Osteomielite dos ossos tubulares longos em crianças

As consequências ortopédicas da osteomielite hematogênica aguda de ossos tubulares longos são distúrbios das relações anatômicas nas articulações (descentralização, subluxação, luxação), deformação e encurtamento de segmentos dos membros, ruptura da integridade do tecido ósseo (pseudoartrose e defeito) e ruptura da função articular na forma de contraturas ou anquilose.

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Sintomas osteomielite dos ossos tubulares longos

De acordo com a localização, distinguem-se as lesões das epífises, metáfises e diáfises. O limite entre a epífise e a metáfise de um osso tubular em crianças é a zona de crescimento metaepifisário (fise), cuja reação à inflamação em crianças de diferentes idades tem características próprias. Assim, em crianças do primeiro ano de vida, devido à imaturidade das zonas de crescimento metaepifisário e à presença de vasos sanguíneos transfisários, o processo inflamatório da metáfise se espalha para a epífise, frequentemente causando destruição significativa. Nesse caso, a própria zona de crescimento é afetada.

Em termos de frequência de danos, a articulação do quadril está em primeiro lugar, e as articulações do joelho e do ombro estão em segundo e terceiro lugares, respectivamente.

Danos na articulação do quadril

Variantes de dano: subluxação patológica e luxação patológica do quadril, pseudoartrose do colo do fêmur, contratura ou anquilose da articulação do quadril.

Danos na articulação do joelho

Variantes de dano: várias deformações, encurtamento de um segmento do membro, contratura, anquilose em posição viciosa.

Programa diagnóstico: anamnese, exame, métodos de pesquisa adicionais (radiografia e, para crianças menores de 5 anos, artropatia de radiocontraste, ultrassom são obrigatórios).

O tratamento cirúrgico é indicado para deformações dos membros que excedam 10-15° em relação à norma individual. Diversos tipos de osteotomia são utilizados para corrigir deformações angulares; em caso de anquilose articular, indica-se artroplastia com aloenxertos de cartilagem óssea desmineralizada ou dura-máter. Em caso de combinação de deformação e encurtamento de um segmento do membro, é preferível utilizar técnicas de osteossíntese transóssea por compressão-distração.

Danos na articulação do tornozelo

A lesão é bastante rara – não mais que 3,5%. Variantes da lesão: diversas deformações em combinação com subluxações na articulação do tornozelo, contratura ou anquilose da articulação em posição viciosa. O encurtamento do membro geralmente não é expresso.

O tratamento cirúrgico visa corrigir as deformidades. A compensação do encurtamento é realizada com palmilhas ou calçados ortopédicos. O alongamento do membro inferior é indicado quando a diferença no comprimento da perna for superior a 4 cm.

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Danos na articulação do ombro na osteomielite

Variantes de dano: subluxação e luxação patológica do ombro, deformação e encurtamento do úmero.

O programa diagnóstico é semelhante. O tratamento cirúrgico é indicado para luxação do ombro, limitação do movimento da articulação do ombro a 45-50° e encurtamento do ombro em mais de 5-6 cm. São utilizadas técnicas de osteossíntese por distração transóssea.

Tratamento de reabilitação - terapia por exercícios, massagem e fisioterapia.

Danos na articulação do cotovelo

Variantes de dano: anquilose em posição viciosa, luxação da cabeça do osso radial, várias deformações.

O tratamento cirúrgico é indicado para deformações superiores a 10-15°, anquilose articular e luxação da cabeça radial. São utilizadas osteotomias corretivas com fixação de fragmentos ósseos com pinos, artroplastia da articulação do cotovelo com dura-máter e técnicas de osteossíntese por distração transóssea.

Após a artroplastia, é indicado tratamento restaurador precoce: mecanoterapia, massagem, procedimentos fisioterápicos.

Lesão na articulação do punho

Variantes de lesão: encurtamento da ulna ou do rádio com formação de mão torta ulnar ou radial, encurtamento do antebraço. O tratamento cirúrgico é indicado mesmo nos sinais iniciais de mão torta, a fim de prevenir a progressão da deformação e luxação da cabeça do rádio. Técnicas de osteossíntese por distração transóssea são utilizadas.

Pseudartroses e defeitos de ossos tubulares longos

Articulações falsas e defeitos de ossos tubulares longos após osteomielite hematogênica aguda são caracterizados pela perda de massa óssea significativa, inibição da formação óssea nas extremidades dos fragmentos ósseos e circulação sanguínea prejudicada no osso e nos tecidos moles do segmento afetado do membro.

Programa diagnóstico: levantamento, exame, radiografia, reovasografia, cintilografia.

Os principais objetivos do tratamento dos pacientes são restaurar a integridade do tecido ósseo, estimular a formação óssea reparadora e melhorar a circulação sanguínea no membro afetado. O tratamento, na primeira fase, envolve a restauração da integridade óssea e, na segunda fase, a restauração do comprimento do membro. Diversos tipos de enxerto ósseo são utilizados para restaurar a integridade óssea.

Observação ambulatorial de crianças com consequências de osteomielite hematogênica aguda - exame e exames anuais até os 18 anos e durante períodos de crescimento ativo com lesões nos membros inferiores - 2 vezes ao ano. Tratamento anual em spa é indicado, e duas vezes ao ano - um complexo de tratamentos restauradores: massagem, terapia por exercícios, procedimentos de fisioterapia.

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Complicações e consequências

As consequências da osteomielite hematogênica aguda das seções metaepifisárias dos ossos tubulares são variadas: interrupção do crescimento e ossificação das epífises, destruição parcial ou completa, redução das metáfises como resultado de hipofunção total ou segmentar ou destruição das zonas de crescimento metaepifisárias. Danos aos ossos tubulares da localização metaepifisária podem causar a formação de subluxação ou luxação na articulação, diversas deformações e encurtamento do membro.

Em crianças pequenas e de meia-idade, a zona de crescimento metaepifisário adquire uma função de barreira devido à ausência de vasos sanguíneos. A zona de disseminação do processo inflamatório limita-se à metáfise e à diáfise, causando a formação de sequestros e, consequentemente, fraturas patológicas, pseudoartrose e defeitos ósseos.

Em adolescentes, observa-se novamente a semelhança da circulação sanguínea metaepifisária com a disseminação do processo inflamatório para a epífise. Ao mesmo tempo, não ocorre destruição significativa da metaepífise, limitando-se o processo à artrite e à formação de contratura ou anquilose da articulação afetada em posição viciosa.

Para prevenir complicações ortopédicas no período agudo da doença, é necessária a profilaxia ortopédica com talas de abdução e bandagens gessadas imobilizadoras. Uma criança com osteomielite hematogênica aguda deve ser examinada por um ortopedista ou cirurgião pediátrico para avaliar a condição do sistema musculoesquelético e desenvolver um plano de reabilitação individual.

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Diagnósticos osteomielite dos ossos tubulares longos

Programa diagnóstico - anamnese, exame e métodos complementares de pesquisa. Indicações características de processo inflamatório prévio, presença de cicatrizes na pele da coxa e nádegas, hipotrofia dos tecidos moles da coxa, claudicação, encurtamento do membro inferior, limitação da abdução na articulação do quadril, deslocamento cranial do quadril sob carga ao longo do eixo (sintoma do "pistão"), assimetria das pregas glúteas em lactentes. À medida que a criança cresce e o encurtamento do membro progride, deformidades estáticas secundárias são adicionadas: inclinação pélvica, curvatura estática da coluna e posição equina do pé.

Métodos de pesquisa adicionais incluem ultrassonografia (ultrassom), radiografia e, em crianças menores de 5 anos, artropneumografia com radiocontraste, que permite a visualização da cabeça femoral em casos de ossificação prejudicada.

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Tratamento osteomielite dos ossos tubulares longos

Em caso de distúrbios de ossificação, o tratamento conservador é indicado:

• para melhorar a microcirculação e estimular a ossificação da glândula pineal - pentoxifilina (Trental) e seus análogos;
• massagem;
• fisioterapia:
  • eletroforese com cálcio na área da articulação do quadril;
  • eletroforese com aminofilina (eufilina) na coluna lombossacra.

O tratamento conservador da subluxação ou luxação patológica do quadril em crianças pequenas é realizado a partir do momento da detecção. Utiliza-se enfaixamento amplo por 1 a 2 semanas, seguido de transferência para uma posição com abdução dos membros inferiores (travesseiro Frejka, estribos Pavlik, tala Koshl). O controle radiográfico após 1 a 2 meses, indicando a normalização das relações anatômicas na articulação afetada, permite a transferência da criança para uma posição de abdução e rotação interna do quadril (tala II Mirzoeva). Simultaneamente, a criança recebe massagem, terapia por exercícios, tratamento geral de fortalecimento, fisioterapia e procedimentos aquáticos. O momento da fixação da tala é determinado individualmente pela natureza e velocidade dos processos de recuperação na extremidade proximal do fêmur e acetábulo e varia de 3 meses a 1 ano. O sucesso do tratamento conservador depende da rapidez do diagnóstico da luxação patológica do quadril e do início do tratamento.

Indicações para tratamento cirúrgico

• Violação das relações anatômicas na articulação (luxação patológica irredutível, subluxação) em crianças maiores de 1 ano.
• Violação da orientação espacial da metaepífise proximal do fêmur (deformidades em varo, valgo e torção).
• Contratura da articulação do quadril que não pode ser corrigida conservadoramente.
• Anquilose da articulação do quadril em posição viciosa.
• Articulação falsa (defeito) do fêmur.

A condição para a realização da cirurgia é que tenha decorrido pelo menos 1 ano desde o início do processo inflamatório. Realiza-se a redução aberta do quadril e, em caso de destruição da cartilagem hialina da cabeça femoral ou do acetábulo, realiza-se a artroplastia da articulação do quadril com aloenxertos de cartilagem óssea desmineralizada. A cirurgia, se indicada, é complementada com osteotomia de encurtamento no terço inferior do fêmur.

Caso seja detectada pseudoartrose do colo do fêmur (exame funcional radiológico e ultrassonográfico), está indicada cirurgia plástica do pescoço com complexo musculoesquelético migratório do trocanter maior (porção anterior do músculo glúteo médio) ou da crista ilíaca (músculo sartório).

A osteotomia corretiva do fêmur é realizada como segunda etapa do tratamento cirúrgico após a normalização da estrutura do tecido ósseo do colo do fêmur.

Após a operação, é realizado tratamento de reabilitação precoce: terapia por exercícios, mecanoterapia, massagem, fisioterapia. A carga dosada no membro operado é permitida após 8 meses e a carga completa após 10 a 12 meses após a operação.

Previsão

Consequências ortopédicas ocorrem em 22% a 71,2% das crianças com osteomielite hematogênica aguda; elas levam à incapacidade precoce em 16,2% a 53,7% dos pacientes. A gravidade da formação de patologia ortopédica em crianças é determinada não apenas pela idade em que a criança sofreu o processo inflamatório, mas também por dificuldades diagnósticas, que levam a erros na fase pré-hospitalar.

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