Cirurgia endoscópica de tumores do trato gastrointestinal

Polipectomia endoscópica. A primeira polipectomia endoscópica foi realizada em 1969 por Suneko e Ashida - cisalhamento mecânico com loop. Mais tarde, a eletrocircisão foi iniciada. No início, a polipectomia foi realizada apenas com pólipos únicos na perna.

A polipectomia é diagnóstica e terapêutica. A polipectomia diagnóstica é o estabelecimento de um diagnóstico após a remoção completa do pólipo pelo método de exame histológico.

Indicações para polipectomia diagnóstica.

1. Com todos os pólipos únicos, se tecnicamente possível.
2. Com polipose - remoção de 2-3 pólipos com maior tamanho e superfície alterada.

Indicações para a polipectomia terapêutica.

É mostrado para todos os pólipos únicos ou múltiplos se o tamanho do tumor for superior a 5 mm (pólipo formado menos de 5 mm) e se uma polipectomia pode ser realizada sem o risco de causar complicações graves

Contra-indicações para polipectomia.

Além das contra-indicações gerais para o desempenho da endoscopia, uma contra-indicação à polipectomia é uma violação do sistema de coagulação do sangue.

Métodos de polipectomia.

1. Excisão (recorte). É usado raramente, porque existe o risco de sangramento. Ele é usado para remover pequenas formações quando se precisa conhecer sua estrutura histológica.
2. A eletroexcisão é o principal método de remoção de pólipos. Na base do pólipo é um loop e aperte-o até que a cor do pólipo mude - os vasos apertados com um loop são trombose. Após 2-3 minutos, apertando o loop, inclua um coagulador. Do ponto de vista da radicalidade, é necessário que a base do neoplasma com a mucosa adjacente seja capturada no laço. Com esta disposição do circuito devido à extensão da zona de necrose da coagulação em direção à membrana mucosa, a base do pólipo e a mucosa adjacente e até mesmo a camada submucosa são completamente destruídas. No entanto, esta técnica não é segura, porque uma ameaça real de perfuração da parede do órgão. Cruzar a perna do pólipo deve ser iniciado com impulsos curtos (2-3 segundos) com uma pequena corrente diatérmica para alcançar um efeito coagulante. Quanto maior a coagulação e a perna mais ampla do pólipo, maior a área do defeito da mucosa. Remover o pólipo deve ser lento. Como a coagulação dos vasos alimentando o pólipo, ele muda de cor - torna-se carmesim, cianotico e finalmente preto. Se o loop apertar rapidamente, o pólipo é rejeitado antes que os vasos coagulem completamente e ocorre sangramento.
3. Electrocoagulação. É mostrado, em primeiro lugar, na presença de tumores pequenos com uma largura de base de até 5 mm e uma altura de 2-3 mm, que na maioria das vezes não pode ser removido com um loop. Em segundo lugar, o método de eletrocoagulação pode ser usado no caso de eletrocircisão em loop incompleto. Em terceiro lugar, este método pode ser amplamente utilizado para eliminar o sangramento que ocorre durante a eletroexcisão de neoplasmas. A técnica consiste em colocar o electrothermosonde no ápice da neoplasia, após o que a corrente é ligada. Existe uma zona de necrose, que se espalha gradualmente para toda a neoplasia, bem como para a mucosa circundante a uma distância de 1-2 mm da base. Antes de realizar eletrocoagulação, uma biópsia deve ser realizada para conhecer a estrutura morfológica da neoplasia.
4. Fotocoagulação.
5. Polipectomia induzida por drogas. Na base do pólip injectado álcool de 96 graus, 1-2% de ácido acético, etc.

A técnica de polipectomia é determinada pelo tipo de pólipo. Yamada (Yamada) propôs a classificação de pólipos, o que permite selecionar a técnica mais apropriada para remover um pólipo de uma determinada espécie. De acordo com esta classificação, existem quatro tipos principais de pólipos:

• Tipo de pólipo I - é uma formação na forma de uma placa, localizada na mucosa do estômago.
• Polyp type II - tem a forma de um hemisfério. Sua consistência é suave. A perna está ausente, mas quando pressionada com fórceps de biópsia, a formação é moderadamente deslocada.
• Polyp type III - redondo ou oval, localizado em base larga (pedicelo largo). Tais pólipos às vezes atingem grandes tamanhos.
• Polyp tipo IV - tem uma perna longa (às vezes vários centímetros), muda facilmente em diferentes direções.

Os tipos de pólipos III e IV preferem polipectomia usando um loop. Tais pólipos coagulam, independentemente da espessura da perna e do tamanho do pólipo. Nos casos em que o diâmetro do pé não exceda 4-5 mm, o corte do pólip com um loop pode ser realizado sem eletrocoagulação.

Não é fácil remover pólipos dos tipos I e II devido à dificuldade de pendurar o laço e apertá-lo na base. Para implementar esta etapa da operação, você deve recorrer a várias técnicas: altere o tamanho do loop, o ângulo de saída do dispositivo, a maneira de jogar. Ao usar endoscópios de dois canais, é muito mais fácil localizar o loop no pólipo. As pinças de biópsia são levadas para o circuito aberto, pegue a ponta do pólipo e levante-a. Em seguida, faça um loop através da pinça, como no guia, abaixou apontando para o pólipo e apertou. Se as tentativas mal sucedidas capturar um pequeno pé do pólipo no loop, ele pode ser criado artificialmente, injetando um loop de 5-20 ml através da base do pólipo através de uma solução de novocaína a dois canais de 0,25%.

É importante notar que ao apertar o loop e a coagulação na área de corte, os tecidos subjacentes e circundantes são puxados para cima, o que cria uma elevação (uma perna falso) com um defeito no centro. Esta elevação pode ser incorretamente considerada como resultado da remoção incompleta do tumor e serve de desculpa para uma segunda operação, que pode ser complicada pela perfuração do órgão.

Grandes pólipos (mais de 1,5 cm) podem ser removidos em partes: por vários apertos com um elétrodo de loop, a parte principal do pólipo é excisada e, em seguida, sua base. Com este método, é possível obter uma costela cuja área não exceda a área da base do pólipo. A remoção do pólipo por partes assegura que toda a espessura da parede do órgão, especialmente a espessa, seja capturada. Esta técnica pode ser usada para tumores vilões e pólipos com uma perna curta (menos de 1 cm) e grossa (mais de 1 cm) em que os grandes vasos passam. A eletroexcisão em partes permite atingir uma boa hemostasia.

Com pólipos de grandes dimensões, também é utilizada uma polipectomia de dois estágios. Na base do pólipo aperte o laço e ative a corrente, a demarcação se desenvolve e uma perna é formada, após 3-4 dias o pólipo é cortado.

A polipectomia em dois estágios também é usada para múltiplos pólipos. Com uma operação bem sucedida e um bom estado de pacientes, pode-se lutar pelo corte e extração de um passo de todos os pólipos (até 7-10). Mas se os pacientes não tolerarem a introdução do endoscópio, 3-5 pólipos podem ser removidos e, após 2-3 dias, repita a operação.

Extração do pólipo. A extração de um único pólipo é obrigatória. Em polipose, é confiável extrair cada pólipo cortado, mas para pacientes desagradáveis e não indiferentes são a inserção e remoção repetidas do endoscópio. Você pode usar a coleção de pólipos na cesta, mas é suficiente para extrair o pólipo com as mudanças mais morfológicas. A extração de pólipos cortados pode ser realizada de várias maneiras: aspiração (sugando o pólipo para a extremidade do endoscópio), agarrando-os com fórceps de biópsia, alça diatêmica e ferramentas especiais (tridente, quatro dentes, cesta). O método de extração depende do tipo de endoscópio e do conjunto de instrumentos apropriados. Para suprimir os movimentos peristálticos das paredes do estômago e do esôfago, evitando a remoção da droga, você pode usar glucagon.

Após uma polipectomia, um estudo de controle é realizado após 1 semana, se não houver epitelização, após outra semana. A epitelização ocorre em 1 a 3 semanas. Durante 3 anos, o paciente é observado uma vez a cada 6 meses. Então 1 vez por ano para toda a vida.

Complicações.

1. Hemorragia - até 5% dos casos. As causas do sangramento são violações da técnica de eletroexcisão de tumores (ruptura ou corte mecânico do pólipo, coagulação insuficiente, prevalência de torque de corte e corte rápido), a formação de defeitos mucosos profundos e extensos. Para reduzir a probabilidade de sangramento após a polipectomia, a solução de adrenalina na diluição 1: 10000 é injetada na perna de pólipos grandes antes da ressecção.
2. A perfuração é uma complicação rara, mas terrível, para a eliminação de qual tratamento cirúrgico é necessário. As causas das perfurações podem ser a coagulação prolongada, o uso de uma corrente de alta potência e força, uma perna larga da neoplasia, uma violação do procedimento de operação (pressão na parede do órgão, desprendimento do tumor). A probabilidade de perfuração aumenta com o aumento da pressão na parede e diminui quando 1-2 ml de uma solução a 0,9% de cloreto de sódio ou outras soluções são administradas sob a base do pólipo.
3. Queimaduras e necrose da mucosa fora da zona de pólipos - em 0,3-1,3% dos casos. Ocorrem quando as paredes dos órgãos tocam a ponta do pólipo, o laço e a parte de metal nua do endoscópio, ou há líquido na base do pólipo. Neste caso, a corrente elétrica pode se espalhar não apenas na base do pólipo, mas também nas paredes do órgão. Para evitar esta complicação, é necessário realizar controle visual ao longo da operação e garantir que não haja conteúdo no lúmen do órgão.
4. Prolongados defeitos não cicatrizantes da mucosa. Em 95-99% de epitelização de defeitos de coagulação ocorre dentro de 4 semanas.
5. Recaídas da doença. A freqüência de recorrência da doença e a aparência de novos pólipos no estômago é de 1,5-9,4%. Se o pólipo não for completamente removido, seus resíduos podem ser excisados durante um exame endoscópico de controle no pós-operatório imediato. As recidivas no local dos pólipos removidos estão associadas a anormalidades da técnica realizada e a aparência de novos pólipos no período distante é uma característica da polipose como doença.

Remoção endoscópica de neoplasias submucosas. A remoção endoscópica de tumores submucosos é realizada com fins diagnósticos e terapêuticos. As indicações para a operação são determinadas pela possibilidade de implementação e segurança técnica, bem como a perspectiva de extração.

Sem o risco de complicações graves, a operação é tecnicamente viável sob exofítica, perigosa - com intramural e impossível - com crescimento endofítico de tumores.

As contra-indicações para tratamento endoscópico são:

1. tumores de grandes dimensões (8-10 cm), que são perigosos para remover devido à possibilidade de desenvolvimento de complicações e é difícil de dissecar em peças para extração;
2. tumores endofíticos de qualquer tamanho;
3. tumores malignos com infiltração de tecidos circundantes.

Existem dois tipos de operações endoscópicas para a remoção de tumores submucosais, que diferem fundamentalmente na técnica e na complexidade das técnicas cirúrgicas.

O primeiro tipo - loop diatermico de eletrocircisão endoscópica como polipectomia endoscópica usual. Esta operação é realizada com neoplasmas pequenos (até 2 cm), que, com base em dados visuais, são considerados pólipos. Apenas o exame histológico permite estabelecer o caráter não epitelial do tumor removido.

Com eletrocircisão endoscópica, o loop é capturado não apenas pelo próprio tumor, mas também pelos tecidos circundantes. Quando o loop é apertado, o tumor é espremido para fora da cama e se move para o loop.

O segundo tipo de operação é a excisão endoscópica (excisão) do tumor dos tecidos circundantes com uma dissecção preliminar da mucosa cobrindo-o. É realizado em várias etapas:

• isolamento hidráulico do tumor dos tecidos circundantes;
• dissecção da mucosa cobrindo o tumor;
• tumor de excisão dos tecidos circundantes;
• Extração de tumores.

1. Na parte superior do tumor, até 5 a 10 ml de solução a 0,25% de novocaina com 1 ml de uma solução a 0,1% de epinefrina é injetada na camada submucosa com uma agulha. Assim, é produzida uma preparação hidráulica do tumor, o que facilita a sua excisão e previne o sangramento da cama.
2. Uma ponta do tumor é dissecada por uma faca eletrônica diatermica. O comprimento da incisão deve corresponder ao diâmetro do tumor. Como a dissecção, o tumor prolapsa na incisão em conexão com a dilatação das paredes dos órgãos pelo ar introduzido.
3. Outras ações dependem da profundidade do tumor, da forma de seu crescimento, da natureza do relacionamento com os tecidos circundantes. A principal condição que determina o sucesso de uma operação é a mobilidade do tumor. Para determinar a sua mobilidade, é necessário levar o tumor com fórceps e agitar vigorosamente. Se não houver acréscimos e a localização do tumor é superficial, então, após a incisão da mucosa, ela sobrescreva significativamente para o lúmen do estômago e deve ser separada somente na base.

Ao usar um fibroendoscópio de canal único, isso é mais fácil de fazer com um ciclo diatérmico, que é colocado na base do tumor e gradualmente apertado. Se o tumor for facilmente removido, a operação pode ser completada sem usar uma corrente diatérmica. Se um obstáculo for sentido durante o aperto, as eletroexcitações periódicas do tumor são realizadas por impulsos atuais curtos periódicos (até 1 s). Ao mesmo tempo, ele deve ser puxado para cima em direção ao final do endoscópio.

Quando um fibroendoscópio de dois canais é usado com fórceps, a parte superior do tumor é capturada pela pinça e puxada para cima. Os cordões de decapagem entre o tumor e a cama são dissecados com uma faca diatermica ou tesoura carregada ao longo do segundo canal. Na presença de fusão, um tumor localizado profundamente pode ser removido apenas por um endoscópio de dois canais e é melhor abandonar a cirurgia na ausência.

Se o tumor não for liberado da incisão durante o pull-up e a adesão não estiver exposta, a eletroexcisão continuará com um loop. O loop é gradualmente apertado alternando com as correntes de "coagulação" e "corte", e as pinças são levantadas e o tumor é levado para o lado, de modo que a profundidade do corte pode ser verificada visualmente. Deve-se ter em mente que a fusão não é facilmente acessível ao corte elétrico e, em contraste com a polipectomia convencional, é necessário usar uma corrente de grande resistência, mas em intervalos curtos e uso generalizado de extração mecânica de tumores.

4. Os tumores são extraídos por um dos métodos conhecidos (fórceps especiais, cesta). Neste caso, o tamanho do tumor é importante. Tumores com mais de 3 cm de diâmetro podem ser removidos perigosamente, pois é possível danificar o esôfago, pelo que precisam ser dissecados e extraídos em partes. O manejo do pós-operatório é o mesmo que na polipectomia endoscópica.

Complicações.

O risco de complicações (perfurações e sangramentos) na excisão endoscópica de tumores submucosais é significativamente maior do que na polipectomia normal. A este respeito, um lugar especial deve ser tomado por medidas para evitar: a seleção correta de pacientes para cirurgia, determinando a profundidade do tumor, a disponibilidade de ferramentas especiais, o cumprimento cuidadoso do procedimento da operação.

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