Linfogranuloma venéreo: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Linfogranuloma venéreo (VHS) (sinônimos: quarta doença venérea, doença de Nicolas-Favre) é uma infecção sexualmente transmissível causada por microrganismos patogênicos dos tipos LI, L2 e L3 da Chlamydia trachomatis. O linfogranuloma venéreo não é disseminado no mundo, embora represente de 2% a 10% dos casos de doenças acompanhadas de úlceras genitais na Índia e na África. É mais comum em pessoas de 20 a 30 anos. Os homens procuram atendimento médico com mais frequência com a forma aguda do linfogranuloma venéreo, enquanto as mulheres com complicações em estágio avançado da doença.

A manifestação clínica mais comum da linfogranulomatose venérea em homens heterossexuais é a linfadenopatia inguinal e/ou femoral dolorosa, geralmente unilateral. Mulheres e homens homossexuais ativos podem apresentar proctocolite ou alterações inflamatórias no tecido linfático perirretal ou perianal, que podem eventualmente levar a fístulas e estenoses. A maioria dos pacientes não tratados desenvolve uma úlcera genital autolimitada, às vezes no local da inoculação. O diagnóstico geralmente é feito por testes sorológicos e pela exclusão de outras causas de linfadenopatia inguinal ou úlceras genitais.

Nem o grau de infectividade do patógeno nem o reservatório da doença são conhecidos com precisão, embora se acredite que a transmissão do linfogranuloma venéreo ocorra principalmente por meio de portadoras femininas assintomáticas.

Sintomas do linfogranuloma venéreo. O período de incubação é de 3 a 12 dias antes do início do primeiro estágio e de 10 a 30 dias antes do início do segundo estágio.

O linfogranuloma venéreo apresenta três estágios de evolução. Após a inoculação, surge uma pequena pápula ou pústula indolor, que pode erodir, formando uma pequena úlcera herpetiforme (o primeiro estágio do linfogranuloma venéreo). A lesão primária nos homens localiza-se frequentemente no colo da glande, frênulo do prepúcio, prepúcio, glande e corpo do pênis, escroto; nas mulheres, na parede posterior da vagina, frênulo dos lábios, lábio posterior do colo do útero e vulva. Essa lesão geralmente cicatriza em uma semana e muitas vezes não é notada pelos pacientes. Nesse estágio, pode-se observar secreção mucopurulenta da uretra nos homens e do colo do útero nas mulheres.

O segundo estágio do linfogranuloma venéreo ocorre de 2 a 6 semanas após o aparecimento da lesão primária e se manifesta por inflamação dolorosa dos linfonodos inguinais e/ou femorais.

O linfogranuloma venéreo é principalmente uma doença do sistema linfático que progride para linfadenite. Macrófagos infectados invadem os linfonodos regionais. Isso produz um quadro típico de linfonodomegalia unilateral (em 65% dos pacientes), infecção e abscesso. Os linfonodos dolorosos são chamados de bubões e podem coalescer e romper em um terço dos pacientes. Nos casos restantes, tornam-se massas endurecidas e não purulentas. Embora a maioria dos bubões cure sem complicações, alguns podem progredir para a formação de fístulas crônicas. Cerca de um terço dos pacientes apresenta o "sinal do sulco" devido à dilatação dos linfonodos inguinais e femorais, localizados acima e abaixo do ligamento inguinal, respectivamente.

Linfadenopatia inguinal ocorre em 20% das mulheres com linfogranuloma venéreo. Nas mulheres, as lesões primárias são mais comuns no reto, vagina, colo do útero ou uretra posterior, com envolvimento dos linfonodos ilíacos profundos ou perirretais.

Dor abdominal inferior ou nas costas pode ocorrer. Muitas mulheres não desenvolvem a linfadenopatia inguinal característica; aproximadamente um terço delas apresenta sinais e sintomas do estágio II, enquanto a maioria dos homens os apresenta neste estágio da doença. Sintomas sistêmicos como febre baixa, calafrios, mal-estar, mialgias e artralgias são comuns neste estágio da doença. Além disso, a disseminação sistêmica de C. trachomatis ocasionalmente resulta em artrite, pneumonia e peri-hepatite. Complicações sistêmicas raras incluem envolvimento cardíaco, meningite asséptica e doença inflamatória ocular.

O terceiro estágio do linfogranuloma venéreo é frequentemente chamado de "síndrome genitoanorretal" e é mais comum em mulheres. A proctite se desenvolve primeiro, seguida por um abscesso pararretal, estenoses, fístulas e estenose do reto, levando à formação de "nódulos linforroidais" (semelhantes às hemorroidas). Se não tratada, a linfangite crônica leva à formação de múltiplas cicatrizes, estenoses e fístulas, que podem, em última análise, levar à elefantíase.

Exames laboratoriais de esfregaços preparados a partir de secreção purulenta e corados com Romanovsky-Giemsa revelaram Chlamidia Trachomatis; anticorpos para Chlamidia Trachomatis também foram detectados por ELISA. Os resultados das reações sorológicas para sífilis foram negativos.

Diagnóstico laboratorial. Método bacterioscópico: detecção do patógeno em esfregaços preparados a partir de secreção purulenta e corados segundo Romanovsky-Giemsa.

Método de cultura. O diagnóstico de LGV pode ser feito isolando uma cultura do microrganismo e tipando as células presentes na amostra. O material é melhor coletado do linfonodo afetado ou do tecido afetado com um swab. A técnica é relativamente insensível: 50% de positividade mesmo com o uso de células McCoy tratadas com ciclohexamida ou células HeLa tratadas com DEEA.

Reação de fixação do complemento em soros pareados. O valor diagnóstico é um título de reagina de 1:64 ou um aumento de 4 vezes no título de anticorpos após 2 semanas (os chamados "soros pareados").

Métodos alternativos incluem ensaio de imunofluorescência usando anticorpos monoclonais e PCR.

O curso é imprevisível. Remissões espontâneas ocorrem com frequência.

Tratamento do linfogranuloma venéreo. O tratamento etiotrópico é realizado. Tem um bom efeito nos estágios iniciais da doença. O regime recomendado é doxiciclina 100 mg, 2 vezes ao dia, durante 21 dias. Como regime alternativo, prescreve-se eritromicina 500 mg, 4 vezes ao dia, durante 21 dias.

O tratamento é direcionado à causa da doença e à prevenção de danos aos tecidos, pois pode haver formação de cicatrizes. Se houver bubões, pode ser necessária aspiração ou incisão na pele intacta com drenagem. A doxiciclina é o tratamento preferencial.

Esquema recomendado

Doxiciclina 100 mg por via oral 2 vezes ao dia durante 21 dias.

Esquema alternativo

Eritromicina 500 mg por via oral 4 vezes ao dia durante 21 dias.

A atividade da azitromicina contra C. trachomatis sugere que esse medicamento pode ser eficaz quando administrado em doses múltiplas por 2 a 3 semanas, mas os dados clínicos sobre seu uso nessa doença são limitados.

Observação de acompanhamento

Os pacientes devem ser observados até que os sintomas e sinais desapareçam.

Gestão de parceiros sexuais

Parceiros sexuais de pacientes com linfogranulomatose venérea devem ser examinados, testados para infecção clamídia uretral ou cervical e tratados se tiveram contato sexual com o paciente dentro de 30 dias antes de o paciente desenvolver sintomas de linfogranulomatose venérea.

Notas especiais

Gravidez

Em mulheres grávidas e lactantes, o regime de tratamento com eritromicina deve ser usado.

Infecção pelo HIV

Indivíduos com infecção por HIV e doença de Hodgkin venérea devem ser tratados de acordo com os regimes apresentados anteriormente. Dados raros sobre a combinação de doença de Hodgkin venérea e infecção por HIV sugerem que esses pacientes requerem tratamento mais longo e que pode haver retardo na resolução dos sintomas.