Meningite purulenta

Os principais agentes causadores de meningite purulenta em recém-nascidos e crianças são estreptococos do grupo B ou D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, pneumococos, estafilococos, etc. Os fatores de risco incluem estados de imunodeficiência, traumatismo cranioencefálico e intervenções cirúrgicas na cabeça e no pescoço.

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Sintomas de meningite purulenta

O período de incubação da meningite purulenta é de 2 a 12 dias. Em seguida, dentro de 1 a 3 dias, desenvolve-se nasofaringite aguda com temperatura corporal elevada (até 39-40,5 °C), calafrios, dor de cabeça intensa, que aumenta gradualmente e é acompanhada de náuseas e vômitos. Os sinais patognomônicos de meningite aparecem após 12 a 24 horas. Dor e rigidez dos músculos do pescoço são pronunciadas. Os sintomas, segundo Kernig e Brudzinsky, incluem fotofobia e hiperestesia geral. Às vezes, observam-se estrabismo, ptose palpebral, pupilas irregulares e alterações mentais. Em alguns casos, o paciente fica excitável, inquieto, recusa-se a comer e beber; o sono é perturbado. Às vezes, os transtornos mentais são mais graves (confusão, alucinações e hiperatividade grave) ou desenvolvem-se estupor e coma.

Em caso de septicemia e envolvimento não apenas das membranas cerebrais, mas também da substância do sistema nervoso central e suas raízes, surgem distúrbios das funções dos nervos cranianos, hidrocefalia, paresia dos membros, afasia, agnosia visual, etc. Esses sintomas podem se desenvolver em qualquer estágio da doença, mesmo após recuperação visível.

Tratamento da meningite purulenta

O tratamento da meningite purulenta deve ser oportuno e direcionado. O paciente é hospitalizado. Terapia específica e sintomática é prescrita. O tratamento do paciente é o mesmo de outras infecções agudas. Os antibióticos são iniciados imediatamente após a punção lombar e a coleta de material para exame bacteriológico e determinação da sensibilidade da microflora. Os antibióticos utilizados na terapia empírica dependem da idade do paciente e do patógeno. Após a identificação do patógeno, são utilizados antibióticos de primeira ou segunda linha.

Antibióticos usados na terapia empírica de pacientes com meningite dependendo da idade e do patógeno (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Grupo de pacientes	Microrganismos	Antibióticos empíricos
Recém-nascidos:
Via vertical de infecção	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ampicilina + cefotaxima
Infecção nosocomial	Estafilococos, bactérias Gram-negativas, P. aeruginosa	Vancomicina + ceftazidima
Condições imunossupressoras	L monocytogenes, bactérias gram-negativas, P. aeruginosa	Ampicilina + ceftazidima
Operações neurocirúrgicas, derivações	Estafilococos, bactérias gram-negativas	Vancomicina + ceftazidima
Com a prevalência de S. pneumoniae resistente à penicilina	Pneumococo multirresistente	Cefotaxima ou ceftriaxona + vancomicina

O tratamento inicial para meningite purulenta de etiologia desconhecida é a administração intramuscular de antibióticos aminoglicosídeos (canamicina, gentamicina) na dose de 2 a 4 mg/kg por dia ou ampicilina em combinação com canamicina. O uso de benzilpenicilina em conjunto com antibióticos sinérgicos de ação bactericida (gentamicina e canamicina) é indicado.

A terapia de desidratação é utilizada para reduzir a pressão intracraniana. A cabeceira da cama é elevada em um ângulo de 30°, a cabeça do paciente é colocada em posição intermediária, o que reduz a pressão intracraniana em 5 a 10 mm Hg. A pressão intracraniana pode ser reduzida nos primeiros dias da doença, limitando-se o volume de fluido administrado a 75% da necessidade fisiológica, até que a síndrome de secreção inadequada do hormônio antidiurético seja excluída (pode ocorrer dentro de 48 a 72 horas do início da doença). As restrições são gradualmente suspensas à medida que a condição melhora e a pressão intracraniana diminui. É dada preferência à solução isotônica de cloreto de sódio, que também é usada para administrar todos os medicamentos. Diurese forçada do tipo desidratação pode ser utilizada. A solução inicial é manitol (solução a 20%) na dose de 0,25-1,0 g/kg, administrado por via intravenosa durante 10-30 minutos. Após 60-90 minutos, recomenda-se administrar furosemida na dose de 1-2 mg/kg de peso corporal. Existem diferentes esquemas de desidratação para o aumento da pressão intracraniana.

A terapia patogênica inicial para qualquer meningite bacteriana purulenta inclui a administração de dexametasona. Nos estágios II e III da hipertensão intracraniana, os glicocorticoides são administrados em uma dose inicial de até 1-2 mg/kg de peso corporal e, a partir do segundo dia, 0,5-0,6 mg/kg por dia em 4 doses durante 2 a 3 dias, dependendo da taxa de regressão do edema cerebral.

Ao escolher um antibiótico para tratar meningite purulenta, o grau de penetração do medicamento através da barreira hematoencefálica é levado em consideração. A administração parenteral de antibióticos é combinada com a administração endolinfática e intratecal, se necessário.

Se o paciente estiver inquieto ou sofrer de insônia, tranquilizantes devem ser prescritos. Para dores de cabeça, analgésicos são usados. Diazepam é usado para prevenir convulsões.

A dexametasona é indicada para formas graves de meningite na dose de 0,5-1 mg/kg. É importante monitorar o equilíbrio hídrico adequado, as funções intestinais e da bexiga e prevenir a formação de escaras. A hiponatremia pode predispor a convulsões e a uma resposta reduzida ao tratamento.

Em caso de hipovolemia, é necessária a administração intravenosa de soluções isotônicas [cloreto de sódio, solução complexa de cloreto de sódio (cloreto de potássio + cloreto de cálcio + cloreto de sódio)]. Para corrigir o equilíbrio ácido-base e combater a acidose, administra-se por via intravenosa uma solução de bicarbonato de sódio a 4-5% (até 800 ml). Para fins de desintoxicação, administram-se soluções substitutivas do plasma, que se ligam às toxinas que circulam no sangue.

Para interromper convulsões e agitação psicomotora, são utilizadas a administração intravenosa de diazepam (4-6 ml de solução a 0,5%), a administração intramuscular de misturas líticas (2 ml de solução de clorpromazina a 2,5%, 1 ml de solução de trimeperidina a 1%, 1 ml de solução de difenidramina a 1%) até 3-4 vezes ao dia e ácido valpróico intravenoso a 20-60 mg/kg por dia.

No choque tóxico infeccioso com insuficiência adrenal aguda, também é realizada infusão intravenosa de fluidos. 125-500 mg de hidrocortisona ou 30-50 mg de prednisolona, bem como 500-1000 mg de ácido ascórbico são adicionados à primeira porção de fluido (500-1000 ml).

Após a fase aguda da meningite, são indicados multivitamínicos, nootrópicos, medicamentos neuroprotetores, incluindo piracetam, polipeptídeos do córtex cerebral bovino, alfoscerato de colina, etc. Esse tratamento também é prescrito para a síndrome astênica.

Previsão

A mortalidade por meningite diminuiu significativamente nas últimas décadas, chegando a cerca de 14%. Muitos pacientes permanecem incapacitados, pois o diagnóstico e o tratamento são tardios. A morte é mais comum em infecções pneumocócicas, sendo necessário o diagnóstico oportuno com punção lombar de urgência e tratamento intensivo. Os seguintes fatores são importantes para determinar o prognóstico: etiologia, idade, duração da hospitalização, gravidade da doença, estação do ano, presença de doenças predisponentes e concomitantes.

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