Infeção genital causada pelo vírus do herpes simplex: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O herpes genital é uma doença viral recorrente que não tem cura completa. Dois sorotipos do vírus herpes simplex foram identificados: HSV-1 e HSV-2; o HSV-2 é a causa da maioria dos casos de herpes genital recorrente. De acordo com estudos sorológicos, cerca de 45 milhões de pessoas nos Estados Unidos estão infectadas com HSV-2.

A maioria das pessoas infectadas pelo HSV-2 não tem diagnóstico de herpes genital; apresentam doença leve ou assintomática, mas ainda apresentam o vírus no trato genital ocasionalmente. Em alguns casos, o primeiro episódio clínico de herpes genital se manifesta como uma doença grave que requer hospitalização. A maioria dos casos é adquirida por pessoas que desconhecem a infecção genital pelo HSV ou que não apresentam sintomas no momento do contato sexual.

Os medicamentos antivirais proporcionam controle parcial dos sintomas e sinais de recorrência do herpes quando usados para tratar o primeiro episódio clínico, episódios recorrentes ou como terapia supressiva diária. No entanto, esses medicamentos não erradicam o vírus latente e não afetam o risco, a frequência ou a gravidade das recorrências após a interrupção do tratamento. Ensaios clínicos randomizados mostram que três medicamentos antivirais proporcionam benefício clínico no herpes genital: aciclovir, valaciclovir e fanciclovir. O valaciclovir é um éster de valina do aciclovir com absorção aumentada após administração oral. O fanciclovir, um precursor do penciclovir, também apresenta alta biodisponibilidade quando administrado por via oral. A terapia tópica com aciclovir é significativamente menos eficaz do que o aciclovir oral e não é recomendada. Uma terapia mais agressiva pode ser necessária para episódios de infecção por HSV em pacientes infectados pelo HIV. Em indivíduos imunocomprometidos, os episódios da doença podem ser mais prolongados e graves. Vários regimes de dosagem de aciclovir, descritos abaixo, para episódios iniciais e recorrentes, são recomendados com base em experiência clínica substancial, opinião de especialistas e dosagens de medicamentos aprovadas pela FDA.

Primeiro episódio clínico de herpes genital

O manejo de pacientes com o primeiro episódio clínico de herpes genital inclui a administração de medicamentos antivirais e aconselhamento sobre as características dessa infecção, as possibilidades de transmissão sexual e intrauterina e métodos para reduzir o risco de tal transmissão. De 5 a 30% dos primeiros episódios de herpes genital são causados pelo HSV-1, mas a recorrência é mais típica para a infecção causada pelo HSV-2. Portanto, a identificação do tipo de infecção por herpes tem valor prognóstico e pode ser útil no aconselhamento do paciente sobre essa doença.

Regimes de tratamento recomendados

Aciclovir 400 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias,

Ou Aciclovir 200 mg por via oral 5 vezes ao dia durante 7 a 10 dias,

Ou Famciclovir 250 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 7 a 10 dias,

Ou Valaciclovir 1,0 g por via oral 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias.

OBSERVAÇÃO: O tratamento pode ser continuado se a cura completa não ocorrer após 10 dias de tratamento.

Doses mais altas de aciclovir (400 mg por via oral, 5 vezes ao dia) foram utilizadas em estudos sobre seu efeito no tratamento dos primeiros episódios de proctite herpética e infecção oral (estomatite ou faringite). Não está claro se esses tipos de infecção da mucosa requerem doses mais altas de aciclovir do que as usadas para herpes genital. Valaciclovir e fanciclovir provavelmente também são eficazes no tratamento de proctite herpética aguda ou infecção oral, mas a experiência clínica com esses medicamentos é limitada.

Como o herpes genital é uma infecção recorrente e incurável, o aconselhamento é uma parte importante do tratamento do paciente. Embora o aconselhamento possa ser oferecido durante a consulta inicial, muitos pacientes recorrem ao conhecimento dos aspectos crônicos da doença após o período agudo da infecção ter passado.

O aconselhamento de pacientes com herpes genital deve incluir os seguintes pontos:

• Pacientes com herpes genital devem ser aconselhados sobre a história natural da doença, enfatizando os riscos potenciais de episódios recorrentes, portador assintomático e transmissão sexual.
• Os pacientes devem ser orientados a se abster de relações sexuais durante o início das lesões de herpes ou dos sintomas prodrômicos e a informar seus parceiros sexuais de que estão infectados com herpes genital. O uso de preservativo deve ser incentivado durante todas as relações sexuais com um parceiro sexual novo ou não infectado.
• A transmissão sexual do HSV pode ocorrer durante o período assintomático da doença, quando não há lesões genitais. A transmissão assintomática do vírus é mais comum em pacientes infectados com HSV-2 do que com HSV-1, bem como em pacientes com duração da doença inferior a 12 meses. Esses pacientes devem ser orientados para prevenir a disseminação da infecção.
• O risco de infecção neonatal deve ser explicado a todos os pacientes, incluindo homens. Mulheres em idade fértil com herpes genital devem ser orientadas a informar seus médicos que cuidarão delas durante a gravidez sobre a infecção.
• Pacientes com um primeiro episódio de herpes genital devem ser avisados de que a terapia antiviral episódica para recidivas pode encurtar a duração das lesões herpéticas e que a terapia antiviral supressiva pode melhorar ou prevenir surtos recorrentes.

Recorrência de herpes genital

A maioria dos pacientes com um primeiro episódio de herpes genital apresentará episódios subsequentes de lesões genitais. A terapia antiviral supressiva episódica pode encurtar a duração ou melhorar o curso das recidivas. Como a terapia antiviral é altamente eficaz, a escolha do regime de tratamento deve ser discutida com todos os pacientes.

Se o tratamento for iniciado durante o período prodrômico ou no primeiro dia do aparecimento das lesões, ele terá um efeito marcante em muitos pacientes. Se a terapia episódica for escolhida, o paciente deve receber medicamentos antivirais ou instruções indicando que o tratamento deve ser iniciado ao primeiro sinal do período prodrômico ou de lesões genitais.

A terapia supressiva diária reduz a frequência de recorrências de herpes genital em pelo menos 75% dos pacientes com recorrências frequentes (ou seja, 6 ou mais recorrências por ano). Segurança e eficácia foram demonstradas em pacientes tratados diariamente com aciclovir por 6 anos e com valaciclovir e fanciclovir por 1 ano. A terapia supressiva não foi associada ao surgimento de resistência clinicamente significativa ao aciclovir em pacientes imunocompetentes. Após 1 ano de terapia supressiva contínua, a conveniência de interromper o tratamento deve ser discutida com o paciente para avaliar sua preparação psicológica para as manifestações da infecção por herpes e a frequência de recorrências, uma vez que ela diminui com o tempo na maioria dos pacientes. Dada a experiência insuficiente com o uso de fanciclovir e valaciclovir, não é recomendado o uso desses medicamentos por mais de 1 ano.

A terapia supressiva com aciclovir reduz, mas não previne a eliminação viral assintomática. Portanto, não se sabe até que ponto a terapia supressiva pode prevenir a transmissão do HSV.

Regimes de tratamento recomendados para infecção recorrente

Aciclovir 400 mg por via oral 3 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Aciclovir 200 mg por via oral 5 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Aciclovir 800 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Famciclovir 125 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 5 dias,

Ou Valaciclovir 500 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 5 dias.

Regimes recomendados para terapia supressiva diária

Aciclovir 400 mg por via oral 2 vezes ao dia,

Ou Famciclovir 250 mg por via oral 2 vezes ao dia,

Ou Valaciclovir 250 mg por via oral uma vez ao dia,

Ou Valaciclovir 500 mg por via oral uma vez ao dia,

Ou Valaciclovir 1000 mg por via oral uma vez ao dia,

O uso de valaciclovir na dose diária de 500 mg, em comparação com outras doses, foi menos eficaz em pacientes com taxa de recidiva muito alta (mais de 10 episódios por ano). Diversos estudos comparativos entre valaciclovir e famciclovir versus aciclovir demonstraram eficácia clínica relativamente igual entre os medicamentos mais recentes e o aciclovir. No entanto, valaciclovir e famciclovir são mais convenientes de usar, o que é especialmente importante no tratamento de longo prazo.

Curso grave da doença

O método intravenoso de tratamento é recomendado para pacientes com doença grave ou complicações que requeiram hospitalização (infecção disseminada, pneumonia, hepatite) ou com complicações do sistema nervoso central (meningite, encefalite).

Esquema recomendado

Aciclovir 5-10 mg/kg de peso corporal IV a cada 8 horas por 5-7 dias ou até que os sintomas clínicos desapareçam.

Gestão de parceiros sexuais

Parceiros sexuais de pacientes com herpes genital devem ser avaliados e aconselhados. Parceiros sexuais sintomáticos devem ser avaliados como qualquer paciente com lesões genitais e tratados adequadamente. No entanto, a maioria das pessoas infectadas com HSV não tem histórico de lesões típicas; esses pacientes e seus futuros parceiros sexuais podem se beneficiar de avaliação e aconselhamento. Assim, mesmo parceiros assintomáticos devem ser questionados sobre seu histórico de lesões genitais típicas e atípicas, orientados a se autoexaminar para detectar tais lesões no futuro e a procurar atendimento médico imediato caso tais lesões se desenvolvam.

A maioria dos testes de anticorpos para HSV disponíveis atualmente não diferencia entre anticorpos para HSV-1 e HSV-2 e, portanto, não são recomendados no momento. O desenvolvimento e a implementação de testes comerciais de anticorpos sensíveis e específicos para cada tipo podem ajudar a orientar o manejo do paciente.

Notas especiais

Alergias, intolerâncias e efeitos colaterais

Reações alérgicas ou outras reações adversas ao aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir não são comuns. Dessensibilização ao aciclovir já foi descrita.

Infecção pelo HIV

Indivíduos com sistema imunológico enfraquecido podem ter episódios prolongados de herpes genital ou perianal com sintomas graves da doença.

Lesões por HSV são bastante comuns em pacientes infectados pelo HIV e podem ser graves, dolorosas e atípicas. A terapia intermitente ou supressiva com agentes antivirais orais costuma ser bem-sucedida.

As doses de medicamentos antivirais necessárias em pacientes infectados pelo HIV ainda não foram determinadas, mas a experiência clínica mostra claramente que pacientes imunocomprometidos respondem bem a doses mais altas de medicamentos antivirais. Aciclovir 400 mg por via oral, 3 a 5 vezes ao dia, é usado, como em outros pacientes imunocomprometidos. O tratamento deve ser continuado até a resolução das manifestações clínicas. Fanciclovir 500 mg duas vezes ao dia demonstrou ser eficaz na redução de recidivas e manifestações subclínicas em indivíduos infectados pelo HIV. Em indivíduos imunocomprometidos, valaciclovir 8 g por dia tem sido ocasionalmente associado a uma síndrome semelhante à síndrome hemolítico-urêmica ou à púrpura trombocitopênica trombótica. No entanto, nas doses recomendadas para o tratamento do herpes genital, o valaciclovir, assim como o aciclovir e o fanciclovir, são seguros para pacientes imunocomprometidos. Em casos graves, pode ser necessário aciclovir intravenoso na dose de 5 mg/kg a cada 8 horas.

Se as lesões herpéticas de um paciente persistirem apesar do tratamento com aciclovir, deve-se presumir que a cepa de HSV do paciente é resistente ao aciclovir; tais pacientes devem ser encaminhados para consulta especializada. Para doença grave causada por cepas conhecidas ou suspeitas de serem resistentes ao aciclovir, um tratamento alternativo deve ser considerado. Todas as cepas resistentes ao aciclovir também são resistentes ao valaciclovir e, na maioria dos casos, ao fanciclovir. Para o tratamento do herpes genital resistente ao aciclovir, foscarnet, 40 mg/kg de peso corporal por via intravenosa a cada 8 horas até a resolução das manifestações clínicas, costuma ser eficaz. A aplicação de gel de cidofovir a 1% nas lesões herpéticas também é eficaz em muitos pacientes.

Gravidez

A segurança da terapia sistêmica com aciclovir para herpes genital em gestantes não foi estabelecida. A GlaxoWellcome e o CDC continuam monitorando casos selecionados de uso de aciclovir durante a gravidez para avaliar sua eficácia e reações adversas. Mulheres em uso de aciclovir ou valaciclovir durante a gravidez estão sujeitas à notificação.

Até o momento, os dados de registro não revelaram um risco aumentado de defeitos congênitos graves ou eventos adversos com o tratamento com aciclovir em comparação com a população em geral. Esses dados nos permitem tranquilizar as mulheres que receberam aciclovir durante a gravidez quanto à segurança deste medicamento. Mais dados são necessários para tirar conclusões definitivas sobre os riscos do uso de aciclovir para gestantes e para o feto. Os casos de uso de valaciclovir e fanciclovir são muito limitados para nos permitir tirar conclusões sobre a segurança do uso desses medicamentos durante a gravidez.

Se o primeiro episódio de herpes genital ocorrer durante a gravidez, pode-se utilizar aciclovir oral. Se a gestante apresentar infecção grave por HSV (p. ex., infecção disseminada, encefalite, pneumonia ou hepatite), o aciclovir intravenoso é indicado. Dados de estudos com aciclovir em gestantes sugerem que o uso do aciclovir, quando utilizado próximo ao termo, pode reduzir o número de cesáreas em mulheres com herpes genital recorrente ou recém-adquirido, reduzindo a incidência de lesões ativas. No entanto, o uso rotineiro de aciclovir durante a gravidez em mulheres com histórico de herpes genital recorrente não é atualmente recomendado.

Infecção perinatal

A maioria das mães cujos bebês adquirem herpes durante o período neonatal não tem histórico de herpes genital clinicamente evidente. O risco de transmissão para o recém-nascido a partir de uma mãe infectada é alto (30-50%) se a mulher adquire herpes genital pouco antes do parto e é baixo em mulheres que tiveram herpes genital recorrente durante a gravidez e em mulheres que adquirem HSV genital na primeira metade da gravidez (~3%). Portanto, para prevenir o herpes neonatal, é importante evitar que as mães adquiram HSV durante o final da gravidez. Gestantes cujos parceiros têm herpes genital ou oral devem ser orientadas a evitar sexo genital ou oral desprotegido durante o final da gravidez. Culturas virais durante a gravidez não predizem a eliminação viral durante o parto, portanto, culturas de rotina não são indicadas.

Todas as mulheres devem ser cuidadosamente questionadas sobre os sintomas do herpes genital e examinadas antes do início do trabalho de parto. Mulheres sem sintomas ou sinais de herpes genital (ou sinais prodrômicos) podem dar à luz por via vaginal. O parto por cesariana não elimina completamente o risco de infecção por HSV no recém-nascido.

Bebês infectados com HSV ao nascer (seja confirmado pelo isolamento do vírus em cultura de células ou pela demonstração de lesões herpéticas) requerem acompanhamento rigoroso. Algumas autoridades recomendam que tais bebês sejam submetidos a culturas de mucosa para detectar infecção por HSV antes do desenvolvimento de sintomas clínicos. A profilaxia de rotina com aciclovir em bebês assintomáticos que nasceram por meio de um canal de parto infectado não é recomendada porque o risco de infecção na maioria dos bebês é baixo. No entanto, bebês cujas mães adquiriram herpes genital durante a gravidez apresentam alto risco de infecção neonatal por HSV e algumas autoridades recomendam tratamento profilático com aciclovir para esses bebês. Essas gestantes e bebês devem ser tratados em consulta com um especialista. Todos os bebês com evidência de herpes neonatal devem ser prontamente avaliados e tratados com aciclovir sistêmico. O regime de tratamento recomendado é aciclovir 30-60 mg/kg/dia por 10-21 dias.

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