Cirurgia endoscópica dos tumores gastrointestinais

Polipectomia endoscópica. A primeira polipectomia endoscópica foi realizada em 1969 por Suneko e Ashida - corte mecânico com alça. Posteriormente, eles começaram a realizar a eletroexcisão. Inicialmente, a polipectomia era realizada apenas para pólipos isolados em um pedúnculo.

A polipectomia pode ser diagnóstica ou terapêutica. A polipectomia diagnóstica consiste no estabelecimento do diagnóstico após a remoção completa do pólipo por meio de exame histológico.

Indicações para polipectomia diagnóstica.

1. Para todos os pólipos únicos, se tecnicamente possível.
2. Em caso de polipose - remoção de 2-3 pólipos com maiores dimensões e superfície alterada.

Indicações para polipectomia terapêutica.

Indicado para todos os pólipos únicos ou múltiplos se o tamanho do tumor for maior que 5 mm (menos de 5 mm - formando pólipo) e se a polipectomia puder ser realizada sem risco de causar complicações graves

Contraindicações à polipectomia.

Além das contraindicações gerais à endoscopia, as contraindicações à polipectomia incluem distúrbios do sistema de coagulação sanguínea.

Métodos de polipectomia.

1. Excisão (corte). Raramente utilizada devido ao risco de sangramento. Utilizada para remover pequenas formações quando é necessário conhecer sua estrutura histológica.
2. A eletroexcisão é o principal método de remoção de pólipos. Uma alça é lançada sobre a base do pólipo e apertada até que o pólipo mude de cor – os vasos comprimidos pela alça são trombosados. Após 2 a 3 minutos, enquanto a alça é apertada, o coagulador é ligado. Do ponto de vista da radicalidade, é necessário que a alça capture a base da neoplasia com a mucosa adjacente. Com esse arranjo da alça, devido à disseminação da zona de necrose de coagulação em direção à mucosa, a base do pólipo, a mucosa adjacente e até mesmo a camada submucosa são completamente destruídas. No entanto, essa técnica é insegura, pois existe um risco real de perfuração da parede do órgão. A intersecção da haste do pólipo deve ser iniciada com pulsos curtos (2 a 3 s) com baixa intensidade de corrente diatérmica para obter um efeito coagulante. Quanto mais longa a coagulação e mais larga a haste do pólipo, mais profunda e maior a área do defeito da mucosa. O pólipo deve ser removido lentamente. À medida que os vasos que alimentam o pólipo coagulam, ele muda de cor: torna-se roxo, azulado e, finalmente, preto. Se a alça se contrair rapidamente, o pólipo é rejeitado antes que os vasos estejam completamente coagulados e ocorra o sangramento.
3. Eletrocoagulação. É indicada, em primeiro lugar, na presença de pequenas neoplasias com base de até 5 mm de largura e 2-3 mm de altura, que na maioria das vezes não podem ser removidas com alça. Em segundo lugar, o método de eletrocoagulação pode ser usado quando a eletroexcisão em alça é incompleta. Em terceiro lugar, este método pode ser amplamente utilizado para eliminar o sangramento que ocorre durante a eletroexcisão em alça de neoplasias. A técnica envolve levar uma termossonda elétrica até o topo da neoplasia, após o que a corrente é ligada. Ocorre uma zona de necrose, que se espalha gradualmente para toda a neoplasia, bem como para a membrana mucosa circundante a uma distância de 1-2 mm da base. Antes da eletrocoagulação, é necessário realizar uma biópsia para que a estrutura morfológica da neoplasia seja conhecida.
4. Fotocoagulação.
5. Polipectomia médica. Álcool a 96 graus, ácido acético 1-2%, etc. são injetados na base do pólipo.

A técnica de polipectomia é determinada pelo tipo de pólipo. Yamada propôs uma classificação de pólipos, que permite escolher o método técnico mais adequado para a remoção de um pólipo de um tipo específico. De acordo com essa classificação, existem quatro tipos principais de pólipos:

• Pólipo tipo I é uma formação semelhante a uma placa localizada na mucosa gástrica.
• Pólipo tipo II - tem a forma de um hemisfério. Sua consistência é macia. O pedúnculo está ausente, mas quando pressionado com uma pinça de biópsia, a formação se desloca moderadamente.
• Pólipo tipo III - redondo ou oval, localizado em uma base larga (haste larga). Às vezes, esses pólipos atingem tamanhos grandes.
• Pólipo tipo IV - tem um pedúnculo longo (às vezes vários centímetros), move-se facilmente em diferentes direções.

Para pólipos dos tipos III e IV, a polipectomia com alça é preferível. Esses pólipos são coagulados independentemente da espessura do pedículo e do tamanho do pólipo. Nos casos em que o diâmetro do pedículo não excede 4-5 mm, a excisão do pólipo com alça pode ser realizada sem eletrocoagulação.

A remoção de pólipos dos tipos I e II não é fácil devido à complexidade de lançar a alça e apertá-la na base. Para realizar esta etapa da operação, é necessário recorrer a várias técnicas: alterar o tamanho da alça, o ângulo de sua saída do dispositivo e o método de lançamento. Ao usar endoscópios de dois canais, é muito mais fácil posicionar com precisão a alça no pólipo. Uma pinça de biópsia é inserida na alça aberta, segurando a parte superior do pólipo e levantando-a. Em seguida, a alça é abaixada ao longo da pinça, como se fosse uma guia, direcionada ao pólipo e apertada. Se as tentativas de capturar uma pequena haste do pólipo na alça não forem bem-sucedidas, ela pode ser criada artificialmente injetando 5 a 20 ml de solução de novocaína a 0,25% sob a base do pólipo com uma alça através de um canal duplo.

É importante observar que, quando a alça é apertada e coagulada, os tecidos subjacentes e circundantes são puxados para a área cortada, criando uma elevação (falsa haste) com um defeito no centro. Essa elevação pode ser avaliada incorretamente como resultado da remoção incompleta da neoplasia e justificar a repetição da cirurgia, que pode ser complicada pela perfuração do órgão.

Pólipos grandes (mais de 1,5 cm) podem ser removidos em partes: por meio de várias capturas com um eletrodo de alça, a parte principal do pólipo é excisada e, em seguida, sua base. Este método permite a obtenção de uma crosta cuja área não excede a área da base do pólipo. A remoção do pólipo em partes garante que toda a espessura da parede do órgão, especialmente a mais espessa, não seja capturada. Este método pode ser usado para tumores vilosos e pólipos com pedúnculo curto (menos de 1 cm) e espesso (mais de 1 cm) por onde passam grandes vasos. A eletroexcisão em partes permite obter uma boa hemostasia.

Para pólipos grandes, também é utilizada uma polipectomia em dois estágios. Uma alça é apertada na base do pólipo e a corrente é ligada, a demarcação se desenvolve e um pedúnculo é formado, e o pólipo é cortado após 3 a 4 dias.

A polipectomia em dois estágios também é utilizada para múltiplos pólipos. Se a operação for bem-sucedida e os pacientes estiverem em boas condições, pode-se tentar a excisão e extração simultâneas de todos os pólipos (até 7 a 10). No entanto, se os pacientes não tolerarem bem a introdução do endoscópio, 3 a 5 pólipos podem ser removidos e a operação pode ser repetida em 2 a 3 dias.

Extração de pólipos. A extração de um único pólipo é obrigatória. Em caso de polipose, a extração de cada pólipo excisado é confiável; no entanto, inserções e retiradas repetidas do endoscópio são desagradáveis e não indiferentes para os pacientes. Os pólipos podem ser coletados em uma cesta, mas é suficiente para extrair o pólipo com as maiores alterações morfológicas. A extração de pólipos excisados pode ser feita de várias maneiras: aspiração (sucção do pólipo até a extremidade do endoscópio), apreensão com pinça de biópsia, alça diatérmica e instrumentos especiais (tridente, de quatro pontas, cesta). O método de extração depende do tipo de endoscópio e do conjunto de instrumentos apropriados. O glucagon pode ser usado para suprimir os movimentos peristálticos das paredes do estômago e do esôfago, que impedem a remoção do fármaco.

Após a polipectomia, um exame de controle é realizado após 1 semana; se não houver epitelização, após mais uma semana. A epitelização ocorre após 1 a 3 semanas. Durante 3 anos, o paciente é observado uma vez a cada 6 meses. Depois, uma vez por ano, ao longo da vida.

Complicações.

1. Sangramento – até 5% dos casos. As causas do sangramento são violações da técnica de eletroexcisão de neoplasias (ruptura ou corte mecânico do pólipo, coagulação insuficiente, predomínio do momento de corte e corte rápido), formação de defeitos profundos e extensos da membrana mucosa. Para reduzir a probabilidade de sangramento após a polipectomia, uma solução de adrenalina na diluição de 1:10.000 é injetada no pedículo de pólipos grandes antes de sua ressecção.
2. A perfuração é uma complicação rara, mas grave, que requer tratamento cirúrgico para sua eliminação. As perfurações podem ser causadas por coagulação prolongada, uso de corrente de alta potência e intensidade, pedículo largo da neoplasia ou violação da técnica cirúrgica (pressão na parede do órgão, descolamento da neoplasia). A probabilidade de perfuração aumenta com o aumento da pressão na parede e diminui com a introdução de 1 a 2 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% ou outras soluções sob a base do pólipo.
3. Queimaduras e necrose da membrana mucosa fora da área do pólipo – em 0,3-1,3% dos casos. Ocorrem quando as paredes do órgão são tocadas pelo ápice do pólipo, pela alça e pela parte metálica não isolada do endoscópio, ou quando há líquido na base do pólipo. Nesse caso, a corrente elétrica pode se propagar não apenas para a base do pólipo, mas também para as paredes do órgão. Para evitar essa complicação, é necessário monitorar visualmente o progresso da cirurgia e garantir que não haja conteúdo no lúmen do órgão.
4. Defeitos de longa duração da membrana mucosa que não cicatrizam. Em 95-99% dos casos, a epitelização dos defeitos de coagulação ocorre em até 4 semanas.
5. Recidivas da doença. A frequência de recidivas da doença e o aparecimento de novos pólipos no estômago é de 1,5 a 9,4%. Se o pólipo não for completamente removido, seus restos podem ser excisados durante um exame endoscópico de controle no pós-operatório imediato. Recidivas no local dos pólipos removidos estão associadas a violações da técnica realizada, e o aparecimento de novos pólipos a longo prazo é uma característica da polipose como doença.

Remoção endoscópica de neoplasias submucosas. A remoção endoscópica de tumores submucosos é realizada para fins diagnósticos e terapêuticos. As indicações cirúrgicas são determinadas pela possibilidade de sua implementação técnica e segurança, bem como pela perspectiva de extração.

Sem o risco de complicações graves, a operação é tecnicamente viável no caso de tumores exofíticos, perigosa no caso de tumores intramurais e impossível no caso de crescimento tumoral endofítico.

As contraindicações ao tratamento endoscópico são:

1. tumores grandes (8-10 cm), que são perigosos de remover devido à possibilidade de complicações e são difíceis de cortar em pedaços para extração;
2. tumores de crescimento endofítico de qualquer tamanho;
3. tumores malignos com infiltração dos tecidos circundantes.

Existem dois tipos de operações endoscópicas para remoção de tumores submucosos, que diferem fundamentalmente entre si na técnica e na complexidade dos procedimentos cirúrgicos.

O primeiro tipo é a eletroexcisão endoscópica com alça diatérmica, semelhante à polipectomia endoscópica convencional. Esta operação é realizada para neoplasias pequenas (até 2 cm) que são avaliadas como pólipos com base em dados visuais. Somente um exame histológico pode estabelecer a natureza não epitelial do tumor removido.

Durante a eletroexcisão endoscópica, não apenas o tumor em si é capturado na alça, mas também os tecidos circundantes. Quando a alça é apertada, o tumor é espremido para fora de seu leito e se move para dentro da alça.

O segundo tipo de cirurgia é a excisão endoscópica (enucleação) do tumor dos tecidos circundantes, com dissecção preliminar da membrana mucosa que o recobre. É realizada em várias etapas:

• separação hidráulica do tumor dos tecidos circundantes;
• dissecção da membrana mucosa que recobre o tumor;
• excisão do tumor dos tecidos circundantes;
• remoção de tumor.

1. Na parte superior do tumor, até 5 a 10 ml de solução de novocaína a 0,25% com 1 ml de solução de adrenalina a 0,1% são injetados na camada submucosa com uma agulha. Isso produz um preparo hidráulico do tumor, o que facilita sua excisão e evita sangramento do leito.
2. O ápice da neoplasia é dissecado com um bisturi elétrico diatérmico. O comprimento da incisão deve corresponder ao diâmetro do tumor. À medida que a dissecção progride, o tumor prolapsa para dentro da incisão devido ao estiramento das paredes do órgão pelo ar introduzido.
3. As ações subsequentes dependem da profundidade do tumor, da forma de seu crescimento e da natureza da relação com os tecidos circundantes. A principal condição para o sucesso da operação é a mobilidade do tumor. Para determinar sua mobilidade, é necessário retirar o tumor com uma pinça e movê-lo vigorosamente. Se não houver aderências e o tumor estiver localizado superficialmente, após a incisão da mucosa, ela se projeta significativamente para o lúmen do estômago e deve ser separada apenas na base.

Ao utilizar um fibroendoscópio de canal único, isso é mais fácil de ser feito com uma alça diatérmica, que é lançada sobre a base do tumor e gradualmente apertada. Se o tumor for enucleado livremente, a operação pode ser concluída sem o uso de corrente diatérmica. Se um obstáculo for sentido durante o aperto, a eletroexcisão do tumor é realizada com pulsos de corrente curtos e periódicos (até 1 s). Nesse caso, é imperativo puxá-lo até a extremidade do endoscópio.

Ao utilizar um fibroendoscópio de dois canais, o ápice do tumor é agarrado com uma pinça de fixação e puxado para cima. Os filamentos expostos entre o tumor e seu leito são dissecados com uma faca diatérmica ou tesoura passada através do segundo canal. Na presença de aderências e de um tumor profundamente localizado, a remoção só é possível com um endoscópio de dois canais, sendo preferível recusar a cirurgia se este não estiver disponível.

Se o tumor não sair da incisão ao ser puxado para cima e as aderências não forem expostas, a eletroexcisão é continuada com uma alça. A alça é gradualmente apertada alternando as correntes de "coagulação" e "corte", e o tumor é levantado e afastado com uma pinça de retenção para que a profundidade da incisão possa ser controlada visualmente. Deve-se levar em consideração que as aderências são difíceis de cortar com eletricidade e, diferentemente da polipectomia convencional, é necessário usar uma corrente de alta potência, mas em intervalos curtos, e aplicar amplamente a extração mecânica dos tumores.

4. Os tumores são removidos usando um dos métodos conhecidos (pinça especial, cesto). O tamanho do tumor é importante. Tumores maiores que 3 cm de diâmetro são perigosos para remoção, pois podem danificar o esôfago, por isso precisam ser dissecados e removidos em partes. O manejo pós-operatório é o mesmo da polipectomia endoscópica.

Complicações.

O risco de complicações (perfurações e sangramento) durante a excisão endoscópica de tumores submucosos é significativamente maior do que durante a polipectomia convencional. Nesse sentido, atenção especial deve ser dada às medidas para preveni-las: seleção correta dos pacientes para cirurgia, determinação da profundidade do tumor, disponibilidade de instrumentos especiais e adesão cuidadosa à técnica cirúrgica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]