Estudo de sensibilidade

A queixa mais comum relacionada a uma violação na esfera sensorial é a dor. Se o paciente tiver síndrome da dor, é necessário esclarecer os seguintes aspectos:

• caráter de dor (agudo, contundente, queima, costura, tiroteio, etc.);
• localização e irradiação da dor;
• características de tempo (constante, paroxística, períodos de intensificação / redução da dor) e sua duração;
• a gravidade da dor (o paciente é oferecido para avaliar a dor em uma escala de 11 pontos, segundo a qual 0 pontos correspondem à ausência de dor, 10 - ao máximo possível);
• fatores que contribuem para a flexibilização / intensificação da dor (movimento, certa postura, repouso, estresse, analgésicos, etc.);
• sintomas associados (deficiência visual, espasmos musculares, náuseas ou vômitos, etc.);
• o início da dor (data, circunstâncias, acompanhamento da aparência da dor, possível causa, etc.).

A avaliação da sensibilidade é inteiramente baseada no auto-relato do paciente sobre suas sensações subjetivas, portanto, ao realizar um exame neurológico, a sensibilidade é investigada em último lugar. Reclamações e mudanças no estado neurológico revelado nos estágios pré-existentes da pesquisa determinam em grande parte as características dos estudos de sensibilidade em cada paciente individual. Portanto, se o paciente não faz queixas e nenhum transtorno neurológico já foi detectado antes, podemos limitar-nos ao teste de sensibilidade ao rastreio, que inclui o estudo da sensibilidade à dor no rosto, membros e tronco, vibração e sensibilidade profunda nos membros. Pelo contrário, se os distúrbios neurológicos são identificados e já existem suposições sobre sua causa, a sensibilidade é examinada levando em consideração a hipótese formada. Interpretar os resultados de um estudo de sensibilidade pode ser bastante difícil. Em muitos casos (fadiga, ansiedade, depressão, redução de funções cognitivas), a auto-avaliação de distúrbios sensíveis não reflete o estado real de inervação sensível de tecidos e órgãos. Assim, um paciente ansioso com uma mentalidade analítica é capaz de consertar as sensações mais insignificantes que não têm significado clínico, enquanto que os pacientes com um nível reduzido de vigília às vezes negam os transtornos mais sérios.

Isolar tipos simples e complexos de sensibilidade somatossensorial geral. Tipos simples para a sua sensibilidade "do receptor de acessórios" globais separadas sobre a superfície de percepção (sinais de analisador exteroceptores pele) e (sinais de percepção de proprioceptores analisador do motor) de profundidade. Por sua vez, a superfície simples (pele ou exteroceptivo) sensibilidade incluem dor, temperatura (Kholodov e calor) e tátil (tato, sentindo leve toque), e uma sensibilidade simples profunda - os sentidos músculo-articular (o sentido de movimento passivo, um senso de posição), pele kinesthesia dobras, sensação de pressão (toque forte), massa e vibração.

Os resultados da investigação de sensibilidades simples refletem principalmente o estado do aparelho receptor, a parte do maestro e os campos corticais sensoriais primários ("projeção") dos analisadores correspondentes.

Para tipos complexos de sensibilidade incluem um senso de localização, discriminação, sentimento espacial tridimensional e tridimensional. Às vezes, os sentidos complexos incluem o sentimento de massa. Os tipos complexos de sensibilidade são baseados na análise e síntese de pulsos de diferentes modalidades. Sua pesquisa reflete o estado não apenas das seções de maquinistas dos analisadores e dos campos sensoriais primários do córtex, mas também dos campos do receptor cortical secundário e terciário (ou seja, áreas do córtex que integram informação de vários órgãos sensoriais).

Investigação da sensibilidade superficial

• A sensibilidade à dor é examinada usando uma agulha segura especial soldada em uma caixa de plástico e uma nova agulha deve ser usada para cada novo paciente. Pressionar a agulha deve ser forte o suficiente para causar um sentimento doloroso, mas não traumático. É inaceitável esfaquear o paciente "para o sangue" ou deixar um arranhão após o teste. Em resposta a um pinto, o paciente deve relatar seus sentimentos ("vivamente" ou "estupidamente"), e não simplesmente indicar o fato de tocar. É necessário aderir a uma certa sequência de testes: a sensibilidade à dor é verificada em pontos simétricos nos lados direito e esquerdo do corpo, movendo-se das extremidades distais para o proximal ou da área de um dermatoma para o outro. Se um aumento no limiar de sensibilidade à dor for detectado, eles se deslocam da área de percepção reduzida de dor para uma área segura, começando do centro para as bordas para determinar os limites da área de perturbação. A derrota do tronco do nervo periférico provoca uma violação da sensibilidade na zona de sua inervação autonômica e a lesão da medula espinhal na zona do dermatoma correspondente. Com desordens de polineuropatia da sensibilidade à dor ocupam o território de "luvas" e "meias". Observamos também a presença de hiperalgesia.
• A sensibilidade tátil é examinada com um toque leve de um pedaço de algodão ou uma escova com cabelos macios. Inicialmente, eles mostram os toques do paciente, aplicando-os na testa e explicam que ele deve relatar cada toque que ele sente com a palavra "sim" ou "sentir". Então, pede-se ao paciente que feche os olhos e se concentre na análise das sensações obtidas. A presença de hiperqueratose na região das solas ou palmeiras aumenta o limiar de sensibilidade tátil nessas áreas, que não pode ser considerado como um déficit neurológico.
• A sensibilidade à temperatura (sensação de calor, frio) geralmente é investigada apenas em pacientes com gipalgesia. Use tubos com água quente (32-40 ° C) e frio (não acima de 25 ° C) ou outros objetos frios e quentes (por exemplo, um martelo de metal e um dedo). Primeiro, eles determinam a capacidade do paciente de distinguir entre frio e calor, aplicando objetos quentes e frios alternadamente a uma região com uma sensibilidade presumivelmente preservada. Normalmente, a diferença de 2 ° C já é visível para o assunto. Em seguida, aplique um objeto frio (ou quente) alternadamente às partes simétricas do corpo, a partir da parte traseira do pé, movendo-se para cima e comparando a intensidade da percepção do estímulo de temperatura para a direita e para a esquerda. Estudos de frio e sensibilidade ao calor são realizados separadamente, pois podem ser violados em diferentes graus. Se necessário, também investigue a sensibilidade à temperatura em vários dermátomos ou em zonas de inervação autonômica dos nervos afetados, encontrando os limites da sensibilidade alterada. Uma definição clara do território da sensibilidade perturbada, coincidindo com uma certa inervação, permite que o sentimento subjetivo do paciente seja transformado em um sinal neurológico objetivo.

Investigação da sensibilidade profunda

• A sensação de vibração surge quando os receptores profundos são estimulados por vibrações de uma certa freqüência e amplitude. Para a pesquisa, use um tenedor de baixa freqüência (64-128 Hz). É aconselhável testar de forma independente o diapasão em pessoas saudáveis. Normalmente, a sensação de vibração nos tornozelos continua de 9 (zodíaco 48 Hz) a 21 segundos (tokão 64 Hz). A sensibilidade à vibração é examinada nos dedos das mãos e nos pés, nos tornozelos, na patela, nos ossos da pelve, nos ossos radiais e ulnares, na clavícula, no crânio. Para a área sob investigação, prenda a perna do tenaz vibratório e peça ao paciente para saber quando ele deixa de perceber as oscilações. Compare o limiar de sensibilidade de vibração nos membros direito e esquerdo. Se a sensibilidade à vibração no pé estiver quebrada, verifique-a no joelho, no joelho, na área da articulação do quadril para determinar os limites da desordem. Da mesma forma, a sensibilidade à vibração nos dedos é investigada. A sensibilidade à vibração diminui com polineuropatias periféricas e doenças da medula espinhal envolvendo os funiculos posteriores. Ao mesmo tempo, a sensibilidade à vibração só pode diminuir nas partes distantes das pernas e permanecer intacta nas mãos. O aumento moderado no limiar de sensibilidade à vibração em pessoas idosas é observado mesmo na ausência de qualquer patologia neurológica.
• Sensação muscular-articular. O paciente é mostrado pela primeira vez o que os movimentos passivos serão feitos com os dedos e como chamá-los. Em seguida, solicita-se ao paciente que feche os olhos, pegue a falange do prego do dedo atrás das superfícies laterais e mova suavemente o dedo para cima, depois para baixo; O paciente deve informar em qual direção (para cima ou para baixo) o dedo dele é movido. Normalmente, uma pessoa é muito sensível a até mesmo movimentos passivos muito finos nas articulações e é capaz de distinguir o movimento em um ângulo de 1-2 °. Se o distúrbio muscular-articular no paciente é perturbado nas partes distal dos membros, verifique a sensação de movimentos passivos nas articulações localizadas mais proximalmente.
• O sentimento da posição é examinado dando ao membro uma determinada posição. O paciente deve, com os olhos fechados, determinar esta posição. Se o sentimento de movimento na articulação é percebido principalmente por receptores localizados nos tendões e articulações, os receptores localizados nos músculos, ou seja, os aferentes do fuso muscular, são responsáveis por determinar a posição estática da parte do corpo no espaço.

Avaliação dos resultados da pesquisa

Com base em queixas, dados anamnésicos e os resultados da investigação de sensibilidades superficiais, pode-se formar uma idéia dos distúrbios presentes no paciente.

• Diminuir / ausência de sensibilidade é denominado "hipoestesia" e "anestesia" (para a sensibilidade à dor - "hipoalgesia" e "analgesia", pois a temperatura de - "termogipesteziya" e "termoanesteziya"; profundo - "bathyanesthesia").
• O aumento da sensibilidade aos estímulos não espontâneos comuns é chamado de hiperestesia, aumento da sensibilidade à dor - hiperalgesia.

As violações acima são designadas como distúrbios quantitativos; para distúrbios qualitativos da sensibilidade incluem o seguinte.

• Poliesthesia (um tiro é percebido como múltiplo).
• Alloheiria (o paciente determina a irritação não no lugar onde foi aplicado, mas na metade oposta do corpo).
• Sinestesia (sensação de percepção e no lugar de aplicação do estímulo, e em outro lugar onde não foi aplicado).
• Parestesia (espontânea ou causada por sensações incomuns).
• Neuralgia (dor aguda extremamente grave, espalhando-se sobre um ou mais nervos).
• Causalgia (sensação de intensa dor ardente).
• Disestesia (percepção pervertida da afiliação ao receptor). Variantes da disestesia: temperatura - a aparência de uma sensação de calor em resposta a um tiro; alodinia - o surgimento de dor em resposta a um estímulo que normalmente não são acompanhados por (por vezes alodinia chamado uma resposta de dor ao toque de uma escova, enquanto a dor de efeitos de temperatura e pressão respectivamente denotar termos "hiperalgesia ao frio e quente" e "hiperalgesia em pressão ").
• Hiperpatía (o aparecimento de dor atroz em resposta à dor repetida e aos estímulos do céu combinados com um aumento no limiar de percepção de um único estímulo e a dificuldade de uma localização clara da estimulação).

O estudo de tipos simples de sensibilidade geral também permite determinar o tipo de distribuição de distúrbios de sensibilidade.

• A derrota dos troncos nervosos conduz a um tipo neural periférico de distribuição de distúrbios de sensibilidade. Caracteriza-se por uma violação de todas as sensibilidades na zona de inervação dos nervos periféricos (quando o plexo é afetado, na zona de inervação do plexo, quando o nervo individual é afetado, na zona de inervação desse nervo e com polineuropatia nas seções distal das extremidades). Distúrbios sensíveis são geralmente combinados com paresia ou paralisia de músculos inervados pelos nervos correspondentes.
• A derrota das raízes posteriores dos nervos espinhais é acompanhada pelo aparecimento de um tipo radicular periférico de distúrbios sensíveis. Violou todos os tipos de sensibilidade em dermátomos, correspondendo às raízes afetadas. No entanto, uma vez que as zonas cutâneas de inervação de raízes adjacentes se sobrepõem parcialmente, quando uma coluna é desligada, nenhuma perda de sensibilidade é detectada (a região do dermatoma correspondente continua a ser fornecida com raízes adjacentes). Claramente na zona de um dermatoma, a sensibilidade é perturbada somente quando três raízes adjacentes são afetadas. A diminuição da sensibilidade neste tipo de desordem é acompanhada de dor e parestesia intensas nos dermátomos correspondentes.
• A derrota dos chifres posteriores da medula espinhal pode causar um tipo de transtorno de sensibilidade segmentar espinhal: comprometimento ipsilateral da dor e sensibilidade à temperatura em um ou mais dermátomos com a preservação da sensibilidade tátil nesses segmentos. Essa anestesia dissociada pode ocorrer com tumores intramedulares, mielo-isquemia e hematomiélia, mas é mais característica da siringomielia, o que se manifesta pela formação de cavidades na matéria cinzenta da medula espinhal. Como é típico cavidades localização syringomyelic nas regiões cervical e torácica da medula espinal, a área de distúrbios sensoriais olha "polukurtki" e a propagação da cavidade para a outra metade da medula espinhal ou do espaço original localização central - tipo de "revestimentos". Quando a medula espinhal do nervo trigeminal está envolvida no processo do núcleo, a sensibilidade à dor e à temperatura no rosto nas zonas externas do Selder cai; As zonas médias e internas estão envolvidas mais tarde.
• O tipo de condutores da coluna vertebral da distribuição de distúrbios sensíveis ocorre quando as vias do cordão da medula espinhal são danificadas. Quando o cordão lateral é afetado pelo envolvimento do trato spinotalâmico lateral, há uma violação da temperatura e sensibilidade da dor do lado oposto a um ou três dermátomos abaixo do nível do foco. Quando o cordão posterior está ferido, existe uma violação da sensibilidade profunda (sensibilidade à vibração e sensação muscular-articular) no lado do foco; enquanto a sensação de dor e temperatura permanece intacta. Esse distúrbio é combinado com ataxia ipsilateral e sensível.
• A síndrome de Braun-Secar ocorre quando a metade da seção transversal da medula espinhal é afetada. No lado da lesão abaixo do nível do foco, há paralisia espástica (ruptura do trato piramidal) e uma violação da sensibilidade profunda (desconexão do cordão traseiro) e no lado oposto de um nível localizado vários segmentos abaixo do nível de lesão, uma desordem de dor e sensibilidade à temperatura de acordo com o tipo de condutor spinotalamicheskogo no cordão lateral).
• O tipo central de distribuição de distúrbios sensíveis ocorre quando as estruturas cerebrais são danificadas. Suas manifestações são diferentes dependendo de qual nível e quais estruturas sofrem, mas em qualquer caso, com localização unilateral do foco acima do nível da medula oblongada, a sensibilidade no tronco é perturbada do lado oposto ao lado.
• Derrotar medula lateral (síndrome medular dorsolateral Wallenberg-Zaharchenko) provocando a perda de dor e temperatura sensibilidade nas faces laterais epónimos (envolvimento do núcleo do nervo trigeminal caminho espinal), redução de dor e temperatura sensibilidade na metade lareira oposto do (tracto spinothalamic danos) corpo e membros e diminuição da sensibilidade profunda no lado do foco nas extremidades (envolvimento dos núcleos dos feixes finos e em forma de cunha). Distúrbios sensíveis são combinados com ataxia cerebelar no lado do foco (perna do cerebelo); tonturas, nistagmo quando se olha para a lesão, náuseas e vômitos (núcleos vestibulares e suas conexões); Sintoma de Bernard-Horner no lado do foco (derrota dos caminhos descendentes do hipotálamo ao centro ciliospinal nos chifres laterais C ₈ -T ₂ ); disartria, disfagia, disfonia, paralisia muscular ipsilateral palato mole, a faringe, e cordas vocais (derrota núcleo duplo IX-X nervos cranianos).
• A derrota do tálamo (geralmente da natureza vascular) leva à perda de todo tipo de sensibilidade no lado oposto ao lado do corpo. Como regra, a sensibilidade melhora gradualmente, no entanto, no mesmo lado do corpo, as dores queimadas ("talâmicas") se desenvolvem ao longo do tempo, provocadas por estímulos, especialmente o estresse emocional e frio. Essas dores são dolorosas, difusas e podem ser observadas no contexto de um aumento no limiar de sensibilidade à dor. Ao mesmo tempo, a hemiataxia sensível é detectada nos focos contralaterais dos membros e da hemianopsia. Muitas vezes, um "braço talâmico" é formado (o ombro é pressionado no tronco, o antebraço e o pulso são dobrados, a escova é perfurada, as falanges proximais dos dedos estão dobradas, o resto é flexível).
• Em lesões traseira perna cápsula interna na sua terceira posterior do lado oposto do corpo ocorre hemianesthesia violação de todos os tipos de sensibilidade (derrotar fibras talamocorticais) e gemiataksiya sensibilidade, muitas vezes combinados com recuperador hemianópsia contralateral (envolvendo radiação óptica). Quando o processo patológico envolve todo o talo posterior da cápsula interna, hemianestesia e hemianopsia são combinados com os focos contralaterais por hemiplegia central.
• A derrota do córtex sensorial primário (giro póscentral) causa uma diminuição da dor, temperatura e sensibilidade tátil no lado oposto do corpo. Toda a metade do corpo não sofre, mas apenas a área correspondente à projeção do foco patológico. Além disso, pode haver parestesia (sensação de formigamento, calafrios e dormência) no membro afetado.

Os tipos complexos de sensibilidade refletem o trabalho analítico e sintético do lóbulo parietal do cérebro, que integra as modalidades sensoriais elementares. Portanto, é aconselhável investigar tipos complexos de sensibilidade apenas com a preservação de espécies simples de sensibilidade geral. Assim, em um paciente com neuropatia periférica ou lesão da medula espinhal, há pouco ponto em testar as funções sensoriais corticais.

• O sentimento discriminatório é a capacidade de distinguir entre dois estímulos que são simultaneamente aplicados em partes da superfície do corpo bem próximas. Para o estudo use um par de bússolas ou dois clipes de papel. Uma ou duas irritações são aplicadas na área sob investigação, pedindo ao paciente para denunciar quantas irritações (um ou dois) ele sente. O limiar da sensibilidade à discriminação (ou seja, a distância mínima entre os locais de aplicação da estimulação, em que é percebida como dupla) varia muito em diferentes partes do corpo: as pontas dos dedos são mais sensíveis (4 mm), a menor é a região traseira (7 mm).
• O sentido de localização é verificado aplicando estimulação tátil em diferentes partes do corpo. O paciente deve determinar o local de contato.
• A estereognose é a capacidade de reconhecer um objeto familiar quando se sente com os olhos fechados. Solicita-se ao paciente que feche os olhos, dê-lhe um objeto familiar (moeda, chave, caixa de fósforo) na mão e sugira determinar o que é. Normalmente, uma pessoa reconhece objetos e até mesmo é capaz de determinar o valor de várias moedas. A destruição do lóbulo parietal inferior de qualquer hemisfério causa asteroognose. Nas lesões do lado esquerdo, a asteroognose ocorre na mão direita, com uma lesão do lado direito marcando a diminuição bilateral da gnose tátil. O paciente mantém a capacidade de sentir o objeto na mão, mas não é capaz de reconhecê-lo por contato com os olhos fechados. Além disso, pode haver um defeito na sensibilidade discriminatória e sentimentos de localização.
• Sentido de espaço bidimensional (graveesthesia). O paciente é oferecido para fechar os olhos e determinar a letra ou a figura que o médico está desenhando na palma da mão com um objeto contundente. Compare a percepção no lado direito e esquerdo.
• O sentimento de massa (barsthesia). O paciente compara a massa de dois objetos semelhantes que são colocados na palma de suas mãos estendidas. Em casos típicos, o objeto que o paciente mantém na mão lesada parece ser mais fácil, independentemente da sua massa.
• Teste de estimulação bilateral síncrona utilizado em doentes com lesões do lobo parietal, para identificar unilateral espacial ny neglekt (ignorando o fenómeno de uma metade do espaço) no lado oposto do foco lesão. Toque até um lado do corpo do sujeito (face ou mão), então simultaneamente em áreas simétricas em ambos os lados. Peça-lhe para saber de que lado do corpo (à direita, à esquerda, para ambos) é tocado. Se ele reconhece corretamente cada lado separadamente, mas ao estimular as duas metades do corpo ao mesmo tempo, as suposições tocam apenas de um lado, diagnosticam a ignorância hemisférica.

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