Cancro colorrectal

O câncer de cólon atualmente ocupa o terceiro lugar entre outros tipos de câncer.

O câncer de cólon é responsável por 98-99% de todos os cânceres intestinais, principalmente o adenocarcinoma, sendo menos comuns as formas sólida, mucosa e cirrótica.

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Epidemiologia

Nos Estados Unidos, o câncer de cólon foi o segundo tipo de câncer mais comum, depois dos tumores malignos de pele. Entre outras lesões malignas do cólon, os tumores malignos predominam, representando 95% a 98%, segundo diversos autores.

O câncer de cólon varia muito em todo o mundo, com as taxas mais baixas na África (1,6-5,9 casos por 100.000 pessoas), taxas médias no sul e leste da Europa (23,6-33,8 casos por 100.000 pessoas) e as taxas mais altas na Europa Ocidental e América do Norte (46,3-51,7 casos por 100.000 pessoas).

Em termos de tendências temporais, houve um declínio na incidência nos últimos anos nos Estados Unidos e em países europeus como Portugal, Grécia, Itália e Espanha. Ao mesmo tempo, a maioria dos países em desenvolvimento observou um aumento na incidência desses tumores em homens e mulheres.

O câncer de cólon afeta homens duas vezes mais que mulheres. A localização tumoral mais comum é o cólon sigmoide (25-30%) e, especialmente, o reto (cerca de 40%). Alguns autores indicam uma frequência bastante alta (com base em suas observações) de câncer do ceco. Todas as outras partes do cólon são afetadas pelo câncer com muito menos frequência. Esses dados diferem ligeiramente entre os autores, mas de forma insignificante – de 3 a 6-8% (para a parte ascendente do cólon, curvatura hepática e esplênica, cólon transverso e sua parte descendente).

O câncer de cólon é muito menos comum na África, Ásia e América do Sul do que na Europa e América do Norte, o que provavelmente se deve a problemas econômicos e à expectativa de vida ainda menor nessas regiões (e o câncer de cólon ocorre principalmente em pessoas mais velhas). Acredita-se também que, em países economicamente mais desenvolvidos, a maior incidência de câncer de cólon se deva a uma série de características nutricionais, o que é confirmado por estudos de um grande número de autores (maior consumo de gordura e carne animal, alguns conservantes de alimentos, etc.), bem como à liberação de certas substâncias tóxicas no ar e na água por empresas industriais, que têm efeito cancerígeno.

Para explicar as diferenças na frequência do câncer de cólon entre as regiões do globo, algumas diferenças na flora bacteriana que habita o cólon de diferentes povos também são importantes, explicadas pela nutrição e pelo consumo preferencial de certos alimentos, o que, como se sabe, determina em grande parte a natureza da flora intestinal, algumas espécies das quais podem secretar substâncias com ação cancerígena no curso de suas atividades vitais. Aparentemente, as tradições de processamento culinário dos alimentos entre os diferentes povos também são importantes.

Ao mesmo tempo, verificou-se que substâncias cancerígenas encontradas em concentrações muito baixas em alguns produtos alimentícios (aflatoxinas, compostos N-nitro, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, etc.) e substâncias cancerígenas que podem surgir durante o preparo desses alimentos, e o consumo sistemático desses produtos geralmente aumenta a incidência de câncer de esôfago, estômago e fígado, e tem pouco efeito no aumento do câncer de cólon. Portanto, pode-se presumir que alguns tipos (cepas) de bactérias produzem substâncias cancerígenas no curso de sua atividade vital a partir daqueles completamente "benignos", ou seja, sem efeito cancerígeno em si, produtos da digestão dos alimentos que chegam ao cólon e nele permanecem por um longo tempo (até a próxima evacuação). De fato, algumas cepas de bactérias são capazes de produzir substâncias cancerígenas e mutagênicas (metilazoxietanol, fenóis voláteis, pirrolidina, etc.) e contêm as enzimas correspondentes. A produção de substâncias cancerígenas no cólon por esses microrganismos depende da natureza da dieta; assim, o aumento do teor de farelo nos alimentos ajuda a reduzir a produção de substâncias cancerígenas e a diminuir a incidência de câncer de cólon.

Há uma sugestão de que em alguns povos que comem predominantemente alimentos vegetais de grande volume, os movimentos intestinais ocorrem com mais frequência do que nos habitantes da Europa e da América do Norte, o que faz com que o tempo de contato de possíveis agentes cancerígenos com a mucosa do cólon seja reduzido, sua absorção seja reduzida e, consequentemente, a frequência de lesões carcinomatosas do cólon seja reduzida.

Por outro lado, acredita-se que a constipação intestinal predispõe à ocorrência de câncer de cólon. No entanto, como o câncer de cólon é mais comum na terceira idade, assim como a constipação intestinal, é difícil isolar a influência específica de cada um desses fatores na frequência da carcinogênese.

O câncer de cólon pode ocorrer em qualquer idade, incluindo a infância e a adolescência. No entanto, é mais frequentemente detectado em faixas etárias mais avançadas: 60-69 anos e 70-79 anos - 28% e 18%, respectivamente. É interessante notar que em pessoas da faixa etária mais avançada (80-89 anos ou mais), sua frequência diminui acentuadamente, aproximando-se da dos jovens; as razões para essa dinâmica da frequência do câncer em idosos não são claras.

Assim, o estudo da epidemiologia do câncer de cólon e das características etárias de sua incidência não nos permite expressar opiniões suficientemente claras e convincentes sobre a etiologia e patogênese desta doença.

Se tentarmos relacionar a ocorrência de tumores malignos com algumas alterações locais no órgão afetado, então, antes de tudo, devemos ter em mente os processos inflamatórios crônicos e as chamadas doenças pré-cancerosas.

No contexto da colite ulcerativa não específica nos EUA, Grã-Bretanha e países escandinavos, a probabilidade de desenvolver câncer de cólon aumenta de 8 a 30 vezes e ocorre em uma idade mais jovem do que na população em geral (em média, 20 anos antes); a taxa de sobrevivência de 5 anos desses pacientes após a cirurgia é quase 3 vezes menor.

A importância do fator hereditário é inquestionável, em particular, pois muitos casos de câncer colorretal foram descritos em descendentes, em cujas famílias foram observados casos dessa localização de tumor maligno no passado. Em algumas formas de polipose familiar hereditária (síndrome de Gardner, polipose familiar juvenil do cólon), a degeneração de pólipos em câncer, a julgar pela literatura, é observada com uma frequência extremamente alta – até 95% ou mais.

Dentre os riscos industriais, a dependência da frequência do câncer de cólon em relação à asbestose é a mais claramente revelada. Sem dúvida, a exposição crônica à radiação também é importante para o desenvolvimento de tumores malignos, incluindo os do cólon.

Uma forma especial de câncer de cólon merece destaque: o chamado câncer múltiplo primário (ocorrência simultânea de tumores cancerígenos de diversas localizações, neste caso no cólon), que ocorre, segundo diversos autores, em aproximadamente 5% dos casos. A ocorrência simultânea de focos tumorais em diversas áreas indica indiretamente uma causa única para sua origem.

Assim, apesar da abundância de hipóteses, as causas e a patogênese do câncer de cólon, bem como do câncer em geral, permanecem obscuras, embora todos os fatos e suposições acima possam, até certo ponto, explicar a maior incidência de câncer em algumas regiões em comparação a outras.

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Causas cancro do cólon

Alguns pesquisadores acreditam que o câncer de cólon “ocorre apenas em tecido patologicamente alterado da membrana mucosa – como resultado de processos inflamatórios, erosivos-ulcerativos e cicatriciais, o que leva a uma reação patológica do epitélio e contribui para o desenvolvimento de um tumor”.

Foi estabelecido que adenomas do intestino grosso podem causar o desenvolvimento de câncer. Ao mesmo tempo, vários autores observam uma dependência interessante: quanto maior o tamanho do adenoma, maior a probabilidade de sua malignidade; o maior risco de malignidade é para os chamados adenomas vilosos.

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Fatores de risco

Fatores dietéticos desempenham um papel importante no desenvolvimento do câncer de cólon, especialmente o consumo de gordura animal, a ausência de fibras vegetais nos alimentos e o sedentarismo. Como resultado, uma pequena quantidade de quimo entra no cólon (o que reduz reflexivamente a atividade motora do intestino) com alto teor de bile, ácidos graxos e gorduras neutras. Essas alterações na composição química do conteúdo intestinal, que se move lentamente pelo intestino e fica em contato prolongado com a mucosa, além do efeito irritante direto, causam distúrbios na microflora, que por sua vez alteram a composição de enzimas de origem microbiana (beta-glicuronidase, alfa-desidrooxidase, etc.). Essas alterações, em geral, estão associadas a um aumento na frequência de processos funcionais, inflamatórios e, principalmente, neoplásicos no cólon.

Recentemente, acredita-se que algumas substâncias tenham propriedades protetoras contra a carcinogênese do cólon.

Estes incluem: ácido ascórbico, selênio, vitaminas A, betacaroteno, vitamina E.

Fatores hereditários também desempenham um papel importante no desenvolvimento de aproximadamente 20% dos casos de câncer colorretal, aumentando o risco de sua ocorrência em 2 a 3 vezes em parentes sanguíneos.

A retocolite ulcerativa é um fator de risco bem estabelecido para o câncer colorretal. Se a doença durar mais de 20 anos e todo o cólon for afetado, a probabilidade de desenvolver um tumor aumenta para 24%.

Condições pré-cancerosas também incluem pólipos, polipose familiar difusa do cólon, síndrome de Gardner, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Turk, síndrome de Cronkite-Canada, polipose juvenil familiar, bem como adenomas vilosos, diverticulose, doença de Crohn, fístulas pararretais (1% dos casos) e fissuras anais crônicas não tratadas.

A taxa de detecção de pólipos adenomatosos do cólon varia de 1,6 a 12%. Durante uma colonoscopia completa, pólipos e tumores vilosos são detectados em 20 a 50% das pessoas com mais de 50 anos, e quanto maior a faixa etária, maior a taxa de detecção. Pólipos adenomatosos solitários são considerados uma doença pré-cancerosa opcional, e a adenomatose difusa é uma doença pré-cancerosa obrigatória.

Os pólipos desenvolvem-se lentamente, desde a estrutura mais simples até vários graus de atipia e displasia da mucosa, até o desenvolvimento do câncer (em 70% dos casos). Esse processo leva pelo menos 5 anos e, em média, dura de 10 a 15 anos. O índice de malignidade para pólipos únicos é de 1:35, e para múltiplos, de 1:3.

Tumores vilosos são formações exofíticas de formato arredondado ou alongado, com uma superfície aveludada característica. Isso se deve à abundância de vilosidades. Em geral, um tumor viloso é solitário. Existem formas nodulares e rasteiras de tumores vilosos. O tumor nodular localiza-se em uma base ampla, às vezes se transformando em pedúnculo. A forma rasteira não apresenta um único nódulo tumoral.

A polipose difusa surge na idade pré-puberal, mas o ciclo completo de desenvolvimento termina aos 20-25 anos e, aos 40 anos, sua malignidade ocorre em 100% dos casos. A adenomatose hereditária do cólon é caracterizada por um alto potencial de malignidade. Em casos não tratados, a morte ocorre, em média, entre 40 e 42 anos, ou seja, quase 25 anos mais cedo do que no câncer colorretal comum.

A síndrome de Peutz-Jeghers é uma polipose total do cólon, combinada com pigmentação melânica na pele da face (bochechas, ao redor da boca), na mucosa dos lábios e da cavidade oral, na pele do dorso dos dedos e nas pequenas articulações, ao redor das aberturas naturais. O câncer colorretal se desenvolve em aproximadamente 38% dos casos com esta síndrome.

Em pacientes com polipose familiar, a síndrome de Turk envolve meduloblastomas e glioblastomas (tumores do sistema nervoso central). O quadro clínico é dominado por sintomas neurológicos e, somente então, por sintomas de polipose.

A síndrome de Gardner, descrita em 1953, é caracterizada por uma combinação de pólipos adenomatosos do cólon, anomalias dentárias, múltiplos osteomas dos maxilares e do crânio, múltiplos tumores de tecidos moles (principalmente do tipo fibroma); muitos pacientes apresentam múltiplos fibromas no mesentério do intestino delgado, lipomas do tecido subcutâneo e outras áreas.

As manifestações externas da síndrome de Gardner frequentemente precedem o desenvolvimento dos pólipos em 10 a 20 anos. Aproximadamente 10 a 15 anos após o aparecimento dos pólipos no cólon, desenvolve-se a degeneração cancerosa.

A síndrome de Cronkite-Canadá é uma polipose não hereditária do trato gastrointestinal de adultos associada à hiperpigmentação da pele, vitiligo irregular, alopecia, distrofia ungueal, edema, tetania, glossite e catarata.

A etiologia desta síndrome é desconhecida. Suspeita-se de infecção ou imunodeficiência. O quadro clínico é caracterizado por proteinúria, alopecia, pigmentação da pele e alterações nas unhas das mãos e dos pés. A perda de albumina está associada ao aumento da produção de muco e à necrose múltipla das pontas dos pólipos. Clinicamente, isso se manifesta por diarreia, perda de peso, dor abdominal, anorexia, fraqueza, sangramento periódico durante a evacuação e vômitos. A mortalidade é de 60%. Carcinomas colorretais se desenvolvem em 15% dos pacientes.

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Patogênese

Na maioria das vezes, o câncer se desenvolve no cólon sigmoide (50% dos casos) e no ceco (15% dos casos), menos frequentemente em outras seções (cólon ascendente - 12%, flexura direita - 8%, cólon transverso - 5%, flexura esquerda - 5%, cólon descendente - 5% dos casos).

No reto, a seção ampular é mais frequentemente afetada pelo câncer (73,8% dos casos), menos frequentemente a seção supraampular (23,3% dos casos) e a seção anal (2,9% dos casos).

O câncer de cólon ocorre na membrana mucosa. O tumor se espalha ligeiramente pela parede intestinal. Além das bordas visíveis, mesmo no câncer endofítico, é detectado a uma distância de no máximo 4-5 cm, mais frequentemente 1-2 cm.

Após a expansão de todas as camadas da parede intestinal, o processo tumoral se espalha para os tecidos e órgãos circundantes. Um segmento do omento maior, do intestino delgado ou de seu mesentério pode se fixar à área do intestino grosso afetada pelo tumor.

Após o desenvolvimento de aderências inflamatórias, ocorre a infiltração tumoral nos órgãos fundidos ao cólon. Frequentemente, o tumor se espalha em direção ao mesentério do cólon. Nos homens, o câncer retal se espalha com mais frequência para os tubérculos seminais e a próstata, e nas mulheres, para o útero e a vagina.

Uma característica específica do câncer de cólon é a disseminação local bastante longa do tumor (incluindo crescimento em órgãos e tecidos circundantes) na ausência de metástase para os linfonodos regionais, o que pode aparecer bem tarde.

O câncer de cólon é dividido (AM Ganichkin) em dois grandes grupos de acordo com sua estrutura macroscópica: 1) exofítico e 2) endofítico.

As seguintes formas de câncer de cólon são consideradas exofíticas:

1. tumor semelhante a um pólipo em um pedúnculo;
2. nodular, de base larga, em forma de cogumelo, projetando-se no lúmen intestinal; pode ulcerar;
3. viloso-papilar, em forma de couve-flor, constituído por vários nós de tamanhos variados.

No reto, também se distingue um tumor em forma de placa, quando um nódulo achatado na parte central superior apresenta as mesmas dimensões das bordas. Possui uma superfície plana ou até mesmo côncava.

As seguintes formas endofíticas de câncer de cólon são distinguidas:

1. ulcerativa na forma de uma úlcera plana com bordas elevadas e nítidas; pode cobrir circularmente o intestino, estenótica sua luz;
2. difuso-infiltrativo, infiltrando toda a espessura da parede do cólon sem limites claros, causando estreitamento do lúmen.

As formas exofíticas de câncer são mais comuns na metade direita do cólon, sendo nodulares, polipoides e viloso-papilares; o tumor cresce para o lúmen do intestino. Os tumores endofíticos são mais comuns na metade esquerda do cólon. Têm formato de pires e infiltração difusa; neste último caso, frequentemente recobrem o intestino de forma circular e estreitam seu lúmen.

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Sintomas cancro do cólon

O câncer de cólon apresenta vários sintomas, que dependem da estrutura e da localização do tumor. O período inicial ("tumor canceroso inicial") é geralmente assintomático e, se detectado, ocorre principalmente durante um exame de rotina ou durante uma retoscopia, colonoscopia, irrigoscopia ou exame digital do intestino, realizado para outra doença do cólon suspeita ou preexistente.

Um pouco mais tarde, quando o câncer de cólon atinge um tamanho considerável e surgem os primeiros sinais de intoxicação por câncer e alguns sintomas que indicam dificuldade na movimentação do conteúdo pelo cólon, uma série de sintomas gerais não específicos são observados, como fraqueza desmotivada, perda de apetite, perda de peso, "desconforto intestinal" (peso após as refeições, inchaço e dor abdominal vaga, ronco, flatulência, fezes instáveis, etc.). Posteriormente, os sintomas de lesão tumoral no intestino tornam-se mais distintos.

O câncer de cólon direito frequentemente cursa com sangramento intestinal, anemia hipocrômica e, frequentemente, dor. Em alguns casos, a palpação pode detectar um tumor nodular que, apesar de seu tamanho relativamente grande, geralmente não obstrui o intestino. Portanto, sintomas de obstrução intestinal são incomuns nessa localização tumoral. Isso também é facilitado pelo conteúdo líquido da metade direita do cólon, que passa livremente pela área estreitada.

O câncer de cólon esquerdo frequentemente forma um estreitamento em forma de anel de seu lúmen; o tumor é palpado com menos frequência, pode causar cólicas abdominais, diarreia e constipação alternadas, às vezes um quadro de obstrução obstrutiva parcial. Nesse caso, observa-se distensão abdominal limitada na metade esquerda do abdômen e peristaltismo intestinal visível. Em alguns casos, as fezes adquirem o formato de fita ou a aparência de "fezes de ovelha". A dor ocorre mais precocemente quando o tumor está localizado no anel anal; quando está localizado na ampola do reto, surge mais tardiamente. Tumores do ânus são acompanhados por distúrbios de defecação. Tumores do reto distal são facilmente detectados pelo exame digital.

Os sintomas do câncer de cólon são caracterizados por cinco síndromes principais:

1. síndrome de sintomas funcionais sem distúrbios intestinais;
2. com distúrbios intestinais;
3. síndrome de obstrução intestinal;
4. síndrome de descarga patológica;
5. violações do estado geral dos pacientes.

A primeira síndrome inclui dor abdominal e desconforto intestinal (perda de apetite - procurar alimentos, náuseas, arrotos, sensações desagradáveis na boca, vômitos únicos, inchaço e sensação de peso na região epigástrica).

Dor abdominal ocorre na maioria dos pacientes (até 90%) – os primeiros sintomas de câncer de cólon e intestino grosso. A dor pode ser constante, lancinante, intensa e, às vezes, em cólica. O refluxo do conteúdo intestinal devido à interrupção da função motora do aparelho de bloqueio ileocecal leva a contrações espásticas do íleo, que se manifestam clinicamente por dor na região ilíaca direita.

O processo inflamatório no próprio tumor e ao redor dele também pode causar dor. Quando a dor é localizada na região da flexura hepática e cólon transverso, o diagnóstico diferencial deve ser feito com colecistite e exacerbação de úlcera péptica. Se a dor for localizada na região ilíaca direita, a apendicite aguda deve ser descartada.

Sintomas iniciais do câncer de cólon: desconforto intestinal: náuseas, arrotos, boca caída desagradável, vômitos, inchaço periódico, sensação de peso e plenitude na região epigástrica. Os sintomas listados de câncer de cólon chamam a atenção dos pacientes, e frequentemente dos médicos, para as doenças do estômago e da vesícula biliar.

Os fenômenos de desconforto intestinal são explicados pelas conexões neurorreflexas da região ileocecal com outros órgãos da cavidade abdominal. O processo inflamatório que acompanha o tumor cancerígeno, bem como a absorção de produtos de decomposição e do conteúdo intestinal pela mucosa alterada do cólon, levam a distúrbios funcionais do estômago, duodeno e pâncreas, que se manifestam pelos mesmos sintomas.

A síndrome do distúrbio intestinal inclui sintomas de câncer de cólon que indicam disfunção grave do cólon: constipação, diarreia, alternância de constipação com diarreia, inchaço e ruídos no abdômen. A causa dos distúrbios intestinais é a função motora prejudicada, paresia ou, inversamente, peristaltismo intestinal acelerado.

Os sinais clínicos de distúrbios intestinais são mais frequentemente observados no câncer da metade esquerda do cólon. Isso se deve ao fato de que os tumores endofíticos da metade esquerda levam rapidamente ao estreitamento da área afetada do intestino.

A progressão do processo tumoral leva ao estreitamento do lúmen intestinal e à interrupção da permeabilidade intestinal. Como o diâmetro do lúmen das seções direitas do cólon é quase 2 vezes maior que o diâmetro das seções esquerdas, o estreitamento do lúmen intestinal no câncer da metade direita e a interrupção da permeabilidade intestinal ocorrem muito mais lentamente, com exceção do tumor da válvula ileocecal, onde a obstrução pode ocorrer bem precocemente.

Portanto, a obstrução intestinal complica mais frequentemente (em aproximadamente 73% dos casos) o câncer do cólon esquerdo e, menos frequentemente, o câncer do cólon direito.

A obstrução completa na área do tumor é rara, mas os sinais de obstrução aparecem quando o lúmen se estreita para 1,0 a 0,6 cm. A obstrução intestinal geralmente se desenvolve nos estágios finais do câncer, mas em alguns casos é isso que leva os pacientes às instituições médicas.

Entre os sintomas do câncer de cólon, a secreção patológica merece destaque. A secreção de sangue, muco e pus com fezes durante a evacuação é o sintoma mais característico do câncer retal, mas também pode ser observada no câncer de cólon, especialmente na metade esquerda.

A análise de observações clínicas mostra que o sangue nas fezes pode estar presente não apenas nos estágios avançados do câncer. No câncer exofítico, o sangue também pode aparecer nos estágios iniciais; nas formas endofíticas, a secreção patológica é observada com menos frequência. A secreção abundante no câncer de cólon é rara. A perda diária de sangue é, em média, de cerca de 2 ml.

Observam-se distúrbios no estado geral dos pacientes. Entre as manifestações iniciais, destacam-se sintomas de câncer de cólon, como anemia, febre, mal-estar geral, fraqueza e emagrecimento. Este quadro é mais típico de câncer na metade direita do cólon, especialmente no ceco e no cólon ascendente.

Pacientes com aparente bem-estar apresentam mal-estar geral, fraqueza, aumento da fadiga e fadiga rápida. Em seguida, observa-se palidez da pele, exames de sangue revelam anemia hipocrômica e, às vezes, febre (temperatura corporal de 37,5 °C) é o único sinal inicial de câncer de cólon.

O aumento da temperatura (até 39 °C) como sintoma inicial é relativamente raro entre os sinais clínicos do câncer de cólon e é aparentemente causado por focos inflamatórios-reativos ao redor do tumor, tecido retroperitoneal, linfonodos regionais, bem como pela absorção de produtos de decomposição do tumor.

De acordo com a maioria dos médicos, o desenvolvimento de anemia (hemoglobina abaixo de 90 g/l) está associado à intoxicação como resultado da absorção de produtos de decomposição tumoral e conteúdo intestinal infectado, mas não se pode excluir efeitos neurorreflexos da seção ileocecal do intestino, levando a uma interrupção da função hematopoiética.

Em um terço dos pacientes com câncer, a anemia é o único sinal clínico da presença de um processo maligno. A anemia hipocrômica, como doença independente, pode ser diagnosticada quando o câncer da metade direita do cólon é descartado clínica, radiologicamente e até cirurgicamente.

A perda de peso ocorre em casos avançados de câncer em combinação com outros sintomas e tem pouca importância independente. Entre os distúrbios gerais do corpo do paciente com câncer, deve-se incluir também um sintoma como a perda das propriedades plásticas do tecido conjuntivo, expressa pelo aparecimento sem causa de hérnias da parede abdominal.

Além dos cinco grupos de sintomas listados acima, deve-se atentar para um importante sintoma objetivo do câncer de cólon: um tumor palpável. A presença de um tumor palpável indica diretamente um quadro clínico pronunciado de câncer de cólon, mas isso não significa que o tratamento cirúrgico radical seja impossível. O tumor é determinado por exame objetivo em quase um em cada três pacientes, mais frequentemente no câncer de ceco e cólon ascendente, flexura hepática e, menos frequentemente, no cólon sigmoide.

A detecção cuidadosa e direcionada das manifestações clínicas iniciais permite não apenas suspeitar, mas também, com um exame detalhado adequado, reconhecer o câncer de cólon em tempo hábil.

Curso e complicações

O curso da doença é gradualmente progressivo. A anemia aumenta, a VHS aumenta, a febre aparece e a caquexia oncológica progride. Frequentemente, muco e pus aparecem nas fezes. À medida que o tumor cresce, pode se espalhar para alças intestinais adjacentes, omento e órgãos vizinhos e, em alguns casos, devido à reação do peritônio e à ocorrência de aderências, forma-se um conglomerado bastante grande.

A expectativa de vida dos pacientes sem tratamento é de 2 a 4 anos. A morte ocorre por exaustão ou complicações: sangramento intestinal intenso, perfuração intestinal, seguido pelo desenvolvimento de peritonite, obstrução intestinal, bem como pelas consequências de metástases.

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Estágios

Existem 4 estágios do câncer de cólon:

1. um pequeno tumor limitado à camada mucosa ou submucosa;
2. um tumor que cresce na camada muscular e até mesmo na membrana serosa, mas não apresenta metástases próximas ou distantes;
3. um tumor que metastatizou para os linfonodos regionais;
4. um tumor que se espalha para órgãos próximos ou tem múltiplas metástases.

A classificação internacional segundo o sistema TNM reflete com mais precisão toda a diversidade do processo tumoral primário e da metástase.

Dependendo do tamanho do tumor primário, distinguem-se Tis (carcinoma in situ) e T1-T4. A ausência ou presença de metástases em linfonodos regionais e distantes é designada como N0-N1 e N4 (as categorias N2 e N3 não são utilizadas); a ausência ou presença de metástases à distância, como M0 e Mi. A classificação histopatológica do câncer também é utilizada (de acordo com o exame histológico das biópsias) - Gi, G2 e G3, que significa alto, médio e baixo grau de diferenciação das células cancerígenas.

Os oncologistas usam essa classificação em uma versão ainda mais detalhada.

De acordo com o quadro macroscópico, há uma forma exofítica de câncer (geralmente nas seções direitas do cólon) e endofítica (geralmente nas seções esquerdas do cólon). O câncer exofítico é um tumor nodular, geralmente situado em uma base ampla e crescendo para o lúmen do intestino, geralmente é um câncer polipoide ou papilar. Durante o crescimento, o tumor pode às vezes causar obstrução parcial ou completa do intestino, sua superfície pode se tornar necrótica, levando a sangramento intestinal. O câncer endofítico se espalha ao longo da parede intestinal, frequentemente envolvendo-a de forma anular, e em direção ao peritônio. O tumor é uma forma de câncer escirrótica ou ulcerativa. O exame histológico mais frequentemente revela adenocarcinoma, muito menos frequentemente - câncer sólido e mucoso.

Metástases para linfonodos regionais costumam ser observadas apenas nos estágios avançados da doença. Metástases à distância são mais frequentemente encontradas no fígado.

O câncer retal localiza-se mais frequentemente na ampola, sendo encontradas as formas ulcerativa, papilomatosa, fungoide e infiltrativa. A forma histológica do câncer retal também pode ser diferente: adenocarcinoma, gelatinoso, câncer sólido e, menos frequentemente, câncer de células escamosas. À medida que o tumor cresce, ele se espalha para órgãos vizinhos: bexiga, útero e sacro. O câncer retal metastatiza para linfonodos regionais, coluna vertebral e fígado.

O câncer de cólon pode estar localizado em qualquer uma de suas seções, mas mais frequentemente no reto. O reto geralmente é dividido em uma seção ampular inferior, com aproximadamente 5 cm, uma seção ampular média (5 a 10 cm) e uma seção ampular superior (10 a 15 cm). O cólon sigmoide é a segunda seção mais comum, e o cólon, a terceira. No cólon, qualquer uma de suas três seções pode ser afetada, mas o tumor está mais frequentemente localizado nos ângulos hepático e esplênico. Como regra, o tumor cresce como um único nódulo, mas também pode se desenvolver câncer multicêntrico, geralmente geneticamente associado à polipose.

Classificação clínica do câncer colorretal segundo TNM (IPRS, 2003)

T - tumor primário:

Tx - dados insuficientes para avaliar o tumor primário;

T0 - o tumor primário não é determinado;

Tis - intraepitelial ou com invasão da mucosa;

T1 - o tumor infiltra a parede intestinal até a submucosa;

T2 - o tumor infiltra a camada muscular da parede intestinal;

T3 - o tumor infiltra a subserosa ou tecido de áreas não peritonealizadas do cólon e reto;

T4 - o tumor invade o peritônio visceral ou se espalha diretamente para órgãos e estruturas adjacentes.

Os linfonodos regionais são os paracólicos e pararretais, bem como os linfonodos localizados ao longo das artérias ilíaca, colônica direita, colônica média, colônica esquerda, mesentérica inferior e retal superior (hemorroidal) e ilíaca interna.

Nx - dados insuficientes para avaliar linfonodos regionais;

N0 - sem sinais de lesões metastáticas de linfonodos regionais;

N1 - metástases em 1-3 linfonodos regionais; N2 - metástases em 4 ou mais linfonodos regionais. M - metástases à distância:

Mx - dados insuficientes para determinar metástases à distância;

M0 - sem sinais de metástases à distância; M1 - há metástases à distância.

Agrupamento por estágios

Estágio 0 - Tis N0 M0

Estágio I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Estágio II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Estágio III

• Qualquer T N1 M0
• Qualquer T N2 M0

Estágio IV - Qualquer T Qualquer NM

Estadiamento de Dukes (estágio de Dukes) G. Dukes (1932) identificou quatro estágios do câncer de cólon:

• A. O tumor está localizado na membrana mucosa da parede intestinal, sem se expandir para outras camadas. Este grupo inclui tumores polipoides, de fácil remoção, com superfície ulcerada.
• B. O tumor é ulcerado, cresce por todas as camadas da parede intestinal e até fica fixo, mas metástases em linfonodos regionais geralmente não são observadas.
• C. O tumor é da mesma natureza do grupo “B”, porém com presença de metástases nos linfonodos regionais.
• D. Este grupo é representado por um tumor primário com metástases para órgãos distantes.

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Classificação clínica do câncer anal segundo TNM (IPRS, 2003)

T - tumor primário:

Tx - dados insuficientes para avaliar o tumor primário;

T0 - o tumor primário não é determinado;

Tis - carcinoma pré-invasivo;

T1 - tumor de até 2 cm em sua maior dimensão;

T2 - tumor de até 5 cm em sua maior dimensão;

TZ - tumor com mais de 5 cm em sua maior dimensão;

T4 - tumor de qualquer tamanho, crescendo para órgãos adjacentes: vagina, uretra, bexiga (o envolvimento de um esfíncter muscular não é classificado como T4). N - linfonodos regionais:

Nx - dados insuficientes para avaliar linfonodos regionais;

N0 - sem sinais de lesões metastáticas de linfonodos regionais;

N1 - metástases nos linfonodos perirretais;

N2 - metástases nos linfonodos ilíacos ou inguinais de um lado;

N3 - metástases nos linfonodos perirretais e inguinais e/ou nos ilíacos e/ou inguinais de ambos os lados.

Agrupamento por estágios

Estágio 0

• Este é o N0 M0

Estágio I

• T1 N0 M0

Estágio II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Estágio IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Estágio IIIB

• T4 N1 M0
• Qualquer T N2, N3 M0

Estágio IV

• Qualquer T Qualquer NM

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Formulários

Classicamente, segundo a proposta de AM Ganichkin (1970), distinguem-se seis formas clínicas de câncer de cólon:

1. tóxico-anêmica, caracterizada pelo predomínio de distúrbios gerais e anemia hipocrômica progressiva;
2. enterocolítica, caracterizada por um complexo de sintomas de distúrbios intestinais dominantes;
3. dispéptico, em que predominam distúrbios funcionais do trato gastrointestinal; esses pacientes são frequentemente examinados com diagnóstico de "gastrite", "úlcera péptica", "câncer de estômago", "pancreatite crônica";
4. obstrutiva, que se caracteriza pelo aparecimento precoce de um complexo de sintomas de obstrução intestinal;
5. pseudoinflamatório, entre as manifestações clínicas iniciais das quais se destacam os sintomas do processo inflamatório na cavidade abdominal: dor abdominal, irritação do peritônio e tensão dos músculos da parede abdominal, aumento da temperatura, aumento da leucocitose e aumento da VHS; este complexo de sintomas é uma manifestação clínica do processo inflamatório, frequentemente acompanhando o câncer de cólon;
6. tumor atípico, caracterizado pela presença de tumor palpável na cavidade abdominal com poucos sintomas clínicos da doença.

Formas macroscópicas e padrões de crescimento

Dependendo da natureza do crescimento, as seguintes formas de câncer de cólon são distinguidas:

1. exofítico - em forma de placa, poliposo, grande-tuberoso;
2. câncer transicional (exofítico e endofítico) - em forma de pires;
3. endofítico - endofítico-ulcerativo e difuso-infiltrativo

Cânceres exofíticos são mais frequentemente observados na metade direita do cólon e na porção ampular do reto. O crescimento endofítico é mais típico em cânceres da metade esquerda do cólon e da porção retossigmoide.

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Estrutura microscópica

De acordo com a Classificação Histológica Internacional de Tumores Intestinais (n.º 15 da OMS, Genebra, 1981), distinguem-se os seguintes tipos de câncer de cólon:

1. adenocarcinoma;
2. adenocarcinoma mucinoso (mucoso);
3. carcinoma de células em anel de sinete;
4. carcinoma de células escamosas;
5. carcinoma espinocelular glandular;
6. câncer indiferenciado;
7. câncer inclassificável.

O adenocarcinoma representa mais de 90% de todos os carcinomas do cólon e reto. O tumor é constituído por epitélio glandular atípico, formando diversas estruturas – tubular, acinar e papilar. Nesse caso, são possíveis diferentes graus de diferenciação do câncer.

O adenocarcinoma altamente diferenciado é caracterizado por sinais histológicos e citológicos de epitélio inicial normal, enquanto as estruturas glandulares do tumor são uniformes, constituídas por colonócitos absortivos, entre os quais se encontram as células de Paneth e de Kulchitsky. Existe uma quantidade suficiente de secreção no lúmen das glândulas. O adenocarcinoma pouco diferenciado é caracterizado por sinais histológicos e citológicos que se assemelham apenas vagamente ao epitélio normal - as células são extremamente polimórficas, sendo observado um grande número de mitoses atípicas. As células caliciformes não são detectadas. As glândulas que formam essas células também se distinguem pela grande diversidade. O adenocarcinoma moderadamente diferenciado é um câncer que, de acordo com um conjunto de sinais histológicos, ocupa uma posição intermediária entre os tumores bem e pouco diferenciados.

O câncer de mucosa é um adenocarcinoma caracterizado pela produção pronunciada de muco. Existem dois tipos deste tumor. O primeiro tipo - o tumor tem uma estrutura glandular, com mucina contida no lúmen das glândulas; o segundo tipo - assemelha-se a "lagos" cheios de muco; além disso, a mucina está presente no estroma tumoral. O segundo tipo - o tumor é constituído por filamentos ou grupos de células rodeados por muco. Em ambos os tipos de câncer de mucosa, é necessário avaliar o grau de diferenciação de acordo com os mesmos critérios do adenocarcinoma.

O carcinoma de células em anel de sinete é um tumor constituído exclusivamente por células em anel de sinete, cujo citoplasma contém conteúdo mucoso.

O carcinoma espinocelular no cólon e cólon sigmoide é extremamente raro. Encontra-se principalmente na zona de transição entre o reto e o canal anal. O tumor é constituído por células epiteliais escamosas atípicas, caracterizadas por pontes intercelulares e queratina - intracelular (câncer não queratinizante) e extracelular (câncer queratinizante). O câncer espinocelular queratinizante é um tumor extremamente raro.

O carcinoma de células escamosas é uma variante tumoral extremamente rara que consiste em dois componentes: adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas. Pequenos focos de transformação de células escamosas são às vezes observados no adenocarcinoma.

O câncer indiferenciado é um tumor formado por células epiteliais atípicas que não contêm muco e não formam glândulas. As células tumorais são frequentemente polimórficas, às vezes monomórficas, formando camadas e filamentos separados por um estroma escasso de tecido conjuntivo.

Se o tumor detectado histologicamente não pertencer a nenhuma das categorias mencionadas e descritas acima, ele é chamado de câncer não classificável.

A classificação da OMS (1981) também identifica um grupo de tumores do canal anal e do ânus. Os seguintes tipos histológicos de câncer são identificados no canal anal:

1. escamoso;
2. câncer semelhante a células basais (basaloide);
3. mucoepidermoide;
4. adenocarcinoma;
5. indiferenciado;
6. não classificado.

O carcinoma espinocelular frequentemente apresenta uma estrutura não queratinizante e, muito raramente, queratinizante. O câncer que se assemelha ao carcinoma basocelular (basaloide) é comumente chamado de "câncer cloacogênico"; de acordo com a morfologia, também varia dependendo do grau de diferenciação. O câncer mucoepidermoide é uma combinação de células epidermoides formadoras de muco e células intermediárias. O adenocarcinoma do canal anal é dividido em três tipos: tipo retal, adenocarcinoma das glândulas retais e adenocarcinoma da fístula retal.

Para avaliar o grau de malignidade do câncer de cólon, além do tipo histológico e do grau de diferenciação do câncer, devem ser levados em consideração a profundidade da invasão da parede, o polimorfismo celular, a atividade mitótica, a reação linfocítica e fibroblástica do estroma e a forma de disseminação do tumor.

O câncer de cólon metastatiza linfogenicamente para os linfonodos regionais e hematogenicamente para o fígado. Em casos de câncer avançado, metástases hematogênicas são às vezes detectadas nos ossos, pulmões, glândulas suprarrenais e cérebro. No entanto, em geral, essa localização de linfonodos tumorais secundários é rara e, mais frequentemente, mesmo em caso de desfecho fatal, o processo se limita a danos hepáticos. Em alguns casos, metástases de implantação são possíveis na forma de carcinomatose peritoneal.

Classificação histológica internacional de tumores intestinais

Tumores epiteliais.

1. Adenocarcinoma (75-80% dos casos). De acordo com a Classificação Histológica Internacional da OMS, o grau de diferenciação é indicado (altamente, moderadamente, pouco diferenciado).
2. Adenocarcinoma mucinoso (até 10-12% dos casos).
3. Carcinoma de células em anel de sinete (até 3-4%).
4. Carcinoma de células escamosas (até 2%).
5. Câncer indiferenciado.
6. Carcinoides.
7. Carcinoide-adenocarcinoma misto.

Não epiteliais (tumores mesenquimais).

1. Tumor estromal gastrointestinal (GIST).
2. Leiomiossarcoma.
3. Angiossarcoma.
4. Sarcoma de Kaposi.
5. Melanoma.
6. Linfoma maligno.
7. Neurilemoma maligno (schwannoma).

A maioria dos tumores malignos do cólon tem a estrutura de adenocarcinoma (aproximadamente 90% dos pacientes), menos frequentemente - adenocarcinoma mucoso (câncer mucoso), câncer de células em anel de sinete (câncer mucocelular), células escamosas (queratinizantes e não queratinizantes) e câncer indiferenciado.

Complicações e consequências

A complicação mais comum é a obstrução intestinal, que se desenvolve como resultado da obstrução do lúmen intestinal por um tumor. Ocorre em 10 a 15% dos pacientes. O desenvolvimento de obstrução obstrutiva no câncer da metade esquerda do cólon é observado de 4 a 6 vezes mais frequentemente do que no câncer da metade direita. Raramente, a obstrução intestinal pode ser causada por intussuscepção de um tumor exofítico em crescimento ou volvo de uma alça intestinal afetada pelo tumor.

A inflamação nos tecidos ao redor do tumor se desenvolve em 12 a 35% dos pacientes. Nesse caso, desenvolve-se um quadro clínico de abscesso ou flegmão. Se o processo patológico estiver localizado no ceco, pode evoluir sob a forma de apendicite aguda na fase de infiltrado apendicular.

As formas graves de evolução clínica incluem tumores cancerígenos complicados por perfuração da parede intestinal (2-5% dos casos). A perfuração do tumor pode ocorrer em direção à parede abdominal ou ao espaço retroperitoneal, bem como na cavidade abdominal livre; em casos raros, a perfuração indireta do tumor para a cavidade abdominal ocorre por meio da ruptura de um abscesso localizado ao redor do tumor.

A retenção prolongada de matéria fecal densa pode levar à formação de escaras na parede intestinal diretamente acima do tumor e à ruptura da parede (perfuração diastática - perfuração por transbordamento). O quadro clínico da perfuração diastática é caracterizado por uma evolução particularmente grave. O agravamento do quadro clínico de obstrução intestinal com o desenvolvimento súbito de peritonite violenta é um indicador de perfuração por distensão intestinal excessiva.

À medida que o câncer de cólon se desenvolve, ele se espalha para órgãos adjacentes (em 15-20% dos casos). Quando o tumor cresce para o tecido perirrenal, ureter e rim, distúrbios disúricos, hematúria moderada e albuminúria se somam. Quando uma fístula cólon-vesical se forma, pneumatúria e até fecalúria podem ocorrer.

A invasão da parte retroperitoneal do duodeno e do pâncreas é clinicamente caracterizada por aumento da dor, aparecimento de diarreia, náuseas, vômitos e piora do estado geral do paciente. Fístulas internas com invasão de câncer de cólon frequentemente se abrem para o intestino delgado, bexiga e estômago, mas anastomoses patológicas também podem se formar com o duodeno, a vesícula biliar e entre diferentes partes do cólon.

Quando o câncer de cólon se espalha para o estômago, as pacientes sentem uma sensação de peso na região epigástrica, náuseas, arrotos e vômitos periódicos. À medida que o útero e seus anexos crescem, ocorre dor na parte inferior do abdômen, o ciclo menstrual é alterado e surge corrimento vaginal sanguinolento ou mucopurulento.

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Metástase de câncer de cólon

A metástase ocorre pelas vias linfogênica (30% dos casos), hematogênica (50% dos casos) e implantação (20% dos casos).

A principal via de metástase do câncer de cólon é a linfogênica, sendo os linfonodos de primeira ordem, localizados no ponto de fixação do mesentério à parede intestinal, os afetados primeiro. Posteriormente, os linfonodos na área de divisão dos vasos mesentéricos são afetados e, ainda mais tarde, os linfonodos da raiz mesentérica.

As principais zonas de metástase regional do câncer retal foram identificadas por Miles em 1908. Ele mostrou que a disseminação do processo tumoral ocorre em três direções: ascendente, lateral e descendente.

A disseminação linfogênica do câncer retal ocorre ao longo dos vasos linfáticos retais superiores para os linfonodos anorretais e, em seguida, para os linfonodos localizados na base da artéria mesentérica inferior e, posteriormente, para os linfonodos paraaórticos e pré-aórticos retroperitoneais. A metástase do câncer retal ao longo das artérias hemorroidárias médias para os linfonodos ilíacos também é possível, bem como retrógrada ao longo das artérias hemorroidárias inferiores para os linfonodos inguinais. Segundo diversos autores, os linfonodos regionais no câncer de cólon e reto são afetados em 40% a 60% dos casos.

A metástase ascendente envolve os linfonodos pararretais, retais superiores e mesentéricos inferiores, a disseminação lateral afeta os linfonodos retais médios, obturadores, ilíacos internos e ilíacos comuns, e a disseminação descendente afeta os linfonodos inguinais.

Vários padrões de metástase do câncer retal foram identificados, dependendo da região em que o tumor está localizado. Acredita-se que, no caso do câncer da ampola superior, os linfonodos ao longo das artérias retais superiores, mesentéricas inferiores e aorta sejam os mais frequentemente afetados por metástases; no caso do câncer das ampolas inferior e média, os linfonodos ilíacos e pélvicos; e, no caso dos cânceres anais, os linfonodos inguinais.

A metástase linfática é uma das razões pelas quais a probabilidade de recorrência após a cirurgia de câncer retal é muito alta. Portanto, na cirurgia de câncer retal, o sistema de drenagem linfática sempre foi considerado um dos principais alvos, cujo impacto poderia melhorar os resultados a longo prazo.

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Metástase hematogênica

A disseminação hematogênica do câncer baseia-se no processo de embolização das vias de saída venosas de órgãos afetados por tumores malignos por células cancerígenas. A penetração de células cancerígenas nos vasos venosos ocorre principalmente como resultado da invasão e destruição das paredes vasculares pelo tumor. Como se sabe, a maior parte do sangue venoso através das veias mesentéricas superior e inferior entra na veia porta e somente a partir do reto distal flui para a veia cava inferior. As características anatômicas indicadas do sistema circulatório do cólon explicam por que os cânceres dessa localização metastatizam principalmente para o fígado. Metástases síncronas para o fígado se desenvolvem em 10-15% dos pacientes com câncer de cólon. O segundo lugar na frequência de metástases à distância é ocupado pelos pulmões, e as metástases são mais frequentemente múltiplas. Metástases para os pulmões no câncer de cólon são encontradas durante autópsias de pacientes falecidos em 22,3% dos casos.

Com menos frequência do que no fígado e nos pulmões, mas ainda com relativa frequência, o câncer de cólon metastatiza para os ossos do esqueleto: coluna lombossacra, ossos pélvicos, costelas, esterno, fêmures, clavícula e cérebro.

Metástase de implantação

Quando toda a espessura da parede intestinal cresce e o tumor atinge a membrana serosa, as células cancerígenas podem ser implantadas na superfície do peritônio, na superfície da membrana mucosa saudável nas partes proximais ou distais do intestino localizadas a partir do tumor, bem como nos órgãos e tecidos circundantes.

As células tumorais frequentemente aderem ao peritônio parietal ou visceral, manifestando-se rapidamente como múltiplas erupções cutâneas características, semelhantes a painço. Os tubérculos são densos ao toque e geralmente apresentam coloração branco-acinzentada. O líquido ascítico aparece na cavidade abdominal, geralmente de natureza hemorrágica.

Diagnósticos cancro do cólon

O diagnóstico do câncer de cólon tem os seguintes objetivos principais:

• estabelecer a localização do câncer de cólon, sua extensão, padrão de crescimento anatômico e estrutura morfológica;
• determinação da prevalência local e distante do processo tumoral;
• avaliação do estado geral do paciente e da função dos órgãos e sistemas vitais.

O exame do paciente começa com um estudo completo das queixas e do histórico da doença. Durante o exame físico, deve-se atentar para a coloração da pele e a condição dos linfonodos periféricos, especialmente os inguinais. Ao palpar o abdome, pode-se detectar uma formação tumoral, geralmente de grande porte, bem como um infiltrado doloroso, indicando a adição de inflamação. Em pacientes emaciados, o fígado afetado por metástases pode ser palpado.

O exame objetivo termina com a palpação do reto e, nas mulheres, com o exame vaginal. O exame digital é eficaz em 70% dos pacientes. Se o tumor for alcançado com o dedo, é possível determinar sua localização a partir da borda, bem como sua mobilidade em relação às estruturas circundantes.

A retomanoscopia permite diagnosticar o câncer do reto e do cólon sigmoide inferior, determinar sua extensão, forma anatômica de crescimento e também realizar uma biópsia para determinar a estrutura morfológica do tumor.

O exame radiográfico do cólon permite identificar até 90% dos tumores. O sulfato de bário é o agente de contraste mais utilizado. O agente de contraste pode ser administrado por via oral e, em seguida, seu movimento pelo trato gastrointestinal é monitorado por meio de exames radiográficos repetidos. O contraste é frequentemente administrado por enema. A técnica desse exame radiográfico (irrigoscopia) consiste nas seguintes etapas:

• estudo dos contornos do intestino quando este está densamente preenchido com contraste;
• estudo do relevo da mucosa após esvaziamento parcial do intestino;
• exame após introdução de ar no intestino (duplo contraste).

Sinais radiográficos de câncer de cólon:

• obstrução da luz intestinal com deformação pronunciada dos contornos;
• estreitamento do lúmen intestinal;
• defeito de enchimento;
• um "nicho" plano no contorno intestinal;
• alterações no relevo da mucosa intestinal;
• ausência de peristaltismo na porção alterada do intestino;
• rigidez da parede intestinal;
• violação da evacuação de contraste.

A colonoscopia é um método endoscópico de exame do intestino grosso. Este método diagnóstico está disponível para tumores de até 1 cm de diâmetro, que são frequentemente detectados durante a irrigoscopia. Infelizmente, nem sempre é possível realizar uma colonoscopia completa. Nesse sentido, todo o cólon deve ser examinado por meio da colonoscopia e da irrigoscopia. Isso é de particular importância no caso de lesões múltiplas do cólon, quando um tumor localizado distalmente estreita o lúmen do intestino e não permite que o colonoscópio seja passado além do local do estreitamento. Assim, os tumores localizados acima são diagnosticados durante a cirurgia ou, pior ainda, após ela. O diagnóstico visual durante a colonoscopia deve ser verificado morfologicamente.

Teoricamente, o método ideal para avaliar o critério T é a ultrassonografia endoscópica. A colonoscopia ultrassonográfica é proposta como método para esclarecer o diagnóstico de neoplasias epiteliais do cólon, permitindo, segundo critérios endossonográficos, diferenciar tumores benignos de malignos, determinar a profundidade de sua invasão na parede intestinal e estabelecer a presença de metástases em linfonodos regionais.

Com a ajuda da colonoscopia ultrassonográfica é possível obter informações diagnósticas anteriormente inacessíveis em termos de natureza, volume e qualidade:

• detecção e avaliação com base na semiótica endoscópica conhecida de várias neoplasias do cólon, determinação de sua natureza, tamanho, tipo de crescimento, obtenção de fragmentos de tecido para estudo morfológico;
• determinação da ausência ou presença de invasão tumoral (incluindo avaliação de sua profundidade) da neoplasia detectada na espessura da parede do cólon;
• determinação da prevalência local de neoplasias malignas detectadas, envolvimento de órgãos e tecidos adjacentes à área afetada da parede intestinal e linfonodos peri-intestinais regionais.

Foi estabelecido que a sensibilidade da colonoscopia ultrassonográfica no diagnóstico diferencial de neoplasias epiteliais do cólon é de 96,7%, a especificidade é de 82,4%.

A determinação correta da profundidade da invasão tumoral da parede do cólon é possível em 75,4% dos casos, com os melhores resultados obtidos ao estabelecer a invasão T3 e T4, onde a acurácia diagnóstica foi de 88,2 e 100%, respectivamente.

A precisão da colonoscopia ultrassonográfica na visualização de linfonodos regionais é de 80,3%, com sensibilidade de 90,9% e especificidade de 74,4%. Na avaliação da natureza dos linfonodos pericolônicos visualizados por meio de sinais ultrassonográficos, a precisão diagnóstica é de 63,6%.

As capacidades de resolução da colonoscopia ultrassonográfica e de outros métodos instrumentais de diagnóstico foram estudadas em um aspecto comparativo.

Em todos os critérios de avaliação de eficiência, o método de colonoscopia ultrassonográfica é superior ao método de rotina (precisão 9,5% maior, sensibilidade 8,2% maior e especificidade 11,8%). Em termos de eficiência diagnóstica, a colonoscopia ultrassonográfica também supera o método de raio-X no exame de neoplasias de cólon. A precisão da colonoscopia ultrassonográfica foi 6,7% maior, a sensibilidade 20% maior e a especificidade 10%.

Assim, a colonoscopia ultrassonográfica é o método mais informativo, não invasivo, repetível e seguro de diagnóstico objetivo e esclarecedor de neoplasias epiteliais do cólon, cuja eficiência diagnóstica excede significativamente a de todos os métodos de rotina de diagnóstico instrumental e de hardware usados até hoje em oncologia clínica.

A capacidade da tomografia computadorizada (TC) de detectar a invasão tumoral através da parede intestinal é muito limitada em comparação com a USE. De fato, a boa sensibilidade da TC (82-89%) é acompanhada por baixa especificidade (51%), principalmente devido ao fato de o tumor apresentar uma borda externa de formato irregular, circundada por tecido adiposo perirretal edematoso, o que leva a uma superestimação do estágio de disseminação.

A ressonância magnética nuclear (RMN) não consegue avaliar a infiltração tumoral da parede retal com alta precisão, mas, assim como a TC, ela dá uma boa ideia do envolvimento dos tecidos e estruturas circundantes e prevê metástase de linfonodos regionais em 81–82% dos casos.

Em relação à avaliação do critério N, informações específicas podem ser obtidas por ecoendoscopia, tomografia computadorizada pélvica e ressonância magnética. Exames mais específicos, como linfangiografia, linfocintilografia intersticial (com solução coloidal de trissulfeto de antimônio Tc-99T injetada a uma profundidade de 4 cm em cada fossa isquiorretal), linfocintilografia retal (com Tc-99T - uma solução coloidal de sulfeto estanoso injetada na submucosa do reto usando uma agulha especial através de um retoscópio) e imunolinfocintilografia retal com anticorpos monoclonais são utilizados para melhorar a precisão do diagnóstico de metástase linfonodal.

Finalmente, em relação à avaliação do critério M, sabe-se que metástases hepáticas sincrônicas se desenvolvem em 10-15% dos pacientes com câncer retal, manifestando-se como dor no quadrante superior direito do abdômen: hipocôndrio direito, tórax posterior direito ou ombro direito. A dor pode ser crônica ou aguda, causada por hemorragia ou necrose das metástases. O aumento do fígado pode ser diagnosticado durante o exame clínico de rotina de pacientes sem queixas. A ecotomografia hepática (ultrassonografia) é o primeiro método no diagnóstico de metástases, embora seja menos precisa que a TC ou a RM, especialmente em pacientes com lesões difusas do parênquima hepático, uma vez que a fibrose e a cicatrização do tecido podem esconder a presença de pequenos tumores. No entanto, a TC e a RM não devem ser usadas quando não há indicações claras. Pacientes nos quais metástases hepáticas são detectadas por ultrassonografia devem ser submetidos à biópsia percutânea por agulha pré-operatória para melhor planejamento do tratamento cirúrgico.

Para planejar o tratamento e determinar o prognóstico da doença, é necessário determinar as características da agressividade biológica de tumores com diferentes taxas de crescimento e, consequentemente, diferentes características cinéticas e clínicas.

Os mais importantes aqui são marcadores operacionais como CEA, grau de diferenciação, índices de proliferação celular e ploidia de DNA. O teste do antígeno carcinoembrionário (CEA) é útil e constitui a base para o monitoramento do paciente, auxiliando no prognóstico. De fato, existe uma clara correlação entre o nível de CEA pré-operatório, a diferenciação e o estágio da doença. Em tumores altamente diferenciados, observa-se um aumento do CEA em 61% dos casos, e em tumores pouco diferenciados em apenas 3,5%. Além disso, os indicadores de CEA correlacionam-se com os estágios do processo tumoral (quanto mais avançado o estágio, maior o CEA).

O grau de diferenciação das células tumorais (G) é outro parâmetro pré-operatório útil que pode auxiliar na avaliação biológica de tumores colorretais. Atualmente, quatro graus de diferenciação são reconhecidos: G1 - tumores bem diferenciados; G2 - tumores moderadamente diferenciados; G3 - tumores pouco diferenciados; G4 - tumores indiferenciados. Essa classificação é baseada na análise de vários critérios gastropatológicos das células tumorais, como índice mitótico, perda de polaridade nuclear, tamanho nuclear, hipercromatismo, atipia glandular e celular, pleomorfismo e invasividade. Cerca de 20% dos tumores retais são bem diferenciados, 50% são moderadamente diferenciados e os 30% restantes são pouco diferenciados e indiferenciados. Ressalta-se que o grau de diferenciação se correlaciona claramente com a presença de metástases nos linfonodos: de fato, metástases nos linfonodos são observadas em G1, G2 e G3-4 em 25, 50 e 80% dos casos, respectivamente.

O estudo de histogramas de citometria de fluxo do DNA do câncer colorretal foi comparado com o tamanho do tumor, estadiamento de Duke, grau de diferenciação, nível de CEA pré-operatório e sobrevida do paciente. Ao estudar a diploidia do DNA em tumores, o prognóstico foi estatisticamente pior (p = 0,017) com DNA não diploide em comparação com DNA diploide, mas o pior prognóstico foi com DNA tetraploide em células tumorais.

Rastreamento de câncer de cólon

Formas e meios de detecção precoce do câncer de cólon e de doenças pré-cancerosas ainda estão sendo pesquisados. A conveniência de realizar exames preventivos para detectar doenças do cólon é inquestionável. No entanto, durante os exames, o médico enfrenta uma série de dificuldades, principalmente a relutância de uma pessoa praticamente saudável em se submeter a procedimentos como retoscopia, colonoscopia, etc. Por isso, é necessário desenvolver um estudo organizacionalmente fácil de implementar. Atualmente, esse teste é o teste de sangue oculto nas fezes, desenvolvido no início da década de 1960 e introduzido na prática clínica generalizada desde 1977. Esse método baseia-se na conhecida reação do guaiacol, modernizada por Gregor e chamada de "teste hemoculta".

Atualmente, o teste hemoculta é o único exame de rastreamento para câncer colorretal. É fácil de realizar e não exige grandes gastos. É amplamente utilizado na Europa e nos EUA, bem como no Sudeste Asiático e no Japão. O teste hemoculta ajuda a reduzir a mortalidade por câncer colorretal em 14% a 18%.

O rastreamento do câncer colorretal deve ser realizado pelo menos uma vez a cada dois anos. Se o resultado for positivo, uma colonoscopia deve ser realizada em cada paciente.

Como o câncer de cólon se desenvolve principalmente a partir de pólipos, que também podem ser detectados pelo teste hemoculta, este método pode ser considerado não apenas uma forma de detectar o câncer precocemente, mas também de preveni-lo. A detecção e o tratamento de pólipos de cólon são medidas preventivas importantes na redução do câncer retal e de cólon.

Outro teste de triagem para detecção precoce do câncer colorretal foi proposto nos Estados Unidos. O método baseia-se na análise do muco coletado do reto. O muco corado com o reagente de Schiff muda de cor na presença de neoplasia no cólon. O método é simples, barato, rápido e não apresenta uma alta porcentagem de resultados falso-positivos e falso-negativos. O teste vem com um kit para sua implementação.

Recentemente, tem havido um interesse significativo por avanços de pesquisadores nacionais e estrangeiros que permitem o rastreamento genético do câncer colorretal. As células cancerígenas colorretais são excretadas nas fezes, proporcionando uma oportunidade potencial para a detecção precoce da doença por meio de um método não invasivo.

O método baseia-se na detecção dos genes mutantes TP53, BAT26 e K-KA5 no DNA de células tumorais colorretais isoladas de fezes e amplificadas por reação em cadeia da polimerase (PCR). Este método está em fase de desenvolvimento, mas, ao atingir sensibilidade e especificidade aceitáveis, bem como custo reduzido, suas perspectivas são muito promissoras.

Recentemente, um estudo coprológico da quinase M2-piruvato tumoral foi proposto para o rastreamento do câncer colorretal. Este método permite a detecção de tumores não hemorrágicos no cólon e é altamente sensível e específico. Os resultados do uso desta técnica ainda não foram descritos na literatura russa.

Para melhorar a qualidade do diagnóstico, é necessário introduzir exames de triagem na prática clínica com posterior utilização de métodos radiológicos e endoscópicos, bem como realizar maior desenvolvimento científico de critérios que permitam a formação de um grupo de alto risco.

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Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial do câncer de cólon é realizado com lesões tuberculosas do intestino, tumores benignos, pólipos e sarcomas do cólon. Às vezes, ao palpar o cólon, detecta-se uma formação arredondada, que um médico inexperiente frequentemente avalia imediatamente como um tumor cancerígeno. No entanto, muitas vezes trata-se apenas de um acúmulo de fezes no intestino, e no dia seguinte o "tumor" previamente palpado não é identificado. Se a formação tumoral for palpada na região ilíaca direita, pode tratar-se de um infiltrado apendicular.

Tratamento cancro do cólon

O câncer de cólon é tratado cirurgicamente. Na quimioterapia, 5-fluorouracil e fluorofur são prescritos em casos inoperáveis; o primeiro medicamento apresenta o melhor resultado na maioria dos casos. No entanto, o efeito da quimioterapia é de curta duração e é observado em apenas metade dos pacientes com câncer de cólon.

Em alguns casos, a radioterapia é realizada antes ou depois da cirurgia. No entanto, a eficácia desse tratamento é baixa. Em casos avançados, quando é impossível realizar uma operação radical (ressecção da área afetada) e a permeabilidade intestinal é prejudicada, é realizada uma operação paliativa, que consiste em isolar a área afetada do intestino aplicando uma anastomose de bypass ou, no caso de câncer retal, aplicando ânus praeternaturalis. A terapia medicamentosa sintomática em casos avançados se resume à prescrição de antiespasmódicos e, em caso de dor muito intensa, analgésicos narcóticos. Em caso de sangramento e anemia hipocrômica, agentes hemostáticos, preparações de ferro e transfusões de sangue são eficazes.

O tratamento para câncer de cólon envolve cirurgia.

Antes da cirurgia de cólon, os pacientes precisam de preparação pré-operatória com o objetivo de limpar o intestino. Nos últimos anos, o fortran dissolvido em 3 litros de água tem sido usado por via oral para o preparo intestinal. A lavagem intestinal ortograda também é utilizada, introduzindo de 6 a 8 litros de solução isotônica por meio de um tubo inserido no duodeno. Menos comumente, são utilizadas dieta isenta de escórias e enemas de limpeza.

O tratamento cirúrgico do câncer de cólon depende da localização do tumor, da presença ou ausência de complicações e metástases e do estado geral do paciente. Na ausência de complicações (perfuração, obstrução) e metástases, são realizadas cirurgias radicais – remoção das partes afetadas do intestino, juntamente com o mesentério e os linfonodos regionais.

Em caso de câncer da metade direita do cólon, é realizada uma hemicolectomia direita (o íleo terminal de 15-20 cm de comprimento, o ceco, a metade ascendente e direita do cólon transverso são removidos), completando a operação com a imposição de uma anastomose ileotransversa término-lateral ou látero-lateral. Em caso de câncer do terço médio do cólon transverso, é realizada uma ressecção do cólon transverso, completando-a com uma colocoloanastomose término-terminal. Em caso de câncer da metade esquerda do cólon, é realizada uma hemicolectomia esquerda (uma parte do cólon transverso, o cólon descendente e uma parte do cólon sigmoide são removidos) com a imposição de uma sigmoidostomia transversa. Em caso de câncer do cólon sigmoide, é realizada uma ressecção do intestino com a remoção dos linfonodos regionais.

Na presença de complicações como obstrução intestinal, perfuração ou inflamação com desenvolvimento de peritonite, são realizadas ressecções do cólon em dois estágios com desvio externo do conteúdo intestinal. A mais comum dessas operações é a operação de Hartmann. A operação é proposta para o tratamento do câncer de cólon sigmoide e da secção retossigmoide. A ressecção do intestino é realizada com sutura firme da secção distal e remoção da secção proximal como uma colostomia. A restauração da continuidade intestinal é realizada após um certo tempo, na ausência de recidiva ou metástases.

Na presença de um tumor inoperável ou de metástases à distância, são realizadas cirurgias paliativas para prevenir a obstrução intestinal: ressecções paliativas, imposição de uma anastomose ileotransversa de bypass, anastomose sigmoidea transversa ou uma colostomia.

A quimioterapia após cirurgia para câncer de cólon é prescrita para pacientes quando o tumor invade toda a espessura da parede intestinal e quando há metástases nos linfonodos regionais. Em um estágio avançado da doença, as abordagens da quimioterapia dependem do estado geral do paciente e são individuais. Nessa situação, o objetivo é melhorar a qualidade de vida.

O principal método de tratamento do câncer colorretal continua sendo cirúrgico. As cirurgias radicais para câncer retal visam a remoção do tumor e dos linfonodos regionais.

Os princípios modernos do tratamento cirúrgico do câncer colorretal são:

• remoção da parte afetada do intestino em bloco único com o tecido e o feixe vásculo-nervoso, com ligadura alta dos vasos, recuando 10 cm acima do tumor e 5 cm abaixo do tumor para o cólon e pelo menos 2 cm para o reto;
• a mesorrectumectomia total (remoção do reto com tecido circundante, estruturas vasculares-nervosas e linfonodos limitados pela fáscia visceral) deve ser realizada de forma aguda;
• Para garantir uma margem de ressecção lateral no câncer retal, é necessário remover o mesorreto sem danificar os nervos autonômicos da pelve (hipogástrico, nervos sacrais e plexo pélvico). A remoção de tumores da região ampular média e inferior do reto deve ser acompanhada de mesorrectectomia total, enquanto para o câncer da região ampular superior, é suficiente limitar a ressecção do mesorreto a 5 cm distal ao tumor.
• Em caso de câncer localizado do reto distal (T1-2 N0M0), localizado acima de 2 cm da linha pectínea, é permitida a realização de intervenções preservadoras do esfíncter com controle morfológico obrigatório das bordas de ressecção.

Os procedimentos mais comuns usados para câncer retal são a extirpação abdominoperineal do reto, a ressecção anterior do reto, a ressecção abdominoanal do reto com abaixamento do cólon sigmoide (ou cólon transverso) e a operação de Hartmann (ressecção obstrutiva).

A escolha da cirurgia radical para câncer retal é determinada principalmente pela distância do tumor ao ânus. Se o tumor estiver localizado a menos de 6 a 7 cm do ânus, utiliza-se a extirpação abdominoperineal do reto. Se o tumor estiver localizado a mais de 6 a 7 cm do ânus, podem ser realizadas cirurgias com preservação esfincteriana (ressecção abdominoperineal com rebaixamento do cólon sigmoide).

Se o tumor estiver localizado a mais de 10-12 cm do ânus, recomenda-se a ressecção anterior do reto. A ressecção transabdominal do reto e do cólon sigmoide com a imposição de uma colostomia de barril único (operação de Hartmann, ressecção obstrutiva) é realizada se o tumor estiver localizado a mais de 10-12 cm do ânus e for impossível realizar a ressecção anterior do reto por um motivo ou outro (por exemplo, durante uma cirurgia de emergência devido a obstrução intestinal, quando a intervenção é realizada em um intestino despreparado).

Cirurgias paliativas são realizadas quando se desenvolvem sintomas graves de obstrução intestinal e a cirurgia radical é impossível. Elas envolvem a aplicação de uma colostomia de duplo cilindro ou colostomia sigmoide na parede abdominal anterior, na região ilíaca esquerda.

Apesar das inúmeras dúvidas sobre a justificativa do uso de tecnologias laparoscópicas no tratamento de doenças malignas, métodos minimamente invasivos estão sendo gradualmente introduzidos em intervenções para câncer de cólon. Cabe ressaltar que, atualmente, a literatura especializada contém dados sobre experiências bastante significativas na realização de ressecções laparoscópicas anteriores para câncer.

A experiência preliminar demonstra que o uso de intervenções laparoscópicas assistidas no reto para neoplasias malignas é justificado e apropriado. O uso de tecnologias laparoscópicas leva à redução do número de complicações pós-operatórias, à redução da intensidade da síndrome dolorosa e à redução da necessidade de analgésicos narcóticos. As tecnologias laparoscópicas permitem a realização de intervenções no reto em conformidade com todos os princípios oncológicos, garantindo os limites e volumes de ressecção necessários. Observa-se algum impacto negativo nos benefícios esperados das operações laparoscópicas quando é necessário realizar incisões minilaparotômicas para remover o cólon ressecado.

Para fazer um julgamento final sobre o lugar e o papel das intervenções laparoscópicas na cirurgia do câncer retal, é necessário aguardar os resultados dos estudos comparativos randomizados, prospectivos e multicêntricos atualmente conduzidos.

No câncer retal distal em estágio III, ou seja, quando o tumor invade todas as camadas da parede intestinal e se desenvolve em tecido adiposo, bem como em lesões metastáticas de linfonodos regionais, métodos de tratamento combinados são utilizados para melhorar os resultados a longo prazo. Isso se deve ao fato de que as recidivas locorregionais após o tratamento cirúrgico do câncer retal são de 20 a 40%.

A extensão do tumor além da fáscia visceral do reto é uma indicação para radioterapia pré-operatória. Em caso de envolvimento de linfonodos regionais, a radioterapia pré-operatória deve ser complementada por quimioterapia ou radioterapia pós-operatória.

Atualmente, os cientistas buscam métodos que permitam aumentar a dose de radiação aplicada ao tumor e às suas zonas de metástase regionais, protegendo simultaneamente os tecidos saudáveis. A radioterapia por hipóxia é um desses métodos. Foi estabelecido que, em condições de hipóxia, o corpo se torna mais resistente à agressão da radiação. Portanto, uma mistura de gases hipóxicos contendo 91% de nitrogênio e 9% de oxigênio (HGS-9) começou a ser usada como radioprotetor.

Em geral, a radioterapia intensiva pré-operatória usando uma mistura de gases hipóxicos (HGM-9) permite um aumento de 25% na dose focal total administrada ao tumor e áreas de possível metástase regional, sem aumentar o número e a gravidade das reações gerais à radiação.

Aumentar as doses de radiação para uma dose total de 25 Gy melhora as taxas de sobrevivência de cinco anos dos pacientes em comparação ao tratamento cirúrgico radical em 16,4% (NN Blokhin Russian Cancer Research Center).

A irradiação é usada para afetar o tumor e as rotas de sua disseminação direta, ou seja, as zonas de metástase linfogênica regional, e a quimioterapia ajuda a destruir metástases subclínicas.

O regime da Clínica Mayo, uma combinação de 5-fluorouracil e leucovarina, tornou-se amplamente utilizado em todo o mundo para quimioterapia contra câncer colorretal. Essa combinação aumenta significativamente a sobrevida dos pacientes e é usada com mais frequência como padrão de tratamento.

O surgimento de novos citostáticos (taxanos, gemcitabina, inibidores da topomerase I, tirapazamina, UFT, etc.) abre perspectivas para pesquisas sobre a otimização da terapia de quimiorradiação.

Previsão

A sobrevida em cinco anos depende principalmente do estágio da doença, da estrutura histológica e do padrão de crescimento do tumor. O prognóstico é mais favorável se a cirurgia for realizada nos estágios I-II da doença, com tumor exofítico, especialmente se este apresentar alto grau de diferenciação. O prognóstico é menos favorável em pacientes jovens, especialmente com câncer anal.

A taxa de sobrevida em cinco anos de pacientes com câncer retal com metástases regionais é de 42,7%, enquanto na ausência de metástases é de 70,8%.

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