Barotraumatismo do ouvido, dos pulmões e do olho.

Barotrauma é um dano tecidual causado por uma alteração no volume de gases nas cavidades do corpo associada a uma mudança na pressão.

Ocorrem danos aos espaços que contêm ar, incluindo pulmões, ouvidos, seios nasais, trato gastrointestinal, espaços aéreos nos dentes e o espaço sob uma máscara de mergulho. Os sintomas podem incluir dor de ouvido, tontura, perda auditiva, dor nos seios da face, sangramento nasal e dor abdominal. Dificuldade respiratória e perda de consciência são fatais e podem se desenvolver devido à ruptura alveolar e pneumotórax. O diagnóstico é clínico, mas pode exigir exames de imagem. O tratamento do barotrauma geralmente é de suporte, mas pode incluir descongestionantes e analgésicos para barotrauma de ouvido e seios da face, ou inalação de O2 e drenagem pleural para pneumotórax. Se ocorrer embolia gasosa arterial após barotrauma pulmonar, a terapia de recompressão (em uma câmara hiperbárica) é indicada. Seguir as regras de segurança ao mergulhar e tomar descongestionantes profiláticos pode reduzir a probabilidade de barotrauma.

O maior risco de barotrauma começa a 9 metros de profundidade. O risco é aumentado por qualquer condição que possa impedir a equalização da pressão (por exemplo, sinusite, obstrução da tuba auditiva, anomalias congênitas, infecção) nas cavidades do corpo que contêm ar. O barotrauma de ouvido é responsável por cerca de um terço de todos os ferimentos em mergulhadores. Se um mergulhador inalar ar ou outro gás em profundidade, mesmo que apenas uma vez, e não permitir que ele escape livremente durante a subida, o gás em expansão pode inflar excessivamente os pulmões.

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Sintomas de barotrauma

As manifestações dependem da localização da lesão. Todos os tipos de barotrauma se desenvolvem quase imediatamente após a mudança de pressão. Alguns distúrbios não fatais, se ocorrerem em profundidade, podem incapacitar, desorientar o nadador e, assim, levar ao afogamento.

Barotrauma pulmonar

Durante um mergulho com retenção respiratória profunda e prolongada, a compressão dos pulmões pode, em alguns casos, reduzir o volume pulmonar abaixo do volume residual, causando edema da mucosa, estase vascular e sangramento, que durante a subida se manifesta clinicamente por insuficiência respiratória e hemoptise.

Quando as pessoas respiram ar comprimido, o aumento do volume pulmonar devido à subida muito rápida ou à expiração insuficiente pode causar hiperinsuflação e ruptura dos alvéolos, levando ao pneumotórax (causando dispneia, dor no peito e diminuição unilateral dos sons respiratórios) ou pneumomediastino (causando sensação de plenitude no peito, dor no pescoço, dor torácica pleurítica que pode irradiar para o ombro, dificuldade respiratória, tosse, disfonia e disfagia). O pneumotórax hipertensivo, embora raro no barotrauma, pode causar hipotensão, distensão das veias do pescoço, um som de percussão hiperressonante sobre os pulmões e desvio da traqueia. O pneumomediastino pode ser acompanhado de crepitação no pescoço devido ao enfisema subcutâneo, cujo som crepitante também pode ser ouvido na ausculta do coração durante a sístole (sinal de Hamman). Quando os alvéolos se rompem, o ar frequentemente entra no sistema venoso pulmonar, resultando em embolia gasosa arterial.

Os sintomas acima requerem exame neurológico para detectar sinais de dano cerebral devido à embolia gasosa. Na ausência de sintomas neurológicos, uma radiografia de tórax em pé (presença de uma faixa de contraste ao longo do contorno cardíaco) é realizada para descartar pneumotórax ou pneumomediastino. Se a radiografia de tórax for inconclusiva, mas a suspeita clínica persistir, a TC é indicada, pois pode ser mais sensível do que as radiografias simples e auxiliar no diagnóstico.

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Barotrauma de ouvido

O mergulho pode causar traumas nos ouvidos externo, médio e interno. Normalmente, o mergulhador sente congestão e dor no ouvido durante a descida. Se a pressão não for equalizada rapidamente, pode ocorrer sangramento no ouvido médio ou ruptura do tímpano. Ao examinar o conduto auditivo externo, pode haver um coágulo sanguíneo atrás do tímpano, hemotímpano e mobilidade insuficiente do tímpano durante a insuflação de ar com um otoscópio pneumático. Perda auditiva condutiva geralmente é observada.

O barotrauma da orelha interna frequentemente envolve a ruptura da janela redonda ou oval, causando zumbido, perda auditiva neurossensorial, tontura, náusea e vômito. A formação de uma fístula labiríntica e o vazamento das membranas timpânicas podem causar danos permanentes à orelha interna. Os pacientes são submetidos a audiometria de rotina. O exame neurológico deve se concentrar nos testes vestibulares.

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Barotrauma dos seios paranasais

O barotrauma afeta mais comumente os seios frontais, que se comunicam com os seios etmoidais e maxilares. Mergulhadores podem sentir dor de moderada a intensa, com sensação de plenitude nos seios afetados durante a subida ou descida, e, às vezes, sangramento nasal. A dor pode ser intensa, às vezes com sensibilidade facial à palpação. Raramente, um seio paranasal pode se romper, causando pneumoencéfalo com dor facial ou oral, náusea, tontura ou cefaleia. O exame clínico pode revelar sensibilidade sinusal ou sangramento nasal. O diagnóstico é clínico. Exames de imagem (p. ex., radiografia simples, TC) não são indicados, embora a TC possa ser útil se houver suspeita de ruptura sinusal.

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Barotrauma dentário

Durante a descida ou subida, a pressão nas bolhas de ar dentro ou perto das raízes dos dentes cariados pode mudar rapidamente e causar dor ou até mesmo danos ao dente. O dente danificado é muito sensível à percussão com uma espátula. O diagnóstico baseia-se principalmente em dados clínicos.

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Barotrauma dos tecidos sob a máscara

Se a pressão no espaço entre a máscara e o rosto não for equalizada durante a descida, ocorre um vácuo relativo, o que pode causar dor local, hemorragias conjuntivais e equimoses cutâneas no local onde a máscara toca o rosto. O diagnóstico é baseado em achados clínicos.

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Barotrauma ocular

Pequenas bolhas de ar presas sob lentes de contato rígidas podem danificar os olhos e causar dor intensa, diminuição da acuidade visual e halos ao redor das luzes. O diagnóstico é baseado em achados clínicos, mas um exame oftalmológico de triagem é necessário para descartar outras causas.

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Barotrauma gastrointestinal

A respiração incorreta com um regulador ou o uso de técnicas de equalização de ouvido e seios da face pode fazer com que o mergulhador engula pequenas quantidades de ar durante o mergulho. Esse ar se expande durante a subida, causando sensação de plenitude abdominal, cólicas, dor, arrotos e flatulência; esses sintomas se resolvem espontaneamente e não requerem exame. A ruptura do trato gastrointestinal é rara e se caracteriza por dor abdominal intensa e sensibilidade, com tensão nos músculos da parede abdominal anterior. Esses sintomas requerem radiografia abdominal e torácica em pé ou tomografia computadorizada para detectar ar livre.

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Diagnóstico

O diagnóstico é baseado principalmente em dados clínicos e às vezes é confirmado por exames de imagem.

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Tratamento do barotrauma

O tratamento começa com a estabilização do quadro, com administração de O2 a 100% em alto fluxo, acesso intravenoso e intubação se houver sinais de desenvolvimento iminente de insuficiência respiratória. A ventilação com pressão positiva pode causar ou agravar o pneumotórax.

Pacientes com sintomas neurológicos ou outros sinais de embolia gasosa arterial são transportados imediatamente para uma câmara de recompressão para tratamento. Se um paciente com suspeita de pneumotórax estiver hemodinamicamente instável ou apresentar sintomas de pneumotórax hipertensivo, o espaço pleural é imediatamente drenado através de um trocarte grande no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular, para descompressão. Se o pneumotórax for pequeno e não houver sinais de instabilidade hemodinâmica ou respiratória, o pneumotórax pode ser resolvido com O2 de alto fluxo a 100% por 24 a 48 horas. Se esse tratamento for ineficaz ou o pneumotórax piorar, o espaço pleural é drenado.

O pneumomediastino não requer tratamento específico. Os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente em algumas horas a alguns dias. Após algumas horas de observação, a maioria dos pacientes recebe alta para tratamento ambulatorial. A inalação de O2 a 100% em alto fluxo é indicada, o que acelera a absorção do gás extraalveolar. Em casos raros, a mediastinotomia é realizada para eliminar o pneumomediastino tenso.

Pacientes com ruptura gastrointestinal requerem terapia intensiva de fluidos, tratamento com antibióticos de amplo espectro (por exemplo, imipenem + cilastina 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas) e avaliação por um cirurgião para determinar as indicações para possível laparotomia exploratória.

O tratamento do barotrauma dos seios paranasais e do ouvido médio é o mesmo. Descongestionantes (oximetazolina a 0,05%, 2 borrifadas em cada narina, 2 vezes ao dia, durante 3 a 5 dias; pseudoefedrina, 60 a 120 mg por via oral, 2 a 4 vezes ao dia, até um máximo de 240 mg por dia, durante 3 a 5 dias) podem abrir cavidades bloqueadas. Em casos graves, glicocorticoides intranasais podem ser usados. A manobra de Valsalva, imediatamente após a borrifada intranasal, pode melhorar a distribuição do descongestionante e ajudar a abrir as cavidades. AINEs e analgésicos opioides são prescritos para o alívio da dor. Em caso de sangramento e sinais de derrame, antibióticos são prescritos (por exemplo, amoxicilina, 500 mg por via oral a cada 12 horas, durante 10 dias; cotrimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprima], 1 comprimido duplo por via oral, durante 10 dias). Em caso de barotrauma do ouvido médio, alguns médicos realizam um curto período de glicocorticoides por via oral (prednisona 60 mg por via oral uma vez ao dia durante 6 dias, reduzindo a dose nos próximos 7 a 10 dias).

Cirurgia (por exemplo, timpanotomia para reparar diretamente uma janela redonda ou oval rasgada, miringotomia para drenar fluido do ouvido médio, descompressão sinusal) pode ser necessária se houver dano significativo ao ouvido interno ou médio ou aos seios nasais. O encaminhamento para um otorrinolaringologista é indicado para sintomas graves e persistentes.

Prevenção do barotrauma

O barotrauma auricular pode ser evitado engolindo frequentemente ou tentando expirar com as narinas e a boca fechadas, o que ajuda a "esvaziar" as tubas auditivas e equaliza a pressão entre o ouvido médio e o ambiente. A pressão sob a máscara é equalizada pela expiração de ar do nariz para dentro da máscara. A pressão atrás de protetores auriculares e óculos de natação não pode ser equalizada, portanto, este método não pode ser usado durante o mergulho. Além disso, a profilaxia com pseudoefedrina (60-120 mg por via oral, 2-4 vezes ao dia, máximo de até 240 mg por dia), iniciada 12-24 horas antes do mergulho, pode reduzir o grau de barotrauma dos ouvidos e seios nasais. O mergulho autônomo é contraindicado em caso de infecção do trato respiratório superior, rinite alérgica não controlada ou edema da mucosa do trato respiratório superior de qualquer etiologia.

Pacientes com bolhas ou cistos pulmonares, síndrome de Marfan ou DPOC apresentam alto risco de pneumotórax e não devem mergulhar ou trabalhar em ambientes de alta pressão. Pacientes com asma também correm risco de barotrauma pulmonar, mas muitos podem mergulhar com segurança após avaliação e tratamento adequados.

Pacientes que já foram tratados por lesões relacionadas ao mergulho não devem retomar as atividades de mergulho sem consultar um especialista médico em mergulho.

Previsão

A maioria dos barotraumas resolve-se espontaneamente e requer apenas tratamento sintomático e observação ambulatorial. Barotraumas potencialmente fatais incluem ruptura alveolar ou gastrointestinal, especialmente se o paciente apresentar sintomas neurológicos, sinais de pneumotórax, sinais peritoneais ou instabilidade dos sinais vitais.

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