Complicações de broncoscopia e medidas para sua prevenção

De acordo com a maioria dos autores, a broncoscopia representa um risco mínimo para o paciente. As maiores estatísticas de resumo, que generalizam 24 521 broncoscopias, indicam um pequeno número de complicações. Todas as complicações foram divididas em três grupos: pulmões - 68 casos (0,2%), casos graves - 22 casos (0,08%) que requerem ressuscitação e fatal - 3 casos (0,01%).

De acordo com G.I. Lukomsky et al. (1982), houve 82 complicações (5,41%) para 1146 broncoconsta, mas um número mínimo de complicações graves (3 casos) e nenhum resultado letal foram observados.

S. Kitamura (1990) apresentou os resultados de uma pesquisa de especialistas líderes em 495 grandes hospitais no Japão. Em um ano, foram realizadas 47.744 broncocarcopias. As complicações foram observadas em 1.381 pacientes (0,49%). O principal grupo de complicações foram complicações associadas à biópsia do tumor intrabrônquico e à biópsia pulmonar transbrônquica (32%). Character complicações graves foi como se segue: 611 casos pneumotórax (0,219%), 169 casos de intoxicação de lidocaína (0,061%), 137 casos de hemorragia (mais de 300 ml) após a biopsia (0,049%) 1 2 5 casos de febre (0,045%), 57 casos de insuficiência respiratória (0,020%), 53 casos de arritmia (0,019%), 41 casos de choque para a lidocaína (0,015%), 39 casos de redução da pressão arterial (0,014%), 20 casos de pneumonia (0,007%), 16 casos de insuficiência cardíaca (0,006 %), 12 casos de laringoespasmo, 7 casos de infarto do miocárdio (0,003%) e 34 óbitos (0,012%).

As causas de morte foram sangramento após a biópsia de um tumor (13 casos), pneumotórax após a biópsia do pulmão transbrônquica (9 casos), após a cirurgia a laser endoscópica (4 casos), o choque com lidocaína (2 casos), entubação utilizando um broncoscópio (1 caso) , insuficiência respiratória associada à realização de broncoscopia de sanação (3 casos), a causa é desconhecida (2 casos).

Dos 34 pacientes, 20 pacientes morreram imediatamente após a broncoscopia, 5 pessoas - 24 horas após o estudo e 4 pessoas - uma semana após a broncoscopia.

As complicações que surgem durante a broncoscopia podem ser divididas em dois grupos:

1. Complicações causadas por premedicação e anestesia local.
2. Complicações por broncoscopia e manipulação endobrônquica. A resposta usual à pré-medicação e anestesia local com broncoconstrição é um ligeiro aumento da freqüência cardíaca e um aumento moderado da pressão arterial.

Complicações devido a premedicação e anestesia local

• Efeito tóxico dos anestésicos locais (overdose).

Com uma sobredosagem de lidocaína, os sintomas clínicos são devidos ao efeito tóxico do anestésico no centro vasomotor. Existe um espasmo de vasos cerebrais, que se manifesta por fraqueza, náuseas, tonturas, pele pálida, suor frio, pulso freqüente de enchimento fraco.

Se houver irritação do córtex cerebral devido ao efeito tóxico do anestésico, o paciente desenvolve excitação, convulsões, perda de consciência.

Ao menor sinal de sobredosagem substâncias mestnoanesteziruyuschih deve parar imediatamente e a solução de lavagem estudo anestesia mucosa de hidrogenocarbonato de sódio ou solução de cloreto de sódio isotónica, introduzir sob a pele de 2 ml de uma solução a 10% de benzoato de cafeína de sódio, colocar o paciente com elevada membro inferior, fornecer oxigénio humidificado. As atividades remanescentes são realizadas de acordo com o padrão de intoxicação.

Para excitar os centros vasomotores e respiratórios, a introdução de analeptics respiratórios por via intravenosa: kordiamina - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Com uma diminuição acentuada da pressão sanguínea, é necessário injectar lentamente 0,1-0,3 ml de adrenalina diluída com 10 ml de solução isotónica de cloreto de sódio ou 1 ml de uma solução a 5% de efedrina (melhor em diluição com 10 ml de solução isotónica de cloreto de sódio). Intramuscularmente injectar 400 ml de poliglucina com a adição de 30 a 125 mg de prednisolona.

Quando a parada cardíaca é realizada uma massagem fechada, injeção intracardíaca de 1 ml de epinefrina com 10 ml de cloreto de cálcio e hormônios, o paciente é intubado e transferido para a ventilação artificial dos pulmões.

Com sintomas de estimulação do córtex cerebral, os barbitúricos são injetados por via intravenosa por via intravenosa, 90 mg de prednisolona, 10-20 mg de Revestimento. Em casos graves, quando as medidas indicadas são ineficazes, o paciente é intubado e transferido para ventilação pulmonar artificial.

• Reação alérgica com sensibilidade aumentada (intolerância) a substâncias anestésicas locais - choque anafilático.

É necessário interromper imediatamente o estudo, colocar o paciente, ajustar a inalação de oxigênio humedecido. Intramuscularmente injetar 400 ml de poliglucina, adicionar 1 ml de uma solução a 0,1% de epinefrina, anti-histamínicos (suprastina 2 ml de uma solução a 2% ou dimedrol 2 ml de uma solução a 1%, ou Tavegil 2 ml de uma solução a 0,1%). É necessário usar corticosteróides - 90 mg de prednisolona ou 120 mg de acetato de hidrocortisona.

Em casos de broncoespasmo, 10 ml de uma solução a 2,4% de eufilina por 10 ml de solução de glicose a 40%, preparações de cálcio (10 ml de cloreto de cálcio ou gluconato de cálcio), hormônios, anti-histamínicos e adrenalina são injetados intravenosamente.

Quando se pronunciou a respiração de stridoroznom (edema laríngeo) através da máscara do aparelho anestésico, inalação de uma mistura de óxido nitroso com fluorotano e oxigênio, e realiza tudo isso com o fenômeno do broncoespasmo. Se essas medidas são ineficazes, é necessária a introdução de relaxantes e intubação do paciente com a continuação de toda essa terapia. É necessário monitorar constantemente o pulso, pressão sanguínea, taxa de respiração e ECG.

• Reações vagais espásticas com anestesia insuficiente da mucosa do trato respiratório - laringoespasmo, broncoespasmo, distúrbio do ritmo cardíaco.

Ao realizar broncoscopia meio da mucosa das vias aéreas anestesia insuficiente desenvolvido espástica reacção vagal irritação resultante das terminações periféricas do nervo vago, em especial nas zonas de reflexo (Carina, estimula a equidade e brônquios segmentares), com o desenvolvimento e laringo broncoespasmo, e arritmias cardíacas .

O laringoespasmo geralmente se desenvolve durante um broncoproscópio através da cavidade vocal.

Causas do laringoespasmo:

• a introdução de anestésicos frios;
• anestesia insuficiente das pregas vocais;
• execução áspera e violenta de um endoscópio através de um espaço de voz;
• efeito tóxico de substâncias anestésicas locais (com sobredosagem).

Manifestações clínicas do laringoespasmo:

• dispnéia inspiratória;
• cianose;
• excitação.

Neste caso, é necessário remover o broncoscópio da laringe, restabelecer sua extremidade distal sobre a fenda vocal e inserir uma quantidade adicional de anestesia nas pregas vocais (com anestesia insuficiente). Como regra geral, o laringoespasmo é rapidamente interrompido. No entanto, se após 1-2 minutos a dispneia aumenta e a hipoxia aumenta, o estudo é interrompido e o broncoscópio é removido. O broncoespasmo se desenvolve quando:

• anestesia inadequada de zonas reflexogênicas;
• overdose de anestesia (efeito tóxico dos anestésicos locais);
• intolerância a substâncias anestésicas locais;
• a introdução de soluções frias. Manifestações clínicas do broncoespasmo:
• dispnéia expiratória (exalação prolongada);
• sibilos;
• cianose;
• excitação;
• taquicardia;
• hipertensão arterial.

Com o desenvolvimento de broncoespasmo é necessário:

1. Pesquise para parar, coloque o paciente e ajuste a inalação de oxigênio humedecido.
2. Para dar ao paciente para inalar duas doses de um broncodilatador de ação estimulante beta (simpaticomiméticos: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Por via intravenosa, administre 10 ml de uma solução a 2,4% de eufilina a 10 ml de solução isotónica de cloreto de sódio e 60 mg de prednisolona.

Com o desenvolvimento do estado asmático, é necessário intubar o paciente, traduzi-lo para ventilação pulmonar artificial e realizar medidas de ressuscitação.

Os distúrbios do ritmo cardíaco são caracterizados pelo aparecimento de extra-sístoles do grupo, bradicardia e outras arritmias (origem ventricular). Nestes casos, é necessário interromper o estudo, colocar o paciente, fazer um ECG, chamar um cardiologista. Ao mesmo tempo, o paciente deve injetar glicose por via intravenosa lentamente com drogas antiarrítmicas (isoprina 5-10 ml, glicósidos cardíacos - strofanteína ou 1 ml de korglikon).

Com o objetivo de prevenir complicações decorrentes do fundo das reações espásticas vagais, é necessário:

1. É obrigatório incluir atropina, que tem um efeito vagolítico, em premedicação.
2. Use soluções aquecidas.
3. Realize cuidadosamente a anestesia da mucosa, especialmente as zonas reflexogênicas, levando em consideração o momento ótimo do início da anestesia (1-2 minutos de exposição).
4. Em pacientes com predileção para broncoespasmo, incluir injeção intravenosa de 10 ml de uma solução de 2,4% de eufilina em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e imediatamente antes do início do teste, dar 1-2 doses de qualquer aerossol usado pelo paciente.

Para evitar complicações causadas por premedicação e anestesia local, devem observar-se as seguintes regras:

• verificar a sensibilidade individual aos anestésicos: dados anamnésicos, amostra sob a língua;
• pré-mede a dose de anestesia: a dose de lidocaína não deve exceder 300 mg;
• Se houver uma história de intolerância à lidocaína, a broncoscopia deve ser realizada sob anestesia geral;
• para reduzir a absorção do anestésico, é melhor usar um método de aplicação (ou instalação) de anestesia do que aerossol (inalação, especialmente ultra-sônica), uma vez que a absorção de substâncias anestésicas locais aumenta na direção distal;
• uma premedicação adequada, um estado de calma do paciente, a técnica correta de anestesia contribui para reduzir a dose de anestesia;
• para prevenir o desenvolvimento de complicações graves, acompanhamento cuidadoso da condição do paciente durante a realização da anestesia e broncoscopia, é necessário o término imediato do estudo nos primeiros sinais de reação sistêmica.

Complicações devido a broncoconstricção e manipulação endobrônquica

Complicações causadas por broncoscopia direta e manipulação endobrônquica incluem:

1. Complicações hipóxicas causadas por obstrução mecânica do trato respiratório como resultado do broncoscópio e, em conexão com isso, ventilação inadequada.
2. Sangramento.
3. Pneumotórax.
4. Perforação da parede bronquica.
5. Condição febris e exacerbação do processo inflamatório nos brônquios após broncoconstrição.
6. Bacteremia.

Como resultado da obstrução mecânica do trato respiratório com a introdução do broncoscópio, a pressão do oxigênio diminui em 10-20 mm Hg. O que leva a distúrbios hipóxicos, que em pacientes com hipoxemia inicial (pressão de oxigênio de 70 mm Hg) pode reduzir a pressão parcial de oxigênio no sangue para uma figura crítica e causar hipoxia do miocardio com maior sensibilidade às catecolaminas circulantes.

Os distúrbios hipóxicos são especialmente perigosos em seu desenvolvimento combinado no contexto de complicações como laringo e broncoespasmo, com uma sobredosagem de anestésicos locais ou contra reações vagais espásticas.

A hipoxia miocárdica é extremamente perigosa para pacientes com cardiopatia isquêmica, bronquite obstrutiva crônica e asma brônquica.

Quando o paciente desenvolve laringo e broncoespasmo, o complexo de medidas descrito acima é realizado.

Se o paciente tiver convulsões, então, lentamente, gotetra-se barbitúricos (tiopental de sódio ou hexenal - até 2 g do medicamento em solução isotônica de cloreto de sódio) devem ser administrados lentamente por várias horas; constantemente realizam inalação de oxigênio e diurese forçada (gota a gota, injeção de 4-5% de solução de refrigerante 200-400 ml e eufilina para fortalecer a diurese); prescreva medicamentos hormonais para combater o edema cerebral no fundo da hipóxia.

Para evitar distúrbios hipóxicos, as seguintes regras devem ser observadas:

• Reduzir, na medida do possível, o tempo de estudo em pacientes com hipoxia inicial (pressão de oxigênio inferior a 70 mm Hg).
• Realize uma anestesia completa.
• Realize uma insuflação constante de oxigênio humedecido.

O sangramento nasal ocorre com broncoscopia transnasal. O sangramento complica a conduta da anestesia, mas o estudo não pára. Em regra, medidas especiais para parar o sangramento não devem ser feitas. O broncoscópio inserido obtém o lúmen da passagem nasal, o que ajuda a parar o sangramento. Se o sangramento continuar e após o broncoscópio ser removido após o final do estudo, é interrompido com peróxido de hidrogênio.

Para a prevenção do sangramento nasal, é necessário entrar gentilmente no broncoscópio através da passagem nasal inferior, sem traumatizar a mucosa da passagem nasal. Se o último for estreito, não force o dispositivo, mas tente entrar no endoscópio através de outra passagem nasal. Se essa tentativa não for bem sucedida, o broncoscópio é injetado através da boca.

O sangramento após a realização de uma biópsia ocorre em 1,3% dos casos. O sangramento é uma liberação de um estágio de mais de 50 ml de sangue no lúmen da árvore brônquica. O sangramento mais grave ocorre quando você faz uma biópsia do adenoma brônquico.

As táticas do endoscopista dependem da fonte do sangramento e da sua intensidade. Ao desenvolver um pequeno sangramento depois de tomar uma biópsia de um tumor brônquico, você precisa aspirar cuidadosamente o sangue através do endoscópio, enxaguar o brônquio com uma solução gelada isotônica de cloreto de sódio. Como drogas hemostáticas, pode-se usar uma solução a 5% de ácido aminocaproico, administração tópica de adroxone, dicinona.

A adroxona (solução a 0,025%) é eficaz no sangramento capilar, caracterizado pela maior permeabilidade das paredes capilares. Com sangramento maciço, especialmente arterial, adroxon não funciona. A droga não causa aumento na pressão arterial, não afeta a atividade cardíaca e a coagulação sanguínea.

A adroxona deve ser administrada através de um cateter conduzido através do canal de biópsia do endoscópio diretamente ao foco de sangramento, dilatando-o previamente em 1-2 ml de uma solução isotônica de cloreto de sódio "gelo".

Dicinona (solução de 12,5%) é eficaz para parar o sangramento capilar. A droga normaliza a permeabilidade da parede vascular, melhora a microcirculação, tem um efeito hemostático. O efeito hemostático está associado a um efeito ativador na formação de tromboplastina. O medicamento não afeta o tempo de protrombina, não possui propriedades hipercoaguláveis e não contribui para a formação de coágulos sanguíneos.

No desenvolvimento de sangramento maciço, as ações do endoscopista devem ser as seguintes:

• É necessário remover o broncoscópio e colocar o paciente no lado do pulmão sangrando;
• Se o paciente tiver uma desordem respiratória, intubação e aspiração do conteúdo da traquéia e brônquios através de um cateter largo é mostrado no fundo da ventilação artificial;
• pode haver necessidade de uma broncoscopia rígida e tamponamento do local de sangramento sob controle de visão;
• com hemorragia contínua é indicada a intervenção cirúrgica.

A principal complicação na biópsia pulmonar perebronquial, como na biópsia direta, é o sangramento. No caso de sangramento após a biópsia perebronhialnoy do pulmão, as seguintes medidas são realizadas:

• realizar uma aspiração completa de sangue;
• lave o brônquio com uma solução isotônica "gelo" de cloreto de sódio, solução a 5% de ácido aminocaproico;
• Adroxona administrada localmente e lidicinona;
• aplicar o método de "bloquear" a extremidade distal do broncoscópio da boca do brônquio, a partir do qual o fluxo de sangue é observado.

O sangramento também pode ocorrer com uma biópsia de punção. Se a agulha ao puncionar os gânglios linfáticos de bifurcação não é estritamente sagital, pode penetrar na artéria pulmonar, veia, átrio esquerdo e causar, além de sangramento, embolia aérea. O sangramento curto do local da punção pode ser facilmente interrompido.

Para evitar o sangramento durante a biópsia, as seguintes regras devem ser observadas:

• Nunca tire uma biópsia das formações hemorrágicas.
• Não mova o trombo com uma pinça de biópsia ou a extremidade do endoscópio.
• Não tome uma biópsia de tumores vasculares.
• Ao fazer uma biópsia de um adenoma, é necessário escolher áreas avasculares.
• Não realize uma biópsia por violações do sistema de coagulação do sangue.
• Deve-se ter cuidado ao realizar uma biópsia do pulmão pós-broco em pacientes que receberam corticosteróides e imunossupressores por um longo período de tempo.
• O risco de sangramento durante uma biópsia de punção é significativamente reduzido se forem usadas agulhas de pequeno diâmetro.

Uma biópsia pulmonar transbrônquica pode ser complicada pelo pneumotórax. A causa do pneumotórax é um dano à pleura visceral com muita pinça de biópsia. Quando a complicação se desenvolve, o paciente tem dor torácica, falta de ar, falta de ar, tosse.

Com pneumotórax parietal limitado (colapso do pulmão inferior a 1/3), repouso e restrição de cama são mostrados por 3-4 dias. Durante este tempo, o ar é absorvido. Se houver uma quantidade significativa de ar na cavidade pleural, a cavidade pleural é perfurada e sugada por ar. Na presença de pneumotórax valvular e insuficiência respiratória, é necessária a drenagem obrigatória da cavidade pleural.

Para a prevenção do pneumotórax é necessário:

1. Aderência estrita às peculiaridades metodológicas no desempenho de uma biópsia pulmonar superclusal.
2. Controle obrigatório de dois projetos da posição da pinça da biópsia, controle do raio-X após a biópsia.
3. Não realize uma biópsia pulmonar overbroquial em pacientes com enfisema, doença pulmonar poliquística.
4. Não realize uma biópsia pulmonar fora do brônquio de ambos os lados.

A perfuração da parede bronquial é uma complicação rara e pode ocorrer ao remover corpos estranhos afiados, tais como unhas, alfinetes, agulhas, fios.

Preliminar é necessário estudar as radiografias, feitas necessariamente em projeções diretas e laterais. Se a perfuração da parede bronquica ocorreu durante a extração do corpo estranho, o tratamento cirúrgico é indicado.

Para evitar esta complicação quando a remoção de corpos estranhos agudos necessariamente protege a parede brônquica da extremidade aguda do corpo estranho. Para fazer isso, pressione a extremidade distal do broncoscópio na parede brônquica, empurrando-o para longe da extremidade afiada do corpo estranho. Você pode girar a extremidade contundente do corpo estranho de tal forma que a extremidade afiada sai da mucosa.

Depois de realizar temperatura broncoscopia pode subir, estado geral debilitado, ou seja. E. Pode desenvolver "febre reabsorção" como uma resposta para os produtos de manipulação e de decaimento absorção endobronquiais ou reacção alérgica para as soluções que são utilizadas no reajustamento brônquios (anti-sépticos, mucolíticos, antibióticos).

Sintomas clínicos: deterioração do estado geral, aumento do escarro.

O exame radiográfico revela infiltração focal ou drenagem do tecido pulmonar.

É necessário realizar terapia de desintoxicação, uso de drogas antibacterianas.

Bacteremia - é uma complicação grave que ocorre como um resultado de violar a integridade da mucosa brônquica com manipulações endobronquiais em infectadas das vias respiratórias (em particular, na presença de microrganismos Gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa). A invasão da microflora do aparelho respiratório no sangue ocorre.

O quadro clínico é caracterizado por um estado séptico. O tratamento é o mesmo que na sepse.

Para a prevenção da bacteremia, o broncoscópio e os instrumentos auxiliares devem ser completamente desinfectados e esterilizados e manipulados atraumaticamente na árvore brônquica.

Além de todas as medidas acima, devem ser tomadas precauções adicionais para evitar complicações, especialmente quando se realiza broncoscopia em regime ambulatorial.

Ao determinar as indicações para a broncoscopia, deve-se levar em consideração o volume da informação diagnóstica prospectiva e o risco de pesquisa, que não deve exceder o perigo da própria doença.

O risco de pesquisa é maior quanto mais velho o paciente é. Especialmente é necessário levar em consideração o fator de idade ao realizar pesquisas em ambientes ambulatoriais, quando o médico não tem a capacidade de examinar muitas funções do corpo, o que permitiria uma avaliação objetiva da condição do paciente e do risco de broncoscopia.

Antes do exame, o médico deve explicar ao paciente como se comportar durante a broncoscopia. A tarefa principal da conversa é estabelecer contato com o paciente, para aliviar seus sentimentos de tensão. É necessário reduzir o tempo de espera para o próximo estudo.

Na presença do paciente, são excluídas quaisquer conversas estranhas, especialmente informações de natureza negativa. Tal como acontece com a realização da broncoscopia, e depois dela, não deve haver manifestação de emoções por parte do endoscopista.

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