Fratura nasal

Uma fratura nasal é uma lesão nasal na qual a integridade da pirâmide óssea nasal é rompida, com ou sem deslocamento de fragmentos ósseos. Fraturas ósseas nasais ou danos à cartilagem podem causar inchaço, dor, mobilidade anormal, crepitação, sangramento nasal e hematomas na região periorbitária. O diagnóstico geralmente é feito com base no quadro clínico. O tratamento inclui reposicionamento e estabilização com tamponamento interno ou imobilização.

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Epidemiologia

Segundo diversos autores, 43 a 53% dos ferimentos otorrinolaringológicos são lesões no nariz e nos seios paranasais, mais frequentemente observadas em homens entre 15 e 40 anos.

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Causas fratura nasal

Um nariz quebrado pode ser resultado de vários tipos de ferimentos:

• doméstico (criminoso, queda da própria altura, queda em consequência de crise epiléptica ou em estado de embriaguez);
• esportes (principalmente na prática de boxe, diversos tipos de artes marciais, etc.):
• transporte (em consequência de um acidente de trânsito);
• industrial (principalmente devido ao não cumprimento das normas de segurança);
• ferimentos militares.

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Patogênese

Entre os ossos do esqueleto facial, os ossos nasais são os mais suscetíveis a fraturas devido à sua localização central e protrusão acima da superfície da face. Dependendo do mecanismo de lesão, são possíveis fraturas da maxila, órbitas, lâmina cribriforme e danos ao ducto nasolacrimal.

Uma pancada forte no nariz externo resulta em uma fratura dos ossos nasais, processos frontais da maxila, cartilagens laterais do nariz e, na maioria dos casos, do septo nasal, tanto nas seções cartilaginosas quanto ósseas. O tipo mais comum de deslocamento lateral do nariz externo é acompanhado por uma separação da sutura entre os ossos nasais e os processos frontais da maxila ou uma fratura dos ossos nasais. Mesmo que não haja deslocamento da pirâmide nasal, algum deslocamento dos fragmentos ósseos em relação uns aos outros é quase sempre observado. Em todos os casos, há também algum grau de inchaço, hematomas e abrasões dos tecidos moles do nariz. Em caso de fratura do septo nasal, observa-se hematomas na membrana mucosa com possível ruptura desta. Microhematomas são formados ao longo da linha de fratura do septo nasal, o que pode causar um hematoma extenso do septo nasal com formação de abscesso.

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Sintomas fratura nasal

Como resultado do trauma, os pacientes sempre relatam dor na região nasal, que se intensifica com a palpação do nariz; na maioria dos casos, é detectada crepitação de fragmentos ósseos. Com uma fratura combinada dos ossos nasais e do labirinto etmoidal, forma-se enfisema subcutâneo na região periorbitária, o que é confirmado pela presença de crepitação de ar durante a palpação. Devido à ruptura da mucosa nasal durante o trauma, sempre ocorrem sangramentos nasais, que, via de regra, cessam por conta própria. No entanto, com danos graves, podem ser sangramentos nasais profusos, de longo prazo e recorrentes.

A deformação traumática do nariz pode ser representada por um deslocamento da ponte nasal para a direita ou esquerda (geralmente para a direita), um afundamento da curvatura nasal para a direita ou esquerda (geralmente para a esquerda), um afundamento da parte óssea e/ou cartilaginosa da ponte nasal com a formação de um nariz em forma de sela (fratura em "livro aberto"). Com um golpe direto extremamente forte, é possível uma calcificação completa da ponte nasal, o chamado nariz arrebitado.

Em caso de fratura da lâmina cribriforme com ruptura da dura-máter, surge liquorreia nasal, que se manifesta quando a cabeça é inclinada para a frente. A hemorragia nasal concomitante pode complicar o diagnóstico de fístula liquórica. No primeiro dia, o sintoma de "mancha dupla" é característico, expresso pelo aparecimento de um anel externo claro ao redor da mancha de sangue. Após a cessação do sangramento nasal, a secreção nasal com liquorreia nasal torna-se leve.

Frequentemente, as lesões faciais resultam em hemorragia na câmara anterior do olho (hifema), deslocamento do globo ocular (enoftalmia), compressão dos músculos oculomotores ( diplopia ), acompanhados de diminuição da visão até sua perda completa (amaurose).

Formulários

Dependendo da força da ação e das características do fator traumático, sua direção e profundidade de penetração, as lesões nasais podem ser abertas (com danos à pele) ou fechadas (sem danos à pele).

Classificação das deformidades externas do nariz:

• rinoescoliose - deslocamento lateral do nariz;
• rinocifose - deformação do nariz com formação de uma giba;
• rinolordose - depressão da ponte nasal (nariz em sela);
• platyrinin - nariz largo e relativamente curto;
• braquirinia - nariz excessivamente largo.
• leptorrinia - nariz excessivamente estreito (fino).

Complicações e consequências

As complicações incluem deformidades estéticas e obstrução funcional da cavidade nasal. O hematoma septal pode levar à necrose asséptica da cartilagem com subsequente deformidade. Fraturas da lâmina cribriforme podem causar meningite e abscesso cerebral.

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Diagnósticos fratura nasal

Ao coletar a anamnese, eles descobrem há quanto tempo a lesão foi sofrida, quem a infligiu e com qual objeto (mão, pé, pedaço de madeira, etc.), a natureza da lesão (esportes, doméstica, transporte, etc.), a gravidade e a duração do sangramento nasal, a presença de perda de consciência, náuseas e vômitos. Além disso, eles descobrem doenças concomitantes e a presença de lesões nasais no passado.

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Exame físico

A palpação dos ossos nasais revela dor, crepitação de fragmentos ósseos, ar e mobilidade da parte externa do nariz na secção óssea. O grau de edema dos tecidos moles do nariz e o tipo de deformação da pirâmide nasal são determinados. A rinoscopia anterior revela o grau de edema da mucosa nasal, a localização da ruptura da mucosa nas partes anteriores do nariz e a origem dos sangramentos nasais, bem como a possível curvatura do septo nasal.

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Pesquisa de laboratório

São realizados exames clínicos gerais, incluindo exames de sangue, exames de urina, exames bioquímicos de sangue, ECG e outros métodos. Esses exames demonstram o grau de perda sanguínea e as alterações em outros órgãos e sistemas, o que pode levar a ajustes nas táticas de tratamento do paciente.

A detecção de glicose na secreção nasal durante o exame indica a presença de líquido cefalorraquidiano, característica de uma fratura da lâmina cribriforme com ruptura da dura-máter. Nesse caso, o paciente deve ser tratado no departamento de neurocirurgia.

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Pesquisa instrumental

Métodos de exame radiológico, como radiografia e, especialmente, tomografia computadorizada (TC), são altamente informativos em traumas nasais. A radiografia dos ossos nasais ou do crânio em projeção lateral sempre revela a presença de uma fratura do osso nasal: linhas de fratura e deslocamento de fragmentos ósseos em relação uns aos outros no plano sagital são visíveis. A TC nas projeções coronal e axial mostra com mais precisão as linhas de fratura e o deslocamento de fragmentos ósseos em diferentes planos, além de revelar a localização da fratura do septo nasal com a direção do deslocamento. Além disso, são revelados danos combinados às paredes dos seios paranasais, órbitas oculares, ossos do crânio, hematossinus, etc.

Em alguns casos, a ecografia ultrassônica ajuda a esclarecer a extensão da lesão traumática.

O exame endoscópico da cavidade nasal permite o exame das porções posteriores da cavidade nasal e do septo nasal. Neste caso, observam-se linhas de microhematoma correspondentes às linhas de fratura do septo nasal, bem como rupturas da mucosa com exposição de cartilagem ou osso.

Traumas na parte facial do crânio são frequentemente acompanhados por hemorragia nas pálpebras e ao redor da órbita ocular (o "sintoma do espetáculo"), mas este sintoma também pode ser um sinal de fratura da base do crânio ou lesão do seio cavernoso. Neste caso, uma punção raquidiana é necessária para esclarecer o diagnóstico. Uma fratura da base do crânio é caracterizada pela presença de sangue no líquido cefalorraquidiano (hemorragia subaracnóidea). Suspeita-se de fratura da base do crânio quando o paciente está inconsciente, atordoado, em convulsão, etc. Isso requer que o médico fixe a cabeça do paciente em relação ao corpo (existem coletes especiais) e o transporte em uma maca rígida. Nem mesmo um exame de raio-X pode ser realizado imediatamente, pois requer a rotação da cabeça.

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Indicações para consulta com outros especialistas

Qualquer trauma nasal requer uma consulta com um neurocirurgião para descartar ou confirmar traumatismo cranioencefálico. Isso é especialmente necessário em caso de estado grave do paciente, com perda de consciência e outros sintomas neurológicos.

Em caso de dano combinado à órbita e ao osso zigomático, é necessária consulta com um oftalmologista e cirurgião maxilofacial.

Em caso de lesão nasal decorrente de queda durante crise epilética ou perda de consciência, é indicada consulta com neurologista.

Na presença de patologia concomitante do sistema cardiovascular, artéria pulmonar e outros sistemas, é necessária a consulta com um terapeuta, cardiologista, etc.

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Triagem

A identificação de indivíduos com lesões traumáticas no nariz é realizada levando-se em consideração queixas de dor, deformidades na região nasal, dados de anamnese (trauma nasal) e dados de exame (inchaço dos tecidos moles do nariz, deformação do nariz externo, dor, crepitação de fragmentos ósseos à palpação).

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Diagnóstico diferencial

É necessário distinguir entre fraturas agudas e consolidadas dos ossos nasais, nas quais há deformação da pirâmide nasal, mas não há edema dos tecidos moles e da mucosa da cavidade nasal, dor e crepitação de fragmentos ósseos à palpação.

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Tratamento fratura nasal

O atendimento de emergência consiste em tratamento sintomático com frio e alívio da dor. A reposição é indicada apenas para fraturas com deformação visível do nariz ou com obstrução das vias nasais. A base para interromper as medidas de reposição é a restauração da forma do nariz ou a melhora da respiração. É por isso que, em alguns casos, a reposição é adiada por 3 a 5 dias, o que permite a redução do inchaço. As fraturas nasais em adultos geralmente são reduzidas sob anestesia local; anestesia geral é indicada para crianças. Um elevador rombudo é inserido na passagem nasal e colocado sob o osso nasal deprimido, elevando-o para a frente e para o lado, enquanto pressiona o outro lado do nariz, dando à ponte nasal uma posição ao longo da linha média. O nariz pode ser estabilizado pela instalação de tampões nas vias nasais (tiras de gaze umedecidas com antibióticos), colocando-os no alto do vestíbulo do nariz, ou por imobilização externa. O tamponamento interno continua por 4 a 7 dias, a imobilização externa por até 7 a 14 dias.

Se a cartilagem estiver danificada, o reposicionamento geralmente não é necessário. Se a deformidade persistir após o inchaço ter diminuído, o reposicionamento e a imobilização são realizados sob anestesia local. Um hematoma de septo nasal deve ser drenado imediatamente para evitar infecção e necrose da cartilagem. Um septo rompido é difícil de ser recolocado na posição correta e, muitas vezes, precisa ser operado posteriormente.

Os objetivos do tratamento de uma fratura nasal são restaurar o formato do nariz externo e a função do nariz interno.

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Indicações para hospitalização

1. Fratura dos ossos nasais com deformação externa pronunciada.
2. Fratura dos ossos nasais, combinada com danos aos seios paranasais, órbita ocular e cérebro.
3. Fratura dos ossos nasais, acompanhada de sangramentos nasais traumáticos graves ou recorrentes.

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Tratamento sem medicamentos para nariz quebrado

Nas primeiras 5 a 6 horas após a lesão, aplica-se gelo na área lesionada; em caso de sangramento nasal, pode-se usar tamponamento nasal anterior ou posterior.

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Tratamento medicamentoso para nariz quebrado

A introdução de soro antitetânico de acordo com o esquema é obrigatória. Analgésicos (metamizol sódico, tramadol, cetorolaco, etc.) e sedativos (oxazepam, fenobarbital, etc.) são prescritos. Terapia antibacteriana geral e local, terapia hemostática e agentes sintomáticos são utilizados para combater a infecção da ferida e prevenir complicações secundárias.

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Tratamento cirúrgico de nariz quebrado

As táticas de tratamento dependem da natureza e profundidade da lesão, da gravidade dos sintomas gerais e neurológicos. Na presença de hematomas e feridas de tecidos moles, escoriações sem danos às estruturas ósseas do esqueleto facial, o tratamento cirúrgico primário é realizado e o sangramento é estancado. Nesse caso, é necessário buscar a máxima preservação dos tecidos e remover apenas os inviáveis. Devido ao abundante suprimento sanguíneo para a face, a cicatrização da ferida ocorre bem. A sutura primária no nariz (geralmente cosmética) é aplicada em até 24 horas após a lesão.

Na presença de fratura dos ossos nasais com deslocamento de fragmentos ósseos sem lesão do septo nasal e defeitos estéticos externos, o principal método de tratamento é o reposicionamento (reposicionamento) dos ossos nasais, seguido de fixação interna e, menos frequentemente, externa dos fragmentos ósseos. O método ideal é o reposicionamento no primeiro dia, mas também pode ser realizado dentro de três semanas após a lesão. Se, de acordo com a anamnese e o exame objetivo, for diagnosticada uma concussão cerebral de grau (cefaleia, náuseas, vômitos, fraqueza, sintomas neurológicos), o reposicionamento dos ossos nasais é adiado para uma data posterior (após 5 a 6 dias).

Os fragmentos ósseos nasais são reduzidos com o paciente sentado ou deitado, utilizando anestesia tópica (lubrificação da mucosa com solução de lidocaína a 10%, solução de tetracaína a 2%, etc.) ou anestesia infiltrativa por injeção de solução de procaína a 1% (solução de lidocaína a 2%) na dose de 2-3 ml na área da fratura.

O reposicionamento do deslocamento lateral do nariz externo é realizado pelo chamado método de reposicionamento digital, ou seja, pressionando o polegar da mão direita quando a curvatura é para a esquerda e, correspondentemente, a mão esquerda quando a curvatura é para a direita. A força da pressão digital pode ser significativa. No momento do deslocamento dos fragmentos para a posição normal, geralmente se ouve um estalo característico.

Em caso de fraturas com afundamento dos ossos nasais, elevadores nasais, de acordo com Yu.N. Volkov, são utilizados para reposicionamento. Após anestesia adequada, o elevador nasal direito ou esquerdo é inserido na cavidade nasal até uma profundidade pré-medida, e a posição anatômica normal do dorso nasal é restaurada por tração para frente e para cima.

Quando se diagnostica deslocamento simultâneo de fragmentos ósseos para trás e para o lado, a redução com instrumento digital é realizada por tração para a frente com o elevador apropriado e, simultaneamente, o deslocamento lateral é reduzido com o polegar. Na ausência de elevadores, a redução dos ossos nasais é realizada com pinças retas ou pinças, cujas extremidades são envoltas em gaze ou um tubo de borracha é colocado sobre elas.

Após o reposicionamento dos ossos nasais, às vezes é necessária a fixação de fragmentos ósseos com tamponamento nasal. A indicação para isso é a mobilidade dos fragmentos ósseos, determinada pela palpação. Em caso de fraturas múltiplas dos ossos nasais, é necessária uma fixação mais forte e duradoura, que pode ser obtida com um tamponamento de turunda embebido em parafina derretida (ponto de fusão 50-54 °C) imediatamente antes da inserção no nariz. Após a aplicação da anestesia, as seções superior e média da cavidade nasal são tamponadas; a parafina endurece rapidamente e fixa bem os ossos nasais, enquanto a respiração nasal pode ser mantida pelas seções inferiores do nariz. O tampão de parafina é removido após 7 dias, mas pode permanecer no nariz por até 12 dias, o que é importante para a fusão adequada dos fragmentos.

Na maioria dos casos, uma fratura do osso nasal é combinada com uma fratura do septo nasal. Os métodos existentes para tratar fraturas agudas do osso nasal, sem levar em consideração a fratura do septo nasal, levam a um alto número de casos de deformação pós-traumática do nariz (14-50%) e dificuldade para respirar pelo nariz, o que força os pacientes a procurar ajuda médica novamente em um período mais tardio.

Esta circunstância explica a eficácia insuficiente da reposição fechada dos ossos nasais usada em pacientes com fratura combinada dos ossos nasais e do septo nasal e mostra a necessidade de desenvolver um algoritmo adequado para o tratamento de pacientes com fratura aguda dos ossos nasais.

Em caso de trauma nasal acompanhado de deformação do nariz externo e fratura com curvatura do septo nasal, que interrompem a respiração nasal, recomenda-se usar a tática de correção de estruturas intranasais em um estágio e eliminação do defeito cosmético do nariz externo - rinosseptoplastia aguda. As operações geralmente são realizadas sob anestesia endotraqueal. No primeiro estágio, as operações endonasais são realizadas para restaurar a respiração nasal (vários tipos de septoplastia). No segundo estágio, os defeitos cosméticos do nariz externo são eliminados. O acesso para cirurgia no nariz externo pode ser aberto e fechado: para eliminar defeitos, o implante de vários materiais (autocartilagem, cartilagem preservada, materiais poliméricos, silicone, etc.) é amplamente utilizado. Trauma nasal acompanhado de defeitos e deformações persistentes requer correção cirúrgica (estética, plástica, estética), que atualmente é realizada em muitas clínicas de otorrinolaringologia.

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Gestão adicional

Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico devem permanecer internados por 7 a 10 dias. Se, após a remoção dos tampões e/ou curativos de fixação (gesso), não ocorrer sangramento nasal em 24 horas e o resultado do tratamento cirúrgico for satisfatório, o paciente poderá receber alta.

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Informações para o paciente

O paciente deve seguir um regime suave por um mês após a lesão. Atividades físicas, banhos termais ou saunas são proibidas. O uso de óculos por três semanas após a lesão é indesejável. Em alguns casos, é aconselhável o uso de gotas nasais vasoconstritoras por 7 a 10 dias após a lesão. Recomenda-se tomar Sinupret de acordo com o esquema por um mês após a lesão para interromper as alterações traumáticas na mucosa nasal.

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Previsão

Uma fratura nasal tem um prognóstico favorável. Em traumas combinados graves, o prognóstico depende do grau de dano cerebral. O período aproximado de incapacidade para uma fratura nasal é de 14 a 28 dias a partir do momento da lesão.

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