Micoses intra-oculares: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A introdução de fungos na cavidade ocular durante feridas penetrantes, úlceras perfurantes da córnea ou penetração hematogênica é repleta de inflamações intraoculares graves, frequentemente culminando na morte do olho. Um desfecho desfavorável é predeterminado não apenas pela reação do olho ao patógeno, mas também pelo reconhecimento nem sempre oportuno da etiologia fúngica da doença. O diagnóstico desses processos, felizmente raros, é complicado, por um lado, pela ausência de sinais em seu quadro clínico que indiquem claramente micose e, por outro, pela baixa disponibilidade de substratos para os estudos micológicos e outros mais conclusivos. Os médicos relutam em realizar as punções da câmara anterior do olho necessárias para isso; frequentemente, os pacientes não concordam com isso, especialmente no início da doença. Os tecidos do trato vascular e da retina são submetidos a exame histológico somente após a enucleação dos olhos. Com base nas manifestações clínicas da doença e em um exame geral, a suspeita de micose intraocular só pode ser feita.

Dentre os numerosos fungos patogênicos para humanos, as lesões intraoculares são mais frequentemente causadas por Candida albicans, Aspergillus fumê e preto, Esporotrichon, Cephalosporium, etc. A doença pode se manifestar como uveíte anterior, coroidite e retinite, mas panuveíte fúngica e endoftalmite parecem se desenvolver com mais frequência. Dados sobre esta última predominam na literatura dedicada às micoses intraoculares.

A uveíte anterior micótica e a panuveíte podem ser granulomatosas e não granulomatosas, evoluindo de forma aguda, com irritação ocular pronunciada, hipópio alto, sinequias extensas, glaucoma secundário ou, desde o início, adquirindo um caráter lento e crônico. Neste último caso, em alguns pacientes, grandes precipitados brancos com pontos escuros no centro podem ser detectados biomicroscopicamente e, quando examinados com lâmpada de fenda em alta ampliação do microscópio, um denso entrelaçamento de fios marrons, lembrando musgo, pode ser observado na umidade da câmara anterior do olho.

Uveíte com hipópio espesso e viscoso cobrindo 1/2-2/3 e toda a câmara anterior também é altamente suspeita de infecção fúngica, com irritação ocular moderada e o hipópio possivelmente apresentando uma coloração acastanhada. No entanto, as manifestações da uveíte anterior fúngica (precipitados, granulomas, sinequias, hipópio) são frequentemente indistinguíveis daquelas de processos bacterianos e outros. Nesses casos, o único critério é a resistência da doença à terapia antibacteriana ou antiviral. Infelizmente, leva tempo para identificar essa característica essencial do diagnóstico diferencial. Enquanto o paciente estiver recebendo os antibióticos ou sulfonamidas mais comuns, especialmente em combinação com corticosteroides, a doença pode se espalhar profundamente para o olho, piorando assim as perspectivas de terapia fungicida.

A panuveíte micótica, além de alterações no trato vascular anterior, manifesta-se por patologia pronunciada da coroide, na qual a retina e o corpo vítreo também estão envolvidos. Enquanto o meio óptico é transparente, focos floculentos são detectados oftalmoscopicamente no fundo. Segundo alguns autores, são redondos, brancos, espalhados por todo o fundo; segundo observações de outros, hemorrágicos, mas com um centro branco, localizados perto do disco óptico e na mácula, e junto com eles, pequenos focos algodonosos projetando-se para o corpo vítreo aparecem na periferia, com Candida albicans detectada durante o exame histológico. Refletindo apenas alterações coriorretinianas na introdução hematogênica de patógenos, tais focos podem ser detectados em pacientes sem sinais de uveíte anterior. Subsequentemente, eles cicatrizam, deixando focos pigmentados. No entanto, com mais frequência a intensidade dos focos aumenta, o corpo vítreo começa a ficar rapidamente turvo e o processo assume o caráter de endoftalmite entorpecida.

A coloração esbranquiçada das opacidades vítreas, que também formam nódulos, é suspeita de micose. Posteriormente, pode ocorrer perfuração das membranas externas do olho e tísica do globo ocular que, por algum motivo, não foi removido. Além dos dados oftalmoscópicos, a detecção de danos gerais ao corpo por fungos tem certo valor no diagnóstico clínico de micoses intraoculares. Sem uma ferida penetrante, perfuração purulenta das membranas ou cirurgia abdominal, os fungos podem entrar no olho apenas com sangue ou linfa de um foco localizado fora do olho. Panuveíte micótica ou endoftalmite são frequentemente uma das manifestações de micose ou antes do impacto de órgãos internos no olho.

Por meio de semeadura de sangue, urina e escarro em meios apropriados, exame direcionado do fígado, pulmões, trato gastrointestinal, genitais, testes sorológicos e reações com antígenos fúngicos, podem ser obtidos dados importantes para o oftalmologista. Em primeiro lugar, esse exame é indicado para pacientes nos quais se desenvolveu inflamação intraocular após cirurgia abdominal ou torácica, com doenças hepáticas, doenças dos órgãos digestivos, genitais, etc., resistentes à terapia convencional, bem como pessoas que receberam antibióticos, corticosteroides ou ambos por um longo período devido a alguma patologia.

Exsudato no corpo vítreo que surge e se intensifica em um contexto de irritação ocular mais ou menos pronunciada serve como indicação para punção urgente para fins de exame bacteriológico e micológico, embora a ausência de fungos no corpo vítreo nem sempre me permita negar a presença de micose. Todos os substratos oculares obtidos durante o tratamento de inflamações intraoculares, bem como olhos enucleados e massas evisceradas, estão sujeitos à pesquisa de fungos. Nestes últimos casos, isso é necessário para excluir um processo disseminado.

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Tratamento de micoses intraoculares

O tratamento das micoses intraoculares ainda está em desenvolvimento. A eficácia insuficiente dos antifúngicos usados por via parenteral, oral e local justifica tentativas de introdução no corpo vítreo, combinação de antifúngicos com vitrectomia, etc. Uma condição indispensável para um resultado positivo de qualquer tratamento é seu uso no início da doença, visto que o atraso na prescrição deixa apenas uma possibilidade de ajuda radical para o paciente: a remoção do olho afetado pelo fungo.