Infecção pelo vírus herpes simplex genital: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O herpes genital é uma doença viral recorrente que não cura completamente. Foram identificados dois serotipos do vírus herpes simplex. HSV-1 e HSV-2; A causa da maioria dos casos de herpes genital recorrente é HSV-2. De acordo com estudos sorológicos, cerca de 45 milhões de pessoas nos EUA estão infectadas com HSV-2.

A maioria das pessoas infectadas com HSV-2 não possui diagnóstico de herpes genital; eles têm um curso leve ou assintomático da doença, mas, no entanto, de tempos em tempos, esses indivíduos aparecem no trato genital. Em alguns casos, o primeiro episódio clínico de herpes genital se manifesta como uma doença grave que requer hospitalização. Na maioria dos casos, a infecção vem de pessoas que não sabem que têm uma infecção genital causada por VHS ou que não apresentam sintomas no momento do contato sexual.

O uso de medicamentos antivirais fornece um controle parcial dos sintomas e sinais de recaída herpética, se usado para tratar o primeiro episódio clínico, episódios recorrentes ou como terapia supressiva diária. No entanto, essas drogas não destroem o vírus latente e não afetam o risco, a freqüência ea gravidade das recidivas após a interrupção do tratamento. Estudos randomizados mostram que existem três medicamentos antivirais que fornecem bem-estar clínico em herpes genital: aciclovir, valaciclovir e famciclovir. O valaciclovir é um éster de valina de aciclovir com maior absorção após administração oral. Famciclovir, o precursor do penciclovir, também possui alta biodisponibilidade quando administrado por via oral. A terapia local com aciclovir é muito menos eficaz do que o aciclovir oral, e seu uso não é recomendado. Em episódios de infecção pelo HSV, os pacientes infectados pelo HIV podem exigir uma terapia mais agressiva. Em indivíduos com estado imune prejudicado, os episódios da doença podem ser mais longos e mais graves. São recomendados vários dos seguintes esquemas de dosagem para aciclovir, tanto para o primeiro como para os episódios repetidos, dada a considerável experiência clínica, as opiniões dos especialistas e as doses dos medicamentos aprovados pelo FDA.

O primeiro episódio clínico de herpes genital

O tratamento de pacientes com o primeiro episódio clínico de herpes genital inclui a consulta de medicamentos antivirais e aconselhamento sobre as características desta infecção, as possibilidades de transmissão sexual e intra-uterina, bem como métodos que reduzem o risco dessa transmissão. 5 a 30% dos primeiros episódios de herpes genital são causados pelo HSV-1, mas o curso recorrente é mais típico da infecção por HSV-2. Portanto, a identificação do tipo de infecção herpética é de valor prognóstico e pode ser útil no aconselhamento do paciente sobre esta doença.

Regimes de tratamento recomendados

Aciclovir 400 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias,

Ou Aciclovir 200 mg por via oral 5 vezes ao dia durante 7 a 10 dias,

Ou Famciclovir 250 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias,

Ou Valaciclovir 1,0 g por via oral 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.

NOTA: o tratamento pode ser continuado se não houver cura completa após um tratamento de 10 dias.

Foram utilizadas doses mais elevadas de aciclovir (400 mg por via oral 5 vezes ao dia) em estudos de seus efeitos no tratamento dos primeiros episódios de proctite e infecção oral (estomatite ou faringite). Não está claro se esses tipos de infecção mucosa requerem doses mais elevadas de aciclovir do que as utilizadas no herpes genital. Valacyclovir e famciclovir provavelmente também são eficazes no tratamento de proctite sexual herpética aguda ou infecção oral, mas a experiência clínica com o uso dessas drogas ainda não é suficiente.

Como o herpes genital é uma infecção recorrente e incurável, o aconselhamento é uma parte importante do gerenciamento do paciente. Embora o aconselhamento possa ser fornecido durante a primeira visita, muitos pacientes usam conhecimento sobre os aspectos crônicos da doença após o período agudo de infecção diminuir.

Aconselhando pacientes com herpes genital deve incluir as seguintes posições:

• Os pacientes com herpes genital devem ser informados sobre o curso natural da doença, destacando o potencial de risco de episódios repetidos, transmissão de vírus assintomática e transmissão sexual da infecção.
• Os pacientes devem ser aconselhados a abster-se de ter relações sexuais durante o início de erupções herpéticas ou eventos prodrômicos e incentivá-los a informar seus parceiros sexuais que estão infectados com herpes genital. O uso de preservativos deve ser encorajado durante todas as relações sexuais com um parceiro sexual novo ou não infectado.
• A transmissão sexual de HSV pode ocorrer durante o período assintomático da doença, quando as lesões genitais estão ausentes. O transporte viral assintomático é mais típico para pacientes infectados com HSV-2 do que o HSV-1, bem como para pacientes com duração de doença inferior a 12 meses. Esses pacientes devem ser aconselhados a prevenir a disseminação da infecção.
• O risco de infecção neonatal deve ser esclarecido para todos os pacientes, incluindo homens. As mulheres em idade fértil que tenham herpes genital devem ser avisadas para informar seus médicos que as observarão durante a gravidez quanto à sua infecção.
• Os pacientes com um primeiro episódio de genitapnogo herpes deve ser informado que as recidivas episódicas terapia antiviral podem encurtar a duração da existência de lesões herpéticas, e supressora terapia antiviral pode melhorar o fluxo de ou evitar o ressurgimento da doença.

Recaídas do herpes genital

A maioria dos pacientes com o primeiro episódio de herpes genital apresentará episódios repetidos de lesões genitais. A terapia antiviral supressora episódica pode encurtar a duração ou melhorar o curso das recaídas. Como a eficácia da terapia antiviral é bastante alta, a escolha do regime de tratamento deve ser discutida com todos os pacientes.

Se o tratamento começar durante o período prodrômico ou durante o primeiro dia do início das lesões, ele tem um efeito pronunciado em muitos pacientes. Se a terapia episódica for escolhida, o paciente deve receber medicação ou instrução antiviral, o que indica que é necessário iniciar o tratamento nos primeiros sinais de um período prodrômico ou lesões genitais.

A terapia supressiva diária reduz a incidência de recorrência do herpes genital em pelo menos 75% dos pacientes com recaídas freqüentes (ou seja, 6 ou mais recidivas por ano). A segurança e a eficácia foram confirmadas em pacientes que receberam tratamento diário de aciclovir por 6 anos, e valaciclovir e famciclovir por um ano. A terapia supressora não está associada ao aparecimento de resistência clinicamente significativa ao aciclovir entre pacientes imunocompetentes. Após 1 ano de terapia supressiva contínua, deve-se discutir com o paciente a viabilidade de interromper o tratamento para avaliar a prontidão psicológica do paciente para manifestações de infecção herpética e a freqüência de recidivas, assim como com o tempo diminui na maioria dos pacientes. Dada a experiência inadequada com famciclovir e valaciclovir, não é recomendável usar esses medicamentos por mais de um ano.

A terapia supressiva com aciclovir reduz, mas não previne, a liberação assintomática do vírus. Portanto, não se sabe até que ponto a terapia supressiva pode prevenir a transmissão de HSV.

Regimes recomendados para o tratamento da infecção recorrente

Aciclovir 400 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Aciclovir 200 mg por via oral 5 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Aciclovir 800 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Famciclovir 125 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Valacyclovir 500 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 5 dias.

Regimes recomendados para terapia supressiva diária

Aciclovir 400 mg por via oral 2 vezes ao dia,

Ou Famciclovir 250 mg por via oral 2 vezes ao dia,

Ou Valacyclovir 250 mg por via oral uma vez por dia,

Ou Valaciclovir 500 mg por via oral uma vez por dia,

Ou Valaciclovir 1000 mg por via oral 1 vez por dia,

O uso de valaciclovir em uma dosagem diária de 500 mg em comparação com o uso em outras doses foi menos efetivo em pacientes com taxa de recaída muito alta (mais de 10 episódios por ano). Vários estudos comparativos de valaciclovir e famciclovir em comparação com o aciclovir demonstraram uma eficácia clínica relativamente igual de fármacos novos e aciclovir. No entanto, o valaciclovir e o famciclovir são mais convenientes de usar, o que é especialmente importante para o tratamento a longo prazo.

Curso intenso da doença

Tratamento intravenoso finalidade é recomendado para pacientes com doença grave ou complicações que requerem hospitalização (seminirovannaya dis-infecção, pneumonia, hepatite), ou complicações do sistema nervoso central (meningite, encefalite).

Esquema recomendado

Acyclovir 5-10 mg / kg de peso corporal IV a cada 8 horas durante 5-7 dias ou até que os sintomas clínicos se resolvam.

Gestão de parceiros sexuais

Os parceiros sexuais de pacientes com herpes genital devem ser examinados e avisados. Os parceiros sexuais com sintomas devem ser examinados da mesma maneira que qualquer paciente com lesões genitais e prescrever o tratamento adequado. No entanto, na maioria das pessoas infectadas com HSV, um histórico de lesões típicas; Tais pacientes e seus futuros parceiros sexuais podem se beneficiar da triagem e do aconselhamento. Assim, mesmo os parceiros assintomáticos precisam saber se eles têm sinais de lesões genitais típicas e atípicas, aconselhe-os a realizar auto-exame para detectar tais lesões no futuro e, no caso de tais lesões, procure ajuda médica imediatamente.

A maioria dos testes atualmente disponíveis para a detecção de anticorpos para HSV não permite a diferenciação de anticorpos para HSV-1 e HSV-2 e, portanto, seu uso atualmente não é recomendado. O desenvolvimento e implementação de sistemas de teste comercial sensíveis e específicos para a detecção de anticorpos podem ajudar a determinar as táticas adicionais de gerenciamento de pacientes.

Observações especiais

Alergias, intolerância e reações adversas

As reacções alérgicas ou outras reacções adversas ao aciclovir, ao valaciclovir ou ao famciclovir geralmente não acontecem. A dessensibilização ao aciclovir é descrita.

Infecção por HIV

Pessoas com imunidade reduzida podem ter episódios prolongados de herpes genital ou perianal com sintomas graves da doença.

As lesões causadas pelo HSV são bastante comuns entre os pacientes infectados pelo HIV, podem ser graves, dolorosas e atípicas. A terapia periódica ou supressiva com agentes antivirais orais geralmente é bem sucedida.

As doses de medicamentos antivirais necessários para pacientes infectados pelo HIV ainda não foram esclarecidas, mas a experiência clínica mostra claramente que em pacientes com sistema imunológico enfraquecido, o tratamento é bem sucedido em doses mais altas de medicamentos antivirais. Neste caso, o aciclovir é utilizado na dose de 400 mg por via oral 3-5 vezes ao dia, como no tratamento de outros pacientes com imunidade reduzida. O tratamento deve continuar até a resolução de manifestações clínicas. A eficácia do famciclovir, 500 mg duas vezes ao dia, foi demonstrada em indivíduos infectados pelo HIV, manifestados em uma diminuição do nível de recidivas e manifestações subclínicas. Em pessoas com imunodeficiência, o valaciclovir, com uma dose de 8 g por dia, às vezes foi associado a uma síndrome semelhante à síndrome urêmica hemolítica ou púrpura trombocitopênica trombótica. No entanto, nas doses recomendadas para o tratamento do herpes genital, o valaciclovir, bem como o aciclovir e o famciclovir, são seguros para pacientes imunodeficientes. Em formas graves da doença, a administração intravenosa de aciculovir em uma dose de 5 mg / kg a cada 8 horas pode ser necessária.

Se, apesar do tratamento com aciclovir, persistirem lesões herpéticas no paciente, deve assumir-se que a cepa HSV disponível neste paciente é resistente ao aciclovir; esses pacientes devem ser encaminhados para consulta a especialistas. Em formas graves da doença causadas por cepas com resistência comprovada ou suspeita ao aciclovir, o tratamento alternativo deve ser prescrito. Todas as estirpes resistentes ao aciclovir também são resistentes ao valaciclovir e, na maioria dos casos, ao famciclovir. Para o tratamento de herpes genital resistente a aciclovir, a consulta de foscarnet, 40 mg / kg de peso corporal IV a cada 8 horas antes da resolução de manifestações clínicas, é frequentemente eficaz. A aplicação de 1% de gel de cidofovir em lesões herpéticas também parece ser eficaz em muitos pacientes.

Gravidez

A segurança da terapia sistêmica com herpes genital de aciclovir em mulheres grávidas não foi estabelecida. Glaxo Wellcome, juntamente com CDC, continuam registrando casos individuais de uso de aciclovir durante a gravidez para avaliar sua eficácia e reações adversas. As mulheres que recebem aciclovir ou valaciclovir durante a gravidez estão sujeitas a registro.

Até à data, de acordo com os dados de registro, não há aumento no risco de defeitos congênitos graves ou as conseqüências do tratamento com aciclovir em comparação com a população em geral. Estes dados permitem convencer as mulheres aconselhadas que receberam aciclovir durante a gravidez, a segurança desta droga. É necessário acumular dados para tirar conclusões definitivas sobre o risco de uso de aciclovir para mulheres grávidas e fetos. O uso de valaciclovir e famciclovir é muito limitado e não permite conclusões sobre a segurança do uso dessas drogas durante a gravidez.

Se o primeiro episódio de herpes genital ocorreu durante a gravidez, você pode prescrever aciclovir oral. Na presença de correntes perigosas infecção por HSV em mulheres grávidas (infecção, por exemplo, disseminada, encefalite, pneumonia ou hepatite) mostrado / em administrar aciclovir. Estes estudos de aplicação de aciclovir em mulheres grávidas levar à suposição de que o aciclovir, quando utilizado pouco antes do parto pode reduzir o número de cesariana em mulheres com herpes genital frequentemente recorrente ou recém-adquirida, através da redução da frequência de aparecimento de lesões activas. No entanto, até à data, não é recomendada a administração de rotina de aciclovir a mulheres durante a gravidez, que têm uma história de recorrência de herpes genital.

Infecção perinatal

A maioria das mães, cujos filhos ficam infectados com herpes durante o período do recém-nascido, não apresentam episódios clinicamente significativos de herpes genital em sua história. O risco de transmissão ao recém-nascido de uma mãe infectada é elevada (30-50%), se uma mulher está infectado com herpes genital pouco antes do parto, e baixa em mulheres com herpes genital recorrente durante a gravidez e em mulheres que estão infectados com HSV genital na primeira metade da gravidez (~ 3%). Portanto, para prevenir o herpes neonatal, é importante prevenir a infecção de uma mulher com HSV na gravidez posterior. Deve ser recomendado para mulheres grávidas cujos parceiros têm sintomas de herpes nos genitais ou na boca, evitar genital desprotegido ou sexo oral no final da gravidez. Estudos culturais sobre o vírus durante a gravidez não fornecem a oportunidade de prever o isolamento do vírus durante o trabalho de parto, de modo que o teste de cultura de rotina não é mostrado.

No momento da entrega, todas as mulheres devem ser cuidadosamente entrevistadas sobre os sintomas do herpes genital e examinadas. Mulheres sem sintomas e sinais de herpes genital (ou sinais prodrômicos) podem dar à luz de forma natural. O parto por cesariana por nascimento não elimina completamente o risco de infecção pelo HSV em um recém-nascido.

Os bebês infectados com HSV ao nascer (se confirmados pelo isolamento do vírus na cultura celular ou na detecção de lesões herpéticas) precisam de um acompanhamento cuidadoso. Alguns especialistas autoritários recomendam que tal cultura recém-nascida seja realizada a partir da superfície das mucosas para detectar a infecção pelo HSV antes do desenvolvimento de sintomas clínicos. Não é recomendado o uso de aciclovir na ordem de rotina como uma profilaxia em recém-nascidos assintomáticos nascidos através de canais de nascimento infectados. O risco de infecção na maioria dos recém-nascidos é bastante baixo. No entanto, os bebês cujas mães contraíram herpes genital durante a gravidez apresentam alto risco de infecção neonatal com HSV e alguns especialistas recomendam o tratamento preventivo com aciclovir para esses recém-nascidos. O gerenciamento de tais gravidezes e recém-nascidos deve ser realizado em conjunto com um consultor especializado. Todos os recém-nascidos com sinais de herpes neonatal devem ser imediatamente examinados e tratados com aciclovir sistêmico. Regime de tratamento recomendado: aciclovir 30-60 mg / kg / dia, durante 10-21 dias.

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