Traumatismo abdominal

O trauma abdominal fechado ocorre como resultado da exposição a uma onda de choque, queda de altura, pancadas no abdômen e compressão do tronco por objetos pesados. A gravidade da lesão depende do grau de pressão excessiva da onda de choque ou da força de impacto no abdômen por um objeto em movimento.

Lesões leves são acompanhadas por danos isolados na parede abdominal e se manifestam por escoriações e hematomas na pele, dor limitada, inchaço e tensão nos músculos abdominais.

Código CID-10

S30-S39 Traumatismos do abdômen, região lombar, coluna lombar e pelve.

Epidemiologia do trauma abdominal

Há lesões abdominais abertas e fechadas, que representam de 6 a 7% das perdas sanitárias em conflitos militares dos últimos anos. Em condições pacíficas, predominam as lesões nos órgãos abdominais causadas por acidentes de trânsito. Vale ressaltar que a verdadeira frequência de lesões abdominais é desconhecida, talvez porque centros médicos especializados (para tratamento de traumas) publicam informações sobre os pacientes que atendem, enquanto outros hospitais médicos (exceto traumatologia) não fornecem seus dados.

Assim, de acordo com o Registro Nacional de Trauma Pediátrico da Cooper (EUA), o trauma abdominal representa 8% de todos os ferimentos em crianças (25 mil no total), sendo que 83% deles apresentam lesões fechadas. Lesões abdominais associadas a acidentes de carro representam 59% dos outros tipos de lesões traumáticas.

Análises semelhantes de bancos de dados médicos para adultos mostram que o trauma abdominal contuso é a principal causa de lesões intra-abdominais, sendo os acidentes de trânsito considerados o principal mecanismo.

O trauma de órgão oco é mais frequentemente associado a danos em órgãos parenquimatosos, especialmente o pâncreas. Aproximadamente 2/3 dos pacientes com trauma de órgão oco sofrem esses danos em decorrência de acidentes de trânsito.

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Dados internacionais

Dados da OMS indicam que acidentes de trânsito são a causa mais comum desse tipo de lesão.

Dados generalizados do Sudeste Asiático definem o trauma como a principal causa de mortalidade na faixa etária de 1 a 44 anos. Acidentes de trânsito, traumas contundentes e quedas de altura são considerados as principais causas etiológicas de trauma abdominal. De acordo com seus dados, o trauma fechado representa 79% de todas as vítimas com trauma abdominal.

Morbidade e mortalidade

Trauma abdominal fechado ocorre em 85% dos casos como resultado de acidente de trânsito. A taxa de mortalidade é de 6%.

Chão

Segundo dados internacionais, a proporção entre homens e mulheres em trauma abdominal é de 60/40.

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Idade

A maioria dos estudos indica que o trauma abdominal ocorre em pessoas de 14 a 30 anos.

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A influência dos mecanismos de trauma abdominal

Informações completas sobre o mecanismo da lesão ajudam a diagnosticar de forma mais correta e rápida. Assim, em caso de lesões na metade inferior do tórax, suspeita-se de trauma abdominal contuso na parte superior do tórax e vice-versa. Em caso de acidente, é possível uma lesão por cinto de segurança (lesão por cinto), na qual há alta probabilidade de danos ao baço e ao fígado, o que deve ser levado em consideração no diagnóstico da causa da condição crítica (choque, hipotensão).

No caso de ferimentos por arma de fogo, a natureza do ferimento depende do calibre e da velocidade do projétil, bem como da trajetória de seu movimento no corpo da vítima.

Em lesões graves e extremamente graves dos órgãos abdominais e do espaço retroperitoneal, a integridade do fígado, baço, rins e intestinos é mais frequentemente danificada.

Síndrome compartimental abdominal

A síndrome compartimental abdominal (SCA) ocorre quando os órgãos internos da cavidade abdominal são comprimidos dentro da própria cavidade. As condições clínicas exatas que levam ao desenvolvimento da síndrome são controversas e incertas. A disfunção de órgãos associada à hipertensão intra-abdominal está associada ao desenvolvimento da SCA. Tal disfunção é predeterminada pela hipóxia secundária devido ao fluxo sanguíneo prejudicado e à diminuição da produção de urina causada pelo fluxo sanguíneo renal prejudicado. A síndrome foi descrita pela primeira vez no século XIX (Mareu e Bert). No início do século XX, a relação entre SCA e hipertensão intra-abdominal foi descrita pela primeira vez, quando se tornou possível medir a pressão intra-abdominal.

Distinguem-se os seguintes:

• SCA primária - com desenvolvimento de patologia intra-abdominal diretamente responsável pelo desenvolvimento da hipertensão,
• secundário - quando não há danos visíveis, mas há acúmulo de líquido devido a danos extra-orgânicos no abdômen,
• crônica - ocorre com cirrose hepática e ascite em estágios mais avançados da doença, não sendo típica de lesões abdominais.

Em unidades de terapia intensiva (com o desenvolvimento de acidose metabólica durante o estudo do equilíbrio ácido-base), pode-se diagnosticar uma diminuição na taxa de diurese e sinais de patologia cardíaca em idosos. Na ausência de conhecimento sobre esse tipo de distúrbio, as condições em desenvolvimento são percebidas como outras condições patológicas (por exemplo, hipovolemia). Nesse sentido, abordaremos esse tipo de complicação com mais detalhes.

A fisiopatologia está relacionada à disfunção orgânica resultante da exposição direta à hipertensão intra-abdominal. Os problemas começam nos órgãos parenquimatosos, na forma de trombose ou edema da parede intestinal, o que leva à translocação de produtos bacterianos e toxinas, acúmulo adicional de líquido e aumento da hipertensão. No nível celular, o fornecimento de oxigênio é interrompido, resultando em isquemia e metabolismo anaeróbico. Substâncias vasoativas, como a histamina, aumentam a perda endotelial, o que leva à "sudorese" dos glóbulos vermelhos e à progressão da isquemia. Apesar de a cavidade abdominal ser mais distensível do que as extremidades, em uma situação aguda, os processos patológicos não parecem menos dramáticos e são considerados a causa de descompensação em qualquer estado crítico em pacientes traumatizados.

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Freqüência

Nos EUA, segundo dados da literatura, a frequência em unidades de terapia intensiva é de 5 a 15% e cerca de 1% em unidades especializadas. Dados internacionais não são publicados.

Morbidade e mortalidade

A gravidade da SCA está associada ao seu impacto em órgãos e sistemas, razão pela qual se observa alta mortalidade.

A mortalidade é de 25 a 75%. A pressão intra-abdominal de 25 mm Hg ou mais leva à interrupção do funcionamento dos órgãos internos.

Enquete

A dor (pode preceder o desenvolvimento da SCA) está diretamente relacionada ao trauma abdominal e à pancreatite pós-traumática.

Desmaios ou fraqueza podem ser sinais de hipovolemia. Os pacientes podem não sentir dor. Anúria ou oligúria podem ser os primeiros sinais de aumento da compressão intra-abdominal.

Sintomas clínicos objetivos (na ausência de contato produtivo):

• aumento da circunferência abdominal,
• desconforto respiratório,
• oligúria,
• colapso,
• melena,
• náuseas e vômitos,
• quadro clínico de pancreatite, peritonite.

O exame físico da SCA geralmente sugere aumento do volume abdominal. Se essas alterações forem agudas, o abdômen fica distendido e doloroso. No entanto, esse sinal é difícil de ser percebido em pacientes com sobrepeso. Sibilância pulmonar, cianose e palidez também são observadas.

A etiologia da SCA ocorre quando a pressão intra-abdominal é muito alta, semelhante à síndrome compartimental em lesões de membros. Quando o abdômen é afetado, existem dois tipos de SCA, que têm causas diferentes e, às vezes, combinadas:

• Primário (agudo).
• Ferimentos penetrantes.
• Sangramento intra-abdominal.
• Pancreatite.
• Compressão de órgãos abdominais devido à compressão mecânica (de acordo com o mecanismo de lesão).
• Fratura pélvica.
• Ruptura da aorta abdominal.
• Perfuração do defeito da úlcera.
• A secundária pode se desenvolver em vítimas sem trauma abdominal, quando o líquido se acumula em volumes suficientes para causar hipertensão intra-abdominal.
• Terapia de infusão excessiva na hiponatremia.
• Sepse.
• Obstrução intestinal dinâmica de longo prazo.

O diagnóstico diferencial é realizado com todas as lesões e lesões dos órgãos abdominais: síndrome coronariana aguda, SDRA, insuficiência renal, cetoacidose, incluindo alcoólica, anafilaxia, apendicite, colecistite, constipação, bulimia, síndrome de Cushing, lesões do diafragma, lesões elétricas, gastroenterite, diverticulose, gangrena intestinal, síndrome da veia cava inferior, retenção urinária, peritonite, púrpura trombocitopênica, etc.

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Diagnóstico laboratorial

• exame de sangue geral com cálculo de hemograma,
• tempo de protrombina, APTT, PTI,
• amilase e lipase,
• teste de marcador de dano miocárdico,
• análise de urina,
• conteúdo de lactato plasmático,
• gases sanguíneos arteriais

Diagnóstico instrumental

• a radiografia não é informativa,
• TC (determinação da relação dos tamanhos anteroposterior e transversal, espessamento das paredes intestinais, expansão do anel inguinal em ambos os lados),
• Ultrassom (difícil devido à flatulência intestinal),
• medindo a pressão na bexiga com um sistema especial através de um cateter de Foley.

Tratamento

• A doença subjacente é tratada. Diversas técnicas cirúrgicas são utilizadas para prevenção, o que ajuda a reduzir a probabilidade de desenvolvimento da síndrome da síndrome coronariana aguda (SCA). A terapia de infusão balanceada é realizada, e cristaloides não são administrados. É importante lembrar que a SCA não diagnosticada é considerada fatal em quase 100% dos casos devido ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda, insuficiência hepática aguda, SDRA e necrose intestinal.
• Ao fazer um diagnóstico, é necessário, em primeiro lugar, liberar o abdômen de quaisquer bandagens e roupas que o pressionem. A farmacoterapia é prescrita para reduzir a pressão intraocular (PIA). Furosemida e outros diuréticos são usados, sendo menos eficazes do que a intervenção cirúrgica.
• Drenagem percutânea de fluidos (punção). Diversos dados comprovam sua eficácia em SCA. Laparotomia descompressiva pode ser realizada.
• Descompressão laparoscópica.

Sepse abdominal. Complicações infecciosas

O trauma cirúrgico abdominal é frequentemente acompanhado de complicações infecciosas. O uso de terapia antibacteriana sem higienizar o foco infeccioso é ineficaz.

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Insuficiência enteral

A insuficiência enteral (síndrome de má digestão, má absorção, paresia intestinal, etc.) é uma condição que acompanha pacientes com lesões nos órgãos abdominais (intestinos, fígado, vesícula biliar, pâncreas, na presença de hematoma retroperitoneal). A frequência da síndrome é de até 40% dos casos. Com o desenvolvimento da patologia intestinal, a nutrição enteral torna-se impossível (com paresia intestinal persistente, o processo de absorção é interrompido). Nesse sentido, no contexto da vascularização prejudicada da mucosa, o fenômeno da translocação de microrganismos foi determinado. Sua importância no desenvolvimento de complicações infecciosas continua sendo estudada. A enterossorção é realizada na ausência de contraindicações.

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Classificação das lesões abdominais

Classificação por BV Petrovsky (1972)

Pela natureza do dano:

• abrir,
• fechado.

Pela natureza do dano a outros órgãos e pelo fator prejudicial:

• isolados e combinados (em combinação com danos a outros órgãos),
• combinado - quando o corpo é exposto a dois ou mais fatores prejudiciais.

Por tipo de arma que causa o ferimento:

• facada e corte,
• tiros.

Pela natureza do canal da ferida:

• através,
• tangentes,
• cego.

Além disso, feridas abdominais podem ser penetrantes ou não penetrantes, com ou sem danos aos órgãos internos, com ou sem sangramento intraperitoneal.

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Complicações do trauma abdominal

O complexo de medidas terapêuticas e diagnósticas apresentado visa não apenas diagnosticar a doença subjacente, esclarecer a natureza da lesão, mas também detectar precocemente complicações de trauma abdominal. As mais específicas são:

• perda maciça de sangue e choque hemorrágico,
• Síndrome DIC e MODS,
• pancreatite pós-traumática,
• síndrome compartimental abdominal (síndrome de hipertensão abdominal),
• sepse abdominal, choque séptico,
• insuficiência enteral.

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Perda maciça de sangue e choque hemorrágico

Perda maciça de sangue é a perda de um CBC em 24 horas ou de 0,5 CBC em 3 horas. Em traumas, a perda maciça de sangue leva à morte em 30-40%. Na descrição desta seção, focaremos nos fatores que contribuem para o diagnóstico precoce e nos métodos de correção da anemia e hipovolemia nessa categoria de vítimas, utilizando o protocolo "Manejo do sangramento após trauma grave", uma diretriz europeia de 2007. Ao realizar medidas de ressuscitação em vítimas com uma fonte de sangramento não detectada, o diagnóstico rápido da fonte é necessário para eliminá-la, restaurar a perfusão e alcançar a estabilidade hemodinâmica.

• Reduzir o tempo entre a lesão e a cirurgia melhora o prognóstico (nível A).
• Vítimas com choque hemorrágico e uma fonte identificada de sangramento devem ser submetidas a intervenção cirúrgica imediata para interromper definitivamente o sangramento (Nível B).
• Pacientes com choque hemorrágico e fonte de sangramento não detectada passam por nova investigação diagnóstica urgente (nível B).
• Vítimas com acúmulo significativo de líquido na cavidade abdominal livre (segundo dados ultrassonográficos) e hemodinâmica instável são submetidas a cirurgia de emergência (nível C).
• Em pacientes hemodinamicamente estáveis com padrão de lesão combinado e/ou sangramento abdominal, é necessária a tomografia computadorizada (nível C).
• O uso dos valores de hematócrito como único marcador laboratorial do grau de perda sanguínea não é recomendado (Nível B).
• Recomenda-se o uso da determinação dinâmica do lactato plasmático como teste diagnóstico em casos de perda sanguínea maciça e/ou choque hemorrágico (nível B).
• Determinar a ausência de fundamentos para diagnósticos adicionais das consequências da perda sanguínea maciça (nível C).
• Os níveis de pressão sistólica devem ser mantidos entre 80-100 mm Hg (em vítimas sem lesão cerebral) até a interrupção cirúrgica do sangramento no período agudo da lesão (nível E).
• Sugere-se o uso de cristaloides para terapia de infusão em vítimas com sangramento contínuo. A administração de coloides é realizada individualmente (nível E).
• Recomenda-se aquecer os pacientes para atingir a normotermia (Nível C).
• O teor de hemoglobina necessário é de 70-90 g/l (nível C).
• Plasma fresco congelado é prescrito para pacientes com perda sanguínea maciça complicada por coagulopatia (APTT elevado ou PTI 1,5 vez menor que o normal). A dose plasmática inicial é de 10 a 15 ml/kg, com possibilidade de correção subsequente (nível C).
• Manter os níveis de plaquetas acima de 50x10 ⁹ /l (nível C).
• Concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado é recomendado se a perda sanguínea grave for acompanhada por uma diminuição dos níveis séricos de fibrinogênio abaixo de 1 g/L. A dose inicial de concentrado de fibrinogênio é de 3-4 g ou 50 mg/kg de crioprecipitado, equivalente a 15-20 unidades em um adulto de 70 kg. A repetição da dose é baseada em dados laboratoriais (grau C).
• A administração de medicamentos antifibrinolíticos é prescrita somente até a parada cirúrgica final do sangramento (nível E).
• O uso do fator VII recombinante ativado é recomendado para terapia hemostática eficaz em trauma contuso (nível C).
• A antitrombina III não é usada em terapia intensiva para vítimas de trauma (nível C).

Coagulopatia e síndrome DIC

A descrição e o desenvolvimento da síndrome coagulopatia intravascular disseminada (CID) são descritos com mais detalhes em outros capítulos do manual. Não há evidências de que o grau de perda sanguínea ou o nível da pressão arterial sistólica determinem o desenvolvimento subsequente de distúrbios coagulopáticos. Cuidados intensivos adequados, focados no estado volêmico necessário e terapia de infusão balanceada reduzem o risco de desenvolver síndrome coagulopatia intravascular disseminada (CID). O prognóstico de pacientes com coagulopatia é pior do que o de pacientes com a mesma patologia, mas sem coagulopatia.

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Pancreatite pós-traumática

Na estrutura da pancreatite aguda, a pancreatite pós-traumática representa de 5 a 10%. A peculiaridade de seu curso é a alta frequência (mais de 30%) de desenvolvimento de necrose (na pancreatite aguda de outras origens - não mais que 15%) e a alta frequência (até 80%) de infecção. As questões do quadro clínico e o tratamento das complicações são descritos nos capítulos relevantes do manual. O desenvolvimento de pancreatite piora o prognóstico da evolução da doença traumática em lesões abdominais. Em 15 a 20% dos casos, é considerada a causa direta da morte.

Recomendações para o diagnóstico de vítimas de trauma abdominal

• Lesões abdominais devem ser descartadas em todos os pacientes que sofreram acidentes de trânsito, industriais ou esportivos. Mesmo traumas leves podem ser acompanhados de danos graves aos órgãos abdominais.
• O diagnóstico de lesões abdominais fechadas é difícil. Os sintomas às vezes não aparecem imediatamente e, quando vários órgãos ou sistemas são danificados, alguns sinais podem ser mascarados por outros.
• O quadro clínico é frequentemente distorcido por danos concomitantes em outras áreas anatômicas. A consciência prejudicada e a lesão medular tornam o exame extremamente difícil.
• Se nenhum dano abdominal for detectado durante o exame inicial, um novo exame será necessário após um certo período de tempo.
• A ruptura de um órgão oco geralmente é acompanhada por sintomas de irritação peritoneal e ausência de sons intestinais. Esses sinais podem estar ausentes durante o exame inicial. Assim, com danos no intestino delgado e na bexiga, os sintomas iniciais às vezes são escassos, sendo necessários exames de acompanhamento frequentes.
• Quando um órgão parenquimatoso (fígado, baço, rins) é lesado, geralmente ocorre sangramento. Em caso de choque de etiologia incerta, que ocorre após trauma, presume-se principalmente que haja lesão dos órgãos abdominais. Isso se deve principalmente às características anatômicas dos órgãos parenquimatosos, ou seja, sua vascularização pronunciada.
• Em caso de trauma abdominal, a bexiga cheia e o útero grávido são especialmente sensíveis a danos.

Diagnóstico de trauma abdominal

Em alguns casos, o diagnóstico de "trauma abdominal" é incontestável (canal da ferida na projeção abdominal, hematomas, evisceração de órgãos abdominais). Para excluir danos aos órgãos internos, são realizados exames objetivos (físicos), instrumentais e laboratoriais.

O exame e/ou a avaliação inicial da gravidade da vítima devem ser realizados simultaneamente às medidas imediatas de tratamento intensivo. A condição não é avaliada em detalhes até que todos os distúrbios com risco de vida tenham sido identificados. Dados anamnésicos de acompanhantes ou testemunhas, bem como os resultados da intubação gástrica e do cateterismo vesical, são muito úteis.

O exame físico não é considerado o mínimo diagnóstico para trauma abdominal. Lavagem peritoneal diagnóstica, tomografia computadorizada e/ou ultrassonografia são recomendadas. Algoritmos diagnósticos foram estabelecidos para permitir o uso mais adequado de cada método. A escolha é influenciada por:

• tipo de hospital (especializado em tratamento de traumas ou não),
• equipamento técnico,
• a experiência do médico que realiza o tratamento em um caso específico.

É importante lembrar que qualquer tática de diagnóstico deve ser flexível e dinâmica.

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História e exame físico

O principal objetivo do exame inicial é identificar imediatamente condições que ameaçam a vida. A exceção são as vítimas hemodinamicamente instáveis. A principal importância no exame dessa categoria de vítimas é determinar o grau de comprometimento das funções vitais e, consequentemente, o volume de cuidados intensivos.

Ao coletar a anamnese, é necessário levar em consideração alergias, cirurgias anteriores, patologia crônica, horário da última refeição e circunstâncias da lesão.

Os seguintes assuntos:

• localização anatômica do ferimento e tipo de projétil, hora do impacto (dados adicionais sobre trajetória, posição do corpo),
• a distância de onde o golpe foi desferido (altura da queda, etc.). Em caso de ferimentos por arma de fogo, é preciso lembrar que um tiro próximo transfere uma quantidade maior de energia cinética,
• avaliação pré-hospitalar da quantidade de perda sanguínea pelo pessoal acompanhante,
• Nível inicial de consciência (de acordo com a Escala de Coma de Glasgow). Durante o transporte, desde a fase pré-hospitalar, é necessário determinar o alcance da assistência e a resposta da vítima à terapia administrada.

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Monitoramento contínuo adicional

• Níveis de pressão arterial e frequência cardíaca em dinâmica.
• Temperatura corporal, temperatura retal.
• Oximetria de pulso (S _p O ₂ ).
• Avaliação do nível de consciência.

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Diagnósticos adicionais

• Radiografia de tórax e abdômen, em pé, se possível.
• Ultrassonografia da cavidade abdominal e da cavidade pélvica.
• Análise de gases do sangue arterial e venoso (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indicadores de equilíbrio ácido-base.
• Conteúdo de lactato plasmático, déficit de base como critérios de hipoperfusão tecidual.
• Coagulograma (TTPA, ITP).
• Nível glicêmico.
• Conteúdo de creatinina e nitrogênio residual.
• Determinação do tipo sanguíneo.
• Cálcio e magnésio no soro sanguíneo.

Intervenções e estudos complementares (realizados quando a vítima está hemodinamicamente estável)

• laparocentese (lavagem peritoneal diagnóstica),
• laparotomia

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Inspeção detalhada

Um exame mais detalhado e testes laboratoriais completos, visando identificar todas as lesões e planejar novos diagnósticos e medidas de tratamento, são, em algumas situações, realizados em conjunto com medidas de ressuscitação.

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Exame físico

• O exame físico é a principal ferramenta para o diagnóstico de trauma abdominal. Com a organização adequada do exame e certas habilidades, o exame físico leva cerca de 5 minutos. Para otimizar o tempo, do ponto de vista da importância para o estado clínico da vítima, recomenda-se realizar o exame sequencialmente.
• Trato respiratório. Determinar a permeabilidade, a preservação dos reflexos de proteção, a ausência de corpos estranhos na cavidade oral, a presença de secreção e a lesão do trato respiratório.
• Respiração. Presença ou ausência de respiração espontânea. Determinar a frequência respiratória, avaliação subjetiva da profundidade e do esforço inspiratório.
• Circulação. O exame da circulação começa com a avaliação da pele, do estado mental da vítima, da temperatura dérmica e da plenitude das veias das extremidades. Em vítimas em estado de choque hemorrágico, são possíveis alterações no estado mental, desde ansiedade até coma. Indicadores tradicionais de pressão arterial, frequência cardíaca e frequência respiratória são de grande importância, mas não são considerados muito sensíveis para determinar o grau de choque hemorrágico (são necessários dados sobre transporte de oxigênio, equilíbrio ácido-base e lactato plasmático).
• Estado neurológico (déficit neurológico). É necessário avaliar objetivamente o grau de déficit neurológico (o mais precocemente possível, antes da administração de sedativos ou analgésicos).
• Pele (membranas mucosas visíveis). É muito importante examinar tudo - da parte de trás da cabeça às pontas dos dedos dos pés, pois as feridas podem ser secundárias e terciárias e determinar o curso posterior da doença e o prognóstico de lesões traumáticas.

Achados clássicos do exame físico

Após o exame inicial, um exame físico é realizado como parte integrante de um exame detalhado, incluindo métodos laboratoriais e instrumentais. O exame detalhado pode ser adiado para o período de intervenção cirúrgica, que é realizada para a eliminação definitiva de lesões potencialmente fatais.

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Pesquisa de laboratório

A medição da hemoglobina e do hematócrito para avaliar o estado da vítima e o volume de sangue perdido imediatamente após a admissão é pouco informativa, mas se o sangramento continuar, os dados obtidos são muito importantes para o monitoramento dinâmico.

Leucocitose (acima de 20x10 ⁹ /l) na ausência de sinais de infecção indica perda significativa de sangue ou ruptura do baço (um sinal precoce).

Um aumento na atividade da amilase sérica (teste específico - amilase pancreática) é um sinal de dano ao pâncreas ou ruptura intestinal, um aumento na atividade das aminotransferases séricas é característico de dano ao fígado.

Pesquisa instrumental

• Radiografia de levantamento. Paralelamente à terapia de infusão, é realizada radiografia de levantamento da cavidade abdominal e do tórax. Os seguintes sinais são observados: gás livre na cavidade abdominal e no espaço retroperitoneal (especialmente próximo ao duodeno), posição alta da cúpula do diafragma, ausência da sombra do músculo lombar, deslocamento da bolha gasosa gástrica, localização alterada das alças intestinais, corpos estranhos. Em caso de fraturas das costelas inferiores, podem ocorrer danos ao fígado, baço e rins.
• TC. O uso de substâncias radiopacas (por via intravenosa ou oral) expande as capacidades do método e permite a visualização simultânea de órgãos parenquimatosos e ocos da cavidade abdominal. Ainda não há consenso sobre as vantagens da TC em relação à lavagem peritoneal: a TC detecta o órgão lesado (uma possível fonte de sangramento), enquanto a lavagem peritoneal detecta sangue na cavidade abdominal.
• Estudos de contraste radiográfico do trato urinário. Uretrorragia, posição anormal da próstata ou sua mobilidade durante o toque retal, hematúria são sinais de dano ao trato urinário ou aos genitais. A uretrografia é usada para diagnosticar dano à uretra. A ruptura intraperitoneal e extraperitoneal da bexiga pode ser detectada por meio da cistografia, na qual uma substância radiopaca é introduzida através de um cateter de Foley. Danos renais e hematomas retroperitoneais são diagnosticados por meio de TC abdominal, que é realizada em todos os pacientes com hematúria e hemodinâmica estável. Em caso de feridas abdominais penetrantes, é prescrita urografia excretora, que é usada para avaliar a condição dos rins e ureteres. Se houver suspeita de TCE concomitante, a urografia excretora deve ser adiada até que a TC da cabeça seja realizada.
• Angiografia. Realizada em vítimas hemodinamicamente estáveis para diagnosticar lesões adicionais (por exemplo, lesões na aorta torácica e abdominal).

Outros estudos

Lavagem peritoneal diagnóstica com exame laboratorial do aspirado. A presença de sangue no aspirado é um sinal de sangramento intra-abdominal, que pode ser a causa de hipotensão arterial. O conteúdo de eritrócitos na água de lavagem, igual a 100.000 em 1 ml, corresponde a 20 ml de sangue por 1 litro de fluido e indica sangramento intra-abdominal.

A ultrassonografia é um método mais informativo para diagnosticar sangramento intra-abdominal em comparação à lavagem peritoneal.

Se houver liberação de sangue do ânus ou se permanecer sangue na luva durante um exame retal digital, uma retoscopia será realizada para diagnosticar danos ao reto.

Todos os pacientes com suspeita de trauma abdominal devem ter uma sonda nasogástrica e um cateter urinário inseridos (em caso de trauma combinado com fratura da base do crânio, o tubo é inserido pela boca). Sangue no fluido resultante é sinal de lesão no trato gastrointestinal superior ou no trato urinário.

De acordo com o protocolo para diagnóstico e tratamento de trauma abdominal contuso (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Nível A I

• A laparotomia diagnóstica é realizada em todas as vítimas com lavagem peritoneal positiva.
• A TC é recomendada para avaliação de pacientes hemodinamicamente estáveis com achados duvidosos no exame físico, particularmente em casos de lesão combinada e trauma do SNC. Nessas circunstâncias, pacientes com achados tomográficos negativos devem ser acompanhados.
• A TC é a ferramenta diagnóstica de escolha para pacientes com trauma isolado de órgãos internos que estão recebendo terapia conservadora.
• Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a lavagem peritoneal diagnóstica e a TC são métodos diagnósticos adicionais.

No Nível II

• A ultrassonografia é prescrita como ferramenta diagnóstica inicial para excluir hemoperitônio. Se o resultado da ultrassonografia for negativo ou inconclusivo, a lavagem peritoneal diagnóstica e a TC são prescritas como métodos adicionais.
• Quando a lavagem peritoneal diagnóstica é usada, a decisão clínica deve ser baseada na presença de sangue (10 mL) ou no exame microscópico do aspirado.
• Em pacientes hemodinamicamente estáveis com lavagem peritoneal diagnóstica positiva, o próximo passo deve ser a TC, especialmente se houver fratura pélvica ou suspeita de lesão nos órgãos geniturinários, diafragma ou pâncreas.
• A laparotomia diagnóstica é prescrita para vítimas com hemodinâmica instável; a ultrassonografia é utilizada em pacientes estáveis. Pacientes hemodinamicamente estáveis com resposta ultrassonográfica positiva são submetidos à TC, o que auxilia na escolha de outras táticas.
• As investigações (lavagem peritoneal diagnóstica, TC, ultrassom repetido) em pacientes hemodinamicamente estáveis dependem dos resultados iniciais do ultrassom.

Nível C III

• Estudos diagnósticos objetivos (ultrassom, lavagem peritoneal diagnóstica, TC) são realizados em vítimas com encefalopatia, dados questionáveis obtidos durante exame físico, trauma combinado ou hematúria.
• Vítimas com lesão por "cinto" requerem observação diagnóstica e um exame físico completo. Se for detectado líquido intraperitoneal (por ultrassom ou tomografia computadorizada), outras táticas são determinadas – lavagem peritoneal diagnóstica ou laparotomia.
• A TC é realizada em todas as vítimas com suspeita de danos renais.
• Se o exame de ultrassom for negativo, a tomografia computadorizada deve ser realizada em pacientes com alto risco de lesão intra-abdominal (por exemplo, trauma complexo de extremidades, trauma torácico grave e sinais neurológicos negativos).
• A angiografia de órgãos internos é realizada para diagnosticar lesões adicionais (trauma na aorta torácica e/ou abdominal).

Indicações para hospitalização

Todas as lesões abdominais, incluindo as superficiais, requerem atenção médica. O tratamento tardio leva ao aumento da incapacidade.

Indicações para consulta com outros especialistas

Para um tratamento e diagnóstico bem-sucedidos, é necessário o trabalho conjunto de equipes dos departamentos de terapia intensiva, cirurgia torácica e abdominal, bem como unidades de diagnóstico (ultrassom, tomografia computadorizada, angiocirurgia, salas de endoscopia).

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Tratamento de trauma abdominal

Trauma abdominal penetrante (bala, faca, projéteis de espingarda, etc.) é uma indicação para laparotomia e revisão da cavidade abdominal. A laparotomia diagnóstica é iniciada imediatamente em caso de choque ou distensão abdominal. Em outros casos, é aconselhável realizar primeiro os exames listados acima.

A terapia conservadora expectante só é possível para pequenas feridas da parede abdominal anterior, quando a lesão do peritônio é improvável. Se surgirem quaisquer sintomas de irritação peritoneal (dor à palpação, tensão dos músculos da parede abdominal anterior) e os ruídos intestinais desaparecerem, a cirurgia é necessária. A tática de tratamento mais segura é a revisão da ferida sob anestesia local; se for detectada uma ferida penetrante, realiza-se laparotomia diagnóstica sob anestesia geral. No entanto, na maioria dos casos, se não houver sintomas de irritação peritoneal, mesmo em feridas por arma branca na parede abdominal anterior, a observação pode ser suficiente.

As táticas de tratamento para trauma abdominal contuso dependem do quadro clínico e dos resultados dos exames diagnósticos. Se os sintomas forem leves e as suspeitas de danos graves aos órgãos abdominais forem confirmadas, o paciente é hospitalizado, monitorado e submetido a radiografias abdominais repetidas. Exames de acompanhamento frequentes devem ser realizados pelo mesmo médico.

Indicações para laparotomia diagnóstica em caso de trauma abdominal fechado:

• tensão persistente nos músculos da parede abdominal anterior ou dor à palpação,
• quaisquer sintomas inexplicáveis diagnosticados em cada exame abdominal,
• sinais de choque e perda de sangue,
• alterações patológicas na radiografia abdominal e dados laboratoriais.

Em fraturas pélvicas com sangramento intenso, a terapia de infusão costuma ser ineficaz. Nesse caso, utiliza-se um traje antichoque pneumático. Se um paciente com suspeita de trauma abdominal for internado com um traje antichoque, o ar deve ser liberado da câmara localizada no abdômen para realizar lavagem peritoneal ou ultrassom.

Tratamento medicamentoso

Os principais componentes da terapia para vítimas de trauma abdominal:

• analgésicos (morfina, fentanil). Para analgesia adequada (se não houver contraindicações), recomenda-se analgesia epidural,
• ansiolíticos (benzodiazepínicos, haloperidol),
• medicamentos antibacterianos,
• terapia de infusão e transfusão.

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Recomendações para terapia antibacteriana em vítimas com feridas abdominais penetrantes (Grupo de Trabalho de Diretrizes de Gestão de Práticas do EAST)

Nível A I

Com base nas evidências disponíveis (dados de classe I e II), a profilaxia pré-operatória com agentes antibacterianos de amplo espectro (contra aeróbios e anaeróbios) é recomendada como padrão para pacientes com lesões penetrantes.

Se não houver danos aos órgãos internos, a administração dos medicamentos é interrompida.

No Nível II

Com base nas evidências disponíveis (dados de classe I e II), a administração profilática de medicamentos antibacterianos para várias lesões de órgãos internos é recomendada por 24 horas.

Nível C III

Não há estudos clínicos suficientes para desenvolver diretrizes para reduzir o risco de infecção em pacientes com choque hemorrágico. O vasoespasmo altera a distribuição normal dos antibióticos, reduzindo sua penetração nos tecidos. Para resolver esse problema, sugere-se aumentar a dose do antibiótico em 2 a 3 vezes até que o sangramento cesse. Quando a estabilidade hemodinâmica é alcançada, agentes antibacterianos com alta atividade contra bactérias anaeróbias facultativas são prescritos por um determinado período, que depende do grau de contaminação da ferida. Para esse fim, são utilizados aminoglicosídeos, que demonstraram atividade subótima em vítimas de trauma grave, o que está associado a farmacocinética alterada.

Relaxantes musculares são usados em situações em que o relaxamento é necessário durante a terapia sedativa para garantir ventilação adequada (relaxantes musculares não despolarizantes são recomendados entre os medicamentos).

Imunoprofilaxia. Além dos soros, em caso de feridas abdominais penetrantes, recomenda-se o uso de imunoglobulinas polivalentes para melhorar os resultados do tratamento a longo prazo.

Outros grupos de medicamentos são utilizados para terapia sintomática. Vale ressaltar que o uso de muitos medicamentos tradicionais não possui eficácia comprovada em estudos.

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Suporte anestésico

A anestesia é realizada de acordo com todas as normas da anestesiologia, garantindo critérios de segurança e eficiência. Deve-se levar em consideração que é melhor evitar a administração intraoperatória de óxido nitroso devido à possível distensão intestinal.

Recomenda-se a instalação de um cateter peridural no nível necessário (dependendo do nível do dano) para posterior analgesia adequada no pós-operatório.

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Tratamento cirúrgico do trauma abdominal

Laparotomia diagnóstica de emergência

Além das medidas necessárias na preparação dos pacientes para operações planejadas, antes da laparotomia diagnóstica são realizadas:

• instalação de sonda nasogástrica e cateter urinário permanente,
• administração parenteral de antibióticos (se houver suspeita de lesão no estômago ou intestinos, choque grave, danos extensos),
• drenagem da cavidade pleural (em caso de feridas penetrantes e trauma torácico fechado com sinais de pneumotórax ou hemotórax),
• garantindo acesso vascular confiável, inclusive para monitoramento hemodinâmico de forma invasiva.

A abordagem cirúrgica é uma laparotomia mediana. A incisão deve ser longa, permitindo uma inspeção rápida de toda a cavidade abdominal.

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Metodologia

• Um exame rápido da cavidade abdominal para detectar fontes de sangramento.
• Parada temporária do sangramento: tamponamento - em caso de danos aos órgãos parenquimatosos, aplicação de pinças - em caso de danos às artérias principais, pressão digital - em caso de danos às veias grandes.
• A reposição do CBC começa após a interrupção temporária do sangramento. Sem isso, é impossível continuar a cirurgia, o que pode levar a uma maior perda de sangue.
• As alças intestinais danificadas são envoltas em um guardanapo e trazidas para a parede abdominal para evitar novas infecções da cavidade abdominal com conteúdo intestinal. Hematomas retroperitoneais grandes ou em crescimento devem ser abertos, a origem deve ser identificada e o sangramento deve ser estancado.
• Parada definitiva do sangramento: aplicação de suturas vasculares, ligadura de vasos, sutura de feridas, ressecção hepática, ressecção ou remoção do rim e baço. Em casos extremos, a fonte do sangramento é tamponada e realizada uma relaparotomia.
• Sutura de feridas ou ressecção do estômago e intestinos.
• Lavar a cavidade abdominal com grande quantidade de solução isotônica de cloreto de sódio se estiver contaminada com conteúdo intestinal.
• Inspeção da cavidade abdominal, incluindo abertura da bolsa omental e exame do pâncreas. Se forem detectadas hemorragias ou edema, realiza-se a mobilização e o exame completo do pâncreas. Para examinar a parede posterior do duodeno, realiza-se a mobilização segundo Kocher.
• Reexame de todos os órgãos danificados, suturas, etc., higiene da cavidade abdominal, instalação de drenos (se necessário), sutura camada por camada da ferida da parede abdominal.
• Se a cavidade abdominal estiver contaminada com conteúdo intestinal, a pele e o tecido subcutâneo não serão suturados.

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Prognóstico do trauma abdominal

De acordo com dados globais, o nível prognóstico é considerado a pontuação na escala TRISS. Nesse caso, o prognóstico para lesões penetrantes e fechadas é considerado separadamente.

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