Ambliopia

Um dos distúrbios sensoriais mais frequentes no estrabismo unilateral é a ambliopia, ou seja, redução funcional da visão do olho devido à sua inatividade, desuso.

Normalmente, a fixação é foveal. A fixação não central pode ser parafoveal, macular, paramacular, peridiscal (periférica), com a imagem incidindo sobre uma área excêntrica da retina.

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Causas da ambliopia

De acordo com o mecanismo de ocorrência, a ambliopia pode ser disbinocular, ou seja, surgir como resultado de uma violação da visão binocular, que é observada no estrabismo, quando a participação do olho desviado no ato visual é significativamente reduzida, ou refrativa, que é consequência da prescrição intempestiva e do uso inconsistente de óculos com ametropia, criando uma imagem borrada no fundo.

Na presença de anisometropia não corrigida, ocorre ambliopia anisometrópica. A ambliopia refrativa pode ser superada com bastante sucesso por meio de correção óptica racional e constante (óculos, lentes de contato).

A turvação da mídia ocular (catarata congênita, leucoma) pode causar ambliopia de obscurecimento, que é difícil de tratar e requer intervenção cirúrgica oportuna para eliminar (por exemplo, extração de catarata congênita, transplante de córnea).

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Sintomas de ambliopia

A ambliopia pode ser unilateral ou bilateral.

Com a ambliopia, a sensibilidade à cor e ao contraste também diminui.

Quando ocorre estrabismo, a visão dupla inevitavelmente ocorre, uma vez que a imagem no olho vesgo incide sobre a área díspar da retina. No entanto, devido aos mecanismos de adaptação, o sistema nervoso visual se ajusta à posição assimétrica dos olhos, ocorrendo supressão, inibição ou "neutralização" funcional [segundo a terminologia de L.I. Sergievsky (1951)] da imagem no olho vesgo. Clinicamente, isso se expressa na ocorrência de escotoma funcional. Ao contrário dos escotomas verdadeiros observados em lesões orgânicas do órgão da visão, o escotoma funcional no estrabismo existe apenas se ambos os olhos estiverem abertos e desaparece com a fixação monocular (quando o outro olho é coberto). O escotoma funcional é uma forma de adaptação sensorial que elimina a visão dupla, observada na maioria dos pacientes com estrabismo concomitante.

No caso do estrabismo monolateral, a presença de um escotoma constante no olho vesgo leva a uma diminuição persistente da visão. No caso do estrabismo alternado, o escotoma aparece alternadamente no olho direito ou esquerdo, dependendo de qual olho está vesgo no momento, evitando o desenvolvimento de ambliopia.

Uma das formas de adaptação sensorial no estrabismo concomitante é a chamada correspondência retiniana anormal, ou visão binocular assimétrica. A diplopia desaparece devido ao aparecimento da chamada falsa mácula. Uma nova conexão funcional surge entre a fóvea do olho fixador e a área da retina do olho vesgo, que recebe a imagem devido ao desvio (desvio do olho). Essa forma de adaptação é observada extremamente raramente (em 5-7% dos pacientes) e apenas em pequenos ângulos de estrabismo (microdesvios), quando a área da retina do olho desviado difere pouco orgânica e funcionalmente da fóvea. Em grandes ângulos de estrabismo, quando a imagem incide na área periférica insensível da retina, a possibilidade de sua interação com a fóvea altamente funcional do olho fixador é excluída.

Graus de ambliopia

De acordo com o grau de redução da acuidade visual, segundo a classificação de E. S. Avetisov, distingue-se a ambliopia de baixo grau - com acuidade visual do olho vesgo de 0,8-0,4, média - 0,3-0,2, alta - 0,1-0,05, muito alta - 0,04 e inferior. A ambliopia de alto grau geralmente é acompanhada por uma violação da fixação visual do olho vesgo.

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Classificação da ambliopia

Ambliopia é uma diminuição unilateral ou bilateral (mais frequentemente) na acuidade visual máxima corrigida devido à privação da visão de forma e/ou conexões binoculares patológicas na ausência de patologia orgânica do olho e da via visual.

1. A ambliopia disbinocular (estrabística) se desenvolve com conexões binoculares patológicas e supressão monocular prolongada do olho desviado. A diminuição da visão é típica mesmo com fixação forçada.
2. A ambliopia anisometrópica ocorre quando a diferença de refração é maior que 1 dioptria esférica. Conexões binoculares anormais ocorrem quando imagens visuais focadas e desfocadas de tamanhos diferentes se sobrepõem (aniseiconia). Um elemento de privação da visão formada também ocorre, visto que há uma projeção constante de uma imagem borrada. Frequentemente, está associada a microestrabismo e pode estar associada à ambliopia disbinocular.
3. A ambliopia de obscurecimento ocorre com privação visual e pode ser unilateral ou bilateral. A causa pode ser opacidade da camada óptica (catarata) ou ptose grau III.
4. A ambliopia isoamétropa ocorre quando há privação da visão formada. A ambliopia bilateral geralmente é causada por erros de refração simétricos, mais frequentemente com hipermetropia.
5. A ambliopia meridional ocorre quando há privação visual em um meridiano e pode ser unilateral ou bilateral. A causa é o astigmatismo não corrigido.

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Diagnóstico de ambliopia

Acuidade visual. Na ausência de alterações orgânicas, uma diferença de duas ou mais linhas na acuidade visual corrigida indica ambliopia. A acuidade visual na ambliopia e o processo de estudo da acuidade visual por optótipos individuais são maiores do que por linha. Este fenômeno de "aglomeração" também pode ocorrer normalmente, mas é mais pronunciado na ambliopia.

O filtro neutro denso permite a diferenciação indireta entre visão reduzida em patologias orgânicas e ambliopia. O filtro reduz a acuidade visual normal em duas linhas. É utilizado nos seguintes casos:

• ao determinar a acuidade visual com correção;
• ao determinar a acuidade visual com um filtro
  instalado na frente do olho;
• Se a acuidade visual não diminuir ao usar o filtro, isso indica ambliopia;
• Se a acuidade visual diminuir ao usar um filtro, então presume-se a presença de patologia orgânica.

A acuidade visual determinada por grades senoidais (ou seja, a capacidade de distinguir grades de diferentes frequências espaciais) é frequentemente maior do que a acuidade visual determinada pelos optótipos de Snellen.

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Ambliopia: Tratamento com Oclusão, Pleóptica e Penalização

O período sensível durante o qual o tratamento da ambliopia é eficaz é de 7 a 8 anos para ambliopia disbinocular e de 11 a 12 anos para ambliopia anisometrópica.

A pleóptica é uma especialidade da oftalmologia que desenvolve métodos para o tratamento da ambliopia, que afeta cerca de 70% das crianças com estrabismo. O principal objetivo do tratamento da ambliopia é alcançar uma acuidade visual que permita a visão binocular. Esta deve ser considerada como acuidade visual igual ou superior a 0,4 D. O tratamento da ambliopia inicia-se após o uso de óculos.

Os principais métodos de tratamento da ambliopia incluem a oclusão direta, o tratamento com imagem sequencial negativa e a estimulação local “cegante” da fóvea central da retina com luz.

Oclusão é a exclusão de um olho do ato visual. O objetivo da exclusão permanente do olho principal é alcançar acuidade visual igual em ambos os olhos e converter o estrabismo monolateral em alternado. Esse tratamento é realizado por pelo menos quatro meses.

A oclusão do olho sadio para aumentar a carga visual do olho ambliópico é o método de tratamento mais eficaz. O modo de uso do oclusor (diariamente ou periodicamente) depende da idade do paciente e do grau de ambliopia. Quanto mais jovem o paciente, mais rápida a melhora, mas, ao mesmo tempo, o risco de ambliopia no olho sadio aumenta. Nesse sentido, durante o tratamento, é necessário monitorar a acuidade visual de ambos os olhos. Quanto maior a acuidade visual quando a oclusão é prescrita, menor o tempo de uso do oclusor. Se a acuidade visual não melhorar em 6 meses, é improvável que o tratamento seja eficaz.

O uso de uma imagem sucessiva negativa consiste em iluminar a retina do polo posterior do olho enquanto, simultaneamente, cobre a zona uveal com uma esfera. Como resultado, surge uma imagem visual sucessiva, que possui um campo central correspondente ao objeto de cobertura.

A estimulação local "cegante" da fóvea central da retina com luz consiste na estimulação da fóvea central com luz de uma lâmpada pulsada ou de um laser de hélio-neon introduzido no sistema de um grande oftalmoscópio não reflexo.

Orgoptica - desenvolvimento da visão binocular. Assim que a ortoforia se estabelecer sob a influência de tratamento ou cirurgia com acuidade visual do olho amblíope de 0,4 ou superior, exercícios para o desenvolvimento da visão binocular devem ser adicionados à pleóptica. Este tratamento é realizado com dispositivos haploscópicos - sinoptóforos.

O sinoptóforo é um estereoscópio aprimorado. Consiste em dois tubos com oculares, através dos quais cada olho recebe um desenho separadamente. Se o paciente tiver a capacidade de fundir imagens foveais de objetos, exercícios são realizados no sinoptóforo para desenvolver reservas de fusão.

Se o estrabismo não for eliminado após uma série de exercícios pleopto-ortópticos, o tratamento cirúrgico é indicado. Em alguns casos (geralmente com ângulos de estrabismo maiores), a intervenção cirúrgica pode preceder o tratamento pleopto-ortóptico.

A penalização é um método alternativo no qual a visão do olho com melhor visão é turva pela instilação de atropina. O método pode ser eficaz no tratamento da ambliopia leve (6/24 e acima) quando combinado com hipermetropia. A penalização não produz efeito tão rápido quanto a oclusão e só é eficaz se a visão do olho normal sob penalização for inferior à acuidade visual do olho amblíope, pelo menos ao fixar um objeto próximo.

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