticas no parênquima da glândula e tecidos adjacentes, levando à irritação das terminações nervosas.

Dor constante é causada por inflamação residual no pâncreas e pelo desenvolvimento de complicações como pseudocisto, estenose ou cálculo do ducto pancreático, papilite estenosante ou solarite, que frequentemente ocorrem com essa doença.

Durante uma exacerbação da doença, o pâncreas aumentado pode pressionar o plexo celíaco, causando dor intensa. Nesse caso, os pacientes adotam uma postura característica: sentam-se inclinados para a frente. Muitas vezes, devido à dor intensa, os pacientes limitam a ingestão de alimentos, o que se torna um dos motivos para a perda de peso.

Vale ressaltar que, com exceção da dor (que pode ser observada nos estágios iniciais da doença ), todos os outros sintomas da pancreatite crônica geralmente aparecem nos estágios mais avançados da doença.

Pacientes com pancreatite crônica frequentemente apresentam vários sintomas dispépticos: perda ou ausência de apetite, eructações, salivação, náuseas, vômitos, flatulência, distúrbios intestinais (predominantemente diarreia ou diarreia e constipação alternadas). Vômitos não trazem alívio.

Muitos pacientes se queixam de fraqueza geral, fadiga rápida, adinamia e distúrbios do sono.

Alterações pronunciadas na cabeça do pâncreas durante a pancreatite (edema ou desenvolvimento de fibrose) podem levar à compressão do ducto biliar comum e ao desenvolvimento de icterícia mecânica.

Os sintomas da pancreatite crônica também dependem do estágio da doença: os estágios II e, especialmente, III são caracterizados por comprometimento das funções excretora e endócrina do pâncreas, sintomas clínicos mais pronunciados e alterações mais graves reveladas por métodos laboratoriais e instrumentais. A maioria dos pacientes apresenta dor constante e paroxística, os distúrbios dispépticos se tornam mais pronunciados, a digestão de alimentos e a absorção intestinal, incluindo vitaminas, são prejudicadas. A diarreia (a chamada diarreia pancreatogênica) com alto teor de gordura (difícil de ser eliminada do vaso sanitário) predomina na clínica. Pacientes com baixo peso corporal predominam. Em alguns casos, com pancreatite prolongada, observa-se uma diminuição da intensidade da dor ou seu desaparecimento completo.

Insuficiência exócrina

A insuficiência pancreática exócrina é caracterizada por uma interrupção dos processos de digestão e absorção intestinal e pelo desenvolvimento de crescimento bacteriano excessivo no intestino delgado. Como resultado, os pacientes apresentam diarreia, esteatorreia, flatulência, perda de apetite e perda de peso. Posteriormente, ocorrem sintomas característicos de hipovitaminose.

As seguintes causas agravam a insuficiência pancreática exócrina:

• ativação insuficiente de enzimas devido à deficiência de enteroquinase e bile;
• interrupção da mistura de enzimas com o quimo alimentar, causada por distúrbios motores do duodeno e do intestino delgado;
• destruição e inativação de enzimas devido ao crescimento excessivo da microflora no intestino superior;
• deficiência de proteína alimentar com desenvolvimento de hipoalbuminemia e, consequentemente, interrupção da síntese de enzimas pancreáticas.

Um sinal precoce de insuficiência pancreática exócrina é a esteatorreia, que ocorre quando a secreção pancreática diminui 10% em relação ao normal. A esteatorreia leve geralmente não é acompanhada de manifestações clínicas. Na esteatorreia grave, a frequência da diarreia varia de 3 a 6 vezes ao dia, com fezes abundantes, fétidas, pastosas e com um brilho gorduroso. A esteatorreia diminui e pode até desaparecer se o paciente reduzir a ingestão de alimentos gordurosos ou tomar enzimas pancreáticas.

Uma proporção significativa de pacientes apresenta perda de peso devido à insuficiência pancreática exócrina e à interrupção dos processos de digestão e absorção no intestino, bem como à restrição do volume alimentar devido à dor. A perda de peso geralmente é facilitada pela perda de apetite, pela adesão cuidadosa a uma dieta rigorosa por parte dos pacientes, às vezes pelo jejum por medo de provocar uma crise de dor, bem como pela restrição da ingestão de carboidratos de fácil digestão por parte de pacientes com diabetes mellitus, o que complica o curso da pancreatite crônica.

A deficiência de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) é observada raramente e principalmente em pacientes com esteatorreia grave e prolongada.

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Insuficiência endócrina

Aproximadamente 1/3 dos pacientes desenvolve distúrbios do metabolismo de carboidratos na forma de síndrome hipoglicêmica, e apenas metade deles apresenta sinais clínicos de diabetes mellitus. O desenvolvimento desses distúrbios se baseia em danos às células do aparelho das ilhotas, resultando em deficiência não apenas de insulina, mas também de glucagon. Isso explica as peculiaridades do curso do diabetes mellitus pancreatogênico: tendência à hipoglicemia, necessidade de baixas doses de insulina, rápido desenvolvimento de cetoacidose, complicações vasculares e outras.

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Pesquisa objetiva

A palpação do pâncreas só é possível em casos de processos císticos e tumorais.

Ao palpar o abdômen, são determinadas as seguintes áreas e pontos dolorosos:

• Zona de Chauffard- entre a linha vertical que passa pelo umbigo e a bissetriz do ângulo formado pelas linhas vertical e horizontal que passam pelo umbigo. A dor nesta zona é mais característica da localização da inflamação na região da cabeça do pâncreas;
• Zona de Gubergrits-Skulsky- semelhante à zona de Chauffard, mas localizada à esquerda. Dor nesta zona é característica da localização de inflamação no corpo do pâncreas;
• Ponto de Desjardins- localizado 6 cm acima do umbigo, ao longo da linha que o conecta à axila direita. Dor neste ponto é característica de inflamação localizada na região da cabeça do pâncreas;
• Ponto de Gubergritz- semelhante ao ponto de Desjardins, mas localizado à esquerda. Dor neste ponto é observada com inflamação da cauda do pâncreas;
• Ponto Mayo-Robson- localizado na borda do terço externo e médio da linha que conecta o umbigo e o meio do arco costal esquerdo. Dor neste ponto é característica de inflamação da cauda do pâncreas;
• região do ângulo costovertebral à esquerda- com inflamação do corpo e cauda do pâncreas.

Muitos pacientes apresentam sinalde Groth positivo – atrofia do tecido adiposo pancreático na área da projeção do pâncreas na parede abdominal anterior. O sintoma de "gotas vermelhas" pode ser observado – a presença de manchas vermelhas na pele do abdômen, tórax, costas, bem como uma coloração acastanhada da pele sobre o pâncreas.

A síndrome dispéptica(dispepsia pancreática) é bastante típica da pancreatite crônica, manifestando-se com frequência principalmente durante a exacerbação ou curso grave da doença. A síndrome dispéptica se manifesta por aumento da salivação, eructações de ar ou alimentos ingeridos, náuseas, vômitos, perda de apetite, aversão a alimentos gordurosos e inchaço.

Perda de peso- ocorre como resultado de restrições alimentares (a dor diminui durante o jejum), bem como em conexão com a violação da função exócrina do pâncreas e da absorção intestinal. A perda de peso também é facilitada pela diminuição do apetite. A perda de peso é especialmente pronunciada nas formas graves de pancreatite crônica e é acompanhada por fraqueza generalizada e tontura.

Diarreia pancreatogênica e síndromes de digestão e absorção insuficientes são típicas de formas graves e prolongadas de pancreatite crônica, com comprometimento pronunciado da função exócrina do pâncreas. A diarreia é causada por distúrbios na secreção de enzimas pancreáticas e na digestão intestinal. A composição anormal do quimo irrita os intestinos e causa diarreia. Distúrbios na secreção de hormônios gastrointestinais também são importantes. Nesse caso, é típica a liberação de grandes quantidades de fezes pastosas, fétidas e com brilho gorduroso (esteatorreia) e pedaços de alimentos não digeridos.

Determina-se um sintoma frênico positivo (dor ao pressionar entre as pernas do músculo esternocleidomastoideo, no local de sua inserção na clavícula). Os pacientes apresentam déficit de peso corporal. Pequenas manchas vermelhas brilhantes, de formato redondo, medindo 1 a 3 mm, podem ser encontradas na pele do tórax, abdômen e costas, que não desaparecem quando pressionadas (sintoma de Tuzhilin), um sinal da ação de enzimas pancreáticas ativadas. Secura e descamação da pele, glossite e estomatite causadas por hipovitaminose também são características.

O curso e as complicações da pancreatite crônica

O curso da pancreatite crônica sem tratamento adequado é geralmente progressivo, com períodos de exacerbações e remissões mais ou menos pronunciados, raramente ou frequentemente, terminando gradualmente em redução focal e (ou) difusa do parênquima pancreático, formação de áreas de esclerose mais ou menos difusamente disseminadas (fibrose), ocorrência de pseudocistos, deformação do sistema de ductos do órgão, alternância de áreas de expansão e estenose, e frequentemente os ductos contêm secreção compactada (devido à coagulação de proteínas), micrólitos, frequentemente se forma calcificação difusa-focal da glândula (pancreatite calcificante crônica). À medida que a doença progride, um certo padrão é observado: a cada nova exacerbação, áreas de hemorragia e necrose do parênquima são geralmente detectadas no pâncreas cada vez menos (aparentemente devido à progressão dos processos escleróticos), a função deste órgão mais importante do sistema digestivo é cada vez mais prejudicada.

As complicações da pancreatite crônica incluem o desenvolvimento de abscesso, cisto ou calcificação do pâncreas, diabetes mellitus grave, trombose da veia esplênica, desenvolvimento de estenose cicatricial-inflamatória do ducto principal, bem como BSD com desenvolvimento de icterícia mecânica, colangite, etc. No contexto de pancreatite de longo prazo, o desenvolvimento secundário de câncer de pâncreas é possível.

Complicações raras da pancreatite grave podem incluir ascite "pancreatogênica" e abscesso intervertebral intestinal. A ascite na pancreatite é uma complicação bastante grave da doença e ocorre em pacientes com insuficiência pancreática exócrina grave, com hipoalbuminemia (devido a distúrbios digestivos no intestino e absorção insuficiente de aminoácidos, especialmente durante uma exacerbação da pancreatite crônica). Uma das causas da ascite na pancreatite também pode ser a trombose dos vasos do sistema da veia porta.