Câncer de cólon

O câncer do intestino grosso ocupa agora o terceiro lugar entre as suas outras localizações.

O câncer de colo representa 98-99% de todos os tipos de câncer de intestino, principalmente adenocarcinoma, formas menos comuns, mucosas e de cósmica.

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Epidemiologia

Nos EUA, o câncer de cólon em sua prevalência classificou-se em 2º lugar após tumores de pele maligna. Entre outras lesões malignas do intestino grosso, os tumores malignos dominam, representando 95-98%, de acordo com vários autores.

O câncer do cólon varia em grande parte em diferentes regiões do mundo. As taxas mais baixas em África (1,6 - 5,9 casos por 100 mil pessoas), a média na Europa do Sul e do Leste (23,6 - 33,8 casos por 100 mil pessoas) e a maior na Europa Ocidental e América do Norte (46,3 - 51,7 casos por 100 mil pessoas).

Com a dinâmica das tendências temporais, houve uma diminuição da taxa de incidência nos últimos anos nos EUA, em países europeus como Portugal, Grécia, Itália e Espanha. Ao mesmo tempo, na maioria dos países em desenvolvimento, há um aumento na incidência desses tumores em homens e mulheres.

O câncer do cólon é duas vezes mais propensos a afetar os homens quanto às mulheres. A localização do tumor mais freqüente é sigmoide (25-30%) e, especialmente, reto (cerca de 40%), alguns autores apontam para uma incidência bastante elevada (com base em suas observações) do câncer do ceco. Todas as outras partes do intestino grosso são mais afetadas por um tumor canceroso. Esses dados diferem um pouco entre os diferentes autores, mas de forma insignificante - de 3 a 6-8% (para o departamento ascendente da curvatura colônica, hepática e esplênica, colateral transversal e sua seção descendente).

Entre a população de África, Ásia e América do Sul, o câncer de cólon é muito menos comum do que na Europa e na América do Norte, o que provavelmente é devido a problemas econômicos - e ainda marcado por uma vida curta nas regiões acima mencionadas (e o câncer de cólon ocorre em principalmente em idosos). Também se acredita que, nos países economicamente mais desenvolvidos, uma grande incidência de câncer de cólon deve-se a uma série de características nutricionais, como evidenciado por estudos de um grande número de autores (maior consumo de gordura animal e carne, conservantes de alimentos, etc.), bem como liberação no ar e água por empresas industriais de algumas substâncias tóxicas com efeito cancerígeno.

Ao explicar as diferenças na incidência de câncer de cólon nas regiões do globo, certas diferenças na flora bacteriana que coloniza o cólon de diferentes povos também são importantes, devido à nutrição, comer preferencialmente certas comidas e, como é sabido, determina em grande parte a natureza intestinal flora, algumas espécies das quais, talvez, no curso de sua atividade vital, possam libertar substâncias que tenham um efeito cancerígeno. Aparentemente, as tradições do processamento culinário de alimentos de diferentes nacionalidades também têm significado.

Ao mesmo tempo, revelou que as substâncias cancerígenas encontrado em concentrações muito baixas em certos alimentos (aflatoxinas, compostos de N-nitro, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, etc.) e substâncias cancerígenas, que podem ocorrer durante a preparação dos alimentos, a utilização sistemática destas os produtos geralmente aumentam a incidência de câncer de esôfago, estômago e fígado e têm pouco efeito sobre o aumento da incidência de câncer de cólon. Por isso, pode-se supor que alguns tipos (cepas) de bactérias produzem ao longo de seus agentes cancerígenos vida daqueles bastante "benigna", ie. E. Não-se cancerígenas, produtos da digestão de alimentos que atinge o cólon e demorada nele (antes da próxima defecação). De fato, algumas cepas de bactérias são capazes de produzir substâncias cancerígenas e mutagênicas (metilazoxisol, fenóis voláteis, pirrolidina, etc.) e contêm as enzimas correspondentes. O desenvolvimento de agentes cancerígenos no cólon por estes microorganismos depende da natureza da nutrição; então um aumento no conteúdo de alimentos no farelo reduz a produção de agentes cancerígenos e reduz a incidência de câncer de cólon.

Há uma suposição de que, em algumas nacionalidades, alimentando principalmente alimentos vegetativos com um grande volume, a evacuação intestinal ocorre mais freqüentemente do que na Europa e América do Norte, como resultado disso, diminui o tempo de contato de possíveis agentes cancerígenos com a mucosa do cólon, diminuindo sua absorção e, portanto, a diminuição da freqüência de lesões carcinomatosas do cólon.

Por outro lado, há uma opinião de que a aparência de câncer de cólon predispõe constipação. No entanto, uma vez que o câncer de cólon é mais comum nos idosos, bem como a constipação, é difícil separar o efeito específico de cada um desses fatores na incidência de carcinogênese.

O câncer do cólon pode ocorrer em qualquer idade, incluindo crianças e adolescentes. No entanto, na maioria das vezes, é encontrado em grupos etários mais velhos: em 60-69 anos e 70-79 anos - 28 e 18%, respectivamente. É interessante notar que, nas pessoas da faixa etária mais alta (80-89 anos e mais), sua freqüência novamente diminui acentuadamente, aproximando-se da dos jovens; Os motivos dessa mudança na incidência de câncer em idosos e seniles não são claros.

Assim, o estudo da epidemiologia do câncer de cólon e as características específicas da idade de sua incidência não nos permitem expressar opiniões suficientemente claras e convincentes sobre a etiologia e patogênese dessa doença.

Se você tentar conectar a ocorrência de tumores malignos com algumas alterações locais no órgão afetado, antes de tudo, você deve ter em mente os processos inflamatórios crônicos e as chamadas doenças precancerosas.

No contexto da colite ulcerativa nos Estados Unidos, na Grã-Bretanha e nos países escandinavos, a probabilidade de desenvolver câncer de cólon aumenta de 8 a 30 vezes, e ocorre em uma idade mais jovem do que na população geral (em média 20 anos antes); A sobrevivência a 5 anos desses pacientes após a cirurgia é quase 3 vezes menor.

Indubitavelmente, a importância do fator hereditário, em particular, muitos casos de aparência de câncer colorretal na prole em famílias das quais nos últimos casos desta localização de um tumor maligno foram descritos. Em algumas formas de polipose familiar hereditária (síndrome de Gardner, polipose juvenil familiar do intestino grosso), a degeneração de pólipos em câncer, de acordo com a literatura, é observada com uma freqüência extremamente alta - até 95% e superior.

De perigos industriais, a dependência da freqüência de câncer de cólon na asbestose é mais claramente revelada. Sem dúvida, o impacto da radiação crônica no desenvolvimento de tumores malignos, incluindo o cólon, também é importante.

Uma forma especial de câncer de cólon é chamado de câncer primário múltiplo (ocorrência simultânea de tumores de câncer de localização diferente, neste caso no intestino grosso), que, de acordo com diferentes autores, ocorre em cerca de 5% dos casos. A aparência simultânea de focos tumorais em vários locais indica indiretamente uma única causa de sua origem.

Assim, apesar da abundância de hipóteses, as causas e a patogênese do câncer de cólon, bem como o câncer em geral, permanecem obscuros, embora todos os fatos e premissas acima mencionados possam até certo ponto explicar a maior incidência de câncer em algumas regiões em comparação com outras.

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Causas câncer de cólon

Alguns pesquisadores acreditam que o câncer de cólon "ocorre apenas em tecido mucoso patologicamente alterado - devido a processos de cicatrização inflamatória, erosiva-ulcerativa, que leva a uma reação patológica do epitélio e promove a aparência do tumor".

Foi estabelecido que os adenomas do intestino grosso podem causar câncer. Alguns autores observam uma dependência interessante: quanto maior o tamanho do adenoma, maior a probabilidade de sua malignidade; o mais perigoso é a malignação dos chamados adenomas vilões.

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Fatores de risco

Os fatores dietéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento do câncer de cólon, especialmente o consumo de gordura animal, a ausência de fibras vegetais nos alimentos e um estilo de vida passivo. Como resultado do grande quimo intestino entra em uma pequena quantidade (que reduz o reflexo do motor intestino actividade) com elevado teor de ácidos biliares, ácidos gordos, gorduras neutras. Estas mudanças na composição química do conteúdo intestinal, mover-se lentamente através dos intestinos e tempo em contacto com as membranas mucosas, em adição ao irritante directo para causar distúrbios e microflora, o que por sua vez altera a composição das enzimas microbianas (beta-glucuronidase, alfa-degidrooksidaza et al.). Com essas mudanças em geral, e aumento associado na incidência de processos funcionais, inflamatórios e, mais importante, neo-educacionais no intestino grosso.

Recentemente, acredita-se que algumas substâncias possuem propriedades protetoras contra a carcinogênese no intestino grosso.

Estes incluem: ácido ascórbico, selênio, vitaminas A, beta-caroteno, vitamina E.

Fatores hereditários também desempenham um papel importante no desenvolvimento de aproximadamente 20% dos casos de câncer colorretal, aumentando 2-3 vezes o risco de ocorrência em parentes do sangue.

A colite ulcerativa é um fator de risco estabelecido para o desenvolvimento de câncer colorretal. Com uma duração de doença de mais de 20 anos e uma lesão do cólon inteiro, a probabilidade de um tumor é aumentada para 24%.

Pelos estados pré-cancerosos incluem também pólipos, polipose familiar atópica do cólon, síndrome de Gardner, Peutz-Dzhigersa, Turk, Cronkite Canadá, família polipose juvenil e adenoma viloso, diverticulose, doença de Crohn, fístula adrectal (1%), crónica não tratada rachaduras no reto.

A freqüência de detecção de pólipos adenomatosos do cólon varia de 1,6 a 12%. Com colonoscopia completa, pólipos e tumores vilões são encontrados em 20-50% das pessoas com mais de 50 anos de idade, e quanto maior a faixa etária, maior a porcentagem de detecção. Considera-se uma doença pré-cancerosa facultativa facultativa dos pólipos adenomatosos, e a adenomatose difusa é um precancer obrigatório.

Há um desenvolvimento lento de pólipos da estrutura mais simples a vários graus de atipia e displasia mucosa até o desenvolvimento de câncer (em 70% dos casos). Este processo leva pelo menos 5 anos e, em média, dura 10-15 anos. O índice de malignidade para pólipos individuais é de 1: 35, para pólipos múltiplos - 1: 3.

Os tumores nasais são formações exofíticas de forma redonda ou oblonga, com uma característica superfície aveludada. Isto é devido à abundância de vilosidades. Em regra, um tumor viloso pode ser solteiro. Isolar formas nodulares e rastejantes de tumores vilões. O tumor do nó está localizado em uma base ampla, às vezes se transformando em uma perna. A forma colapsante não possui um único nó tumoral.

A polipose difusa aparece mesmo na idade pré-púbera, mas o ciclo de desenvolvimento completo termina em 20-25 anos e até 40 anos de idade, a malignidade ocorre em 100% dos casos. A adenomatose hereditária do intestino grosso tem alto potencial de malignidade. Em casos não tratados, em média, a morte ocorre aos 40-42 anos, eu. Quase 25 anos antes que com o câncer colorretal convencional.

Dzhigersa-Peutz Syndrome - cólon total de polipose, combinado com a pigmentação de melanina na face (bochechas, ao redor da boca), a mucosa dos lábios e boca, pele de volta superfície dos dedos e pequenas articulações, em torno dos orifícios. O câncer colorretal em esta síndrome se desenvolve em cerca de 38% dos casos.

Na síndrome turca, pacientes com polipose familiar possuem meduloblastomas e glioblastomas (tumores do sistema nervoso central). No quadro clínico predominam os sintomas neurológicos e apenas os sintomas da polipose.

Para a síndrome de Gardner descrita em 1953, uma combinação de pólipos adenomatosos do intestino grosso, anomalias dos dentes, osteomas múltiplos das mandíbulas e crânio, múltiplos tumores de tecidos moles (principalmente do tipo de fibrose); em muitos pacientes, fibromas múltiplos são encontrados no mesentério do intestino delgado, lipoma do tecido subcutâneo e outras áreas.

As manifestações externas da síndrome de Gardner muitas vezes antecedem o desenvolvimento de pólipos em 10-20 anos. Aproximadamente 10-15 anos após a aparição dos pólipos do cólon, desenvolve-se a degeneração do câncer.

Síndrome Cronkite-Canadá é um polipose não hereditária do tracto gastrointestinal de adultos, combinado com hiperpigmentação cutânea, vitiligo malhada, alopecia, distrofia das unhas, edema, tetania, glossite e cataratas.

A etiologia desta síndrome é desconhecida. A infecção ou imunodeficiência é presumida. O quadro clínico é caracterizado por proteinúria, alopecia, pigmentação da pele, alterações nas unhas das mãos e nos pés. A perda de albumina está associada ao aumento da produção de muco e com numerosas necroses de finais de pólipos. Clinicamente, isto é manifestado por diarréia, perda de peso, dor abdominal, anorexia, fraqueza, secreção periódica de sangue durante um ato de defecação, vômitos. A mortalidade é de 60%. 15% dos pacientes desenvolvem carcinomas colorretais.

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Patogênese

Na maioria das vezes, o câncer se desenvolve no sigmoide (50% dos casos) e nos cegos (15% dos casos) do intestino, menos freqüentemente nos departamentos restantes (cólon ascendente - 12%, curva direita - 8%, cólon transverso - 5%, curva esquerda - 5 %, cólon descendente - 5% dos casos).

No recto, o departamento de ampullar é mais freqüentemente afetado pelo câncer (73,8% dos casos), menos frequentemente impopular (23,3% dos casos) e anal (2,9% dos casos).

O câncer de colon ocorre na mucosa. O tumor se prolonga ligeiramente ao longo da parede intestinal. Fora dos rostos visíveis, mesmo com câncer endofítico, é detectado a uma distância não superior a 4 - 5, geralmente 1 -2 cm.

Após a germinação de todas as camadas da parede intestinal, o processo tumoral posteriormente se espalha para os tecidos e órgãos circundantes. Para o local do intestino grosso, afetado pelo tumor, o fio do grande epiploon, o intestino delgado ou o mesentério podem ser soldados.

Após o desenvolvimento da fusão inflamatória, o tumor se infiltra nos órgãos que são soldados ao cólon. Muitas vezes, há também uma disseminação do tumor em direção ao mesentério do cólon. Nos homens, na maioria das vezes, o câncer do reto se estende aos tubérculos seminal e à glândula prostática e nas mulheres para o útero e a vagina.

Uma característica específica do câncer de cólon é a disseminação local relativamente longa do tumor (incluindo a germinação nos órgãos e tecidos circundantes) na ausência de metástase nos gânglios linfáticos regionais, o que pode parecer bastante tardio.

O câncer do cólon de acordo com as formas de uma estrutura macroscópica é dividido (AM Ganichkin) em dois grandes grupos: 1) exofítico e 2) endofítico.

As seguintes formas de câncer de cólon estão relacionadas ao exofítico:

1. Polipóide na forma de um tumor no pedículo;
2. nodular em uma base ampla de forma de cogumelo, que se projeta no lúmen do intestino; pode ulcerar;
3. Varicose-papilar em forma de couve-flor, constituído por vários nós de diferentes tamanhos.

No reto, também é isolado um tumor tipo placa, quando o nó plano ao longo da parte central superior tem as mesmas dimensões que nas bordas. Possui uma superfície plana ou mesmo côncava.

São distinguidas as seguintes formas endofíticas de câncer de cólon:

1. Ulcerativo na forma de uma úlcera plana com bordas distintas levantadas; pode circular o intestino de forma circular, estendendo o seu lúmen;
2. difusiva-infiltrativa, infiltrando toda a espessura da parede do cólon sem limitações claras, causando um estreitamento do lúmen.

As formas exofíticas de câncer ocorrem mais frequentemente no lado direito do cólon, são nodulares, polipóides e papilíneas esqueléticas; o tumor cresce no lúmen do intestino. Os tumores endofíticos são mais comuns no lado esquerdo do cólon. Eles são de forma de pires e difusamente infiltrativos, no último caso, eles geralmente circulam o intestino de forma circular e estreitam seu lúmen.

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Sintomas câncer de cólon

Os sintomas do câncer de cólon são diversos, eles dependem da estrutura e localização do tumor. O período inicial ( "precoce do câncer") é geralmente assintomática, e se ele for encontrado, é principalmente apenas no exame dispensário ou sigmoidoscopia, colonoscopia, enema de bário ou estudo dedo intestinal, realizada sobre a outra doença intestinal alegada ou existente.

Algum tempo depois, quando o câncer de cólon já atingiu grande o suficiente e há os primeiros sinais de intoxicação câncer e alguns sintomas sugestivos de conteúdos de obstrução do cólon, há um número de gerais sintomas não específicos, tais como fraqueza desmotivado, perda de apetite, perda de peso ", desconforto intestinal "(Pesagem após comer, inchaço e natureza indeterminada, dor abdominal irregular, ruído, flatulência, fezes instáveis, etc.). No futuro, os sintomas das lesões intestinais do tumor se tornam mais distintos.

O câncer do cólon à direita ocorre frequentemente com sangramento intestinal, anemia hipocrômica, muitas vezes com dor. Na palpação, em alguns casos, é possível apontar um tumor tuberoso que, apesar do tamanho suficientemente grande por esse tempo, geralmente não evita o intestino, portanto, os sintomas de obstrução intestinal para esta localização do tumor são de pouco caráter. Isso também é facilitado pelo conteúdo líquido da metade direita do intestino grosso, que passa livremente pela seção estreitada.

O câncer do intestino grosso na parte esquerda geralmente forma um estreitamento anular do seu lúmen; o tumor é menos frequentemente palpável, pode causar dor nas cãibras no abdome, alternando diarréia e constipação, às vezes uma imagem de obstrução obstrutiva parcial. Neste caso, observe o inchaço limitado da metade esquerda do abdômen e peristaltismo intestinal visível. Em vários casos, as massas fecais adquirem uma forma em forma de fita ou uma espécie de "fezes de ovelha". Dor ocorreu anteriormente quando o tumor está localizado no anel anal, quando está localizado na ampola do reto, aparece em um período posterior. Os tumores do ânus são acompanhados de violações da defecação. Os tumores da parte distal do reto podem ser facilmente detectados pela pesquisa de dedos.

Os sintomas do câncer de cólon são caracterizados por cinco síndromes principais:

1. síndrome de sinais funcionais sem distúrbios intestinais;
2. com distúrbios intestinais;
3. síndrome de permeabilidade intestinal;
4. síndrome de descarga patológica;
5. violações do estado geral dos pacientes.

A primeira síndrome inclui dor abdominal e desconforto intestinal (perda de apetite - ingestão de alimentos, náuseas, eructos, dor na boca desagradável, vômitos, inchaço e sensação de peso na região epigástrica).

A dor abdominal ocorre na maioria dos pacientes (até 90%) - os primeiros sintomas de câncer de cólon e cólon. A dor pode ser permanente, pressionando, doendo, às vezes tem um caráter de calafrios. O rejeição dos conteúdos intestinais em caso de violação da função motora do aparelho de oclusão ileocecal leva a contrações espásticas do íleo, clinicamente manifestada pela dor na região ilíaca direita.

O processo inflamatório no próprio tumor e ao lado dele também podem causar dor. Com a localização da dor na área de flexão hepática, o cólon transversal deve ser realizado com um diagnóstico diferencial com colecistite, exacerbação da úlcera péptica. Se a dor estiver localizada na região ilíaca direita, a apendicite aguda deve ser excluída.

Sintomas iniciais do câncer de cólon do câncer de cólon - desconforto intestinal: náuseas, eructações, sensação bucal desagradável, vômitos, inchaço periódico, sensação de peso e plenitude na região epigástrica. Os sintomas acima mencionados de câncer de cólon concentram a atenção dos pacientes e, muitas vezes, dos médicos, nas doenças do estômago e da vesícula biliar.

O fenômeno do desconforto intestinal é explicado pelas conexões reflexo neural da região ileocecal com outros órgãos da cavidade abdominal. A inflamação cancerígena concomitante, bem como a absorção de produtos de decaimento, os conteúdos intestinais através da mucosa do cólon alterada levam a distúrbios funcionais do estômago, duodeno e pâncreas, que são expressos pelos mesmos sintomas.

Para a síndrome de distúrbios intestinais são sintomas de câncer de cólon, indicando uma violação pronunciada do cólon: prisão de ventre, diarréia, alteração da constipação, diarréia, inchaço e ruído no abdômen. A causa das desordens intestinais são violações da função motora, paresia ou, inversamente, peristaltismo intestinal acelerado.

Os sinais clínicos de distúrbios intestinais são mais freqüentemente observados com câncer de cólon esquerdo. Isto é devido ao fato de que os tumores endofíticos da metade esquerda rapidamente levam ao estreitamento da área afetada do intestino.

A progressão do processo do tumor leva a um estreitamento do lúmen do intestino e a uma violação da permeabilidade intestinal. Desde o diâmetro do lúmen do cólon direito é quase 2 vezes o diâmetro do seu coração esquerdo, estreitamento do lúmen do câncer de cólon e violação da metade direita da permeabilidade intestinal é muito mais lento, com exceção de um tumor da válvula ileocecal, onde obstrução pode ocorrer muito cedo.

Portanto, a obstrução intestinal complica (em aproximadamente 73% dos casos) o câncer da metade esquerda e menos freqüentemente o câncer da metade direita do intestino grosso.

A obturação completa na área do tumor é rara, mas os sinais de obstrução aparecem quando o lúmen é reduzido para 1,0 a 0,6 cm. A obstrução intestinal geralmente se desenvolve em estádios avançados de câncer, mas em alguns casos leva pacientes a instituições médicas.

Entre os sintomas do câncer de cólon, deve-se dar importância significativa às excreções patológicas. A secreção de sangue, muco e pus com o oídio durante a defecação é o sintoma mais característico do câncer de reto, mas pode ser observado no câncer de colon, especialmente a metade esquerda.

Uma análise das observações clínicas mostra que o sangue nas fezes pode não ser apenas em estágios avançados do câncer. Com o câncer exofítico, o sangue pode aparecer nos estágios iniciais, com formas endofíticas, as descargas patológicas são observadas com menos freqüência. A baixa abundante em câncer de cólon é rara. A perda sanguínea diária é, em média, de cerca de 2 ml.

Existem violações do estado geral dos pacientes. Entre as manifestações iniciais, tais sintomas de câncer de cólon como anemia, febre, mal-estar geral, fraqueza e emaciação estão na vanguarda. Esta imagem é mais típica para o câncer da metade direita do cólon, especialmente o cego e ascendente.

Em pacientes com aparente bem-estar, aparece mal-estar geral, fraqueza, aumento da fadiga e fadiga rápida. Depois disso, a palidez da pele é notada, no estudo do sangue - anemia hipocrômica, às vezes a febre (temperatura corporal 37,5 ° C) é o único primeiro sinal de câncer de cólon.

O aumento da temperatura (até 39 ° C) como o sintoma inicial relativamente raramente incluídos entre os sintomas clínicos de cancro do cólon e é devido, aparentemente, inflamatória e focos tumorais circunferência reactivo gordura retroperitoneal, gânglios linfáticos regionais, bem como produtos de absorção de desintegração do tumor.

De acordo com a maioria dos médicos, anemia (hemoglobina inferior a 90 g / L) está associada a intoxicação como um resultado da absorção dos produtos de decaimento do tumor e conteúdo intestinal infectadas, mas não podem ser excluídos e os efeitos neuro-reflexo do intestino ileocecal, levando a uma ruptura da função hematopoiética.

Em um terço dos pacientes com câncer, a anemia é o único sinal clínico de um processo maligno. A anemia hipocrômica como doença independente pode ser diagnosticada quando clinicamente, radiologicamente e mesmo operativamente, o câncer da metade direita do intestino grosso é excluído.

O desbaste ocorre quando o processo de câncer chegou longe em combinação com outros sintomas e não possui um ótimo valor independente. Entre os distúrbios gerais do corpo do paciente em câncer, deve-se atribuir a um sintoma como a perda de propriedades plasmáticas do tecido conjuntivo, que é expressa pela aparência causal da hérnia da parede abdominal.

Além dos cinco grupos de sintomas listados anteriormente, deve-se prestar atenção aos sintomas objetivos importantes do câncer de cólon - um tumor palpável. A presença de um tumor palpável indica diretamente um quadro clínico pronunciado de câncer de cólon, mas isso não significa a impossibilidade de tratamento cirúrgico radical. O tumor é determinado pelo exame objetivo em quase todos os terços do paciente, mais frequentemente com câncer de cego e cólon ascendente, flexão hepática, menos freqüentemente no cólon sigmóide.

A detecção atenta e proposital de manifestações clínicas iniciais permite não só suspeitar, mas também com um exame detalhado apropriado, para reconhecer o câncer de cólon em tempo hábil.

O curso e as complicações

O curso da doença está gradualmente a progredir. Há um aumento na anemia, maior ESR, a febre é manifestada, caquexia cancerosa está progredindo. Muitas vezes, nas fezes há uma mistura de muco, pus. Aumentando, o tumor pode brotar loops adjacentes do intestino, omento e órgãos adjacentes, devido à reação do peritônio e ao aparecimento de adesões, em vários casos um conglomerado de tamanho bastante grande é formado.

A expectativa de vida dos pacientes sem tratamento é de 2-4 anos. A morte vem da exaustão ou complicações: hemorragia intestinal profusa, perfuração intestinal, seguido pelo desenvolvimento de peritonite, obstrução intestinal e as conseqüências de metástases.

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Estágios

Existem 4 estágios de câncer de cólon:

1. Um pequeno tumor, limitado por uma camada mucosa ou submucosa;
2. um tumor que cresce na camada muscular e até mesmo na membrana serosa, mas não possui metástases proximal e distante;
3. um tumor que possui metástases nos linfonodos regionais;
4. um tumor que se espalha para órgãos próximos ou com metástases múltiplas.

Reflete mais precisamente a diversidade do processo do tumor primário e a classificação internacional de metástases pelo sistema TNM.

Dependendo do tamanho do tumor primário, Tis (carcinoma in situ) e T1-T4 são distinguidos. A ausência ou presença de metástases em linfonodos regionais e distantes é designada como N0-N1 e N4 (as categorias N2 e N3 não se aplicam); ausência ou presença de metástases à distância - como M0 e Mi. A gradação histopatológica do câncer também é utilizada (de acordo com o exame histológico de espécimes de biópsia) - Gi, G2 e G3, o que significa alto, médio e baixo grau de diferenciação de células cancerosas.

Os oncologistas usam essa classificação em uma versão ainda mais detalhada.

De acordo com uma imagem macroscópica, uma forma exofítica de câncer é distinguida (mais freqüentemente na parte direita do cólon) e endofítica (mais freqüentemente nas partes esquerdas do cólon). O câncer exofítico é um tumor tuberoso que se senta mais frequentemente em uma ampla base e cresce no lúmen do intestino, geralmente um câncer polipóide ou papilar. Durante o crescimento, o tumor às vezes pode causar obturação parcial ou completa do intestino, sua superfície pode ser necrótica, levando ao sangramento intestinal. O câncer endófito se espalha através da parede do intestino, muitas vezes envolvendo-o circularmente e em direção ao peritoneu. Um tumor é uma forma cítrica ou ulcerosa de câncer. Em um exame histológico, o adenocarcinoma é mais freqüentemente detectado, muito menos freqüentemente - câncer de células sólidas e mucosas.

As metástases nos linfonodos regionais são freqüentemente observadas apenas no período tardio da doença. As metástases remotas são mais frequentemente encontradas no fígado.

O câncer do reto é mais freqüentemente localizado em sua ampola, existem formas ulcerativas, papilomatosas, fungoidas e infiltrativas. A forma histológica do câncer colorretal também pode ser diferente; adenocarcinoma, gelatinoso, câncer sólido, raramente carcinoma de células escamosas. Aumentando, o tumor brota nos órgãos vizinhos: a bexiga, o útero, o sacro. Metastatiza o câncer do reto nos gânglios linfáticos regionais, coluna vertebral, fígado.

O câncer de cólon é localizado em alguns de seus departamentos, mas na maioria das vezes no recto. No recto, costuma alocar uma seção inferior não popular, igual a aproximadamente 5 cm, média-popular (5-10 cm) e ampullar superior (10-15 cm). O segundo lugar na freqüência é ocupado pelo cólon sigmóide, o terceiro - pelo cólon. No cólon, qualquer uma das suas três partes pode ser afetada, mas, mais frequentemente, o tumor está localizado nos cantos hepático e esplênico. Normalmente, o tumor cresce em um nó, mas o desenvolvimento de um câncer multicêntrico, geralmente geneticamente relacionado à polipose, também é possível.

Classificação clínica do câncer colorretal pela TNM (IUCN, 2003)

T - tumor primário:

Tx - dados insuficientes para estimar o tumor primário;

T0 - tumor primário não é detectado;

Tis - intra-epitelial ou com invasão mucosa;

T1 - o tumor infiltra a parede intestinal na submucosa;

O tumor T2 infiltra a camada muscular da parede intestinal;

O tumor T3 - infiltra-se na membrana subserta ou tecido de áreas não peritonealizadas do cólon e do reto;

T4 - o tumor brota o peritônio visceral ou se espalha diretamente aos órgãos e estruturas vizinhos.

Nodos linfáticos regionais e são okoloobodochnye nodos linfáticos okolopryamokishechnye e localizados ao longo do íleo, cólon direito, cólon meio, cólica esquerda, mesentérica inferior e superior rectal (hemorroidais), as artérias ilíacas internas.

Nx - dados insuficientes para avaliação de linfonodos regionais;

N0 - não há sinais de envolvimento metastático de linfonodos regionais;

N1 - metástases em 1 - 3 linfonodos regionais; N2 - metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. M - metástases à distância:

Mx - dados insuficientes para a definição de metástases à distância;

M0 - sem sinais de metástases à distância; M1 - há metástases distantes.

Agrupamento por etapas

Etapa 0 - Tis N0 M0

Passo I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Estágio II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Estágio III

• Qualquer T N1 M0
• Qualquer T N2 M0

Estágio IV - Qualquer T Qualquer NM

Estágio do duque (duque) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identificou quatro estágios do câncer de cólon:

• A. O tumor está localizado na mucosa da parede intestinal, não germinando outras camadas. Este grupo inclui tumores polipóides e facilmente removíveis com superfície ulcerada.
• B. O tumor é ulcerado, todas as camadas da parede intestinal germinam e até mesmo fixadas, no entanto, como regra, as metástases nos gânglios linfáticos regionais não são observadas.
• C. Um tumor da mesma natureza que no grupo "B", mas com a presença de metástases nos linfonodos regionais.
• D. Este grupo é representado por um tumor primário com metástases em órgãos distantes.

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Classificação clínica dos cânceres do canal anal por TNM (MPRC, 2003)

T - tumor primário:

Tx - dados insuficientes para estimar o tumor primário;

T0 - tumor primário não é detectado;

Tis - carcinoma pré-invasivo;

T1 - tumor de até 2 cm na maior dimensão;

T2 - tumor de até 5 cm na maior dimensão;

T3 - tumor superior a 5 cm na maior dimensão;

T4 - um tumor de qualquer tamanho, germinando órgãos adjacentes: a vagina, a uretra, a bexiga (o envolvimento de um esfíncter muscular não é classificado como T4). N - linfonodos regionais:

Nx - dados insuficientes para avaliação de linfonodos regionais;

N0 - não há sinais de envolvimento metastático de linfonodos regionais;

N1 - metástases nos linfonodos circulatórios;

N2 - metástases nos linfonodos ilíacos ou inguinais de um lado;

N3 - metástases no reto e nos linfonodos inguinais e / ou no ilíaco e / ou inguinal em ambos os lados.

Agrupamento por etapas

Estágio 0

• Tis N0 M0

Passo I

• T1 N0 M0

Estágio II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Estágio IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Estágio IIIB

• H4 N1 M0
• Qualquer T N2, N3 M0

Estágio IV

• Qualquer T NM

[32], [33], [34], [35]

Formulários

Classicamente, a sugestão de AM Ganichkin (1970), distinguem-se seis formas clínicas de câncer de cólon:

1. tóxico-anêmico, caracterizado pela prevalência de transtornos gerais e anemia hipocrômica progressiva;
2. Enterocolite, caracterizada por um complexo de sintomas de distúrbios intestinais dominantes;
3. Dispepsia, em que predominam os distúrbios funcionais do tracto gastrointestinal; Tais pacientes são freqüentemente examinados com o diagnóstico de gastrite, úlcera péptica, câncer de estômago, pancreatite crônica;
4. obturational, que é característico da aparência precoce do complexo sintoma da permeabilidade intestinal;
5. pseudoinflamatório, entre as manifestações clínicas iniciais das quais os sintomas do processo inflamatório na cavidade abdominal: dor abdominal, irritação peritoneal e tensão da parede abdominal, febre, leucocitose e aceleração da ESR; Este complexo de sintomas é uma manifestação clínica do processo inflamatório, freqüentemente associado ao câncer de cólon;
6. tumor atípico, caracterizado pela presença de um tumor palpável na cavidade abdominal com baixo grau de sintomas clínicos da doença.

Formas macroscópicas e padrões de crescimento

Dependendo da natureza do crescimento, distinguem-se as seguintes formas de câncer de cólon:

1. exofítico - placa-like, polypous, grossly-hummocky;
2. transicional (exo e endófilo) - câncer em forma de pires;
3. endophytic - endophytic-ulcerative and diffuse-infiltrative

Na metade direita do intestino grosso e no departamento de ampullar do reto, os cânceres exofíticos são mais frequentemente observados. Para o câncer da metade esquerda do intestino grosso e da divisão rectosigmoidal, o crescimento endofítico é mais característico.

[36], [37], [38],

Estrutura microscópica

De acordo com a Classificação Histológica Internacional de Tumores Intestinais (WHO No. 15, Genebra, 1981), distinguem-se os seguintes câncer de colon:

1. adenocarcinoma;
2. adenocarcinoma mucinoso (mucoso);
3. carcinoma de células císticas;
4. carcinoma de células escamosas;
5. carcinoma de células escamosas glandulares;
6. câncer indiferenciado;
7. câncer não classificado.

O adenocarcinoma representa mais de 90% de todos os carcinomas no cólon e no reto. O tumor é construído a partir de epitélio glandular atípico, que forma várias estruturas - tubular, acinar, papilar. Ao mesmo tempo, é possível um diferente grau de diferenciação do câncer.

O adenocarcinoma altamente diferenciado caracteriza-se por sinais histológicos e citológicos do epitélio inicial normal, enquanto que as estruturas glandulares do tumor são do mesmo tipo, construídas a partir de colonos de sucção, dentre as quais são encontradas células de Panet e Kulchitsky. No lúmen das glândulas existe uma quantidade suficiente de secreção. O adenocarcinoma malodifferenciado é caracterizado por sinais histológicos e citológicos, apenas remotamente parecidos com o epitélio normal - as células são extremamente polimórficas, observa-se um grande número de mitoses atípicas. As células do cálice não são detectadas. As glândulas que formam essas células também são muito diversas. O adenocarcinoma moderadamente diferenciado é um câncer, em um conjunto de sinais histológicos que ocupam uma posição intermediária entre o poço e os tumores malodifferentsirovannymi.

O câncer mucoso é o adenocarcinoma, que é caracterizado por uma produção pronunciada de muco. Existem dois tipos desse tumor. O primeiro tipo - o tumor tem uma estrutura glandular, a mucina está contida no lúmen das glândulas, as últimas se parecem com "lagos", cheios de muco; Além disso, a mucina está presente no estroma do tumor. O segundo tipo é um tumor construído de mechas ou grupos de células cercadas por muco. Para ambos os tipos de câncer mucocutâneo, é necessária uma avaliação do grau de diferenciação pelo mesmo critério do adenocarcinoma.

O carcinoma de células cricoides é um tumor que consiste exclusivamente de células cricoides, no citoplasma dos quais os conteúdos mucosos estão contidos.

O carcinoma de células escamosas no cólon e no cólon sigmóide é extremamente raro. Ocorre principalmente na zona de transição entre o reto eo canal anal. O tumor é construído a partir de células de epitélio de células escamosas atípicas, que são caracterizadas por pontes intercelulares e queratina - intracelular (câncer não coronário) e extracelular (câncer coronarizante). O câncer escamoso e queratinizante escamoso é um tumor extremamente raro.

O carcinoma de células escamosas de ferro é uma variante extremamente rara do tumor, representada por dois componentes - adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas. No adenocarcinoma, algumas vezes são observados pequenos focos de transformação de células escamosas.

O câncer indiferenciado é um tumor construído a partir de células epiteliais atípicas que não contêm muco e não formam glândulas. As células tumorais são mais frequentemente polimorfas, às vezes monomórficas, formam estratos e cadeias separadas por um estroma de tecido conjuntivo esparso.

Se o tumor detectado histologicamente não pertence a nenhuma das categorias acima descritas, eles falam de câncer não classificado.

A classificação da OMS (1981) também identifica um grupo de tumores no ânus e no ânus. No canal anal, distinguem-se os seguintes tipos histológicos de câncer:

1. célula escamosa;
2. câncer, que se assemelha a células basais (basalóides);
3. mucoepidermóide;
4. adenocarcinoma;
5. indiferenciado;
6. não classificado.

O carcinoma de células escamosas tem frequentemente a estrutura de não queratinizantes e extremamente raros - queratinizantes. O câncer que se assemelha a células basais (basaloid) é recomendado para se chamar de "câncer cloacogênico", de acordo com a morfologia, também varia dependendo do grau de diferenciação. O câncer de Mucoepidermoide é uma combinação de muco, células epidermóides e células de um tipo intermediário. O adenocarcinoma no canal anal é dividido em 3 variedades: tipo retal, adenocarcinoma das glândulas retais e adenocarcinoma na fístula retal.

Para avaliar o grau de malignidade do câncer de cólon, além do tipo histológico e do grau de diferenciação do câncer, deve ser levada em consideração a profundidade de invasão da parede, o polimorfismo celular, a atividade mitótica, a reação estromática fibroblástica e linfocítica e a forma de distribuição tumoral.

Metastatiza o câncer de cólon de forma linfogênica nos gânglios linfáticos regionais e hematogenicamente no fígado. Em casos de câncer avançado, às vezes metástases hematógenas são detectadas nos ossos, pulmões, glândulas adrenais e no cérebro. No entanto, como uma regra, tal localização de nós tumorais secundários é rara e, mais frequentemente, mesmo em caso de morte, o processo é limitado ao dano no fígado. Em alguns casos, as metástases de implantação são possíveis na forma de carcinomatose peritoneal.

Classificação histológica internacional de tumores intestinais

Tumores epiteliais.

1. Adenocarcinoma (75 - 80% dos casos). De acordo com a Classificação Histológica Internacional da OMS, o grau de sua diferenciação é indicado (alto, médio, baixo diferenciado).
2. Adenocarcinoma mucocutâneo (até 10-12% dos casos).
3. Carcinoma de células cricoides (até 3 -4%).
4. Carcinoma de células escamosas (até 2%).
5. Câncer indiferenciado.
6. Kartsenoidy.
7. Adenocarcinoma carcinoide misturado.

Não epitelial (tumores mesenquimatosos).

1. Tumor estromal gastrointestinal (GIST).
2. Leiomiosarcoma.
3. Angiosarkoma.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanoma.
6. Linfoma maligno.
7. Neleernoma maligno (Schwannoma).

A maioria dos tumores malignos do adenocarcinoma do cólon tem uma estrutura (aproximadamente 90% dos pacientes), pelo menos - mucosa adenocarcinoma (cancro da mucosa), carcinoma de células anel de sinete (cancro mukotsellyulyarnogo), epidermóide (Estrato e neorogovevayuschy) e cancro indiferenciada.

Complicações e consequências

A complicação mais freqüente é a obstrução intestinal, que se desenvolve como resultado da obstrução do lúmen do intestino com tumor. Isso ocorre em 10-15% dos pacientes. O desenvolvimento de obstrução obstrutiva no câncer da metade esquerda do cólon é observado 4 a 6 vezes mais freqüentemente do que com o câncer da metade direita. Ocasionalmente, a obstrução intestinal pode ser causada pela invaginação de um tumor que cresce exoficamente, a curvatura do laço da dobradiça, afetada pelo tumor.

A inflamação nos tecidos dos tecidos circundantes se desenvolve em 12 a 35% dos pacientes. Ao mesmo tempo, desenvolve-se um quadro clínico de um abscesso ou fleuma. Se o processo patológico estiver localizado no ceco, ele pode prosseguir sob a aparência de apendicite aguda no estágio de um infiltrado apendicular.

Para formas severas do curso clínico incluem tumores cancerosos complicados pela perfuração da parede intestinal (2 a 5% dos casos). A perfuração do tumor pode ocorrer na direção da parede abdominal ou espaço retroperitoneal, bem como na cavidade abdominal livre; Em casos raros, uma perfuração indireta do tumor na cavidade abdominal ocorre através da descoberta do abscesso localizado ao redor do tumor.

A retenção prolongada de fezes densas pode levar à formação de úlceras de pressão na parede intestinal diretamente acima do tumor e à ruptura da parede (perfuração diastática - perfuração de transbordamento). O quadro clínico da perfuração diastática distingue-se pela severidade especial do fluxo. O aumento do quadro clínico da obstrução intestinal com o desenvolvimento súbito de peritonite de fluxo rápido é um indicador de perfuração do excesso de crescimento do intestino.

À medida que o desenvolvimento do câncer de cólon se espalha para os órgãos vizinhos (em 15 a 20% dos casos). Quando o tumor cresce no tecido pericárdico, o ureter e o rim, distúrbios disuricos, hematúria moderada e albuminúria estão ligados. Na formação da fístula colônica-urobúbica, pode haver pneumatúria e até fecalúria.

A germinação da parte retroperitoneal do duodeno e do pâncreas é clinicamente caracterizada por aumento da síndrome da dor, aparência de diarréia, náusea, vômito e piora do estado geral do paciente. As fístulas internas com a germinação do câncer de cólon são mais propensas a se abrirem no intestino delgado, bexiga e estômago, mas anastomoses patológicas podem desenvolver-se com duodeno, vesícula e entre diferentes partes do cólon.

Com a propagação do câncer de cólon no estômago em pacientes observou uma sensação de peso na região epigástrica, náuseas, eructação, vômitos recorrentes. Com a germinação do útero e seus apêndices, há dores na parte inferior do abdômen, o ciclo menstrual está chateado, há descarga da vagina sangrenta ou mucopurulenta.

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Metástases de câncer de colon

A metástase ocorre linfoma (30% dos casos), hematógena (50% dos casos) e implantação (20% dos casos).

O principal meio de metástase do câncer de cólon é linfático, com linfonodos da primeira ordem localizados no local de ligação do mesentério à parede do intestino. Posteriormente, os gânglios linfáticos na fissão dos vasos do mesentereiro e, ainda mais tarde, os gânglios linfáticos da raiz do mesentério são afetados.

As principais zonas de metástase regional de câncer e reto foram identificadas por Miles já em 1908. Ele mostrou que a disseminação do processo tumoral ocorre em três direções: ascendente, lateral e descendente.

Lymphogenic cancro colorrectal difusão ocorre no decurso dos linfáticos rectais superiores em nodos anorectais e depois para os nódulos linfáticos localizados na base da artéria mesentérica inferior e ainda mais para a preaortalnye retroperitoneal e nódulos linfáticos para-aórticos. É também possível a metástase do cancro colorectal durante as artérias hemorroidais médias para os nodos linfáticos ilíacos, bem como retrógrado ao longo da artéria hemorroidal inferior nos gânglios linfáticos inguinais. Os linfonodos regionais no câncer do cólon e do reto, de acordo com vários autores, são afetados em 40 a 60% das observações.

Pedigree metástase cobre adrectal, nódulos mesentéricos rectais inferiores e superiores, espalhamento lateral afecta os nós rectal média, obturador, ilíacas interna e ilíaca comum, com uma propagação descendente afecta os nódulos linfáticos inguinais.

Uma série de regularidades de metástase de câncer colorretal são distinguidas dependendo do departamento em que o tumor está localizado. Acredita-se que o cancro verhneampulyarnogo departamento frequentemente metástases nodos linfáticos afectados ao longo do rectal superior, a artéria mesentérica inferior e a aorta, cancro inferior e departamentos sredneampulyarnogo - gânglios linfáticos ilíacos e gânglios pélvicos, e durante cancros anais - cólon nodos linfáticos inguinais.

A metástase linfoma é uma das razões pelas quais a probabilidade de recaída após a cirurgia para câncer de cólon é muito alta. Portanto, na cirurgia de câncer retal, o sistema de drenagem linfática sempre foi considerado como um dos principais objetivos, o que pode melhorar os resultados a longo prazo.

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Metástase hematogênica

No coração da disseminação hematógena do câncer encontra-se o processo de embolização por células cancerígenas de caminhos de saída venosos de órgãos aflitos com tumores malignos. A penetração das células cancerosas em vasos venosos ocorre principalmente como resultado da invasão e destruição das paredes dos vasos pelo tumor. Como é sabido, a maior parte do sangue venoso no sistema das veias mesentéricas superior e inferior entra no portal e apenas a partir da parte distal do reto flui para a veia cava inferior. Essas características anatômicas do sistema circulatório do cólon explicam por que os cânceres dessa localização metástase principalmente no fígado. Metástases síncronas no fígado desenvolvem em 10-15% dos pacientes com câncer de cólon. O segundo lugar na freqüência de metástase à distância é ocupado pelos pulmões, sendo as metástases mais freqüentemente múltiplas. As metástases nos pulmões de câncer de cólon são detectadas em autópsias do falecido em 22,3% das observações.

Menos frequentemente do que no fígado e nos pulmões, mas ainda relativamente frequentemente há metástases de câncer de cólon nos ossos do esqueleto: na coluna sacro-lombar, ossos pélvicos, costelas, esterno, coxas, clavícula, no cérebro.

Metástase de implantação

Quando toda a espessura da parede intestinal cresce e o tumor sai da serosa, as células cancerosas podem ser implantadas na superfície do peritoneu, na superfície da mucosa saudável nas partes proximal ou distal do intestino, bem como órgãos e tecidos circundantes.

As células tumorais, com maior frequência, aderem ao peritoneu parietal ou visceral, aparecendo logo como erupções múltiplas de prosaróide características nele. As colisões são densas ao toque e geralmente têm uma cor branca acinzentada. Na cavidade abdominal aparece fluido ascitico, que, como regra, é hemorrágico.

Diagnósticos câncer de cólon

O diagnóstico de câncer de cólon realiza as seguintes tarefas principais:

• estabelecimento de localização de câncer colorretal, extensão, forma anatômica de crescimento e estrutura morfológica;
• determinação da prevalência local e de longo prazo do processo tumoral;
• Avaliação da condição geral do paciente e da função dos órgãos e sistemas vitais.

O exame do paciente começa com um estudo cuidadoso das queixas, o histórico da doença. Em caso de exame físico, a atenção deve ser dada à cor da pele, a condição dos gânglios periféricos, em maior medida inguinal. Com a palpação do abdômen, uma formação semelhante a um tumor pode ser detectada, como regra, com grande tamanho de tumor, bem como uma infiltração dolorosa que indica a ligação da inflamação. Em pacientes esgotados, o fígado afetado por metástases pode ser palpável.

A pesquisa objetiva termina com a palpação do reto e nas mulheres - com exame vaginal. Finger research é eficaz em 70% dos pacientes. Se o tumor é atingido por um dedo, então é possível determinar sua localização da borda, bem como a mobilidade em relação às estruturas circundantes.

A recto-manoscopia pode diagnosticar câncer do reto e partes inferiores do cólon sigmóide, determinar sua extensão, forma anatômica de crescimento e também fazer uma biópsia para determinar a estrutura morfológica do tumor.

O exame de raio X do cólon permite que se reconheça até 90% dos tumores. Como agente de contraste, o sulfato de bário é usado com maior freqüência. A substância de contraste pode ser tomada através da boca e depois seguir o seu progresso ao longo do trato gastrointestinal é observada com a ajuda de estudos repetidos de raios-X. Mais frequentemente, use a introdução de contraste por enemas. A técnica de tal exame de raios-X (irrigoscopia) consiste nas seguintes etapas:

• o estudo dos contornos do intestino quando está cheio de contraste;
• estudo do alívio da mucosa após evacuação parcial do intestino;
• Estudar após a introdução no intestino do ar (duplo contraste).

Sinais de raios-X de câncer de cólon:

• obstrução do lúmen do intestino com deformação pronunciada dos contornos;
• estreitamento do lúmen do intestino;
• preenchimento de defeito;
• "nicho" plano no contorno do intestino;
• mudança no alívio da mucosa intestinal;
• ausência de peristaltismo no segmento alterado do intestino;
• Rigidez da parede intestinal;
• violação da evacuação de contraste.

A colonoscopia é um método endoscópico de pesquisa do intestino grosso. Este método de diagnóstico está disponível para tumores de até 1 cm de diâmetro, que são freqüentemente determinados por irrigoscopia. Infelizmente, nem sempre é possível realizar uma colonoscopia completa. A este respeito, todo o cólon deve ser examinado com a ajuda de uma colonoscopia e uma irrigoscopia. Isto é de particular importância em múltiplas lesões do intestino grosso, quando o tumor distalmente localizado estreita o lúmen do intestino e não permite que o colonoscópio passe além do local de estreitamento. Assim, os tumores acima são diagnosticados durante a cirurgia ou, pior ainda, depois disso. O diagnóstico visual em uma colonoscopia é necessariamente verificado de forma morfológica.

Para avaliar o critério T, o método teoricamente ideal é o ultra-som endoscópico. Colonoscopia de ultra-sons é proposto como um método para especificar o diagnóstico de tumores epiteliais do cólon, permitindo critérios de ultra-som endoscópicos para diferenciar tumores benignos e malignos, para determinar a profundidade da invasão da parede intestinal, para estabelecer a presença de metástases nos gânglios linfáticos regionais.

Com a ajuda da colonoscopia de ultra-som, é possível obter previamente inacessível por natureza, volume e qualidade das informações de diagnóstico:

• detecção e avaliação com base na semiótica endoscópica conhecida de vários neoplasmas do cólon, determinando sua natureza, tamanho, tipo de crescimento, obtenção de fragmentos de tecido para estudo morfológico;
• determinação da ausência ou presença de invasão tumoral (incluindo uma avaliação da sua profundidade) do tumor detectado na espessura da parede do intestino grosso;
• determinação da prevalência local de tumores malignos detectados, envolvendo-os adjacentes à área afetada da parede intestinal de órgãos e tecidos, gânglios linfáticos cavernosos regionais.

Verificou-se que a sensibilidade da colonoscopia de ultra-som no diagnóstico diferencial de neoplasias epiteliais do cólon é de 96,7%, especificidade de 82,4%.

A determinação correta da profundidade da invasão tumoral da parede do cólon é possível em 75,4% dos casos, com os melhores resultados obtidos no estabelecimento da invasão T3 e T4, onde a precisão diagnóstica foi de 88,2 e 100%, respectivamente.

A precisão da colonoscopia de ultra-som para visualização de linfonodos regionais é de 80,3%, sensibilidade - 90,9%, especificidade - 74,4%. Ao avaliar a natureza dos linfonodos cecais visualizados por ultra-som, a precisão diagnóstica é de 63,6%

Em um aspecto comparativo, a possibilidade de resolução de colonoscopia de ultra-som e outros métodos de diagnóstico instrumental foi estudada.

De acordo com todos os critérios de avaliação da eficácia, o método da colonoscopia ultra-sonográfica supera a rotina (a precisão é maior em 9,5%, a sensibilidade em 8.2, a especificidade em 11,8%). A colonoscopia de ultra-som para eficiência diagnóstica é superior ao método de raios-X para o estudo de neoplasias do intestino grosso. A precisão da colonoscopia de ultra-som foi maior em 6,7%, sensibilidade em 20, especificidade em 10%.

Assim, o ultra-som é a colonoscopia não-invasivo, o método mais informativo repetível, seguro de forma objectiva especificando diagnóstico de tumores epiteliais do cólon, a eficiência de diagnóstico é significativamente superior à de todas as ferramentas de métodos de rotina de diagnóstico e instrumentais, até agora aplicada em oncologia clínica.

A possibilidade de determinar a presença de germinação do tumor através da parede intestinal pelo método da tomografia computadorizada (CT) é muito limitada em comparação com EUS. De fato, uma boa sensibilidade da TC (82-89%) é adjacente a uma baixa especificidade (51%), principalmente devido ao fato de o tumor ter uma borda externa de forma irregular cercada por tecido adiposo periorrectal edema, o que provoca uma reavaliação do estágio distribuição.

A ressonância magnética nuclear (MRI) não pode avaliar a infiltração do tumor na parede rectal com alta precisão, mas como CT dá uma boa indicação do envolvimento de tecidos e estruturas circundantes e em 81 -82% dos metástases lesão previstos nos nódulos linfáticos regionais.

Quanto à avaliação do critério N, certas informações podem ser obtidas por EUS, CT pelvis e RMN. Estudos mais específicos, tais como limfangiografiya, linfocintigrafia (com uma solução de trissulfureto de antimónio colóide Tc-99m injectado a uma profundidade de 4 cm em cada fossa sedalishno-proctal), linfocintigrafia rectal (com Tc-99m - solução estanho enxofre coloidal foi injectada na camada submucosa recto usando uma agulha especial através da proctoscópio) immunolimfostsintigrafiya e recto com os anticorpos monoclonais são usados para melhorar a precisão do diagnóstico do nódulo linfático metástases.

Finalmente, em relação à avaliação do critério M, sabe-se que as metástases hepáticas síncronas se desenvolvem em 10-15% dos pacientes com câncer retal, apresentando dor no quadrante superior direito do abdômen: quadrante superior direito, tórax posterior direito ou ombro direito. A dor pode ser crônica ou aguda, causada por hemorragia ou necrose de metástases. O aumento do fígado pode ser diagnosticado por exame clínico de rotina de pacientes que não reclamam. A eco-tomografia do fígado (ultra-som) é o primeiro método no diagnóstico de metástases, embora menos preciso do que a TC ou RMN, especialmente em pacientes com lesões difusas do parênquima hepático, uma vez que a fibrose ea cicatrização do tecido podem ocultar a presença de pequenos tumores. No entanto, CT e RMN não devem ser usados quando não há indicação clara. Os pacientes cujas metástases no fígado são diagnosticadas com ultra-som devem ser submetidos a biópsia pré-operatória de agulha transcutânea para melhor planejar o tratamento cirúrgico.

Para planejar o tratamento e determinar o prognóstico da doença, é necessário determinar as características da agressividade biológica de tumores com diferentes taxas de crescimento e, conseqüentemente, diferentes características cinéticas e clínicas.

Os mais importantes aqui são os marcadores operativos, como CEA, o grau de diferenciação, os índices de proliferação celular, a ploidia do DNA. O teste com antígeno cancerígeno embrionário (CEA) é útil e é a base para o monitoramento do paciente e ajuda a prever. Na verdade, existe uma clara correlação entre o nível pré-operatório de CEA, a diferenciação e o estágio da doença. Em tumores altamente diferenciados, o CEA aumentou em 61% dos casos, enquanto em casos de baixa qualidade apenas em 3,5% dos casos. Além disso, os valores de CEA correlacionam-se com os estágios do processo tumoral (o estágio mais negligenciado, quanto maior o CEA).

O grau de diferenciação das células tumorais (G) é outro parâmetro pré-operatório útil que pode ajudar na avaliação biológica dos tumores do cólon. Atualmente, distinguem-se quatro graus de diferenciação: G1 - tumores altamente diferenciados; G2 - tumores de média diferenciação; G3 - tumores de baixo grau; G4 - tumores indiferenciados. Esta classificação baseia-se na análise de vários critérios gastopatológicos de células tumorais, como índice mitótico, perda de polaridade nuclear, tamanho do núcleo, hipercromatismo, atipia de glândulas e células, pleomorfismo e invasividade. Cerca de 20% dos tumores do reto são altamente diferenciados, 50% da diferenciação média, os restantes 30% são pouco diferenciados e indiferenciados. Ressalta-se que o grau de diferenciação está claramente correlacionado com a presença de metástases nos linfonodos: de fato, as metástases dos linfonodos são observadas em Gl, G2 e G3-4 em 25, 50 e 80% dos casos, respectivamente.

O histograma de citometria de fluxo do DND de câncer colorretal foi realizado em comparação com o tamanho do tumor, o estadio de Duke, o grau de diferenciação, o nível pré-operatório de CEA e a sobrevivência do paciente. No estudo do DNA diploide em tumores, o prognóstico foi estatisticamente pior (p = 0,017) com DNA não diploide em comparação com o DNA diploide, mas o pior prognóstico é na presença de DNA tetraploídico em células tumorais.

Triagem do câncer de colônias

Até à data, os caminhos e métodos de detecção precoce de câncer e doenças precancerosas do cólon estão sendo buscados. A conveniência de realizar exames preventivos para detectar doenças do intestino grosso é incontestável. No entanto, durante os exames, o médico enfrenta uma série de dificuldades e, antes de tudo, a falta de vontade de uma pessoa praticamente saudável de se submeter a procedimentos tais como a retóscopa, a colonoscopia, etc. É por isso que é necessário desenvolver um estudo organizacional facilmente viável. Este é atualmente o teste de sangue oculto nas fezes, que foi desenvolvido no início da década de 1960, e desde 1977 foi introduzido em uma ampla prática clínica. Este método baseia-se na famosa reação de guaiacol, modernizada por Gregor e denominada "teste de hemocultura".

Até à data, o teste hemoccult é o único teste de triagem para a presença de câncer colorretal. É simples em execução, não requer grandes despesas. Este teste é amplamente utilizado na Europa e nos EUA, bem como no Sudeste Asiático e no Japão. Com a ajuda de um teste de hemocultura, é possível reduzir a taxa de mortalidade por câncer colorretal em 14-18%.

O rastreio do câncer colorretal deve ser realizado pelo menos uma vez a cada dois anos. Com um resultado positivo, cada paciente deve realizar uma colonoscopia.

Uma vez que o câncer de cólon se desenvolve principalmente a partir de pólipos, que também pode ser detectado com um teste de hemocultivo, este método pode ser considerado não apenas como um método de detecção precoce de câncer, mas também como método de prevenção. A detecção e tratamento de pólipos de cólon é uma medida preventiva importante na redução do câncer de reto e cólon.

Nos Estados Unidos, é proposto outro teste de triagem para a detecção precoce de câncer de retais e de cólon. O método é baseado na análise do muco, retirado do reto. Pintado com o reagente de Schiff, o muco muda de cor se houver neoplasia no cólon. O método é simples, barato, rápido e não dá uma grande porcentagem de resultados falsos positivos e falsos negativos. Ao teste é anexado um conjunto para sua execução.

Recentemente, um interesse considerável tem sido causado pelo desenvolvimento de pesquisadores nacionais e estrangeiros, permitindo o rastreio genético do câncer colorretal. As células de câncer colorretal são segregadas com fezes, fornecendo o potencial para a detecção precoce da doença por uma técnica não-invasiva.

O método é baseado na detecção de genes mutantes TP53, BAT26, K-KA5 isolados de fezes e multiplicados por DNA de reação em cadeia da polimerase (PCR) a partir de tumores colorretais. Esta técnica está em desenvolvimento, mas quando se trata de sensibilidade e especificidade aceitáveis, bem como o custo de suas perspectivas, é muito promissor.

Recentemente, para o rastreio do câncer colorretal, foi proposto um exame escrotal do tumor M2-piruvato quinase. Este método permite detectar tumores necrointestinais no intestino grosso, caracterizada por alta sensibilidade e especificidade. Os resultados da aplicação desta técnica ainda não foram descritos na literatura doméstica.

Para melhorar a qualidade dos diagnósticos, é necessário introduzir testes de triagem na prática clínica com a subsequente aplicação de métodos radiológicos e endoscópicos, além de um maior desenvolvimento científico de critérios que permitam formar um grupo de alto risco.

[48], [49], [50], [51], [52]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de câncer do intestino é realizado com lesões tuberculosas do intestino, tumores benignos, pólipos e sarcoma do intestino grosso. Às vezes, quando a palpação do intestino grosso é determinada por uma formação arredondada, que um médico inexperiente é freqüentemente considerado imediatamente como um tumor canceroso, mas muitas vezes representa um simples acúmulo de fezes no intestino e, no dia seguinte, o "tumor" palpável não está determinado. Se a formação do tumor é palpável na região ileal direita, pode ser um infiltrado apendicular.

Tratamento câncer de cólon

O câncer de cólon é tratado cirurgicamente. Na quimioterapia em casos inoperáveis, são prescritos 5-fluorouracilo e fluoroufur; a primeira droga na maioria dos casos dá o melhor resultado. No entanto, o efeito da quimioterapia é de curta duração e é notado apenas na metade dos pacientes com câncer de cólon.

Em alguns casos, a radioterapia é realizada antes ou após a operação. No entanto, a eficácia deste tratamento não é elevada. Em casos graves, quando é impossível efectuar a cirurgia radical (ressecção da lesão) e auditivos a permeabilidade do intestino operar operação paliativos que consiste em desligar o contorno de lesão sobreposição anastomose do intestino ou praeternaturalis ânus sobreposição cancro rectal. A terapia medicamentosa sintomática em casos de longo alcance reduz-se à consulta de antiespasmódicos e com analgésicos dolorosos e narcóticos muito intensos. Com hemorragia e anemia hipocrômica, agentes hemostáticos, preparações de ferro, transfusões de sangue são eficazes.

O tratamento do câncer de cólon é realizar um procedimento cirúrgico.

Antes da cirurgia no cólon, os pacientes precisam de preparação pré-operatória voltada para a limpeza do intestino. Nos últimos anos, ao preparar o intestino, use a fortranet, dissolvida em 3 litros de água. Aplicou também a lavagem ortográfica do intestino através da introdução de uma solução isotónica de 6-8 L através de uma sonda instalada no duodeno. Muitas vezes, use uma dieta livre de escória e enemas de limpeza.

O tratamento cirúrgico do câncer de cólon depende da localização do tumor, da presença ou ausência de complicações e metástases, condição geral do paciente. Na ausência de complicações (perfuração, obstrução) e metástases, são realizadas operações radicais - remoção das partes afetadas do intestino, juntamente com mesenteria e linfonodos regionais.

No cancro, a metade direita do cólon é realizado hemicolectomia destro (remover comprimento íleo terminal de 15 - 20 cm, o ceco, o ascendente e a metade direita do cólon transverso), completando a operação do tipo ileotransverzoanastomoza superposição ponta-a-lado ou lado-a-lado. Com o câncer do terço médio do cólon transverso, a ressecção do cólon transverso é realizada, completando-a com uma colo-anastomose, de ponta a ponta. Com câncer de cólon esquerdo, é realizada hemicolectomia do lado esquerdo (a parte do cólon transverso, o cólon descendente e a parte do cólon sigmóide são removidos) com transversosigmoanastomose. No câncer do cólon sigmóide, a ressecção do intestino é realizada com remoção dos gânglios linfáticos regionais.

Na presença de complicações como obstrução intestinal, perfuração ou inflamação com desenvolvimento de peritonite, realizar a ressecção em dois estádios do cólon com remoção externa de conteúdo intestinal. Na maioria das vezes, da categoria de tais operações, o manual operacional para Hartmann é implementado. A operação é proposta para o tratamento de câncer do cólon sigmóide e seção recto-sigmóide. O intestino é ressecado com uma sutura da porção distal firmemente e extraindo para fora na forma de uma colostomia proximal. A restauração da continuidade intestinal é realizada após um certo tempo na ausência de recaída ou metástases.

Se existir permanentemente tumores ou metástases distantes paliativo cirurgia é realizada para evitar a obstrução intestinal: ressecção paliativos, a imposição do ileotransverzoanastomoza de bypass, transverzosigmoanastomoza, ou impor uma colostomia.

A quimioterapia após o tratamento cirúrgico do câncer de cólon é prescrita para pacientes com crescimento tumoral de toda a espessura da parede intestinal e na presença de metástases nos linfonodos regionais. No estágio avançado da doença, as abordagens para quimioterapia dependem da condição geral do paciente e são individuais. Nessa situação, visa melhorar a qualidade de vida.

O principal método de tratamento do câncer colorretal permanece cirúrgico. A cirurgia radical para o câncer colorretal visa eliminar o tumor e os linfonodos regionais.

Os princípios modernos do tratamento cirúrgico do câncer colorretal são:

• remoção da parte afetada do intestino em um único bloco com fibra e um feixe vascular, com alta ligadura dos vasos, recuando 10 cm acima do tumor e 5 cm abaixo do tumor para o cólon e pelo menos 2 cm para o reto;
• mesorrectomectomia total (remoção do reto com fibra circundante, estruturas vasculares nervosas e nódulos linfáticos, fáscia visceral limitada) deve ser realizada de forma aguda;
• para garantir a borda lateral da ressecção no câncer retal, é necessária a remoção do mesorreto sem danificar os nervos autonômicos da pelve (hipogástrica, nervos sacrais e plexo pélvico). A remoção de tumores nizhneampulyarnogo médio e recto deve ser acompanhado por um total de mezorektumektomiey Considerando que o cancro verhneampulyarnogo departamento suficiente para limitar a ressecção mezorektum ao longo de 5 cm distal ao tumor;
• com câncer localizado do reto distal (T1-2 N0M0) localizado acima de 2 cm da linha dentada, é permitido realizar intervenções de preservação do esfíncter com controle morfológico obrigatório das margens da ressecção.

Na maioria das vezes, o câncer retal envolve extirpação retal perineal abdominal, ressecção rectal rectal; ressecção abdominal anormal do reto com redução do cólon sigmóide (ou cólon transverso), operação de Hartmann (ressecção obstrutiva).

A escolha do método de cirurgia radical para câncer de reto é determinada principalmente pelo afastamento do tumor do ânus. Quando o tumor está localizado a uma distância de menos de 6 a 7 cm do ânus, recorre à extirpação perineal abdominal do reto. A localização do tumor a uma distância de mais de 6 a 7 cm do ânus possibilita a realização de operações de resgate do esfíncter (ressecção abdominal-anal com redução do cólon sigmóide).

Quando o tumor está localizado acima de 10-12 cm do ânus, é conveniente realizar a ressecção rectal anterior. Transabdominal recto ressecção e cólon sigmóide sobreposta colostomia-tambor único (passo Hartmann, ressecção obstrutiva) é conduzida a um local acima do tumor de 10 a 12 cm a partir do ânus e a incapacidade para executar, por algum motivo ressecção anterior do recto (por exemplo, para a operação de emergência realizada em conexão com obstrução intestinal, quando a intervenção é realizada em um intestino despreparado).

A cirurgia paliativa é realizada com o desenvolvimento de sintomas graves de obstrução intestinal ea impossibilidade de realizar uma operação radical. Consistem na imposição de uma colostomia de duplo barril ou sigmostoma na parede abdominal anterior na região ileal esquerda.

Apesar de inúmeras dúvidas sobre a justificativa do uso de tecnologias laparoscópicas no tratamento de doenças malignas, os métodos minimamente invasivos são gradualmente introduzidos em intervenções para câncer de cólon. Deve-se notar que, atualmente, a literatura contém dados sobre uma experiência bastante significativa de realizar ressecções laparoscópicas anteriores para câncer.

A experiência preliminar mostra que o uso de intervenções com tratamento laparoscópico no reto para neoplasias malignas é justificado e expedito. O uso de tecnologias laparoscópicas leva à redução do número de complicações pós-operatórias, diminuição da gravidade da síndrome da dor e redução da necessidade de analgésicos narcóticos. As tecnologias laparoscópicas permitem o funcionamento do recto com observância de todos os princípios oncológicos, fornecendo os limites e volumes necessários de ressecções. Alguns efeitos negativos sobre os benefícios esperados das operações laparoscópicas são observados quando é necessário realizar incisões minilaparotômicas para remover o cólon ressecado.

Para um julgamento final sobre a localização eo papel das intervenções laparoscópicas na cirurgia de câncer de reto, é necessário aguardar os resultados de estudos comparativos multicêntricos, prospectivos, randomizados e comparativos atualmente em andamento.

No cancro das partes distais do recto III, isto é, quando o tumor germina todas as camadas da parede intestinal e cresce em tecido adiposo, e também quando lesões metastáticas de linfonodos regionais usam métodos de tratamento combinados para melhorar os resultados a longo prazo. Isso se deve ao fato de que a recorrência loco-regional após o tratamento cirúrgico do câncer retal é de 20 a 40%.

A saída do tumor além da fáscia visceral do reto é uma indicação para radioterapia pré-operatória. Quando os gânglios linfáticos regionais são danificados, a radioterapia pré-operatória deve ser complementada com quimioterapia ou radioterapia pós-operatória.

Atualmente, os cientistas estão buscando métodos que permitam aumentar a dose de radiação entregue ao tumor e as áreas de sua metástase regional, protegendo os tecidos saudáveis. Este método é a hipoxradiação. Verificou-se que, em condições de hipoxia, o corpo se torna mais resistente à agressão à radiação. Portanto, como radioprotetor, começou a ser utilizada uma mistura de gases hipóxicas contendo 91% de nitrogênio e 9% de oxigênio (GGS-9).

Em radioterapia intensiva geral, pré-operatório, utilizando uma mistura de gás hipóxico (HGM-9) pode aumentar a dose total por 25% fornecido ao tumor, e os possíveis áreas de metástases regionais, sem aumentar o número e gravidade das reacções de feixe comuns.

O aumento das doses de radiação até o DOS de 25 Gy melhora os parâmetros de cinco anos de sobrevivência dos pacientes em comparação com o tratamento cirúrgico radical em 16,4% (RNTS com o nome de NN Blokhin).

A irradiação é usada para influenciar o tumor e sua via de distribuição direta, i. E. Zonas de metástase linfática regional e quimioterapia contribuem para a destruição de metástases subclínicas.

Para a quimioterapia do câncer colorretal, o "Esquema da Clínica Mayo": uma combinação de 5-fluorouracilo e leucovarina é amplamente utilizada em todo o mundo. Esta combinação aumenta significativamente a sobrevida dos pacientes e é mais frequentemente utilizada como padrão de cuidados.

O surgimento de novos citostáticos (taxanos, gemcitabina, inibidores de topoisomer I, tirapazamina, JFT, etc.) abre a perspectiva de pesquisa em otimização de quimiorradioterapia.

Previsão

A sobrevivência a cinco anos depende, em primeiro lugar, do estágio da doença, da estrutura histológica e da forma de crescimento tumoral. O prognóstico é mais favorável se a operação for realizada nos estádios I-II da doença, com um tumor exofítico, especialmente se tiver alto grau de diferenciação. O prognóstico é menos favorável em pacientes jovens, especialmente em câncer anal.

A sobrevivência a cinco anos de pacientes com câncer de reto com metástases regionais é de 42,7%, enquanto na ausência de metástases - 70,8%.

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