Shankroid: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Cancroide (sinônimos: terceira doença venérea, cancro mole, úlcera venérea) é encontrado em países da África, Ásia e América. No entanto, devido ao crescimento das relações internacionais e do turismo, a infecção pode ser introduzida.

O cancro mole é endêmico em algumas áreas dos Estados Unidos, com surtos isolados. Foi demonstrado que o cancro mole é um cofator na transmissão do HIV, e altas taxas de infecção por HIV foram relatadas entre pacientes com cancro mole nos Estados Unidos e em outros países. Cerca de 10% dos pacientes com cancro mole podem estar coinfectados com T. pallidum e HSV.

Causas e patogênese do cancroide. O agente causador do cancroide é o estreptobacilo Haemophilis Dukreu, descrito pela primeira vez por Ferrary e simultaneamente por O. V. Peterson em 1887, Ducrey em 1889, depois N. Krefting em 1892 e M. Unna em 1892. O estreptobacilo é um bastonete curto (1,5-2 μm), fino (0,5-0,6 μm) de diâmetro, com várias extremidades arredondadas e uma constrição no meio. Ele está localizado transversalmente, isolado ou paralelo, na forma de cadeias (5-25 bastonetes), de onde recebeu o nome de estreptobacilo. O agente causador, na aparência, assemelha-se a oitos, halteres e, menos frequentemente, a um tipo de cocos. Nos estágios iniciais da doença, o bastonete está localizado extracelularmente e, nas formas tardias, intracelularmente. Não contém endotoxinas e não libera toxinas. O micróbio morre rapidamente quando aquecido (a uma temperatura de 50°C - em 5 minutos). No pus, os bacilos mantêm a virulência por até 6 a 8 dias em temperatura ambiente e até 10 dias em baixas temperaturas.

Epidemiologia do cancroide. A infecção ocorre por contato direto, exclusivamente durante a relação sexual. O patógeno está localizado nos genitais, menos frequentemente na parte interna da coxa, perianalmente, raramente no colo do útero e na vagina. Cancroides foram descritos na mucosa oral e nos dedos. Raramente, a infecção é transmitida por objetos. Homens são mais frequentemente afetados, e mulheres podem ser portadoras do bacilo. Não há imunidade após a doença. O período de incubação para homens é de 2 a 3 dias, às vezes de 2 a 3 semanas, para mulheres - de 2 a 3 semanas a 3 a 5 meses.

Sintomas de cancroide. No local da introdução do micróbio, desenvolve-se uma pequena mancha vermelha brilhante. No dia seguinte, forma-se uma pápula sobre a mancha e, em seguida, uma bolha com conteúdo transparente. O conteúdo da bolha torna-se turvo e forma-se um líquido purulento. Após 3 a 4 dias, a pústula abre-se e forma-se uma úlcera, ligeiramente elevada acima do nível da pele sã, propensa a crescimento periférico e atingindo até 1,0 a 1,5 cm. A úlcera é redonda, irregular, com bordas corroídas, solapada, macia e com fundo macio irregular. O fundo é coberto por uma camada cinza-amarelada. As bordas da úlcera são elevadas e apresentam uma borda inflamatória aguda. A palpação mostra que a base da úlcera tem consistência macia. As úlceras no sulco da cabeça são excepcionalmente compactadas. Estreptobacilos são detectados na secreção purulenta da úlcera do cancroide. Nos homens, a úlcera é dolorosa, enquanto nas mulheres, a dor pode estar ausente ou ser insignificante. As úlceras podem aumentar em número devido à autoinoculação. A úlcera primária pode estar localizada no centro, e úlceras moles "filhas" se formam ao redor dela. A progressão cessa após 2 a 4 semanas, com secreção purulenta, o número de úlceras e o processo inflamatório diminuindo gradualmente, resultando em granularidade das úlceras e formação de cicatrizes. Sem complicações, o cancroide cicatriza em 1 a 2 meses.

Além das formas típicas de cancroide, distinguem-se outras variedades atípicas:

• cancroide elevado, em que a base da úlcera é elevada devido à granulação, como resultado da qual a úlcera fica ligeiramente elevada acima da superfície da pele circundante;
• cancroide serpentino, caracterizado pelo crescimento periférico lento de uma das bordas da úlcera;
• cancroide folicular, que ocorre como resultado da penetração do patógeno nos ductos excretores das glândulas sebáceas ou folículos pilosos, o que leva à formação de nódulos únicos e múltiplos, no centro dos quais existem úlceras profundas com secreção purulenta;
• cancroide em forma de funil - ocorre raramente, no sulco coronário do pênis, é limitado, em forma de cone com compactação, há uma úlcera na base e o ápice penetra no tecido subcutâneo;
• cancroide diftérico, em que a úlcera é profunda, com o fundo coberto por uma densa camada fibrinoide amarela e suja. Perdura por muito tempo;
• cancroide impetiginoso, caracterizado pelo aparecimento de bolhas que persistem por muito tempo. O conteúdo resseca, formando uma crosta. Após a remoção da crosta, ficam expostos: uma úlcera profunda;
• cancroide herpético, clinicamente semelhante ao líquen vesicular simples. É propenso à autoinoculação. Desenvolve-se linfadenite inguinal. Estreptobacilos são encontrados no conteúdo das vesículas;
• cancroide nodular - uma compactação é palpada na base da lesão;
• cancroide, caracterizado pelo aparecimento de fissuras dolorosas com reação pronunciada. Localiza-se nas dobras da pele;
• cancroide gangrenoso, que se forma como resultado da penetração de micróbios anaeróbicos e da fusospirilose. As úlceras, neste caso, crescem perifericamente, os tecidos profundos se desintegram, resultando em úlceras com bordas soterradas e, abaixo delas, passagens profundas, o que, nos homens, pode levar à destruição dos corpos cavernosos e, consequentemente, à amputação do pênis com sangramento intenso;
• Cancroide fagedênico, que difere do gangrenoso pela ausência de uma linha de demarcação e pela progressão da gangrena para dentro e ao longo da periferia. Calafrios ocorrem, a temperatura corporal aumenta e, às vezes, sepse se desenvolve.
• cancroide misto, que se desenvolve como resultado da penetração simultânea ou sequencial de estreptobacilos e trepopema pálido. Neste caso, o cancroide surge primeiro e, em seguida, a sífilis. A formação de uma úlcera cancroide ocorre em 2 a 3 dias, e de uma úlcera sifilítica em 3 a 4 semanas. A detecção de patógenos é importante.

Complicações do cancroide. A linfangite é uma complicação comum do cancroide, pois os vasos linfáticos da parte posterior do pênis, nos homens, e dos lábios vaginais, nas mulheres, estão envolvidos no processo. O vaso torna-se um cordão denso, não conectado à pele, que se estende da úlcera até os linfonodos. A pele fica hiperêmica e inchada, mas formam-se nódulos densos. Eles podem se dissolver ou ulcerar.

Bubão. Observado em 40-50% dos pacientes. Ocorre 2-4 semanas após o estreptococo penetrar nos linfonodos regionais, mais frequentemente nos linfonodos inguinais. O desenvolvimento do bubão é potencializado pelo esforço físico e pelo uso de medicamentos cauterizantes. Um ou mais linfonodos estão envolvidos no processo patológico. Com o desenvolvimento da periadenite, os linfonodos podem se fundir e formar conglomerados. A pele acima do linfonodo fica hiperêmica, edematosa, dolorosa, a temperatura corporal aumenta e ocorre mal-estar. Posteriormente, a inflamação diminui, o centro amolece e ocorrem fenômenos de flutuação. A pele torna-se mais fina e deteriora-se, uma grande quantidade de pus misturado com sangue é liberada da cavidade resultante, às vezes a cavidade granula e forma-se uma cicatriz. Frequentemente, o bubão se transforma em uma grande úlcera, frequentemente cercada por novas lesões (bubão cancrótico). Em algumas vítimas, o processo é lento, com a formação de abscessos frios, passagens profundas e fistulosas (bubão bócio) são formadas. A adenopatia pode ocorrer várias semanas ou meses após o tratamento.

Fimose. Desenvolve-se como resultado da formação de múltiplas úlceras na camada interna do prepúcio ou ao longo de sua borda, o que aumenta o tamanho do pênis devido ao inchaço do prepúcio. A pele fica hiperêmica, a abertura do saco prepucial se estreita e observa-se secreção purulenta abundante, aumento da temperatura corporal e dor.

Parafimose. Raramente se desenvolve, ocorre um enrolamento forçado do prepúcio edemaciado atrás da glande, o que comprime o pênis no sulco glandular e leva à interrupção da circulação sanguínea. A glande incha, aumenta de volume, a cor torna-se azulada, ocorre dor intensa e pode ocorrer necrose da glande e do prepúcio.

Diagnóstico laboratorial. Para detectar estreptobacilos, são necessárias úlceras e secreção purulenta de linfonodos abertos ou fechados (bubões). Para isso, as áreas de onde o material será retirado são limpas, aplicadas em vidro e coradas pelo método Romanovsky-Giemsa ou azul de metileno; são negativas quando coradas pelo método de Gram. A preparação deve ser corada após um leve aquecimento. Se os resultados forem negativos, pode-se utilizar o método de autoinoculação, aplicando pus ou fragmentos rejeitados de focos ulcerativos de tecido necrótico.

O diagnóstico definitivo de cancroide requer o isolamento de cultura pura de H. ducreyi em meios especiais que não estão disponíveis comercialmente; mesmo com esses meios, a sensibilidade é inferior a 80% e geralmente menor. Um diagnóstico provável (tanto para tratamento quanto para vigilância) pode ser feito se um paciente tiver uma ou mais úlceras genitais dolorosas e (a) não houver evidência de infecção por T. pallidum por exame de campo escuro do exsudato da úlcera ou por teste sorológico para sífilis pelo menos 7 dias após o início da úlcera e (b) a aparência e a localização das úlceras e a linfadenopatia regional, se presentes, forem típicas de cancroide e o teste de HSV for negativo. A combinação de úlcera dolorosa e linfonodos sensíveis na virilha (que são encontrados em um terço dos pacientes) confirma a presença de cancroide e, se essa combinação for acompanhada de supuração dos linfonodos, é quase patognomônica. Espera-se que a PCR em breve se torne um método amplamente disponível para o diagnóstico de cancroide.

Tratamento do cancro mole. Antibióticos e sulfonamidas são utilizados. Azitromicina (Azimed) é prescrita na dose de 1,0 g por via oral uma vez ou ceftriaxona 250 mg por via intramuscular uma vez, ou eritromicina 500 mg 4 vezes ao dia durante 7 dias, ou ciprofloxacino 500 mg 2 vezes ao dia durante 3 dias.

O tratamento bem-sucedido do cancroide resulta na cura, na resolução dos sintomas clínicos e na prevenção da transmissão da infecção a outras pessoas. Em caso de lesões extensas, podem ocorrer cicatrizes, apesar do tratamento bem-sucedido.

Esquemas recomendados

Azitromicina 1 g por via oral uma vez

Ou Ceftriaxona 250 mg por via intramuscular (IM) uma vez

Ou Ciprofloxacino 500 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 3 dias

Ou Eritromicina base 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 7 dias

NOTA: O ciprofloxacino é contraindicado em mulheres grávidas ou lactantes e em indivíduos menores de 18 anos de idade.

Todos os quatro regimes são eficazes para o tratamento do cancro mole em pacientes com infecção pelo HIV. A azitromicina e a ceftriaxona têm a vantagem de serem administradas em dose única. Diversos isolados com resistência à ciprofloxacina ou à eritromicina foram relatados em todo o mundo.

Outras considerações para o gerenciamento do paciente

O tratamento de pacientes infectados pelo HIV e de pacientes não circuncidados pode ser menos eficaz do que em pacientes não infectados pelo HIV ou circuncidados. Quando o cancro mole é diagnosticado, o teste de HIV deve ser realizado simultaneamente. Os testes sorológicos para sífilis e HIV devem ser repetidos após 3 meses se os resultados iniciais desses testes forem negativos.

Observação de acompanhamento

Os pacientes devem ser reexaminados de 3 a 7 dias após o início da terapia. Com o tratamento bem-sucedido, as úlceras melhoram sintomaticamente em 3 dias e objetivamente em 7 dias após o início da terapia. Se não for observada melhora clínica, o médico deve considerar as seguintes possibilidades: a) diagnóstico incorreto, b) coinfecção com outra DST, c) o paciente está infectado com HIV, d) não adesão ao tratamento ou e) a cepa causadora de H. ducreyi é resistente ao medicamento prescrito. O tempo necessário para a cicatrização completa depende do tamanho da úlcera; uma úlcera grande pode exigir mais de 2 semanas de tratamento. Além disso, a cicatrização é mais lenta em alguns homens não circuncidados cuja úlcera está localizada sob o prepúcio. Os linfonodos flutuantes levam mais tempo para se resolver clinicamente do que a úlcera para cicatrizar e, mesmo com o tratamento bem-sucedido, a drenagem pode ser necessária. A incisão e a drenagem dos bubões podem ser preferíveis à aspiração do conteúdo com uma seringa, pois a drenagem requer menos procedimentos subsequentes, embora a aspiração seja um procedimento mais simples.

Gestão de parceiros sexuais

Pessoas que tiveram contato sexual com pacientes com cancro mole nos 10 dias anteriores ao início dos sintomas clínicos nesses pacientes devem ser examinadas e tratadas, mesmo que não apresentem sintomas da doença.

Notas especiais

Gravidez

A segurança da azitromicina em gestantes e lactantes não foi estabelecida. O ciprofloxacino é contraindicado durante a gravidez. Não há relatos de desfechos adversos na gravidez ou anormalidades fetais com cancroide.

Infecção pelo HIV

Pacientes coinfectados pelo HIV devem ser monitorados de perto. Esses pacientes podem necessitar de tratamentos mais longos do que os recomendados nesta diretriz. A cicatrização de úlceras pode ser retardada em pacientes infectados pelo HIV, e qualquer regime administrado pode ser ineficaz. Como os dados sobre a eficácia terapêutica dos regimes recomendados de ceftriaxona e azitromicina em pacientes infectados pelo HIV são limitados, eles podem ser usados nesses pacientes se houver acompanhamento disponível. Alguns especialistas sugerem o uso de um tratamento de 7 dias com eritromicina em pacientes infectados pelo HIV.

[ 1 ]