Salmonella - patógenos da febre tifóide e do paratifóide

A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda grave caracterizada por intoxicação geral profunda, bacteremia e danos específicos ao aparelho linfático do intestino delgado. A intoxicação é manifestada por dor de cabeça severa, confusão, delírio (tifo de tifo grego - nevoeiro). A febre tifóide como uma unidade nosológica independente foi primeiramente tentada pelo médico russo AG Pyatnitsky já em 1804, mas finalmente foi feita em 1822 por R. Bretonno, que diferenciou esta doença da tuberculose intestinal e sugeriu a natureza contagiosa da febre tifóidea.

O agente causador da febre tifóide - Salmonella typhi - foi descoberto em 1880 por K. Ebert e isolado em cultura pura em 1884 por K. Gaffki. Em breve, os agentes causadores do paratifóide A e B - S. Paratyphi A e S. Paratyphi B. Foram isolados e estudados. O gênero Salmonella inclui um grande grupo de bactérias, mas apenas três são S. Typhi, S. Paratyphi A e S. Paratyphi B - causar doença em uma pessoa com um quadro clínico da febre tifóidea. Morfologicamente, eles são indistinguíveis: varas gram-negativas curtas com extremidades arredondadas, 1-3,5 microns de comprimento, 0,5-0,8 microns de diâmetro; Esporos e cápsulas não se formam, têm mobilidade ativa (peritrichi). O conteúdo de G + C no DNA é 50-52% molar.

Os agentes causais do tifóide e do paratifóide são anaeróbios facultativos, uma temperatura ideal para o crescimento de 37 ° C (mas pode crescer na faixa de 10 a 41 ° C), pH 6,8-7,2; não são exigentes para meios nutrientes. O crescimento no caldo é acompanhado de turvação, formam-se as colônias translúcidas do MPA, do concurso e do ar, com um diâmetro de 2-4 mm. No entanto, as colónias de S. Typhi com um antigénio de Vi estão turvas. Colonias S. Paratyphi Em mais grosseiro, depois de alguns dias, eles se formam ao longo de seus periferia rolos peculiares. Nos ambientes Endomo, as colônias das três salmonelas são incoloras, em bismuto-sulfitagar - preto. No caso da dissociação em meios densos, as colônias de formas R crescem. O ambiente seletivo para os agentes causadores da febre tifóide e do paratifóide é o caldo biliar ou biliar.

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Propriedades bioquímicas dos agentes patogênicos da tifóide e do paratifóide

Os agentes causadores do tifo e do paratifóide dão uma reação positiva com MR, não formam indol, não licuam a gelatina, reduzem os nitratos aos nitritos, não formam acetoin. S. Typhi não cresce em ágar com fome com citrato. As principais diferenças bioquímicas entre agentes patogénicos febre tifóide e paratifóide concluiu que a S. Typhi alguns glicose fermentos e outros hidratos de carbono para formar o ácido única, um S. Paratyphi A, e S. Paratyphi B - e de modo a formar ácido e gás.

S. Typhi sobre a capacidade de fermentar xilose e arabinose são divididos em quatro tipos bioquímicos: I, II, III, IV.

Xilose + - + -

Arabinose - + +

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Estrutura antigênica de agentes patogênicos da febre tifóide e do paratifóide

Salmonellae tem antígenos O e H. Nos antígenos O, eles são divididos em um grande número de serogrupos, e de acordo com os antígenos H - em sorotipos (para mais detalhes sobre a classificação sorológica das salmonelas, veja a próxima seção). S. Typhi, S. Paratyphi A e S. Paratyphi B diferem uns dos outros tanto em termos de antígenos O (pertencem a diferentes serogrupos) e antígenos H.

Em 1934, A. Felix e R. Pitt estabeleceram que S. Typhi, além dos antígenos O e H, tem outro antígeno de superfície, que eles chamaram de antígeno de virulência (antígeno Vi). De acordo com sua natureza química, o antígeno Vi difere dos antígenos O e H, consiste em três frações diferentes, mas sua base é o ácido N-acetilgalactosaminurônico polimérico complexo com uma massa de 10 MD. O antigénio Vi é geralmente encontrado em culturas recém-isoladas, mas é facilmente perdido sob a influência de vários fatores (em particular, quando crescido a temperaturas acima de 40 ° C e abaixo de 20 ° C, em meio com ácido carbólico, etc.) em um longo armazenamento de culturas, é destruído à temperatura de 100 ° C durante 10 minutos. Uma vez que está localizada mais superficialmente do que o antígeno O, sua presença inibe a aglutinação da cultura de S. Typhi com soro O-específico, portanto, essa cultura deve ser verificada na reação de aglutinação com Vi-soro. Pelo contrário, a perda do antígeno Vi leva à liberação de O-antígeno e à restauração da O-aglutinação, mas a Vi-aglutinação é perdida. O conteúdo quantitativo do antígeno Vi em S. Typhi pode variar muito, portanto, F. Kauffmann propôs classificar S. Typhi de acordo com o conteúdo do antígeno Vi em três grupos:

• formas v puras (viel alemão - muitos);
• formas w puras (wenig alemão - pouco);
• formas intermediárias vw.

Foram encontrados três mutantes incomuns de S. Typhi: forma Vi-I-R, as células carecem de antígenos H e O, mas mantêm persistentemente o antígeno Vi; O-901 - desprovido de antígenos H e Vi; H-901 - contém antígenos O e H, mas é desprovido de antígeno Vi. Todos os três antígenos: O-, H- e Vi- têm propriedades imunogênicas pronunciadas. A presença de antígenos Vi permite que a cultura de S. Typhi seja tipada por fago. Existem 2 tipos de fagos que lisam apenas as culturas que contêm o antígeno Vi: Vi-I é o fago universal, lisa a maioria das culturas de S. Typhi contendo Vi; e um conjunto de fagos Vi-II lise a cultura de S. Typhi seletivamente. Isto foi mostrado pela primeira vez em 1938 por J. Craig e K. Ian. Com a ajuda de Vi-fagos de tipo II, eles dividiram S. Typhi em 11 tipos de fagos. Em 1987, 106 diferentes tipos de fagos de S. Typhi foram identificados. A sua sensibilidade aos fagos correspondentes é um sinal estável, portanto, a fagugação tem um importante significado epidemiológico.

Os esquemas de phagotyping de S. Paratyphi A e S. Paratyphi B também foram desenvolvidos, de acordo com os quais são divididos em dezenas de fagótipos. É importante que os fagótipos de salmonela não possam diferir uns dos outros de qualquer outra forma.

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Resistência de agentes patogênicos de febre tifóide e paratifóide

Os agentes causais do tifo e do paratifóide no ambiente externo (água, solo, poeira) persistem, dependendo das condições, de vários dias a vários meses. Na água corrente pode sobreviver até 10 dias, estagnado - até 4 semanas, em vegetais e frutas - 5-10 dias, em pratos - até 2 semanas, em óleo, queijo - até 3 meses, em gelo - até 3 meses . E mais; o aquecimento a uma temperatura de 60 ° C mata em 30 minutos, e fervendo - instantaneamente. Os desinfetantes químicos convencionais matam-los em poucos minutos. O teor de cloro ativo na água da torneira na dose de 0,5-1,0 mg / l ou a ozonização da água garante sua desinfecção confiável, tanto da Salmonella quanto de outras bactérias intestinais patogênicas.

Fatores de patogenicidade de agentes patogênicos da febre tifóide e do paratifóide

A característica biológica mais importante dos agentes causadores da febre tifóide e do paratifóide A e B é a sua capacidade de suportar a fagocitose e se multiplicar nas células do sistema linfóide. Eles não formam exotoxinas. O principal fator de sua patogenicidade, além do antígeno Vi, é a endotoxina, caracterizada por toxicidade excepcionalmente alta. Tais fatores de patogenicidade como fibrinolisina, plasmocoagulase, hialuronidase, lecitinase, etc., são encontrados raramente em patógenos das infecções tifóideas e paratifóides. A maior freqüência é encontrada na DNA-ase (75-85% das culturas estudadas de S. Typhi e S. Paratyphi B). Verificou-se que as cepas de S. Typhi com um plasmídeo com 6 mM são mais virulentas. Portanto, a questão dos fatores de patogenicidade desta salmonella permanece a ser estudada.

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Imunidade pós-infecciosa

As doenças duradouras, prolongadas e repetidas da febre tifóide e do paratifóide são raras. A imunidade é causada pelo aparecimento de anticorpos contra antígenos Vi, O e H, células de memória imune e aumento da atividade de fagócitos. A imunidade pós-vacinal, ao contrário da postinfecção, é de curta duração (cerca de 12 meses).

Epidemiologia da febre tifóide e do paratifóide

A fonte da febre tifóide e o paratifóide A é apenas uma pessoa, um doente ou um portador. A fonte de Paratyphoid B, além de humanos, podem ser animais, incluindo aves. O mecanismo de infecção é fecal-oral. A dose infectante de S. Typhi de 105 células (causa uma doença de 50% dos voluntários), infectando doses de salmonela de paratifoidídeo A e B é muito maior. A infecção ocorre principalmente como resultado de contato direto ou indireto, bem como através de água ou alimentos, especialmente leite. As maiores epidemias causaram infecção com patógenos (epidemias de água).

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Sintomas da febre tifóide e do paratifóide

O período de incubação da febre tifóide é de 15 dias, mas pode variar de 7 a 25 dias. Depende da dose infectante, da virulência do patógeno e do estado imune do paciente. A patogênese eo quadro clínico da febre tifóidea e do paratifóide A e B são muito semelhantes. No desenvolvimento da doença, as seguintes etapas são claramente reveladas:

• estágio de invasão. O agente causador penetra através da boca no intestino delgado;
• através dos caminhos linfáticos Salmonella entrar no formações linfóides submucosa de intestino delgado (placas de Peyer e folículos solitários) e reproduzi-los, causar linfangite e linfadenite (grânulos abdominal-tifóide originais);
• bacteremia - a saída do patógeno em grandes quantidades no sangue. O estágio da bacteremia começa no final do período de incubação e pode (na ausência de tratamento efetivo) continuar em toda a doença;
• o estágio de intoxicação ocorre devido à decomposição de bactérias sob a ação de propriedades bactericidas do sangue e a liberação de endotoxinas;
• fase da difusão parenquimatosa. Do sangue, a salmonela é absorvida por macrófagos da medula óssea, baço, linfonodos, fígado e outros órgãos. Em um grande número de casos, o agente causador da febre tifóide se acumula nos dutos biliares do fígado e na vesícula biliar, onde encontra condições favoráveis à sua reprodução e onde as propriedades bactericidas do sangue são enfraquecidas pela influência da bile;
• estágio excretor-alérgico. À medida que a formação da imunidade começa o processo de liberação do patógeno. Este processo é realizado por todas as glândulas: salivares, intestinos, suor, lácteos (durante a alimentação do bebê), sistema urinário e, especialmente, ativamente - o fígado e a vesícula biliar. A salmonela liberada da vesícula biliar novamente entra no intestino delgado, de qual parte é excretada com fezes, e alguns invadem novamente os gânglios linfáticos. A introdução secundária nos nós já sensibilizados provoca uma reação hiperérgica neles, que se manifesta na forma de necrose e na formação de úlceras. Este estágio é perigoso pela possibilidade de perfuração da parede intestinal (úlceras), hemorragia interna e desenvolvimento de peritonite;
• fase de recuperação. O processo de cicatrização das úlceras ocorre sem a aparência de cicatrizes desfigurantes no chão, eliminadas de incursões necróticas.

Por sua vez, no quadro clínico da doença, distinguem-se os seguintes períodos:

• I fase inicial - estádio incrementi (1ª semana): aumento gradual da temperatura para 40-42 ° C, aumento da intoxicação e outras manifestações da doença.
• II - o estágio de desenvolvimento máximo de todos os sintomas - estágio acme (2-3 semanas de doença): a temperatura é mantida em alto nível;
• III - o estágio da recessão da doença - o quarto decrementi (4ª semana da doença): diminuição gradual da temperatura e diminuição da manifestação de outros sintomas;
• IV - fase de recuperação.

No dia 8 a 9 da doença, e às vezes até mais tarde, muitos pacientes desenvolvem uma erupção roseolosa na pele do abdome, do tórax e das costas. A aparência de uma erupção cutânea (pequenas manchas vermelhas) é uma conseqüência de processos inflamatórios locais de natureza alérgica nas camadas superficiais da pele perto dos vasos linfáticos, que contêm o agente causador da doença em abundância. A recuperação clínica nem sempre coincide com a bacteriológica. Aproximadamente 5% dos pacientes tornam-se portadores crônicos de salmonella tifo ou paratifóide. Os motivos subjacentes ao transporte a longo prazo (mais de 3 meses, e às vezes muitos anos) de salmonelas permanecem obscuros. Os processos inflamatórios locais na excreção biliar (às vezes no trato urinário), que muitas vezes surgem em conexão com infecções paratifóides da febre tifé ou são exacerbados como resultado dessas infecções, desempenham um papel significativo na formação do portador. No entanto, a transformação de L deles desempenha um papel igualmente importante na formação do portador a longo prazo de salmonela da febre tifóide e do paratifóide A e B. As formas L de Salmonella perdem os antígenos de H-, parcialmente 0 e Vi, são, geralmente, intracelularmente (dentro dos macrófagos da medula óssea), portanto não estão disponíveis para quimioterapia ou para anticorpos e podem persistir por um longo tempo no corpo de uma pessoa doente. Voltando às formas originais e restaurando completamente a sua estrutura antigênica, as salmonelas tornam-se novamente virulentas, reentrenam-se nas vias biliares, exacerbam o processo bacteriocarrier, destacam-se com fezes, e essa transportadora torna-se uma fonte de infecção para outras pessoas. Também é possível que a formação do transporte bacteriano dependa de algum déficit do sistema imunológico.

Diagnóstico laboratorial de febre tifóide e paratifóide

O método mais antigo e básico de diagnóstico de febre tifoidea e paratifóide é bacteriológico - obtenção de sangue ou mielocultura. Para este fim, examine o sangue ou ponta a medula óssea. O sangue é melhor semeado no Rapoport médio (caldo de bile com adição de glicose, indicador e flutuador de vidro) em proporção de 1:10 (por 10 ml de 1 ml de sangue). A semeadura deve ser incubada a 37 ° C por pelo menos 8 dias e tendo em conta a possível presença de formulários L - até 3-4 semanas. Para identificar a cultura isolada de Salmonella, são utilizados soros adsorvidos de diagnóstico contendo anticorpos para 02 antígenos (S. Paratyphi A), 04 (S. Paratyphi B) e 09 (S. Typhi) (levando em conta suas propriedades bioquímicas). Se a cultura isolada de S. Typhi não for aglutinada com soro 09, deve ser verificada com vi-soro.

Para isolar S. Typhi, é possível usar o exsudado, obtido por escarificação de roseoloculturas crescentes de roseol.

O estudo bacteriológico de fezes, urina e bile é realizado para confirmar o diagnóstico, controle de recuperação bacteriológica à alta convalescença e diagnóstico de transporte bacteriano. Neste caso, o material é pré-semeado em meios de enriquecimento (meios que contêm produtos químicos, por exemplo selenite, que inibem o crescimento de E. Coli e outras microfloras intestinais, mas não inibem o crescimento de salmonelas), e depois do meio de enriquecimento para o meio de diagnóstico diferencial ( Endo, bismuth sulfitagar) para isolar colônias isoladas e obter delas culturas puras identificadas pelo esquema acima. Para detectar antígenos de O e Vi no soro sanguíneo e fezes de pacientes, pode ser usado DSC, RPGA com um antígeno diagnosticado, reações de coaglutinação, agregado de hemaglutinação, IFM. Para a identificação acelerada de S. Typhi, é promissor usar como sonda um fragmento de DNA que transporta o gene Vi-antígeno (tempo de identificação 3-4 h).

Desde o final da primeira semana da doença, os anticorpos aparecem no soro de pacientes, portanto, para diagnosticar a febre tifóide em 1896, F. Vidal propôs a reação da aglutinação do tubo expandido. A dinâmica dos anticorpos contra S. Typhi é única: os anticorpos contra o antígeno O aparecem antes de tudo, mas seu título diminui rapidamente após a recuperação; Os anticorpos anti-H aparecem mais tarde, mas persistem após a doença e as vacinas por anos. Em vista dessa circunstância, a reação de Vidal é colocada simultaneamente com diagnósticos O e H separados (bem como com diagnósticos de Paratidóides A e B) para excluir possíveis erros associados à vacinação ou doença anterior. No entanto, a especificidade da reação de Vidal não é suficientemente alta, portanto, o uso de RPGA, em que o diagnóstico de eritrócitos é sensibilizado seja O- (para detecção de O-anticorpos) ou Vi-antígeno (para detectar Vi-anti-corpos), é mais preferível. O mais confiável e específico é a última reação (Vi-hemaglutinação).

Diagnóstico de transporte bacteriano de febre tifóide e paratifóide

A única evidência de bacteriocarrier é o isolamento de S. Typhi, S. Paratyphi A, S. Paratyphi B. Culturas do transportador. O material para o estudo é conteúdo duodenal, fezes e urina. A complexidade do problema reside no fato de que os transportadores nem sempre se excretam com esses substratos, há pausas e bastante longas. Como métodos auxiliares que permitem restringir a gama de indivíduos, são utilizadas reações sorológicas (a detecção simultânea de anticorpos O, H, Vi ou O, Vi, indica a possível presença de um agente no organismo) e um teste de pele alérgica com Vi-tifina. O último contém antígeno Vi, que ao interagir com anticorpos Vi dá uma reação alérgica local na forma de vermelhidão e inchaço por 20 a 30 minutos. Uma reação positiva com Vi-typhin indica a presença de Vi-anticorpos no corpo e a possível presença de S. Typhi. Para identificar as formas L de S. Typhi, são propostos anticorpos imunofluorescentes especiais (para formar antígenos do tipo patógeno). V.Murom ofereceu um método original para a detecção de portadores de bactérias. Consiste no estudo de tampões, jogados simultaneamente nas escotilhas de esgoto em toda a rede de esgoto do assentamento.

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Tratamento de febre tifóide e paratifóide

O tratamento da febre tifóide é baseado no uso de vários antibióticos, aos quais patógenos apresentam alta sensibilidade (levomicetina, ampicilina, tetraciclinas, etc.). Os antibióticos reduzem a gravidade do curso da doença e reduzem sua duração. No entanto, a transferência de plasmídeos R para salmonelas de E. Coli ou outras enterobactérias pode levar ao surgimento de clones epidêmicos perigosos entre eles.

Profilaxia específica de febre tifóide e paratifóide

Em vez de sete diferentes vacinas tifoideas, utilizadas anteriormente, desde 1978, apenas um foi produzido em nosso país - um monofal de febre tifóide abdominal sordo químico. No entanto, devido ao fato de que a febre tifóide da doença epidêmica se tornou esporádica (e isso se tornou possível principalmente devido à melhoria dos sistemas de abastecimento de água e esgoto e cultura sanitária melhorada da população), a necessidade de imunização em massa contra ela desapareceu. Portanto, a inoculação da febre tifóide é realizada apenas no caso de indícios epidêmicos.