Leucemia linfocítica crónica (leucemia linfocítica crónica)

Sendo o tipo mais freqüente de leucemia no Ocidente, a leucemia linfocítica crônica é manifestada por linfócitos neoplásicos anormais maduros com vida útil anormalmente longa. Na medula óssea, baço e linfonodos há infiltração de leucemia.

Os sintomas da doença podem estar ausentes ou incluem linfadenopatia, esplenomegalia, hepatomegalia e sintomas não específicos devido a anemia (fadiga, mal-estar). O diagnóstico é baseado no estudo do esfregaço do sangue periférico e aspiração da medula óssea. O tratamento não começa até que os sintomas da doença se desenvolvam, e seu objetivo é prolongar a vida e reduzir os sintomas da doença. A terapia inclui clorambucil ou fludarabina, prednisolona, ciclofosfamida e / ou doxorrubicina. Os anticorpos monoclonais, como alemtuzumab e rituximab, são cada vez mais utilizados. A radioterapia paliativa é utilizada para pacientes em que a linfadenopatia ou a esplenomegalia perturbam a função de outros órgãos.

A incidência de leucemia linfocítica crônica aumenta com a idade; 75% de todos os casos são diagnosticados em pacientes com mais de 60 anos. Esta doença ocorre 2 vezes mais frequentemente em homens. Embora a causa da doença seja desconhecida, em alguns casos há uma história familiar da doença. A leucemia linfocítica crônica é rara no Japão e na China, e a incidência não parece aumentar nos expatriados nos EUA, sugerindo um fator genético. A leucemia linfocítica crônica é generalizada entre os judeus da Europa Oriental.

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Fisiopatologia da leucemia linfocítica crônica

Aproximadamente 98% dos casos são transformação maligna de células CD4 ⁺ B com o acúmulo inicial de linfócitos na medula óssea e sua posterior disseminação para os gânglios linfáticos, outros tecidos linfóides, levando eventualmente a esplenomegalia e hepatomegalia. Com a progressão da doença, a hematopoiese anormal leva ao desenvolvimento de anemia, neutropenia, trombocitopenia e diminuição na síntese de imunoglobulinas. Muitos pacientes desenvolvem hipogamaglobulinemia e redução da produção de anticorpos, o que pode ser devido ao aumento da atividade dos supressores de T. Pacientes com maior predisposição a doenças auto-imunes, por exemplo, anemia hemolítica autoimune (geralmente positiva a Coombs) ou trombocitopenia e risco ligeiramente aumentado de outras doenças oncológicas.

Em 2-3% dos casos desenvolvem tipo de célula T de expans clonal, e mesmo neste grupo são vários subtipos (por exemplo, grandes linfócitos granulares com citopenias). Além disso, a leucemia linfocítica crónica e outras crónica inclui patologia leucemóide: leucemia prolinfocica, linfoma cutâneo de células T fase leucémica (síndroma de Sezary), leucemia de células pilosas, e leucemia linfomatoide (alterações leucémicas em linfoma maligno avançado). A diferenciação destes subtipos da linfopenemia crônica típica geralmente não apresenta dificuldades.

Sintomas de leucemia linfocítica crônica

O aparecimento da doença geralmente é assintomático; A leucemia linfocítica crônica é freqüentemente diagnosticada acidentalmente quando realiza um exame de sangue de rotina ou examina a linfadenopatia assintomática. Sintomas específicos geralmente estão ausentes, os pacientes queixam-se de fraqueza, falta de apetite, perda de peso, dispneia com exercício, sensação de preenchimento do estômago (com baço aumentado). Normalmente, a linfadenopatia generalizada, hepatomegalia leve ou moderada e esplenomegalia são encontradas no exame. Com a progressão da doença, a palidez aparece devido ao desenvolvimento de anemia. Infiltração da pele, natureza maculopapular ou difusa, manifesta-se geralmente com leucemia linfocítica crônica com células T. A hipogamaglobulinemia ea granulocitopenia nos estágios tardios da leucemia linfocítica crônica podem predispor ao desenvolvimento de infecções bacterianas, virais ou fúngicas, especialmente pneumonia. O herpes zoster geralmente se desenvolve , cuja disseminação geralmente é dermatômica.

Estágio clínico da leucemia linfocítica crônica

Classificação e estágio

Descrição

Rai

Estágio 0	Linfocitose absoluta no sangue> 10 000 / μL e 30% na medula óssea (necessária para os estádios I-IV)
Fase I	Além dos gânglios linfáticos alargados
Estágio II	Além de hepatomegalia ou esplenomegalia
III estágio	Anemia maior com hemoglobina <110 g / l
Etapa IV	Mais trombocitopenia com contagem de plaquetas <100,000 / μL

Binet

Fase A	Linfocitose absoluta no sangue> 10 000 / μL e 30% na medula óssea; hemoglobina 100 g / l, plaquetas> 100 000 / μL, <2 envolvidas áreas afetadas
Estágio B	Quanto ao estágio A, mas 3-5 lesões afetadas
Passo C	Quanto ao estágio A ou B, mas plaquetas <100 000 / μL

As áreas afetadas: cervical, axilar, inguinal, fígado, baço, linfonodos.

Diagnóstico de leucemia linfocítica crônica

A leucemia linfática crônica é confirmada no estudo do esfregaço do sangue periférico e da medula óssea; Os critérios para o diagnóstico são linfocitose absoluta do sangue periférico a longo prazo (> 5000 / μL) e aumento do número de linfócitos na medula óssea (> 30%). O diagnóstico diferencial é feito usando imunofenotipagem. Outros sinais de diagnóstico são hipogamaglobulinemia (<15% dos casos), há menos aumento no nível de lactato desidrogenase. Em 10% dos casos, observa-se anemia moderada (geralmente imuno-hemolítica) e / ou trombocitopenia. Em 2-4% dos casos na superfície das células de leucemia podem estar presentes soro de imunoglobulina monoclonal.

O estadiamento clínico é usado para prognóstico e tratamento. Os sistemas de estadiamento mais comuns são os sistemas Rai e Binet, principalmente com base em mudanças hematológicas e volume de lesões.

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Tratamento da leucemia linfocítica crônica

A terapia específica inclui quimioterapia, glicocorticóides, anticorpos monoclonais e radioterapia. Esses remédios podem aliviar os sintomas da doença, mas o aumento na taxa de sobrevivência dos pacientes com seu uso não está comprovado. O tratamento excessivo é mais perigoso do que a terapia insuficiente.

Quimioterapia

A quimioterapia é prescrita em resposta ao desenvolvimento dos sintomas da doença, incluindo sintomas gerais (febre, suores noturnos, fraqueza grave, perda de peso), hepatomegalia significativa, esplenomegalia e / ou linfadenopatia; linfocitose superior a 100 000 / mkl; infecção, acompanhada de anemia, neutropenia e / ou trombocitopenia. Os fármacos alquilantes, especialmente o clorambucil em monoterapia ou em combinação com os glucocorticóides, têm sido a base do tratamento da leucemia linfocítica crônica das células B, mas a fludarabina é um fármaco mais efetivo. Os períodos de remissão com seu uso são maiores do que com o tratamento com outras drogas, embora não tenha sido detectado nenhum aumento no tempo de sobrevivência dos pacientes. Com leucemia de células pilosas, demonstrou-se a alta eficácia do interferão a, desoxicomoformina e 2-clorodesoxiadenosina. Pacientes com leucemia prolymphocytic e leucemia linfomatosa geralmente precisam de regimes combinados de quimioterapia, e eles geralmente só têm uma resposta parcial à terapia.

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Terapia com glucocorticoides

A anemia imuno-hemolítica e a trombocitopenia são indicações para a terapia com glicocorticoides. O uso de prednisolona 1 mg / kg por via oral, uma vez por dia, em pacientes com leucemia linfocítica crônica avançada às vezes leva a uma surpreendente melhora rápida, embora a duração do efeito seja geralmente pequena. As complicações metabólicas e o aumento da frequência e gravidade das infecções requerem precauções com o uso prolongado da prednisolona. O uso de prednisolona com fludarabina aumenta o risco de infecções causadas por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. Carinii) e Listeria.

Terapia de anticorpos monoclonais

Rituximab é o primeiro anticorpo monoclonal utilizado com sucesso para tratar tumores malignos linfóides. A proporção da resposta parcial em doses padrão em pacientes com leucemia linfocítica crônica é de 10-15%. Em pacientes anteriormente não tratados, a taxa de resposta foi de 75% com remissão completa em 20% dos pacientes. A taxa de resposta para alemtuzumab em pacientes previamente tratados refratários a fludarabina é de 75%, e em pacientes previamente não tratados, 75-80%. Os problemas associados à imunossupressão são mais comuns com o uso de alemtuzumab do que o rituximab. Rituximab é utilizado em combinação com fludarabina ou com fludarabina e ciclofosfamida; Essas combinações aumentam significativamente a freqüência de obter remissões completas em pacientes previamente recebidos e não tratados. Atualmente, o alemtuzumab em combinação com rituximab e quimioterapia é usado para tratar uma doença residual mínima, o que leva à remoção efetiva da infiltração da medula óssea por células leucêmicas. Quando se utiliza alemtuzumab, ocorre a reativação de citomegalovírus e outras infecções oportunistas.

Terapia de radiação

Para um alívio de curto prazo dos sintomas da doença, a linfadenopatia, o fígado e o baço podem ser afetados pela radioterapia local. Às vezes, é eficaz realizar a irradiação total do corpo em pequenas doses.

Prognóstico para leucemia linfocítica crônica

O tempo médio de vida de pacientes com leucemia linfocítica crônica de células B ou suas complicações é de aproximadamente 7 a 10 anos. A sobrevivência sem tratamento em pacientes com estágio 0 e II no momento do diagnóstico é de 5 a 20 anos. Pacientes com estágio III ou IV morrem dentro de 3-4 anos a partir do momento do diagnóstico. A progressão com o desenvolvimento da deficiência da medula óssea é geralmente acompanhada de uma curta expectativa de vida. Em pacientes com leucemia linfocítica crônica, há uma alta probabilidade de desenvolver cânceres secundários, especialmente câncer de pele.

Apesar da progressão da leucemia linfocítica crônica, em alguns pacientes a sintomatologia clínica está ausente por vários anos; O tratamento não é indicado até que a doença progride ou seus sintomas se desenvolvam. A cura, como regra geral, é inalcançável e o tratamento proporciona alívio dos sintomas e prolongamento da vida do paciente. A terapia de suporte inclui transfusão de massa de eritrócitos ou o uso de eritropoietina em anemia; transfusão de trombócitos com sangramento devido a trombocitopenia; antimicrobianos para infecções bacterianas, fúngicas ou virais. Uma vez que a neutropenia ea agamaglobulinemia reduzem a defesa do corpo contra bactérias, a terapia antibiótica deve ser bactericida. Em pacientes com hipogamaglobulinemia e infecções recorrentes ou refratárias ou com objetivo profilático no desenvolvimento de mais de duas infecções graves dentro de 6 meses, a necessidade de infusões terapêuticas de imunoglobulina deve ser considerada.