Epidermólise bolhosa congénita (vesiculite hereditária): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A epidermólise bolhosa congênita (pênfigo hereditário) é um amplo grupo de doenças de pele não inflamatórias, caracterizadas pela tendência da pele e das mucosas a desenvolver bolhas, principalmente em locais de trauma mecânico leve (fricção, pressão, ingestão de alimentos sólidos). Esta doença foi descrita pela primeira vez por Hutchinson em 1875. Hallopean, em 1896, identificou duas formas da doença: simples e distrófica. Atualmente, três formas da doença são clinicamente distinguidas: epidermólise bolhosa simples (autossômica dominante), epidermólise bolhosa borderline (recessiva) e epidermólise bolhosa distrófica (autossômica recessiva).

Causas e patogênese da epidermólise bolhosa congênita (pênfigo hereditário). Na epidermólise bolhosa simples, formam-se bolhas ao nível dos queratinócitos da camada basal, uma vez que a lise dos queratinócitos ocorre como resultado da ativação de enzimas citolíticas sob a influência de trauma. Foi estabelecida uma mutação nos genes que codificam a expressão das queratinas 5 (12 q 11-13) e 14 (17q 12-q21).

Nas formas limítrofes da doença, formam-se bolhas na zona da lâmina lúcida da membrana basal, como resultado de hipoplasia ou ausência de hemidesmassomas. É possível uma mutação em um dos três genes (LAMC 2, lq51; LAMB 3, lq32, LAMA 3, 18a 11, 2) que codificam complementos da proteína das fibrilas de ancoragem lalimina 5.

Nas formas distróficas, formam-se bolhas entre a membrana basal e a derme devido à ausência ou ao desenvolvimento deficiente de fibrilas e, possivelmente, à lise da substância fundamental e das fibras da derme. Nessas formas, foram identificadas mutações no gene do colágeno tipo VII (cromossomo 3 p 21).

A patogênese da epidermólise bolhosa é baseada em uma deficiência congênita de sinergismo de enzimas e inibidores teciduais.

Sintomas de epidermólise bolhosa congênita (pênfigo hereditário). A epidermólise bolhosa simples, ou benigna, inicia-se ao nascimento ou nos primeiros dias de vida. A doença é caracterizada pelo aparecimento de bolhas nos locais de trauma mecânico - cotovelos, joelhos, mãos, pés e região lombar. Mas erupções cutâneas também podem aparecer em outras áreas da pele. As bolhas são de tamanhos variados, transparentes e, raramente, apresentam conteúdo hemorrágico. As erosões formadas após a abertura das bolhas epitelizam-se rapidamente, sem deixar vestígios. As membranas mucosas são afetadas muito raramente. As lâminas ungueais geralmente não estão envolvidas no processo patológico. Alguns dermatologistas distinguem os tipos herpetiforme e estival (adulto) de epidermólise bolhosa simples. No tipo herpetiforme, as bolhas estão localizadas em grupos, pode-se observar distrofia ungueal e ceratodermia palmoplantar. O tipo estival ocorre em adultos, as bolhas aparecem no verão, principalmente nas pernas. Observa-se ceratodermia plantar e hiperidrose das palmas das mãos e plantas dos pés. O estado geral dos pacientes não sofre.

A epidermólise bolhosa distrófica existe desde o nascimento ou começa na infância, a doença dura muitos anos. A forma distrófica é mais comum do que a simples, ocorrendo como epidermólise bolhosa de Cockayne-Touraine, variante papuloide branca de Pasini, etc. Bolhas aparecem nas extremidades, tronco, mas mais frequentemente em locais sujeitos a pressão, membranas mucosas, principalmente a cavidade oral. Esta forma é caracterizada pela cicatrização de bolhas com formação de cicatrizes, áreas atróficas hiperpigmentadas, cistos epidérmicos semelhantes a milium. O sintoma de Nikolsky é positivo, mas é difícil de evocar. Decadência ulcerativa, vegetação, hiperceratoses verrucosas são às vezes observadas. O desenvolvimento de mutulação foi descrito. As membranas mucosas da boca, laringe e esôfago são frequentemente envolvidas no processo, o que leva à disfagia e rouquidão. Leucoplasia pode permanecer no local das bolhas cicatrizadas. Observam-se onicodistrofia até aponíquia, distrofia dos dentes e cabelos e atraso no desenvolvimento físico.

Entre as formas limítrofes de epidermólise bolhosa, a epidermólise bolhosa congênita letal (Epidermólise bolhosa hereditária letal de Herlitz) é a forma mais grave, caracterizada por uma tendência congênita à formação de bolhas. Bolhas com conteúdo seroso ou hemorrágico aparecem nos primeiros dias de vida. Formam-se erosões extensas e, às vezes, defeitos cutâneos mais profundos. Após a cicatrização da erosão, permanecem atrofia ou cicatrizes. Manchas hipo ou hiperpigmentadas e cistos miliares. Com a formação de bolhas nas mucosas da cavidade oral, faringe e laringe, observam-se dor, dificuldade para engolir e rouquidão. A cicatrização cicatricial leva ao desenvolvimento de microstoma, mobilidade limitada da língua, estenoses e obstrução do esôfago. O sintoma de Nikolsky geralmente é positivo. A recorrência da doença, com a formação de bolhas na pele das mãos, pés, na região do joelho, cotovelo e articulações do punho, leva à formação de contraturas e fusão dos dedos. As lâminas ungueais podem ficar espessadas, afinadas, sujeitas a onicólise ou rejeitadas. Observam-se cáries dentárias, atraso no desenvolvimento físico, anemia, etc.

A doença ocorre durante o parto ou na primeira infância, com erupções vesiculares e erosões nas extremidades distais. É característica a presença de pápulas e nódulos roxos, localizados linearmente, principalmente nas canelas, antebraços e, às vezes, no tronco. Em adultos, as lesões são representadas por placas liquenificadas.

O prognóstico depende da forma da dermatose. Na epidermólise bolhosa simples, observa-se um desfecho favorável, enquanto nas formas distrófica e borderline, um desfecho desfavorável, podendo chegar à morte. Nas formas distrófica e borderline, os pacientes morrem de diversas doenças (processos sépticos, pneumonia, tuberculose, carcinoma, nefrite, caquexia, amiloidose, etc.). O câncer de pele pode se desenvolver na superfície de lesões antigas.

Histopatologia. Na epidermólise simples, observam-se bolhas intraepidérmicas, mas o elástico não é danificado. Nas formas distróficas e borderline de epidermólise, as bolhas localizam-se subepidérmica e o elástico é destruído. Na derme, podem ser observados eosinófilos isolados, alterações fibrosas e cistos miliares, feixes de fibras de tecido conjuntivo, em cuja área as fibras elásticas desaparecem.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com doenças bolhosas observadas no período neonatal: pênfigo neonatal, pênfigo sifilítico, hidroa vaciniforme, com fase inicial de incontinência pigmentar, gonorréia cutânea, exantema tóxico.

Tratamento da epidermólise bolhosa congênita (pênfigo hereditário). É necessário evitar lesões e superaquecimento, pois podem ter um efeito provocador. É prescrito um tratamento geral de fortalecimento (vitaminas, suplementos de ferro, cálcio, apilak, cloreto de carnitina, hormônios anabólicos, solcoseryl, etc.), e uma dieta rica em proteínas é recomendada.

Na variante distrófica, altas doses de glicocorticosteroides são prescritas por via oral em combinação com antibióticos e agentes antibacterianos externos. Fenitoína ou difenina, que têm efeito inibitório sobre a colagenose, aevit, óxido de zinco, palmitato de retinol ou neotigazona (0,3-0,5 mg/kg), são indicados. Desinfetantes, antibacterianos, corticosteroides, etc., são usados externamente.