Derrame pleural

Derrame pleural é um acúmulo de líquido no espaço pleural. Os derrames podem ter diversas causas, sendo geralmente classificados como transudatos ou exsudatos. São identificados por exame físico e radiografia de tórax; a toracocentese seguida de exame do líquido pleural pode frequentemente identificar a causa do derrame. Transudatos assintomáticos não requerem tratamento. Em contraste, transudatos sintomáticos e quase todos os exsudatos requerem toracocentese, drenagem, pleurodese e/ou pleurectomia.

Normalmente, 10 a 20 ml de líquido pleural, de composição semelhante à do plasma sanguíneo, mas com menor teor proteico (< 1,5 g/dL), são finamente distribuídos entre a pleura visceral e parietal. Isso é necessário para facilitar os movimentos entre o pulmão e a parede torácica. O líquido entra na cavidade pleural a partir dos capilares sanguíneos da pleura parietal e é removido para os vasos linfáticos pleurais. O acúmulo de líquido pleural ocorre quando ele entra na cavidade pleural de forma significativa ou é removido de lá muito lentamente.

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Epidemiologia

De acordo com diversos estudos, o derrame pleural é diagnosticado em mais de 20% dos pacientes internados em unidade de terapia intensiva. O derrame pleural raramente é um motivo independente para hospitalização de pacientes em unidade de terapia intensiva (exceto em casos de derrame pleural maciço com dispneia grave); essa condição se desenvolve como complicação de diversas doenças. Assim, o derrame pleural é registrado em 40-60% dos casos de pneumonia, em 40% de embolia pulmonar e em 50% de insuficiência cardíaca congestiva. O derrame pleural também é encontrado em 7-27% dos pacientes infectados pelo HIV internados.

O derrame pleural pode resultar de vários mecanismos, incluindo aumento da permeabilidade pleural, aumento da pressão capilar pulmonar, diminuição da pressão intrapleural negativa, diminuição da pressão oncótica plasmática e obstrução das vias de drenagem linfática.

Normalmente, a cavidade pleural não contém mais de 30 ml de líquido, e a produção total de líquido é de cerca de 0,3 ml/kg por dia. O aparecimento de derrame pleural indica a presença de patologia extrapulmonar grave ou patologia pulmonar. Em condições normais, o sistema de drenagem das cavidades pleurais pode suportar um influxo de líquido na cavidade pleural superior a 20 vezes (aproximadamente 700 ml). Como o diagnóstico diferencial abrange uma ampla gama de doenças, o médico deve garantir uma abordagem sistemática ao examinar esse paciente para estabelecer o diagnóstico correto no menor tempo possível, realizando o mínimo de exames invasivos.

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O que causa derrame pleural?

Os derrames pleurais têm diversas causas e geralmente são classificados como transudatos ou exsudatos, com base em seus achados laboratoriais. Um transudato geralmente pode ser tratado sem investigação adicional, enquanto a causa de um exsudato requer esclarecimento. Derrames bilaterais geralmente apresentam características semelhantes.

Causas de derrame pleural

Razões	Comentários
Insuficiência cardíaca	Bilateral (81%), lado direito (12%), lado esquerdo (7%). A insuficiência ventricular esquerda aumenta a pressão intersticial, levando à transudação de fluido e derrame pleural.
Cirrose hepática com ascite (hidrotórax hepático)	Lado direito (70%); lado esquerdo (15%); bilateral (15%). O líquido ascítico migra para a cavidade pleural através de defeitos diafragmáticos; ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes com ascite clinicamente evidente.
Nefrose	Incomum. Bilateral em >90% dos casos; a diminuição da pressão oncótica intravascular causa transudação para a cavidade pleural; associada a edema ou anasarca em outras áreas.
Hidronefrose	Geralmente bilateral, frequentemente subpulmonar; a diminuição da pressão oncótica intravascular combinada com hipervolemia leva à transudação para a cavidade pleural
Síndrome da veia cava superior	A urina se espalha retroperitonealmente para a cavidade pleural, resultando em urinotórax.
Pericardite constritiva	Neoplasias malignas ou cateteres centrais trombosados bloqueiam o ducto linfático intratorácico
Atelectasia	Aumento da pressão hidrostática nas veias; em alguns casos acompanhado de anasarca maciça; mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático
Diálise peritoneal	Aumenta a pressão intrapleural negativa Mecanismo semelhante ao hidrotórax hepático; o líquido pleural tem características semelhantes ao dialisado
Pulmão blindado	A formação de uma cápsula fibrosa leva a uma diminuição ainda maior da pressão intrapleural
Síndrome de vazamento capilar sistêmico	Raramente ocorre em combinação com anasarca e derrame pericárdico
Mixedema	Ocorre em aproximadamente 5%; transudato se também houver derrame pericárdico; no entanto, o derrame pleural isolado pode apresentar exsudato e transudato
Pneumonia (exsudato parapneumônico)	Pode ser simples, fragmentado e/ou purulento (empiema); a punção pleural é necessária para o diagnóstico diferencial
Neoplasias malignas	Mais comumente câncer de pulmão, mesotelioma pleural e câncer de mama, mas pode ocorrer derrame com qualquer tumor que metastatize para a pleura; dor no peito, geralmente incômoda e constante
Embolia pulmonar	Ocorre em aproximadamente 30% dos casos; quase sempre - exsudato; hemorrágico - menos de 50%; suspeita de tromboembolismo ocorre quando a dispneia é desproporcional ao volume do derrame
Infecção viral	Derrame, geralmente pequeno, com ou sem infiltrado parenquimatoso; predominam os sintomas sistêmicos em vez das manifestações pulmonares
Enxerto de revascularização da artéria coronária	Do lado esquerdo ou mais à esquerda (73%); bilateral, igual em volume (20%); do lado direito ou mais à direita (7%). Em 10% dos casos, mais de 25% do volume torácico é preenchido em até 30 dias após a cirurgia; derrames hemorrágicos estão associados a sangramento pós-operatório e se resolvem; derrames não hemorrágicos recorrem, e sua causa frequentemente permanece desconhecida.
Tuberculose	Derrame, geralmente unilateral ou lateral ao infiltrado parenquimatoso; causado por uma reação de hipersensibilidade à proteína do Mycobacterium tuberculosis; o patógeno é isolado por cultivo em menos de 20% dos casos.
Sarcoidose	Ocorre derrame em 1-2% dos casos; os pacientes apresentam envolvimento parenquimatoso extenso e frequentemente envolvimento extratorácico; os linfócitos predominam no líquido pleural
Uremia	Derrame ocorre em aproximadamente 3% dos casos; mais de 50% dos pacientes apresentam manifestações clínicas, geralmente febre (50%), dor no peito (30%), tosse (35%) e dispneia (20%); o diagnóstico é feito pela exclusão de outras causas possíveis
Abscesso subfrênico	Causa derrame subpulmonar simpático; o líquido pleural é dominado por neutrófilos, mas o pH e a concentração de glicose são normais
infecção pelo HIV	Existem várias causas possíveis: parapneumônica, tuberculosa, sarcoma de Kaposi do pulmão, pneumonia causada por Pneumocystis jiroveci (anteriormente chamado de P. carinii) e outras infecções oportunistas
Doenças reumatológicas	O paciente típico é um idoso com nódulos reumatoides e artrite deformante; deve ser diferenciado de derrame parapneumônico
Lúpus eritematoso sistêmico	Pode ser a primeira manifestação do LES; frequentemente observada no LES induzido por medicamentos; o diagnóstico é baseado em testes sorológicos de sangue, mas não de líquido pleural
Efeito colateral da terapia medicamentosa	Muitos medicamentos podem causar derrame pleural, sendo os mais comuns bromocriptina, dantroleno, nitrofurantoína, interleucina-2 (usada para tratar carcinoma de células renais e melanoma) e metisergida. Também observado no lúpus induzido por medicamentos.
Síndrome de hiperestimulação ovariana	Complica a indução da ovulação com gonadotrofina coriônica humana (hCG) e, às vezes, clomifeno; o derrame se desenvolve de 7 a 14 dias após a administração de hCG; o derrame do lado direito é observado em 52% dos casos, e o derrame bilateral é observado em 27% dos casos
Pancreatite	Aguda: ocorre em aproximadamente 50% dos casos; bilateral (77%); do lado esquerdo (16%); do lado direito (8%). É o resultado da disseminação transdiafragmática de exsudato inflamatório e inflamação do diafragma. Crônica: causada pela penetração do conteúdo do pseudocisto pancreático através do diafragma na cavidade pleural; as manifestações clínicas do tórax, e não da cavidade abdominal, predominam; os pacientes visualmente dão a impressão de serem pacientes com câncer.
Ruptura esofágica	O paciente encontra-se em estado extremamente grave; estado de emergência; o desenvolvimento de complicações e mortalidade são causados por infecção do mediastino e da cavidade pleural
Asbestose simples	Ocorre mais de 30 anos após a exposição inicial; geralmente assintomático, tende a aumentar e desaparecer; o mesotelioma deve ser excluído
Tumores ovarianos (doença de Meig)	O mecanismo é semelhante ao hidrotórax hepático; nem todos os pacientes com tumores ovarianos com ascite e derrame pleural são inoperáveis
Síndrome das unhas amarelas	Tríade de derrame pleural, linfedema e unhas amarelas; elementos individuais da síndrome podem aparecer separadamente ao longo de várias décadas; o líquido pleural tem um conteúdo proteico relativamente alto, mas baixa concentração de LDH; o derrame tende a recorrer, sem dor torácica pleurítica

O transudato é formado pela combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. A causa mais comum dessa condição é a insuficiência cardíaca; menos frequentemente, é causada por cirrose hepática com ascite e hipoalbuminemia, geralmente resultante de síndrome nefrótica.

O exsudato é causado por processos locais que aumentam a permeabilidade capilar, resultando no vazamento de fluidos, proteínas, células e outros componentes do plasma sanguíneo através de suas paredes. As causas são inúmeras, sendo as mais comuns pneumonia, neoplasias malignas, embolia pulmonar, infecções virais e tuberculose. A síndrome da unha amarela é uma doença rara que causa derrames pleurais exsudativos crônicos, linfedema e alterações distróficas nas unhas, que as tornam amareladas; todas as manifestações são consideradas resultado da função de drenagem prejudicada dos vasos linfáticos.

Derrame quiloso (quilotórax) é um derrame branco-leitoso com alto teor de triglicerídeos causado por dano traumático ou tumoral (mais frequentemente, linfomatose) no ducto torácico.

O derrame linfoide (colesterol ou pseudoquilo) assemelha-se ao derrame quiloso, mas apresenta baixo teor de triglicerídeos e alto teor de colesterol. Os derrames linfoides provavelmente se desenvolvem devido à liberação de colesterol de hemácias lisadas e neutrófilos em derrames de longa duração, quando a absorção do derrame é prejudicada devido ao espessamento pleural.

Hemotórax é a presença de líquido hemorrágico (o hematócrito do líquido pleural é superior a 50% do sangue periférico) na cavidade pleural, resultante de trauma ou, raramente, de coagulopatia ou ruptura de grandes vasos sanguíneos (por exemplo, aorta ou artéria pulmonar).

Empiema é a presença de pus na cavidade pleural. Pode ser uma complicação de pneumonia, toracotomia, abscesso (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) e trauma penetrante. Posteriormente, ocorre a disseminação do pus para os tecidos moles, levando à infecção da parede torácica e à drenagem externa do foco purulento.

Pulmão blindado é um pulmão envolto em uma concha fibrosa (armadura) devido a empiema ou tumor. Como o pulmão não consegue se expandir, a pressão na cavidade pleural é ainda mais reduzida, o que aumenta a transudação de fluido dos capilares pleurais parietais. As características do fluido estão na fronteira entre transudato e exsudato, incluindo parâmetros bioquímicos – dentro de 15% dos valores diagnósticos dos critérios de Light.
Derrames iatrogênicos podem ser causados pela migração ou deslocamento de um cateter venoso central ou de alimentação, o que leva à entrada de alimentos ou soluções intravenosas na cavidade pleural.

Derrames sem causa aparente (idiopáticos) são frequentemente decorrentes de embolia pulmonar silenciosa, tuberculose ou malignidade. A etiologia não é estabelecida em aproximadamente 15% dos casos, mesmo após investigação cuidadosa; acredita-se que muitos desses derrames sejam decorrentes de infecções virais.

Sintomas de derrame pleural

Alguns derrames pleurais são assintomáticos e descobertos incidentalmente no exame físico ou na radiografia de tórax. Muitos causam dispneia e/ou dor torácica pleurítica. Dor pleurítica, um desconforto vago ou dor aguda no peito que piora com a inspiração, sugere inflamação da pleura parietal. A dor geralmente é sentida na área da inflamação, mas as porções posterior e periférica da pleura diafragmática são inervadas por mais de seis nervos intercostais inferiores, e a irritação nessas áreas pode causar dor na parte inferior do peito ou no abdômen, às vezes mimetizando doença abdominal. A irritação da porção central da pleura diafragmática, inervada pelos nervos frênicos, causa dor que se irradia para o pescoço e o ombro.

O exame físico revela ausência de frêmito vocal, macicez à percussão e diminuição dos sons respiratórios no lado do derrame. Esses achados também podem resultar de espessamento pleural. Com grandes derrames, as respirações geralmente são rápidas e superficiais. Um atrito pleural, embora incomum, é um sinal físico clássico. Sua gravidade pode variar de um pequeno número de sons crepitantes intermitentes a um atrito intenso, generalizado e áspero, rangido ou som de enrugamento da pele que coincide com a respiração e é ouvido na inspiração e na expiração. O atrito ouvido na área precordial (atrito pleuropericárdico) pode variar com as contrações cardíacas e pode ser confundido com um atrito pericárdico. Este último é melhor ouvido na borda esternal esquerda no terceiro e quarto espaços intercostais como um som bifásico característico sincronizado com os batimentos cardíacos e amplamente independente da respiração. A sensibilidade e a especificidade do exame físico para detectar derrame são baixas.

Derrame parapneumônico e empiema pleural

Cerca de 55% de todos os casos de pneumonia que requerem hospitalização são acompanhados pela formação de derrame na cavidade pleural. A gravidade dos derrames pleurais parapneumônicos varia significativamente – desde derrames não complicados até o desenvolvimento de empiema pleural. Algumas formas de derrame parapneumônico não requerem terapia especial, exceto a prescrição de medicamentos antibacterianos, enquanto na pleurisia complicada, a intervenção cirúrgica é frequentemente realizada. Convencionalmente, no processo de formação do derrame parapneumônico, distinguem-se três estágios: derrame parapneumônico não complicado, derrame parapneumônico complicado e empiema pleural.

Derrame parapneumônico não complicado é um exsudato estéril de natureza neutrofílica (o número de neutrófilos geralmente excede 10x103 ^células /ml), que não requer procedimentos ou tratamentos especiais, e a resolução ocorre à medida que a pneumonia regride.

O desenvolvimento de derrame parapneumônico complicado (também exsudato neutrofílico) está associado à penetração de agentes infecciosos na cavidade pleural. As bactérias causam a reorganização do metabolismo da glicose para a via anaeróbica, o que resulta na diminuição da concentração de glicose e no desenvolvimento de acidose do líquido pleural. Como resultado da lise leucocitária, determina-se um aumento na atividade de LDH do derrame. As bactérias são eliminadas da cavidade pleural com bastante rapidez, e os pacientes recebem tratamento antibacteriano, portanto, o derrame parapneumônico complicado geralmente é estéril. A inflamação persistente causa deposição de fibrina nas camadas pleurais visceral e parietal, levando ao desenvolvimento de aderências e encapsulamento do derrame.

O empiema pleural é definido como a presença de pus na cavidade pleural. Este estágio do derrame parapneumônico é caracterizado por um grande número de bactérias (detectado pela coloração de Gram) e leucócitos (acima de 25x103 ^/ ml; sua presença determina o quadro macroscópico de derrame purulento). Quando o derrame purulento se forma, coágulos e membranas de fibrina quase sempre se formam nas lâminas pleurais, bem como o encapsulamento do derrame. Além disso, em estágios mais avançados (2 a 3 semanas), observa-se a migração de fibroblastos para os depósitos de fibrina, o que leva à organização da cavidade pleural. Quando o empiema se desenvolve, a drenagem da cavidade pleural e, frequentemente, a decorticação cirúrgica da pleura são obrigatórias.

A ocorrência de derrames pleurais complicados e empiema é mais frequentemente causada pela presença de doenças de base como diabetes mellitus, alcoolismo, DPOC, bronquiectasia e artrite reumatoide. Nos homens, essas formas de pleurisia são diagnosticadas aproximadamente duas vezes mais frequentemente.

A microbiologia dos derrames parapneumônicos reflete o espectro de fatores causais da pneumonia. Estudos demonstraram que, nos últimos anos, houve mudanças significativas nas propriedades dos microrganismos causadores da pleurisia parapneumônica (fato associado ao uso de antimicrobianos para o tratamento da pneumonia). Atualmente, a principal causa de derrames parapneumônicos complicados é considerada a penetração de bactérias aeróbicas gram-positivas (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) e gram-negativas (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) na cavidade pleural. Microrganismos anaeróbicos (geralmente junto com bactérias aeróbicas) levam à formação de 36-76% de todos os empiemas, entretanto, aproximadamente 15% dos derrames parapneumônicos ocorrem exclusivamente como resultado de infecções anaeróbicas. Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp são microrganismos anaeróbicos que mais frequentemente levam à formação de derrames parapneumônicos complicados.

Derrame pleural na embolia pulmonar

Pequeno derrame pleural é encontrado em 40% dos pacientes internados no hospital com embolia pulmonar. Destes, 80% dos derrames são exsudatos, 20% são transudatos e, como regra, o líquido pleural contém sangue (em 80% dos casos). Se um grande número de hemácias for detectado no líquido pleural (mais de 100.000 células/mm3 ⁾, é necessário excluir uma neoplasia maligna, infarto pulmonar ou trauma. Um número menor de hemácias não tem valor diagnóstico. Os derrames causados por embolia pulmonar não têm características específicas. Portanto, o diagnóstico é estabelecido com base em dados clínicos que permitem suspeitar de embolia pulmonar com alta probabilidade.

Pleurisia tuberculosa

Bacilos álcool-ácido resistentes são detectados em esfregaços em apenas 10-20% dos pacientes com pleurisia tuberculosa, e a cultura do líquido pleural permite a identificação de Mycobacterium tuberculosis em apenas 25-50% dos casos. O exame histológico e a cultura da biópsia pleural melhoram o diagnóstico da tuberculose em até 90%. Na tuberculose, diferentemente de exsudatos de outras etiologias, ocorre um aumento na atividade da adenosina desaminase no líquido pleural. No entanto, um aumento neste indicador também é registrado em empiema, pleurisia reumatoide e doenças malignas, o que leva a uma diminuição no valor diagnóstico da análise da adenosina desaminase em países com baixa incidência de tuberculose. Um aumento na atividade da adenosina desaminase não ocorre em pacientes com infecção pelo HIV que sofrem de tuberculose.

Derrame pleural na infecção pelo HIV

Derrame pleural é diagnosticado em 7 a 27% dos pacientes infectados pelo HIV internados em hospitais. Sarcoma de Kaposi, derrames parapneumônicos e tuberculose são as principais causas de lesão pleural nesses pacientes. Um estudo prospectivo envolveu 58 pessoas infectadas pelo HIV. Todos os indivíduos apresentavam sinais radiográficos de derrame pleural. O estudo mostrou que a causa do derrame pleural em um terço dos pacientes foi o sarcoma de Kaposi, em 28% dos pacientes - derrame parapneumônico, e tuberculose e pneumonia causadas por Pneumocystis jiroveci - em 14% e 10%, respectivamente. Linfoma foi diagnosticado em 7% dos pacientes participantes do estudo.

Quilotórax e pseudoquilotórax

O derrame quiloide verdadeiro ocorre quando o ducto torácico ou seus ramos se rompem, permitindo a entrada de linfa na cavidade pleural. Em aproximadamente 50% desses casos, os pacientes apresentam neoplasias malignas (principalmente linfomas). A presença de trauma (especialmente durante intervenções cirúrgicas) também causa a formação de derrame quiloide verdadeiro (25% dos casos). Às vezes, essa condição é causada por doenças como tuberculose, sarcoidose ou amiloidose.

O quilotórax deve ser diferenciado do pseudoquilotórax, ou "pleurisia do colesterol", que se forma como resultado do acúmulo de cristais de colesterol em um derrame pleural de longa duração. Nesse caso, geralmente, detecta-se espessamento significativo da pleura e sua fibrose. As principais causas do pseudoquilotórax são consideradas tuberculose e artrite reumatoide. O diagnóstico de quilotórax e pseudoquilotórax é estabelecido com base na análise do conteúdo lipídico do líquido pleural.

Em casos raros, observa-se derrame leitoso semelhante ao quilotórax no empiema. Essas condições são diferenciadas pela centrifugação. Após a centrifugação, no empiema pleural, forma-se um sobrenadante transparente e a massa celular se deposita. O líquido quiloso mantém uma aparência leitosa após a centrifugação.

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Diagnóstico de derrame pleural

Testes diagnósticos são solicitados para documentar a presença de líquido pleural e determinar sua causa.

A radiografia de tórax é o primeiro exame realizado para confirmar a presença de líquido pleural. Se houver suspeita de derrame pleural, uma radiografia de tórax lateral deve ser realizada com o paciente em posição ortostática. Nesse caso, 75 ml de líquido são localizados no ângulo costofrênico posterior. Grandes derrames pleurais são visualizados como opacidades em parte do tórax; derrames maiores que 4 L podem causar opacificação completa e até mesmo deslocamento do mediastino.

Derrames localizados (encapsulados) são acúmulos de líquido localizados entre aderências pleurais ou dentro da fissura interlobar. Se a natureza da opacidade não for clara, bem como se o derrame suspeito está encapsulado ou livre, deve-se realizar uma radiografia de tórax lateral, uma tomografia computadorizada de tórax ou uma ultrassonografia de tórax. Esses exames são mais sensíveis do que as radiografias verticais e podem detectar volumes de líquido inferiores a 10 ml. O líquido encapsulado, especialmente em uma fissura interlobar horizontal ou oblíqua, pode ser confundido com uma massa pulmonar sólida (tumor falso). Essa massa pode mudar de forma e tamanho com alterações na posição do paciente e na quantidade de derrame pleural.

A TC não é realizada rotineiramente, mas é útil para avaliar o parênquima pulmonar adjacente em busca de infiltrados ou tumores quando o pulmão está obscurecido por derrame e no diagnóstico diferencial de coleções de fluidos encapsulados de lesões sólidas.

A toracocentese deve ser realizada em quase todos os pacientes com derrame pleural novo e inexplicado, com espessura superior a 10 mm em radiografia em decúbito lateral ou ultrassonografia. Apesar da prática comum, a radiografia de tórax não deve ser repetida após este procedimento, a menos que o paciente desenvolva sintomas sugestivos de pneumotórax (falta de ar ou dor no peito) ou que ar tenha entrado no espaço pleural durante o procedimento. A toracocentese e o subsequente teste de derrame pleural também são frequentemente desnecessários para derrames pleurais crônicos de causa conhecida e assintomáticos.

A ultrassonografia é útil para localizar o líquido pleural antes da punção quando a toracocentese às cegas falhou.

O exame do líquido pleural é realizado para diagnosticar a causa do derrame pleural. Começa com uma inspeção visual que diferencia derrames hemorrágicos e quilosos (ou semelhantes a quilosos) de outros derrames; também pode identificar derrames purulentos sugerindo empiema e o líquido viscoso característico de alguns mesoteliomas. Em todos os casos, proteína total, lactato desidrogenase, contagem e composição celular, microscopia após coloração de Gram e cultura aeróbica e anaeróbica são realizados. Outros testes ( concentração de glicose, citologia, marcadores de fluido para tuberculose (adenosina desaminase ou interferon gama), amilase, micobactérias e microscopia após coloração e cultura fúngica) são usados em situações clínicas apropriadas.

A química dos fluidos pode diferenciar transudatos de exsudatos; existem muitos critérios, nenhum dos quais é universalmente aplicável. Ao usar os critérios de Light, o sangue deve ser coletado o mais próximo possível do momento da toracocentese para determinar as concentrações séricas de LDH e proteína total para comparação com as do líquido pleural. Os critérios de Light identificam corretamente quase todos os exsudatos, mas identificam falsamente aproximadamente 20% dos transudatos como exsudatos. Se houver suspeita de transudato (por exemplo, em insuficiência cardíaca ou cirrose) e nenhum parâmetro bioquímico estiver mais de 15% acima do ponto de corte dos critérios de Light, a diferença nas concentrações séricas e de proteína total do líquido pleural é testada. Se a diferença for maior que 3,1 g/dL, é provável que haja um transudato.

Se o diagnóstico permanecer incerto após a análise do líquido pleural, a TC espiral é realizada para detectar êmbolos pulmonares, infiltrados pulmonares ou lesões mediastinais. A detecção de embolia pulmonar indica a necessidade de terapia anticoagulante de longo prazo; infiltrado parenquimatoso requer broncoscopia; lesões de massa mediastinal requerem biópsia por aspiração transtorácica ou mediastinoscopia. No entanto, a TC espiral requer prender a respiração por mais de 24 s, o que não é possível para todos os pacientes. Se a TC espiral não for informativa, a melhor opção para exame adicional é a observação, a menos que o paciente tenha histórico de malignidade, perda de peso, febre persistente ou outras alterações que levantem suspeita de malignidade ou tuberculose; nesta última situação, a toracoscopia pode ser realizada. A biópsia por punção da pleura pode ser realizada se a toracoscopia for impossível. Se a toracoscopia não for informativa, a toracotomia deve ser realizada em alguns casos. A maioria dos pacientes com derrame exsudativo também deve ser submetida a um teste tuberculínico com controle.

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Como o derrame pleural é tratado?

O distúrbio subjacente é tratado; o derrame em si não requer tratamento se for assintomático, visto que muitos deles se resolvem espontaneamente, especialmente aqueles resultantes de pneumonia sem complicações, embolia pulmonar e cirurgia. A dor pleurítica geralmente é aliviada com analgésicos orais, embora um curto período de opioides orais seja ocasionalmente necessário.

A punção pleural com evacuação de exsudato é um tratamento suficiente para muitos derrames sintomáticos e pode ser repetida se houver reacúmulo de líquido. A remoção de mais de 1,5 L de líquido pleural de uma só vez é inaceitável, pois pode levar a edema pulmonar devido à rápida expansão dos alvéolos previamente comprimidos pelo líquido.

Derrames crônicos e recorrentes que sejam sintomáticos podem ser tratados com toracocentese periódica ou drenagem pleural permanente. Derrames decorrentes de pneumonia e malignidade podem exigir tratamento específico adicional.

Tratamento medicamentoso

Transudatos geralmente não requerem remoção mecânica de fluido da cavidade pleural, exceto em casos de derrames pleurais maciços causando dispneia grave. Como regra, o principal método de tratamento de transudatos é considerado o tratamento da doença subjacente, por exemplo, melhorando a contratilidade miocárdica e corrigindo o metabolismo de fluidos na insuficiência cardíaca congestiva. A administração de diuréticos e solução de albumina tem um efeito bastante bom no tratamento de pacientes com transudatos com hipoproteinemia. A correção da hipoproteinemia grave deve ser realizada gradualmente para evitar um aumento rápido no volume de fluido intravascular. É preferível realizar infusões de furosemida a longo prazo (corrigindo simultaneamente a perda de potássio e magnésio), em vez de administrá-la em bolus. Em condições hipoproteinêmicas graves, recomenda-se espironolactona. O tratamento de pacientes com derrame pleural parapneumônico e empiema pleural é um problema particular.

O tratamento do derrame pleural parapneumônico depende principalmente do seu estágio e do risco de um desfecho desfavorável. Em 2000, em uma reunião do Colégio Americano de Médicos Torácicos, foi proposta a classificação ABC dos derrames pleurais parapneumônicos, desenvolvida levando em consideração as características anatômicas do derrame pleural (A), a bacteriologia do líquido pleural (B) e os dados da análise bioquímica do líquido pleural (C). Com base nessa classificação, quatro categorias prognósticas são distinguidas no grupo de derrames parapneumônicos, determinando as indicações para a instalação de um dreno (necessário para pacientes nas categorias de risco III e IV).

No derrame pleural parapneumônico não complicado, o paciente é monitorado e a terapia antimicrobiana é prescrita. Cefalosporinas de segunda ou terceira geração ou penicilinas protegidas por inibidores são recomendadas para o tratamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.

Se houver suspeita de contaminação com flora anaeróbica, prescreve-se terapia combinada com metronidazol ou clindamicina, penicilinas com inibidor protegido ou carbapenêmicos. Os antibióticos que penetram bem na cavidade pleural incluem penicilinas, metronidazol, ceftriaxona, clindamicina e vancomicina. Os aminoglicosídeos praticamente não penetram na cavidade pleural. Atualmente, não há evidências da eficácia da instilação direta de antibacterianos na cavidade pleural.

Regimes de medicamentos antibacterianos usados para terapia inicial de derrames pleurais com culturas de fluido pleural negativas

Infecção adquirida na comunidade	Cefuroxima na dose de 1,5 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) em combinação com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via oral) ou com 500 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via intravenosa)	Amoxicilina/clavulanato 825/125 mg (3 vezes ao dia)
	Amoxicilina/clavulanato 1,2 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) em combinação com 400 mg de ciprofloxacino (2 vezes ao dia por via intravenosa)	Amoxicilina 1 g (3 vezes ao dia) em combinação com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia)
	Meropenem na dose de 1 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) em combinação com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via oral) ou com 500 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via intravenosa)	Clindamicina na dose de 300 mg (4 vezes ao dia)
Infecção adquirida em hospital	Piperacilina/tazobactam 4,5 g (3 vezes ao dia por via intravenosa)	Eles não usam isso
	Ceftazidima na dose de 2 g (3 vezes ao dia por via intravenosa)
	Meropenem na dose de 1 g (3 vezes ao dia por via intravenosa) às vezes é combinado com 400 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via oral) ou com 500 mg de metronidazol (3 vezes ao dia por via intravenosa)

Em derrames pleurais complicados, um dreno é instalado ou uma toracocentese é realizada (como punções repetidas). Em empiemas, a drenagem da cavidade pleural é considerada o método de escolha. O dreno é geralmente instalado sob o controle de exame de raio-X, ultrassonografia ou tomografia computadorizada. Na presença de várias cavidades encapsuladas, vários dreno são usados. É preferível usar dreno de grande diâmetro (24-36 P), especialmente se houver exsudato viscoso na cavidade pleural. Geralmente, a pressão negativa (10-20 cm H2O) é ajustada durante a manipulação. Com o posicionamento correto do dreno, ocorre rápida evacuação do fluido e o endireitamento do pulmão. Quando a descarga pleural diminui (até 50 ml por dia), o dreno é removido.

Na presença de aderências na cavidade pleural ou se cavidades encapsuladas forem detectadas, a drenagem adequada da cavidade pleural pode ser alcançada pela introdução de fibrinolíticos, que dissolvem coágulos e membranas de fibrina. Na maioria das vezes, utiliza-se estreptoquinase (na dose de 250.000 unidades) ou uroquinase (na dose de 100.000 unidades); os fármacos são introduzidos em 100 ml de solução fisiológica e o dreno é bloqueado por 2 a 4 horas, sendo então removido o líquido pleural. Dependendo da resposta clínica, as instilações fibrinolíticas são repetidas por 3 a 14 dias. A administração intrapleural de fibrinolíticos não causa fibrinólise sistêmica. A eficácia dos fármacos fibrolíticos no tratamento de derrames pleurais encapsulados é de 70 a 90%.

Contraindicações ao uso de medicamentos fibrinolíticos

• Contraindicações absolutas
  • Reações alérgicas anteriores
  • Presença de fístula broncopleural
  • Trauma ou cirurgia (nos últimos dois dias)
• Contraindicações relativas
  • Grandes cirurgias realizadas nas últimas duas semanas
  • História de acidente vascular cerebral hemorrágico
  • Traumatismo craniano ou cirurgia (nas últimas duas semanas)
  • Distúrbios do sistema de coagulação
  • Trombólise prévia com estreptoquinase (contraindicação apenas para estreptoquinase)
  • Infecções estreptocócicas preexistentes (contraindicadas apenas para estreptoquinase)

A toracoscopia é um método fibrinolítico alternativo de tratamento para derrames pleurais encapsulados. A eficácia da toracoscopia na drenagem do empiema pleural chega a 90%. Se a drenagem da cavidade pleural, a terapia fibrinolítica e a toracoscopia não apresentarem efeito, utiliza-se a drenagem cirúrgica – toracotomia aberta e decorticação pulmonar.

Tratamento cirúrgico

Os métodos cirúrgicos são altamente eficazes (até 95%), mas sua implementação está associada a um certo risco operacional.

Derrame parapneumônico

Na presença de fatores prognósticos desfavoráveis (pH < 7,20; concentração de glicose < 60 mg/dL; conteúdo de lactato desidrogenase > 1000 UI/L; detecção de microrganismos em microscopia após coloração de Gram ou por cultura em meio nutriente; empiema pleural), é necessário remover completamente o fluido por drenagem pleural ou punção. Se a drenagem completa for impossível, agentes fibrinolíticos intrapleurais são administrados (p. ex., uroquinase na dose de 100.000 U por 100 ml de solução salina). Se esse tratamento for ineficaz, a toracoscopia é realizada para destruir aderências e garantir a drenagem da lesão. Se isso for ineficaz, toracotomia e decorticação do pulmão (com remoção de aderências, coágulos ou cápsula fibrosa ao redor do pulmão) são realizadas.

Derrame pleural em tumores malignos

Se a dispneia devido a derrame pleural maligno melhorar após a toracocentese, mas o líquido continuar a se acumular, um dreno pleural permanente ou pleurodese será colocado; derrames assintomáticos e derrames resistentes à toracocentese não requerem tratamento adicional.

A drenagem permanente é o tratamento preferencial para pacientes ambulatoriais, pois pode ser realizada em regime ambulatorial e o líquido pleural é evacuado diretamente para frascos a vácuo. A derivação do líquido pleural para a cavidade peritoneal (derivação pleuroperitoneal) é utilizada em pacientes com derrames malignos quando a pleurodese falha ou quando se desenvolve um pulmão em concha.

A pleurodese é realizada pela introdução de um agente esclerosante na cavidade pleural para induzir a fusão das camadas pleurais visceral e parietal e a obliteração da cavidade pleural. Os agentes esclerosantes mais eficazes e comumente utilizados são talco, doxiciclina e bleomicina, administrados por meio de dreno torácico ou durante toracoscopia. A pleurodese é contraindicada em casos de desvio mediastinal em direção ao derrame e falha na reexpansão do pulmão após a colocação de um dreno torácico.

Qual é o prognóstico do derrame pleural?

O prognóstico dos derrames pleurais depende principalmente de sua natureza. No entanto, pode-se presumir que a formação de derrame pleural piora o prognóstico da doença subjacente. O derrame pleural é um dos fatores prognósticos independentes da pneumonia adquirida na comunidade, sendo parte de alguns índices prognósticos. Como estudos demonstraram, o derrame pleural é um sinal prognóstico desfavorável, especialmente para pacientes com pneumonia causada por legionella e para pacientes com infecção pelo HIV.