Neuropatia do nervo mediano da mão.

Uma das doenças mais frequentemente diagnosticadas dos nervos periféricos é a neuropatia do nervo mediano, um dos três principais nervos motores-sensoriais das mãos, responsável pelo movimento e pela sensação do ombro até a ponta dos dedos.

Sem levar em conta os fatores patogênicos, muitos continuam a chamá-la de neurite, e a CID-10, com base nas características anatômicas e topográficas da doença, a classifica como uma mononeuropatia dos membros superiores com o código G56.0-G56.1.

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Epidemiologia

As estatísticas exatas desta patologia são desconhecidas. A maioria dos estudos epidemiológicos concentra-se na síndrome do túnel do carpo, que é a síndrome mais comum de compressão periférica do nervo mediano, com uma frequência de doença de 3,4% de todas as neuropatias: 5,8% em mulheres e 0,6% em homens.

Neurologistas europeus observam que essa síndrome é diagnosticada em 14-26% dos pacientes com diabetes; cerca de 2% dos casos são registrados durante a gravidez, em quase 10% dos motoristas profissionais, em um quarto dos pintores, em 65% das pessoas que trabalham constantemente com ferramentas vibratórias e em 72% dos trabalhadores envolvidos no processamento manual de peixes ou aves.

Mas a síndrome do pronador redondo é encontrada em quase dois terços das leiteiras.

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Causas neuropatia do nervo mediano

Na maioria dos casos, as causas da neuropatia do nervo mediano são a compressão de alguma parte do tronco nervoso, o que em neurologia é definido como neuropatia compressiva do nervo mediano, neurocompressão ou síndrome do túnel. A compressão pode ser consequência de lesões: fraturas na região da cabeça do úmero ou clavícula, luxações e golpes fortes nas articulações do ombro, antebraço, cotovelo ou punho. Se os vasos sanguíneos e capilares do endoneuro adjacentes ao nervo forem submetidos à compressão, é diagnosticada neuropatia compressiva-isquêmica do nervo mediano.

Em neurologia, também se distinguem outros tipos de neuropatia do nervo mediano, em particular, a degenerativa-distrófica, associada à artrose, osteoartrose deformante ou osteíte das articulações do ombro, cotovelo ou punho.

Na presença de inflamações infecciosas crônicas das articulações dos membros superiores – artrite, osteoartrite do punho, artrite reumatoide ou gotosa, reumatismo articular – também pode ocorrer neuropatia do nervo mediano. Como gatilho para a patologia, devemos também incluir processos inflamatórios localizados na bolsa sinovial das articulações, nos tendões e ligamentos (com tendovaginite estenosante ou tenossinovite).

Além disso, danos ao nervo mediano podem ser causados por neoplasias dos ossos do ombro e antebraço (osteomas, exostoses ósseas ou osteocondromas); tumores do tronco nervoso e/ou seus ramos (na forma de neurinoma, schwannoma ou neurofibroma), bem como anomalias anatômicas.

Assim, se uma pessoa tiver uma formação anatômica rara no terço inferior do osso umeral (aproximadamente 5 a 7 cm acima do epicôndilo médio) – o processo supracondilar espinhoso (apófise), então, juntamente com o ligamento de Struther e o úmero, ele pode formar uma abertura adicional. Pode ser tão estreito que o nervo mediano e a artéria braquial que o atravessam podem ser comprimidos, levando à neuropatia isquêmica compressiva do nervo mediano, que neste caso é chamada de síndrome da apófise supracondilar ou síndrome do processo supracondilar.

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Fatores de risco

Especialistas consideram os seguintes fatores de risco absolutos para o desenvolvimento de neuropatia deste nervo: tensão constante nas articulações do punho ou cotovelo, ações prolongadas com o punho flexionado ou esticado, típicas de algumas profissões. A importância da hereditariedade e histórico de diabetes mellitus, hipotireoidismo grave - mixedema, amiloidose, mieloma, vasculite e deficiência de vitaminas do complexo B também são apontados.

De acordo com os resultados de alguns estudos estrangeiros, os fatores associados a esse tipo de mononeuropatia periférica incluem gravidez, aumento do índice de massa corporal (obesidade) e, nos homens, varizes no ombro e antebraço.

O risco de desenvolver neurite do nervo mediano existe com quimioterapia antitumoral, uso prolongado de sulfonamidas, insulina, dimetilbiguanida (agente antidiabético), medicamentos com glicolilureia e derivados do ácido barbitúrico, hormônio tireoidiano tiroxina, etc.

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Patogênese

O longo ramo do plexo braquial, que emerge do gânglio braquial (plexo braquial) na axila, forma o nervo mediano (nervus medianus), que corre paralelo ao úmero para baixo: através da articulação do cotovelo ao longo da ulna e do rádio do antebraço, através do canal do carpo da articulação do punho até a mão e os dedos.

A neuropatia se desenvolve em casos de compressão do tronco médio da parte supraclavicular do plexo braquial, seu feixe externo (na área onde a perna nervosa superior sai do gânglio braquial) ou no local onde a perna nervosa interna se separa do feixe secundário interno. E sua patogênese consiste no bloqueio da condução dos impulsos nervosos e na interrupção da inervação dos músculos, o que leva à limitação do movimento (paresia) do flexor radial do punho (músculo flexor radial do carpo) e do pronador redondo (músculo pronador redondo) na região do antebraço – o músculo que realiza giros e movimentos rotacionais. Quanto mais forte e prolongada for a pressão sobre o nervo mediano, mais pronunciada será a disfunção nervosa.

O estudo da fisiopatologia das neuropatias compressivas crônicas mostrou não apenas desmielinização segmentar, mas frequentemente extensa, dos axônios do nervo mediano na zona de compressão, edema pronunciado dos tecidos circundantes, aumento da densidade de fibroblastos nos tecidos das bainhas protetoras do nervo (perineuro, epineuro), hipertrofia vascular no endoneuro e aumento do volume de fluido endoneural, o que aumenta a compressão.

Também foi revelado um aumento na expressão do relaxante muscular liso prostaglandina E2 (PgE2); fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) em tecidos sinoviais; metaloproteinase de matriz II (MMP II) em pequenas artérias; e fator de crescimento transformador (TGF-β) em fibroblastos das membranas sinoviais de cavidades articulares e ligamentos.

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Sintomas neuropatia do nervo mediano

As principais definições diagnósticas para mononeuropatias compressivas são: síndrome da apófise supracondilar, síndrome do pronador redondo e síndrome do túnel do carpo ou síndrome do túnel do carpo.

No primeiro caso – com a síndrome da apófise supracondilar (já discutida acima) – a compressão do nervo mediano se manifesta com sintomas de natureza motora e sensorial: dor no terço inferior do ombro (na parte interna), dormência e formigamento (parestesia), diminuição da sensibilidade (hipestesia) e enfraquecimento dos músculos da mão e dos dedos (paresia). A frequência dessa síndrome é de 0,7 a 2,5% (segundo outros dados – 0,5 a 1%).

No segundo caso, os sintomas da neuropatia do nervo mediano aparecem após sua compressão ao passar pelas estruturas dos músculos do antebraço (pronador redondo e flexor dos dedos). Os primeiros sinais da síndrome do pronador redondo incluem dor no antebraço (com irradiação para o ombro) e na mão; em seguida, há hipoestesia e parestesia da palma e do dorso das falanges terminais do primeiro, segundo, terceiro e metade do quarto dedos; rotação e movimentos rotacionais (pronação) limitados dos músculos do antebraço e da mão, flexão da mão e dos dedos. Em casos avançados, o músculo tenar (elevação do polegar) inervado pelo nervo mediano atrofia parcialmente.

Na síndrome do túnel do carpo, o tronco do nervo mediano é comprimido em um estreito túnel ósseo-fibroso do punho (canal do carpo), através do qual o nervo se estende para a mão, juntamente com vários tendões. Essa patologia é caracterizada pela mesma parestesia (que não desaparece nem mesmo à noite); dor (mesmo insuportável - causálgica) no antebraço, na mão, nos três primeiros dedos e, em parte, no indicador; diminuição da motricidade muscular da mão e dos dedos.

Os tecidos moles na área do nervo comprimido incham no primeiro estágio, e a pele fica vermelha e quente ao toque. Em seguida, a pele das mãos e dos dedos fica pálida ou adquire uma tonalidade azulada, seca e o estrato córneo do epitélio começa a descamar. Gradualmente, há uma perda da sensibilidade tátil com o desenvolvimento de astereognosia.

Neste caso, os sintomas que manifestam a neuropatia do nervo mediano direito são idênticos aos que ocorrem quando a compressão é localizada na mão esquerda, ou seja, há neuropatia do nervo mediano esquerdo. Para mais detalhes, consulte - Sintomas de lesão do nervo mediano e seus ramos.

Complicações e consequências

As consequências e complicações mais desagradáveis das síndromes neuropáticas do nervo medial das extremidades superiores são atrofia e paralisia dos músculos periféricos devido à interrupção de sua inervação.

Neste caso, as limitações motoras envolvem movimentos rotacionais da mão e sua flexão (incluindo os dedos mínimo, anular e médio) e o fechamento do punho. Além disso, devido à atrofia dos músculos do polegar e do dedo mínimo, a configuração da mão muda, prejudicando a coordenação motora fina.

Os processos atróficos têm um efeito particularmente negativo na condição dos músculos se a compressão ou inflamação do nervo mediano levar à desmielinização extensa de seus axônios – com a impossibilidade de restaurar a condução dos impulsos nervosos. Inicia-se então a degeneração fibrosa das fibras musculares, que se torna irreversível após 10 a 12 meses.

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Diagnósticos neuropatia do nervo mediano

O diagnóstico da neuropatia do nervo mediano começa com a obtenção do histórico médico do paciente, examinando o membro e avaliando o grau de dano nervoso com base na presença de reflexos tendinosos, que são verificados por meio de testes mecânicos especiais (flexo-extensão das articulações da mão e dos dedos).

Para determinar a causa da doença, podem ser necessários exames de sangue: gerais e bioquímicos, níveis de glicose, hormônios tireoidianos, conteúdo de PCR, autoanticorpos (IgM, IgG, IgA), etc.

O diagnóstico instrumental por meio da eletromiografia (EMG) e da eletroneurografia (ENG) permite avaliar a atividade elétrica dos músculos do ombro, antebraço e mão, bem como o grau de condução dos impulsos nervosos pelo nervo mediano e seus ramos. Radiografia e mielografia com contraste, ultrassonografia vascular, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética de ossos, articulações e músculos dos membros superiores também são utilizadas.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial visa distinguir a mononeuropatia do nervo mediano da neuropatia do nervo ulnar ou radial, lesão do plexo braquial (plexite), disfunções radiculares na radiculopatia, síndrome do escaleno, inflamação do ligamento (tenossinovite) do polegar, tendovaginite estenosante dos músculos flexores dos dedos, polineurite no lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Raynaud, epilepsia jacksoniana sensitiva e outras patologias cujo quadro clínico apresenta sintomas semelhantes.

Tratamento neuropatia do nervo mediano

O tratamento complexo da neuropatia do nervo mediano deve começar com a minimização da compressão e o alívio da dor, para o qual o braço é posicionado fisiologicamente e fixado com uma tala ou órtese. A dor intensa é aliviada pelo bloqueio perineural ou paraneural com novocaína. Enquanto o membro permanece imobilizado, o paciente recebe licença médica por neuropatia do nervo mediano.

É importante lembrar que o tratamento da neuropatia resultante não anula o tratamento das doenças que a causaram.

Para reduzir a dor, podem ser prescritos medicamentos em forma de comprimidos: Gabapentina (outros nomes comerciais – Gabagama, Gabalept, Gabantin, Lamitril, Neurontin); Maxigan ou Dexalgin (Dexallin), etc.

Para aliviar a inflamação e o inchaço, são usadas injeções paraneurais de corticosteroides (hidrocortisona).

A ipidacrina (Amiridina, Neuromidina) é usada para estimular a condução dos impulsos nervosos. É administrada por via oral na dose de 10 a 20 mg, duas vezes ao dia (durante um mês); é administrada por via parenteral (subcutânea ou intramuscular - 1 ml de solução a 0,5 a 1,5%, uma vez ao dia). O medicamento é contraindicado em casos de epilepsia, arritmia cardíaca, asma brônquica, exacerbação de úlcera gástrica, gravidez e amamentação; não é usado em crianças. Os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, reações alérgicas na pele, hiperidrose, náuseas, aumento da frequência cardíaca, ocorrência de espasmo brônquico e convulsões.

Pentoxifilina (Vazonit, Trental) melhora a circulação sanguínea em pequenos vasos e o suprimento sanguíneo para os tecidos. A dosagem padrão é de 2 a 4 comprimidos, até três vezes ao dia. Possíveis efeitos colaterais incluem tontura, dor de cabeça, náusea, diarreia, aumento da frequência cardíaca e diminuição da pressão arterial. As contraindicações incluem sangramento e hemorragias retinianas, insuficiência hepática e/ou renal, úlceras gastrointestinais e gravidez.

Para aumentar o conteúdo de compostos de alta energia (macroegs) nos tecidos musculares, são utilizadas preparações de ácido alfa-lipoico - Alpha-lipon (Espa-lipon): primeiramente, administração intravenosa gota a gota - 0,6-0,9 g por dia, após duas a três semanas, tomam-se comprimidos - 0,2 g três vezes ao dia. Os efeitos colaterais podem incluir o aparecimento de urticária, tontura, aumento da sudorese, dor abdominal e disfunção intestinal.

Para neuropatia associada ao diabetes, é prescrita carbamazepina (Carbalex, Finlepsin). E todos os pacientes precisam tomar vitaminas C, B1, B6 e B12.

O tratamento fisioterapêutico das neuropatias é muito eficaz, portanto, são necessariamente prescritas sessões de procedimentos fisioterapêuticos utilizando ultrafonoforese (com novocaína e GCS) e eletroforese (com Dibazol ou Proserin); UHF, corrente alternada pulsada (darsonvalização) e campo magnético de baixa frequência (magnetoterapia); massagem terapêutica convencional e ponto (reflexoterapia); estimulação elétrica de músculos com inervação prejudicada; balneo e peloidoterapia.

Após o alívio da síndrome de dor aguda, aproximadamente uma semana após a imobilização do braço, todos os pacientes recebem prescrição de terapia de exercícios para neuropatia do nervo mediano – para fortalecer os músculos do ombro, antebraço, mão e dedos e aumentar a amplitude de flexão e pronação.

Remédios populares

Entre os remédios populares recomendados para o tratamento desta patologia, estão compressas analgésicas com argila azul, terebintina, uma mistura de álcool de cânfora com sal e tintura de álcool de calêndula. A eficácia desse tratamento, bem como do tratamento à base de ervas (ingestão de decocções de raízes de elecampana ou bardana), não foi avaliada. Mas sabe-se com certeza que é útil tomar óleo de prímula, pois ele contém uma grande quantidade de ácido graxo alfa-lipóico.

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Tratamento cirúrgico

Se todas as tentativas de curar a neuropatia isquêmica compressiva do nervo mediano com métodos conservadores não forem bem-sucedidas e os distúrbios sensório-motores não desaparecerem após um a um mês e meio, o tratamento cirúrgico é realizado.

Além disso, se a neuropatia ocorrer após uma lesão devido à intersecção do nervo mediano, a operação para restaurar sua integridade, ou seja, sutura ou cirurgia plástica, é realizada mais cedo - a fim de evitar limitação persistente da amplitude de movimento da mão (contraturas).

Na síndrome do túnel do carpo, realiza-se a descompressão cirúrgica do nervo mediano (corte do ligamento do carpo) ou sua liberação (neurólise) com remoção do tecido fibroso compressivo. A intervenção pode ser realizada por acesso aberto ou endoscópico.

As contraindicações à cirurgia para síndrome do túnel do carpo são idade avançada, duração dos sintomas por mais de 10 meses, parestesia constante e tendovaginite estenosante do músculo flexor.

Mas a síndrome do processo supracondilar é passível de tratamento cirúrgico apenas: para fins de descompressão, é realizada uma operação para remover esse crescimento ósseo.

Prevenção

Não existe um método especialmente desenvolvido para prevenir neuropatias.

Doenças dos nervos periféricos, incluindo a neuropatia do nervo mediano, são, em muitos casos, inevitáveis. O que é possível? Tente não lesionar os membros, trate inflamações articulares em tempo hábil, tome vitaminas do complexo B e evite ganhar quilos extras…

E se o seu trabalho envolve estresse prolongado nas articulações do cotovelo ou do punho, você precisa fazer pequenas pausas e realizar exercícios simples, mas eficazes para as articulações das mãos: eles são descritos em detalhes (com ilustrações) no material - Síndrome do Túnel do Carpo

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Previsão

A probabilidade de recuperação completa e restauração do movimento e da sensibilidade dos membros superiores, ou seja, o prognóstico da neuropatia do nervo mediano, depende de muitos fatores, principalmente da causa da disfunção do nervo e do grau de dano ao seu tronco e bainhas.

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