Dor de cabeça abusiva

A cefaleia por uso excessivo, ou cefaleia de "rebote", é uma das formas secundárias de cefaleia, intimamente relacionada à enxaqueca. Nos últimos anos, tornou-se cada vez mais importante em nosso país, devido ao amplo uso e à disponibilidade de diversos analgésicos.

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Epidemiologia da cefaleia por uso excessivo de medicamentos

O abuso, ou abuso, depende de quantos dias por mês o paciente toma o medicamento. Fatores importantes são a frequência e a regularidade do uso do(s) medicamento(s). Portanto, se os critérios diagnósticos mencionam o uso do medicamento por pelo menos 10 dias por mês, isso significa 2 a 3 dias de tratamento por semana.

A cefaleia por uso excessivo é a terceira dor de cabeça mais comum depois da enxaqueca, sua prevalência entre pacientes em centros especializados em cefaleia chega a 10% e na população - 1%.

A cefaleia de abuso manifesta-se por cefaleia bilateral de natureza compressiva ou opressiva, de intensidade leve a moderada. Sensações dolorosas quando o paciente abusa de analgésicos (pelo menos 15 dias por mês durante 3 meses ou mais) incomodam por 15 dias ou mais, até diariamente.

O que causa dores de cabeça por uso excessivo de medicamentos?

A cefaleia por uso excessivo é mais frequentemente causada por medicamentos como: analgésicos e AINEs, analgésicos combinados, derivados da ergotamina, agonistas da serotonina, triptanos e opioides. Ao estudar a anamnese de pacientes com cefaleia por uso excessivo, constatou-se que, há algum tempo, os pacientes apresentavam formas típicas de cefaleia primária: 70% - crises episódicas de enxaqueca.

A causa da cefaleia abusiva é o abuso de drogas, e o principal fator de risco é o uso regular de analgésicos. Períodos alternados de uso frequente de drogas com períodos relativamente longos sem tratamento levam muito menos frequentemente à formação de cefaleia abusiva. O abuso de drogas é o principal fator na transformação da cefaleia episódica em crônica. O mecanismo dessa ação paradoxal dos analgésicos ainda não foi estudado. A base da cefaleia abusiva é a presença de enxaqueca. Curiosamente, o abuso crônico de analgésicos por razões não relacionadas à dor de cabeça (por exemplo, devido à artrite) não causa cefaleia abusiva.

Juntamente com o abuso de drogas, os transtornos afetivos – depressão e ansiedade, que contribuem para o desenvolvimento da dependência psicológica – são considerados fatores patogênicos de uma condição como a cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Foi demonstrado que transtornos depressivos levam os pacientes ao abuso de drogas: é observado em 48% das pessoas com depressão (contra 38,6% em pacientes sem depressão). Muitos pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamentos têm predisposição hereditária ao alcoolismo, à depressão e ao uso excessivo de medicamentos.

Sintomas de dores de cabeça por uso excessivo de medicamentos

Como já mencionado, as cefaleias por uso excessivo de medicamentos ocorrem em pacientes que sofrem de formas primárias de cefaleia há muito tempo. Portanto, nos estágios iniciais, as cefaleias por uso excessivo de medicamentos se manifestam como um quadro mais ou menos típico de enxaqueca episódica, que com o tempo, à medida que o fator de uso excessivo de medicamentos aumenta (aumento da frequência de ingestão de medicamentos e/ou sua dose), se transforma em uma enxaqueca crônica. No estágio avançado, as cefaleias por uso excessivo de medicamentos ocorrem diariamente, geralmente persistem ao longo do dia, variando em intensidade. Ela está presente já no momento do despertar, os pacientes a descrevem como fraca, moderada, opaca, bilateral, fronto-occipital ou difusa. Um aumento significativo da dor pode ocorrer com o menor estresse físico ou intelectual, bem como nos casos em que a ingestão de medicamentos é interrompida. Os analgésicos causam alívio transitório e geralmente incompleto da cefaleia, o que força os pacientes a tomar medicamentos repetidamente. Além disso, a cefaleia, combinada com o abuso, pode mudar suas características de forma bastante acentuada, às vezes em um dia.

Foi demonstrado que o abuso é a causa mais comum do aumento da frequência de enxaquecas em até 15 dias por mês ou mais, bem como do desenvolvimento de cefaléia mista, caracterizada por características de enxaqueca e sinais clínicos de cefaléia, ocorrendo também com uma frequência de mais de 15 dias por mês.

Cefaleia por uso excessivo: classificação

Cefaléia por uso excessivo de medicamentos é uma das subseções da CIDH-2. Além da cefaleia por uso excessivo de medicamentos, esta seção inclui as seguintes subseções: "8.1. Cefaléia por exposição aguda ou prolongada a substâncias"; "8.3. Cefaléia como efeito colateral do uso prolongado de medicamentos"; "8.4. Cefaléia associada à abstinência de medicamentos".

• 8.2. Cefaleia por uso excessivo de medicamentos.
  • 8.2.1. em caso de uso excessivo de ergotamina.
  • 8.2.2. em caso de uso excessivo de triptanos.
  • 8.2.3. em caso de uso excessivo de analgésicos.
  • 8.2.4. em caso de uso excessivo de opiáceos.
  • 8.2.5. em caso de uso excessivo de medicamentos combinados.
  • 8.2.6. causada pelo uso excessivo de outras drogas.
  • 8.2.7. possivelmente causada pelo uso excessivo de medicamentos.

Entre todos os tipos de cefaleia por uso excessivo de medicamentos, a mais clinicamente significativa no mundo é a cefaleia associada ao abuso de analgésicos ou medicamentos combinados (ou seja, combinações de analgésicos com outros medicamentos: codeína, cafeína, etc.). Presume-se que qualquer componente de medicamentos combinados possa causar cefaleia por uso excessivo de medicamentos, mas a maior "parcela de responsabilidade" (até 75%) recai sobre os analgésicos. Ao mesmo tempo, esse tipo de cefaleia por uso excessivo de medicamentos é caracterizado por significativa resistência terapêutica.

Como é reconhecida a cefaleia por uso excessivo de medicamentos?

Uma das principais questões que um médico enfrenta ao suspeitar de abuso de drogas em um paciente com cefaléia é o grau de probabilidade do diagnóstico (existe uma conexão definitiva ou a única possível entre a cefaléia e o efeito da substância). Em muitos casos, o diagnóstico de "cefaléia por uso excessivo" só se torna evidente após a diminuição da síndrome dolorosa após a interrupção do efeito da substância. Se a cefaléia não cessar ou não apresentar alívio perceptível dentro de 2 meses após a interrupção do uso da droga "culpada", o diagnóstico de "cefaléia por uso excessivo" pode ser considerado duvidoso. Nesse caso, é necessário procurar outras causas de cefaléia crônica (principalmente distúrbios emocionais).

8.2.3. Cefaléia por uso excessivo de analgésicos

• A. Cefaléia presente por mais de 15 dias por mês, preenchendo os critérios C e D e tendo pelo menos uma das seguintes características:
  • dupla face;
  • caráter de pressão/aperto (não pulsante);
  • intensidade leve ou moderada.
• B. Tomar analgésicos simples pelo menos 15 dias por mês durante 3 meses ou mais.
• C. A cefaléia se desenvolveu ou piorou significativamente durante o uso excessivo de analgésicos.
• D. A cefaléia desaparece ou retorna ao padrão anterior dentro de 2 meses após a interrupção dos analgésicos.

Deve-se enfatizar que pacientes com cefaléias primárias que desenvolvem um novo tipo de cefaléia ou cuja enxaqueca piora significativamente devido ao uso excessivo de medicamentos devem receber não apenas o diagnóstico de cefaléia primária subjacente, mas também o diagnóstico de "cefaleia por uso excessivo". Um exemplo de diagnóstico é "Cefaléia com tensão dos músculos pericranianos. Cefaleia por uso excessivo". Muitos pacientes que preenchem os critérios para possível cefaléia por uso excessivo também preenchem os critérios para possível enxaqueca crônica. Até que a causa real seja determinada após a interrupção do uso excessivo de medicamentos, esses pacientes devem receber ambos os diagnósticos.

Não são necessários exames adicionais para diagnosticar cefaleias por uso excessivo de medicamentos. O método mais informativo para confirmar a presença de uso excessivo de medicamentos é um diário de dor de cabeça mantido pelo paciente, no qual ele anota o horário das crises e o número de analgésicos tomados.

Tratamento de dores de cabeça por uso excessivo de medicamentos

O tratamento da cefaleia por uso excessivo de medicamentos inclui explicar ao paciente o mecanismo de formação da dor, a retirada gradual e completa do medicamento "culpado", o alívio dos sintomas de abstinência e o tratamento específico para cefaleia residual. Para prevenir o uso excessivo de medicamentos, o médico deve explicar aos pacientes (especialmente com crises frequentes de cefaleia) o perigo do abuso de analgésicos. O uso excessivo de medicamentos complica significativamente o tratamento de pacientes com formas crônicas de enxaqueca. Portanto, a condição mais importante para garantir a eficácia da terapia preventiva para enxaqueca é a retirada do medicamento que causou o uso excessivo. Se o uso excessivo de medicamentos for detectado, é necessário convencer o paciente a reduzir a dose de analgésicos, até a retirada completa dos analgésicos. A retirada completa dos medicamentos (desde que seja um analgésico não narcótico) é o único tratamento eficaz. Em casos graves, os pacientes são submetidos a desintoxicação em ambiente hospitalar. Foi demonstrado que o número de dias com cefaleia por uso excessivo por mês diminui em 50% 14 dias após a interrupção do medicamento "culpado". Em caso de tratamento bem-sucedido, a cefaléia retorna à sua forma original.

Paralelamente à retirada do medicamento “culpado”, o paciente deve receber terapia tradicional para enxaqueca.

Uma das abordagens mais eficazes para o tratamento da cefaleia por uso excessivo de medicamentos é a prescrição de terapia antidepressiva. Apesar dos efeitos colaterais conhecidos, um dos medicamentos mais eficazes continua sendo o antidepressivo tricíclico amitriptilina. Um efeito positivo com a prescrição de amitriptilina é observado em 72% dos pacientes, em contraste com 43% com a interrupção do uso de analgésicos sem terapia antidepressiva concomitante. Em alguns pacientes, antidepressivos do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina) e inibidores seletivos da recaptação da serotonina e norepinefrina (duloxetina, venlafaxina, milnaciprano) têm um bom efeito. Se a cefaleia por uso excessivo de medicamentos for combinada com enxaqueca crônica, os anticonvulsivantes (por exemplo, topiramato) são os medicamentos de escolha.

Devido à taxa de recorrência significativa (mais de 30%) após a interrupção do uso excessivo de medicamentos, é importante alertar o paciente sobre a possibilidade de a cefaleia por uso excessivo de medicamentos retornar e explicar a ele a necessidade de controlar rigorosamente a quantidade de analgésicos.

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