Sintomas de lesões do nervo mediano e dos seus ramos

O nervo mediano (n. medianus) é formado pelas fibras dos nervos espinhais CV - CVIII e TI, com duas raízes que partem dos feixes secundários medial e lateral do plexo braquial. Essas duas raízes abraçam a artéria axilar na frente, juntam-se em um tronco comum, que está localizado abaixo no sulcus bicipitalis medialis juntamente com a artéria braquial. Na flexão do cotovelo, o nervo passa por baixo dos músculos - o pronador redondo e o flexor superficial dos dedos. No antebraço, o nervo passa entre os flexores superficiais e profundos dos dedos, em seguida, no sulco de mesmo nome (sulcus medianus). Proximal à articulação do punho, o nervo mediano encontra-se superficialmente entre os tendões do m. flexor radial do carpo e m. palmaris longus, então passa através do túnel do carpo para a superfície palmar da mão e ramifica-se em ramos terminais. No ombro, o nervo mediano não emite ramos, mas no antebraço, ramos se estendem dele para todos os músculos do grupo flexor anterior da mão e dos dedos, com exceção do flexor ulnar da mão e do flexor profundo dos dedos.

Este nervo supre os seguintes músculos do antebraço: pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar, flexor profundo dos dedos e quadrado.

O pronador redondo prona o antebraço e facilita sua flexão (inervado pelo segmento CVI - CVII).

O flexor radial do carpo (inervado pelo segmento CVI - CVII) flexiona e abduz o punho.

Teste para determinar a força do flexor radial: o punho é solicitado a flexionar e abduzir; o examinador resiste a esse movimento e palpa o tendão tenso na área do punho.

O músculo palmar longo (inervado pelo segmento CVII-CVIII) tensiona a aponeurose palmar e flexiona o punho.

O flexor superficial dos dedos (inervado pelo segmento CVIII - TI) flexiona a falange média dos dedos II - V.

Teste para determinar a força do flexor superficial: o sujeito é solicitado a flexionar as falanges médias dos dedos II - V com as principais fixas; o examinador resiste a esse movimento.

No terço superior do antebraço, parte um ramo do nervo mediano - o nervo interósseo do antebraço (nervo interósseo do antebraço do lado palmar), que supre três músculos. O flexor longo do polegar (inervado pelo segmento CVI - CVIII) - flexiona a falange distal do primeiro dedo.

Testes para determinar a força do flexor longo dos dedos:

1. o sujeito é solicitado a dobrar a falange ungueal do primeiro dedo; o examinador fixa a falange proximal do primeiro dedo e impede esse movimento;
2. O sujeito é solicitado a fechar a mão em punho e pressionar firmemente a falange ungueal do primeiro dedo na falange média do terceiro dedo; o examinador tenta endireitar a falange ungueal do primeiro dedo.

O flexor profundo dos dedos é inervado pelo segmento CVII-TI; ramos do nervo mediano suprem o flexor dos dedos II e III (o suprimento dos dedos IV e V vem do nervo ulnar).

Os testes para determinar sua força variam. A paresia leve pode ser detectada pelo seguinte teste: o sujeito é solicitado a dobrar a falange ungueal do segundo dedo; o examinador fixa as falanges proximal e média em extensão e resiste a esse movimento.

Para determinar a paresia do flexor profundo dos dedos, outro teste é usado envolvendo o músculo que aduz o polegar: o sujeito é solicitado a pressionar firmemente a falange ungueal do dedo indicador na falange ungueal do polegar; o examinador tenta separar os dedos.

A realização de testes para determinar a ação do músculo que aduz o polegar é possível sem a participação ativa do examinador: na posição horizontal da mão com apoio – a mão e o antebraço do sujeito são colocados com a palma para baixo e pressionados contra a mesa –, solicita-se que ele faça movimentos de coçar com os dedos II e III, e sem apoio – solicita-se que ele feche os dedos em punho. Em caso de paralisia deste músculo, a dobra é realizada sem a participação dos dedos II e III.

O músculo quadrado redondo (inervado pelo segmento CVI - CVIII) realiza a pronação do antebraço. Teste para determinar a força deste músculo e do pronador redondo: o sujeito é solicitado a pronar o antebraço previamente estendido a partir de uma posição supinada; o examinador resiste a esse movimento.

Acima da articulação do punho, o nervo mediano emite um fino ramo cutâneo (ramo palmar), que supre uma pequena área de pele na região da eminência do polegar e da palma. O nervo mediano emerge na superfície palmar através do canal ulnar do carpo e se divide em três ramos (digitais palmares comuns), que percorrem o primeiro, o segundo e o terceiro espaços intercarpais, sob a aponeurose palmar, em direção aos dedos.

O primeiro nervo palmar comum envia ramos para os seguintes músculos. O músculo curto que abduz o polegar (inervado pelo segmento CVI-CVII) abduz o primeiro dedo.

Um teste para determinar sua força: eles pedem que você afaste o seu dedo indicador; o examinador resiste a esse movimento na área da base do dedo indicador.

O músculo digitorum oposto é inervado pelo segmento CVI - CVII.

Testes para determinar sua resistência:

1. eles sugerem a oposição do primeiro e quinto dedos; o examinador resiste a esse movimento;
2. Eles pedem que você aperte uma tira de papel grosso entre o indicador e o quinto dedo; o examinador testa a força do aperto.

O flexor curto do polegar (inervado pelo segmento CII-TI, cabeça superficial - n. mediano, cabeça profunda - n. ulnar) flexiona a falange proximal do primeiro dedo.

Um teste para determinar sua força: eles pedem para você dobrar a falange proximal do primeiro dedo; o examinador resiste a esse movimento.

As funções dos músculos lumbricais (terceiro e quarto) são examinadas juntamente com outros músculos inervados pelos ramos do nervo ulnar.

Os nervos palmares comuns (3), por sua vez, dividem-se em sete nervos palmares próprios dos dedos, que se dirigem para ambos os lados do primeiro ao terceiro dedos e para o lado radial do quarto dedo da mão. Esses nervos suprem a pele da parte externa da palma, a superfície palmar dos dedos (I-III e metade do IV), bem como a pele das falanges do segundo ao terceiro dedos na parte posterior.

Deve-se notar que a formação e a estrutura do nervo mediano variam consideravelmente. Em alguns indivíduos, esse nervo se forma alto - na axila, em outros, ele se forma baixo - ao nível do terço inferior do ombro. As zonas de sua ramificação, especialmente dos ramos musculares, também são inconstantes. Às vezes, eles se ramificam do tronco principal na parte proximal ou média do túnel do carpo e perfuram o retináculo dos flexores dos dedos. No local da perfuração do ligamento, o ramo muscular do nervo mediano encontra-se em uma abertura - o chamado túnel tenar. O ramo muscular pode se ramificar do tronco principal do nervo mediano no túnel do carpo em seu lado ulnar, então se curva ao redor do tronco do nervo pela frente, abaixo do retináculo dos flexores e, perfurando-o, vai para os músculos tenares. No túnel do carpo, o nervo mediano está localizado sob o retináculo dos flexores, entre as bainhas sinoviais do tendão do flexor maior dos dedos e as bainhas dos flexores superficiais e profundos dos dedos.

Os pontos de referência topográficos externos do nervo mediano na região da mão podem ser as dobras cutâneas da palma, o tubérculo do trapézio e o tendão do músculo palmar longo. Na entrada do túnel do carpo, ao nível da prega cutânea distal da palma, da borda interna do osso pisiforme até a borda ulnar do nervo mediano, a distância média é de 15 mm, e entre a borda interna do trapézio e a borda radial do nervo é de 5 mm. Na região da mão, a projeção do nervo mediano corresponde à extremidade proximal da linha da prega cutânea que limita a eminência do polegar. A borda ulnar do nervo mediano sempre corresponde ao ponto de curvatura máxima dessa linha.

Esses detalhes anatômicos devem ser levados em consideração tanto no diagnóstico quanto no tratamento de pacientes com síndrome do túnel do carpo.

Vejamos as áreas onde o nervo mediano pode ser comprimido. No ombro, o nervo mediano pode ser comprimido no "anel supracondilar" ou "canal braquial". Este canal existe apenas quando o úmero possui um processo adicional, a chamada apófise supracondilar, localizada 6 cm acima do epicôndilo medial, a meio caminho entre este e a borda anterior do úmero. Um cordão fibroso se estende do epicôndilo medial do úmero até a apófise supracondilar. Como resultado, forma-se um canal osteoligamentar por onde passam o nervo mediano e a artéria braquial ou ulnar. A existência da apófise supracondilar altera o trajeto do nervo mediano. O nervo é deslocado para fora, atingindo o sulco interno do bíceps, e é distendido.

O nervo mediano também pode ser comprimido no antebraço, onde passa por dois túneis fibromusculares (a boutonnière muscular do pronador redondo e a arcada do flexor superficial dos dedos). Os dois feixes superiores do pronador redondo (o supracondilar - de dentro e o coronoide - de fora) formam um anel, passando por onde o nervo mediano se separa da artéria braquial localizada lateralmente a ele. Um pouco mais abaixo, o nervo, acompanhado pela artéria e veias ulnares, passa pela arcada do flexor superficial dos dedos. A arcada está localizada na parte mais convexa da linha oblíqua do rádio, na inclinação interna do processo coronoide. A base anatômica para a irritação do nervo é a hipertrofia do pronador redondo ou, às vezes, uma borda aponeurótica incomumente espessa do flexor superficial dos dedos.

O próximo nível de possível compressão do nervo mediano é o punho. É aqui que se localiza o túnel do carpo, cujas paredes inferior e laterais são formadas pelos ossos do carpo, e o teto é formado pelo ligamento transverso do carpo. Os tendões flexores dos dedos passam pelo túnel, e o nervo mediano passa entre eles e o ligamento transverso do carpo. O espessamento dos tendões flexores dos dedos ou do ligamento transverso do carpo pode levar à compressão do nervo mediano e dos vasos que o alimentam.

Danos ao nervo mediano se desenvolvem: em algumas doenças com proliferação de tecido conjuntivo (doenças e distúrbios endócrinos - toxicose durante a gravidez, insuficiência ovariana, diabetes mellitus, acromegalia, mixedema, etc.); doenças difusas do tecido conjuntivo (poliartrite reumatoide, esclerodermia sistêmica, polimiosite); doenças associadas a distúrbios metabólicos - gota; com lesões locais das paredes e do conteúdo do canal do carpo (cargas extremas de curto prazo ou cargas de longo prazo menos intensas em ginastas, leiteiras, lavadeiras, tricoteiras, datilógrafas, etc.). Além disso, o nervo mediano pode ser danificado por traumas, feridas, artrose das articulações do punho e dos dedos, processos inflamatórios do conteúdo do canal do carpo (tendinite, picadas de insetos). Possível dano ao nervo mediano na hiperplasia pseudotumoral e tumores do túnel do carpo (hiperplasia lipomatosa do nervo mediano na área do canal, neurofibromatose, angiomas extraneurais, doença do mieloma) e em caso de anomalias na estrutura do esqueleto, músculos e vasos sanguíneos na área do túnel do carpo.

Apresentaremos síndromes de lesão do nervo mediano em diferentes níveis. A síndrome do sulco ulnar supracondilar é uma síndrome do túnel caracterizada por dor, parestesia e hipoestesia na zona de inervação do nervo mediano, fraqueza dos flexores do punho e dos dedos, além de oposição e abdução do polegar. As sensações dolorosas provocam extensão do antebraço e pronação, em combinação com flexão forçada dos dedos. A apófise supracondilar é encontrada na população em aproximadamente 3% das pessoas. A síndrome da apófise supracondilar é rara.

A síndrome do pronador redondo é uma compressão do nervo mediano ao passar pelo anel do pronador redondo e pela arcada do flexor superficial dos dedos. O quadro clínico inclui parestesia e dor nos dedos e na mão. A dor frequentemente irradia para o antebraço, menos frequentemente para o antebraço e o ombro. A hipoestesia é detectada não apenas na zona digital de inervação do nervo mediano, mas também na metade interna da superfície palmar da mão. Paresia dos flexores dos dedos, bem como do músculo oposto e do músculo abdutor curto do primeiro dedo são frequentemente detectados. O diagnóstico é auxiliado pela detecção de dor local à pressão na área do pronador redondo e pela ocorrência de parestesia nos dedos, bem como pelos testes de elevação e do torniquete.

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