Técnica de broncoscopia

A broncoscopia rígida utiliza tubos metálicos equipados com ventilação pulmonar artificial (VPA) e equipados com telescópios com diferentes ângulos de visão, pinças de biópsia, agulhas e cateteres. A broncoscopia por fibra óptica é realizada com um broncoscópio flexível com sistema óptico e um canal de biópsia para instrumentos. As capacidades da broncoscopia por fibra óptica permitem a visualização de todos os brônquios de ordem IV, 86% dos brônquios de ordem V e 56% dos brônquios de ordem VI.

Situações clínicas em que se dá preferência à broncoscopia rígida:

• insuficiência respiratória aguda devido à obstrução brônquica;
• infância;
• intolerância do paciente aos anestésicos locais;
• o paciente tem epilepsia e outras doenças crônicas do sistema nervoso central;
• incapacidade de estabelecer contato com o paciente (pacientes surdos e mudos);
• aumento da excitabilidade nervosa.

O exame deve começar com os brônquios de um pulmão saudável (ou menos afetado) para reduzir a probabilidade de disseminação da infecção. É melhor inserir um broncofibroscópio na árvore traqueobrônquica através da passagem nasal (o risco de morder o fibroscópio com os dentes é eliminado); se a intubação transnasal for impossível (desvio do septo nasal, passagem nasal estreita), o broncofibroscópio é inserido pela boca usando um bocal especial.

Trinta minutos antes do início da anestesia local, o paciente recebe 1 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1% por via subcutânea (para remover o efeito vagal). Pacientes com glaucoma são examinados sem atropinização prévia. Pacientes com tendência a broncoespasmo recebem 10 ml de solução de eufilina a 2,4% por 10 ml de solução fisiológica por via intravenosa, 15 minutos antes do exame, e imediatamente antes do início da anestesia local, o paciente recebe 1 a 2 doses do aerossol que utiliza para inalação.

Para anestesia do trato respiratório superior e da laringe, uma solução de lidocaína a 10% é aplicada na mucosa com um spray. Com a inserção transnasal do endoscópio, a anestesia da passagem nasal inferior é realizada pelo método de aplicação. A anestesia das pregas vocais é realizada sob controle visual por meio de um cateter inserido no canal de biópsia durante a fibrolaringoscopia. A anestesia da carina, esporões dos brônquios lobares e segmentares é realizada com uma solução de lidocaína a 2% na quantidade de 6 a 8 ml. O anestésico é administrado sob controle visual por meio de um cateter longo.

A broncofibroscopia pode ser realizada com o paciente em duas posições: sentado ou deitado. Se o paciente apresentar insuficiência respiratória, mas não houver risco de complicações, é preferível realizar o exame sentado. Broncoscopias terapêuticas também são convenientemente realizadas com o paciente sentado, pois facilitam a expectoração da solução sanitizante. O endoscópio pode ser inserido por via transnasal e transoral.

O primeiro ponto de referência anatômico (ao realizar a broncoscopia com um endoscópio flexível) é a epiglote, que cobre a entrada da laringe. A epiglote não é anestesiada. A extremidade do endoscópio é usada para pressionar a epiglote contra a raiz da língua e examinar a laringe. As pregas vocais falsas parecem duas pregas rosadas, imóveis e dispostas horizontalmente.

O segundo marco anatômico são as pregas vocais verdadeiras, localizadas abaixo das falsas. Elas se parecem com fitas esbranquiçadas e brilhantes. Em sua borda posterior, encontram-se elevações formadas pelas cartilagens aritenoides. O espaço delimitado pela borda interna das pregas vocais verdadeiras e pela superfície interna das cartilagens aritenoides é chamado de glote.

Antes de passar o dispositivo abaixo das pregas vocais, é necessário certificar-se de que a anestesia é suficiente. Para isso, toque as pregas vocais com a extremidade do cateter. A imobilidade delas indica anestesia adequada.

O terceiro ponto de referência anatômico é a carina da bifurcação traqueal. Na carina da bifurcação traqueal, distinguem-se uma crista, um triângulo anterior e um triângulo posterior. A carina pode ser pontiaguda, como uma lâmina de barbear, ou achatada, larga, em forma de S ou em forma de sela. Atenção especial deve ser dada à carina, visto que diversos processos patológicos são frequentemente localizados nela.

A mucosa na região dos triângulos anterior e posterior é vermelho-claro, sendo a mucosa deste último um pouco mais escura. As dimensões do triângulo anterior são maiores que as do triângulo posterior.

O exame começa no lado da árvore brônquica onde as alterações são menos pronunciadas (o que é determinado previamente por radiografias). Se as alterações forem igualmente expressas em ambos os lados, o exame começa em qualquer metade da árvore brônquica.

O brônquio do lobo superior direito parte da superfície externa do brônquio principal e sobe quase em ângulo reto. O diâmetro do seu lúmen é de 8 a 10 mm. É dividido em três brônquios segmentares.

O brônquio intermediário começa na borda inferior da boca do brônquio do lobo superior e termina próximo à boca do brônquio do lobo médio. Seu comprimento é de 2 a 3 cm e o diâmetro do lúmen é de 10 a 11 mm.

A frequência relativamente alta de lesões isoladas do lobo médio, tanto na infância quanto na velhice, há muito tempo atrai a atenção dos pesquisadores e os obriga a procurar a causa dessas lesões.

Após estudarem cuidadosamente a anatomia da árvore traqueobrônquica, G. Kopstein (1933) e R. Brok (1946) chegaram à conclusão de que o brônquio do lobo médio, assim como o lobo médio, possui uma série de características anatômicas e funcionais que deram a E. Zdansky (1946) o direito de considerá-lo o "local de menor resistência". Descobriu-se que o brônquio do lobo médio é o mais estreito e longo de todos os brônquios lobares. Seu diâmetro varia de 0,5 a 0,7 cm, o que corresponde ao tamanho da maioria dos brônquios segmentares, e seu comprimento varia de 1,2 a 2,6 cm. O brônquio do lobo médio parte da parede anterior do brônquio intermediário em um ângulo agudo (30°) e se divide em dois brônquios segmentares: lateral e medial. O brônquio do lobo médio é circundado por um grande número de linfonodos, o que pode levar ao bloqueio de seu lúmen por compressão, penetração e perfuração. Isso é especialmente observado na infância, quando o tecido elástico de suporte é pouco desenvolvido e a parede brônquica é flexível, e os linfonodos são especialmente bem desenvolvidos. Além disso, foi comprovado que os linfonodos do lobo médio coletam linfa não apenas do lobo médio, mas também do lobo inferior e do terceiro segmento do lobo superior. Portanto, a causa da síndrome do lobo médio passou a ser considerada como lesão dos linfonodos, tanto de natureza inespecífica quanto de etiologia tuberculosa.

Também foi comprovado que o lobo médio é influenciado pelo tipo misto de respiração costodiafragmática e se desloca para a frente durante a respiração tranquila. No entanto, a amplitude dos movimentos respiratórios das costelas nessa área do tórax é limitada. Quanto ao diafragma, os movimentos respiratórios de suas áreas anteriores, principalmente tendíneas, às quais o lobo médio é adjacente, são muito insignificantes e têm uma tração mais fraca em comparação com as áreas posteriores. De acordo com A. Anthony et al. (1962), a mobilidade e o alongamento de uma área pulmonar são maiores quanto mais distante ela estiver da raiz. O lobo médio está localizado próximo à raiz do pulmão e, a partir dessas posições, está em condições desfavoráveis. Assim, as condições para sua expansão durante a expiração são insuficientes em comparação com outros lobos do pulmão. E. Stutz e H. Vieten (1955) apontaram a sucção inspiratória insatisfatória do lobo médio e, nesse contexto, observaram a dificuldade de saída de secreções, o que contribui para a rápida transição da pneumonia aguda do lobo médio para a crônica. Isso também explica a baixa capacidade de expectoração de corpos estranhos que entraram nos brônquios do lobo médio. Desse ponto de vista, pode-se explicar a tendência de qualquer processo patológico no lobo médio se tornar crônico.

Um importante avanço no estudo das lesões do lobo médio foi dado pelo cirurgião e anatomista inglês R. Brok (1946). Em 1948, E. Graham, T. Burford e J. Mayer introduziram o termo "síndrome do lobo médio", que significa enrugamento e atelectasia do lobo médio do pulmão direito devido à broncoestenose de etiologia pós-tuberculosa, causada pelas características anatômicas e topográficas do lobo médio. Na área da atelectasia, ocorre transudação compensatória de fluido, os brônquios segmentares e lobares enchem-se de muco, o enchimento sanguíneo e a dilatação das artérias, veias e capilares aumentam. Ocorre um quadro da chamada "pneumonia obstrutiva". Após 3 a 6 meses, as fibras de colágeno ao redor dos vasos tornam-se mais densas, o tecido conjuntivo cresce e inicia-se a fase de endurecimento (carnificação) da atelectasia. A atelectasia serve de base para o desenvolvimento de um processo inflamatório secundário. Nos casos em que a causa da atelectasia é de curta duração, é possível a re-aeração da área afetada do pulmão.

O brônquio do lobo médio é frequentemente o local de tumores benignos que podem obstruí-lo. Corpos estranhos também podem ser a causa de atelectasia do lobo médio.

O brônquio intermediário, após a ramificação do brônquio do lobo médio, passa para o brônquio do lobo inferior. Seu tronco é muito curto e difícil de determinar. A partir da superfície posterior do brônquio do lobo inferior, o brônquio segmentar superior, também chamado de brônquio de Nelson, ramifica-se para baixo, para trás e lateralmente, e o sexto segmento é chamado de ápice de Fowler. O diâmetro de seu lúmen é de 10 mm. Ele é dividido em três brônquios subsegmentares. Após a ramificação do lobo inferior, este último é chamado de zonal inferior e se divide em quatro brônquios basais.

As aberturas dos brônquios do lobo superior e inferior esquerdos estão localizadas praticamente no mesmo nível e são separadas por um esporão bem definido. O brônquio do lobo superior esquerdo parte da superfície anterior do brônquio principal e se dirige para cima e para fora. Ele se divide em quatro brônquios segmentares. O brônquio do lobo inferior esquerdo parte da superfície posterior do brônquio principal e se divide em quatro brônquios segmentares.

Para facilitar a orientação na árvore traqueobrônquica durante a broncofibroscopia, especialmente para endoscopistas iniciantes, desenvolvemos o seguinte esquema para examinar os brônquios.

Atrás do paciente está 12 horas, na frente dele está 6 horas, o endoscopista está à esquerda do paciente às 3 horas.

Primeiramente, examina-se o brônquio do lobo superior direito, cuja abertura está localizada às 9 horas, e seus ramos segmentares e subsegmentares. A abertura do brônquio do lobo médio está localizada às 6 horas, com a abertura do BIV na parte externa e a abertura do BV na parte interna. Um pouco abaixo, em frente à abertura do brônquio do lobo médio às 12 horas, determina-se a abertura do brônquio zonal posterior (BVI), que se divide em dois ou três brônquios subsegmentares. Na parede medial do brônquio zonal inferior encontra-se a abertura do brônquio mediobasal (BVII), e as aberturas dos brônquios basais anteriores (BVIII), basais laterais (BIX) e posterobasais (BX) estão localizadas da frente para trás, no sentido horário.

À esquerda, o dispositivo é levado até o esporão interlobar e, diferentemente da metade direita da árvore brônquica, o exame inicia-se com os brônquios basais, que se localizam da frente para trás no sentido anti-horário. Um pouco acima dos brônquios basais, às 2 horas, é determinada a boca do brônquio zonal posterior. Um pouco acima, praticamente na mesma linha, partindo da parede medial em direção à lateral, são visíveis as bocas dos brônquios segmentares da zona anterior e as bocas dos brônquios segmentares da zona superior, cada uma delas dividida em dois brônquios segmentares.

Ao examinar os brônquios, deve-se prestar atenção ao formato e tamanho de suas bocas, ao formato e mobilidade dos esporões de todos os brônquios visíveis, à cor da membrana mucosa dos brônquios, às alterações nos anéis cartilaginosos e no padrão vascular, ao tamanho das bocas das glândulas mucosas, à natureza e à quantidade de secreção.

Interpretação dos resultados

A tuberculose da traqueia e dos grandes brônquios é diagnosticada em não mais que 10-12% dos pacientes. Lesões específicas das membranas mucosas do trato respiratório são mais frequentemente detectadas em pacientes com tuberculose pulmonar primária, infiltrativa e fibrocavernosa. Lesões brônquicas frequentes na tuberculose primária (14-15%) estão associadas à reatividade especial dos pacientes e à proximidade da lesão (linfonodos) à parede brônquica. A frequência de detecção de tuberculose brônquica (11-12%) no processo infiltrativo deve-se à gravidade das alterações nos pulmões. As principais formas broncoscópicas de tuberculose da traqueia e brônquios são infiltrado, úlcera e fístula linfobrônquica. A tuberculose infiltrativa da traqueia e brônquios é caracterizada por limitação; os infiltrados têm formato arredondado ou alongado irregular e estão localizados nas bocas dos brônquios lobares e segmentares.

As fístulas linfobrônquicas são formadas quando focos de necrose se formam nos linfonodos brônquicos afetados, que exercem pressão mecânica sobre os brônquios. Isso causa um estreitamento do lúmen ou uma protuberância local da parede brônquica. Na parte superior da protuberância, forma-se uma abertura por onde massas caseosas podem ser liberadas independentemente ou sob pressão. As bordas da fístula geralmente são cobertas por granulação. Às vezes, podem ser encontrados broncólitos de vários tamanhos e formas, de consistência pétrea, "nascidos" da abertura da fístula.

O desfecho da tuberculose traqueal ou brônquica depende da forma da doença. Os infiltrados, na maioria dos casos, são curados sem alterações residuais significativas, enquanto as úlceras superficiais apresentam cicatrizes sem estenose ou com estenose de primeiro grau. As formas fistulosas de tuberculose brônquica levam ao desenvolvimento de cicatrizes fibrosas grosseiras na maioria dos pacientes, incluindo estenose cicatricial.

A endobronquite inespecífica é a principal patologia concomitante em pacientes com tuberculose. A inflamação inespecífica em brônquios de grande calibre ocorre com o envolvimento apenas das camadas superficiais da parede brônquica, sendo comumente chamada de endobronquite. A profundidade do dano nos brônquios de pequeno calibre é maior do que nos de grande calibre.

A incidência de endobronquite inespecífica varia de 14% a 20% a 65% a 70%. Em pacientes recém-diagnosticados, a endobronquite inespecífica é mais frequentemente encontrada na tuberculose pulmonar fibrocavernosa (61%) e disseminada (57%).

A endobronquite não específica é classificada de acordo com:

• forma do processo: catarral, purulento, hipertrófico, atrófico:
• Intensidade da inflamação: grau I, II:
• localização do processo e sua prevalência: unilateral, bilateral, difuso, limitado, drenagem.

A forma da endobronquite inespecífica é amplamente determinada pela forma da tuberculose pulmonar. A endobronquite purulenta é mais frequentemente diagnosticada na tuberculose fibrocavernosa (23%), menos frequentemente nas formas disseminada (14%) e infiltrativa (8%). A endobronquite catarral de extensão variável é mais comum em pacientes com todas as formas de tuberculose pulmonar. A endobronquite inespecífica hipertrófica e atrófica raramente é detectada na tuberculose pulmonar. A endobronquite catarral é caracterizada por hiperemia da membrana mucosa de gravidade variável, com secreções brônquicas mucosas. A endobronquite purulenta é caracterizada por hiperemia, espessamento da membrana mucosa e seu dobramento longitudinal, com secreções brônquicas purulentas. Na endobronquite atrófica inespecífica, a membrana mucosa é adelgaçada e os espaços intercartilaginosos são claramente visíveis.

A estenose cicatricial (fibrosa) pós-tuberculosa dos brônquios é detectada em 2 a 3% dos pacientes. Muito menos frequentemente, a tuberculose brônquica, especialmente a infiltrativa, resulta na formação de uma mancha pigmentar com uma cicatriz delicada sem estenose. A estenose cicatricial pós-tuberculosa dos brônquios é classificada em:

• pelo grau de estreitamento: grau I - o lúmen do brônquio é fechado em 1/3, grau II - o lúmen do brônquio é fechado em 2/4, grau III - há apenas uma lacuna estreita ou uma pequena abertura:
• por formato: concêntrico (regular, redondo), excêntrico (irregular, em forma de fenda, oval);
• por grau de compensação: compensado, subcompensado, descompensado.

O quadro endoscópico da estenose brônquica cicatricial é caracterizado por uma localização excêntrica do lúmen brônquico com crescimento de tecido denso e esbranquiçado. A estenose brônquica cicatricial se desenvolve com a cura espontânea de um processo específico ativo nas vias brônquicas, com sua detecção tardia ou com lesões tuberculosas disseminadas.

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