Politraumatismo

Politrauma na literatura de língua inglesa - trauma múltiplo, politrauma.

Trauma combinado é um conceito coletivo que inclui os seguintes tipos de lesões:

• múltiplo - dano a mais de dois órgãos internos em uma cavidade ou mais de duas formações anatômicas e funcionais (segmentos) do sistema musculoesquelético (por exemplo, dano ao fígado e intestino, fratura do fêmur e ossos do antebraço),
• combinado - danos simultâneos a duas ou mais áreas anatômicas de duas cavidades ou danos a órgãos internos e ao sistema músculo-esquelético (por exemplo, baço e bexiga, órgãos torácicos e fraturas dos ossos das extremidades, lesão cerebral traumática e danos aos ossos pélvicos),
• combinados - danos causados por fatores traumáticos de várias naturezas (mecânicos, térmicos, radiação), e seu número é ilimitado (por exemplo, uma fratura do fêmur e uma queimadura de qualquer área do corpo).

Código CID-10

O princípio da codificação múltipla de lesões deve ser utilizado o mais amplamente possível. Categorias combinadas para lesões múltiplas são utilizadas quando há detalhes insuficientes sobre a natureza de lesões individuais ou em desenvolvimentos estatísticos primários, quando é mais conveniente registrar um único código; em outros casos, todos os componentes da lesão devem ser codificados separadamente.

T00 Lesões superficiais envolvendo diversas áreas do corpo

• T01 Feridas abertas envolvendo múltiplas regiões do corpo
• T02 Fraturas envolvendo diversas regiões do corpo
• T03 Luxações, entorses e lesões do aparelho capsuloligamentar das articulações, afetando diversas áreas do corpo
• T04 Lesões por esmagamento envolvendo diversas áreas do corpo
• T05 Amputações traumáticas envolvendo múltiplas regiões do corpo
• T06 Outras lesões envolvendo múltiplas regiões do corpo, não classificadas em outra parte
• T07 Lesões múltiplas, não especificadas

Em traumas combinados, pode ser necessário codificar danos causados por outros fatores:

• T20-T32 Queimaduras térmicas e químicas
• T33-T35 Congelamento

Às vezes, algumas complicações do politrauma são codificadas separadamente.

• T79 Certas complicações precoces de trauma, não classificadas em outra parte

Epidemiologia do politrauma

Segundo a OMS, até 3,5 milhões de pessoas morrem de trauma em todo o mundo a cada ano. Em países economicamente desenvolvidos, o trauma é a terceira principal causa de morte e a segunda principal causa na Rússia. Na Rússia, lesões traumáticas são a principal causa de morte entre homens com menos de 45 anos e mulheres com menos de 35 anos, com 70% dos casos sendo lesões combinadas graves. Vítimas com trauma múltiplo representam 15-20% do número total de pacientes com lesões mecânicas. A prevalência de trauma múltiplo está sujeita a flutuações significativas e depende das condições específicas de uma determinada localidade (indicadores demográficos, características de produção, prevalência da população rural ou urbana, etc.). No entanto, em geral, o mundo tem visto uma tendência de aumento no número de vítimas com lesões múltiplas. A incidência de trauma múltiplo aumentou 15% na última década. A mortalidade é de 16-60% e, em casos graves, de 80-90%. Segundo pesquisadores americanos, 148 mil americanos morreram de vários ferimentos traumáticos em 1998, e a taxa de mortalidade foi de 95 casos por 100 mil habitantes. Na Grã-Bretanha, em 1996, foram registradas 3.740 mortes em decorrência de ferimentos traumáticos graves, o que representou 90 casos por 100 mil habitantes. Na Federação Russa, não foram realizados estudos epidemiológicos em larga escala; no entanto, segundo vários autores, o número de casos fatais de ferimentos múltiplos por 100 mil habitantes é de 124 a 200 (este último número se refere a grandes cidades). O custo aproximado do tratamento da fase aguda de ferimentos traumáticos nos EUA é de 16 bilhões de dólares por ano (o segundo setor mais caro da indústria médica). O dano econômico total causado por ferimentos (levando em consideração a morte e a invalidez das vítimas, a perda de renda e impostos, e o custo da prestação de cuidados médicos) nos EUA é de 160 bilhões de dólares por ano. Aproximadamente 60% das vítimas não sobrevivem para receber atendimento médico qualificado, mas morrem imediatamente após o ferimento (no local). Entre os pacientes hospitalizados, a maior taxa de mortalidade é observada nas primeiras 48 horas, o que está associado ao desenvolvimento de perda maciça de sangue, choque, danos a órgãos vitais e TCE grave. Posteriormente, as principais causas de morte são complicações infecciosas, sepse e MOF. Apesar dos avanços da medicina moderna, a taxa de mortalidade por lesões múltiplas em unidades de terapia intensiva não diminuiu nos últimos 10 a 15 anos. 40% das vítimas sobreviventes permanecem incapacitadas. Na maioria dos casos, a população em idade ativa, de 20 a 50 anos, sofre, com o número de homens aproximadamente 2 vezes maior do que o de mulheres. Lesões em crianças são registradas em 1 a 5% dos casos. Recém-nascidos e bebês são mais frequentemente afetados como passageiros em acidentes e, em idade mais avançada, como ciclistas e pedestres. Ao avaliar os danos causados por politraumatismos, deve-se observar que, em termos do número de anos perdidos,excede significativamente o das doenças cardiovasculares, oncológicas e infecciosas combinadas.

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Causas de trauma múltiplo

As causas mais comuns de trauma combinado são acidentes de carro e trem, quedas de altura, ferimentos violentos (incluindo ferimentos por arma de fogo, ferimentos por explosão de mina, etc.). De acordo com pesquisadores alemães, em 55% dos casos, o trauma múltiplo é resultado de um acidente de trânsito, em 24% - ferimentos industriais e recreação ativa, em 14% - quedas de altura. As combinações mais complexas de lesões são observadas após acidentes de trânsito (57%), com lesões no peito ocorrendo em 45% dos casos, TCE - em 39% e lesões nos membros - em 69%. TCE, trauma torácico e abdominal (especialmente com sangramento não interrompido no estágio pré-hospitalar) são considerados importantes para o prognóstico. Lesões nos órgãos abdominais e ossos pélvicos como um componente de trauma múltiplo ocorrem em 25-35% de todos os casos (e em 97% são fechadas). Devido à alta frequência de danos aos tecidos moles e sangramento, a taxa de mortalidade para lesões pélvicas é de 55% dos casos. Lesões na coluna como um componente de politraumatismo ocorrem em 15-30% de todos os casos, razão pela qual todo paciente inconsciente é suspeito de ter uma lesão na coluna.

O mecanismo da lesão tem um impacto significativo no prognóstico do tratamento. Em uma colisão com um carro:

• Em 47% dos casos, os pedestres sofrem de TCE, 48% de lesões nos membros inferiores e 44% de traumatismo craniano.
• Em ciclistas, 50-90% dos casos envolvem lesões nos membros e 45% envolvem traumatismo cranioencefálico (além disso, o uso de capacetes de proteção reduz significativamente a incidência de ferimentos graves); traumatismo torácico é raro.

Em acidentes de trânsito envolvendo veículos de passeio, o uso de cintos de segurança e outros dispositivos de segurança determina os tipos de lesões:

• Em pessoas que não usam cinto de segurança, o TCE grave é mais comum (75% dos casos), enquanto naquelas que os usam, lesões abdominais (83%) e na coluna são mais comuns.
• Impactos laterais geralmente resultam em lesões no peito (80%), abdômen (60%) e ossos pélvicos (50%).
• Em colisões traseiras, a coluna cervical é a mais frequentemente lesionada.

O uso de sistemas de segurança modernos reduz significativamente o número de casos de lesões graves na cavidade abdominal, tórax e coluna.

Quedas de altura podem ser acidentais ou uma tentativa de suicídio. Em quedas inesperadas, o TCE grave é mais frequentemente observado, e em suicídios, lesões nos membros inferiores.

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Como se desenvolve o politrauma?

O mecanismo de desenvolvimento do trauma combinado depende da natureza e do tipo de lesão sofrida. Os principais componentes da patogênese são perda aguda de sangue, choque e doença traumática:

• a ocorrência simultânea de vários focos de impulsos patológicos nociceptivos leva à desintegração dos mecanismos compensatórios e à quebra das reações adaptativas,
• a existência simultânea de várias fontes de sangramento externo e interno dificulta a avaliação adequada do volume de perda sanguínea e sua correção,
• endotoxicose pós-traumática precoce observada com danos extensos aos tecidos moles.

Uma das características mais importantes do desenvolvimento do politraumatismo é a agravação mútua, causada pela multiplicidade de lesões mecânicas e pela natureza multifatorial do impacto. Ao mesmo tempo, cada lesão agrava a gravidade do quadro patológico geral, evolui de forma mais grave e com maior risco de complicações, inclusive infecciosas, do que com uma lesão isolada.

Danos ao sistema nervoso central levam à interrupção da regulação e coordenação dos processos neuro-humorais, reduzem drasticamente a eficácia dos mecanismos compensatórios e aumentam significativamente a probabilidade de complicações sépticas e purulentas. O trauma torácico leva inevitavelmente ao agravamento das manifestações de hipóxia ventilatória e circulatória. Danos à cavidade abdominal e aos órgãos do espaço retroperitoneal são acompanhados por endotoxicose grave e um aumento significativo no risco de complicações infecciosas, o que se deve às características estruturais e funcionais dos órgãos dessa região anatômica, sua participação no metabolismo e conjugação funcional com a atividade vital da microflora intestinal. Traumas ao sistema musculoesquelético aumentam o risco de danos secundários aos tecidos moles (sangramento, necrose) e aumentam os impulsos patológicos de cada área afetada. A imobilização de segmentos corporais danificados está associada à hipodinâmica prolongada do paciente, agravando as manifestações de hipóxia, o que, por sua vez, aumenta o risco de complicações infecciosas, tromboembólicas, tróficas e neurológicas. Assim, a patogênese do agravamento mútuo é representada por muitos mecanismos diversos, mas para a maioria deles o elo universal e mais importante é a hipóxia.

Sintomas de trauma múltiplo

O quadro clínico do trauma combinado depende da natureza, combinação e gravidade de seus componentes, sendo a agravação mútua um elemento importante. No período inicial (agudo), pode haver discrepância entre o dano visível e a gravidade da condição (grau de distúrbios hemodinâmicos, resistência à terapia), o que requer maior atenção do médico para o reconhecimento oportuno de todos os componentes do politrauma. No período pós-choque inicial (após a interrupção do sangramento e a estabilização da hemodinâmica sistêmica), as vítimas têm uma probabilidade bastante alta de desenvolver SDRA, distúrbios agudos do metabolismo sistêmico, complicações coagulopáticas, embolia gordurosa e insuficiência hepática e renal. Assim, a característica distintiva da primeira semana é o desenvolvimento de infarto do miocárdio múltiplo.

O próximo estágio da doença traumática é caracterizado por um risco aumentado de complicações infecciosas. Diversas localizações do processo são possíveis: infecção de ferida, pneumonia, abscessos na cavidade abdominal e no espaço retroperitoneal. Microrganismos endógenos e nosocomiais podem atuar como patógenos. Há uma alta probabilidade de generalização do processo infeccioso – o desenvolvimento de sepse. O alto risco de complicações infecciosas no politraumatismo se deve à imunodeficiência secundária.

Durante o período de recuperação (geralmente prolongado), predominam os fenômenos de astenia e ocorre a correção gradual dos distúrbios sistêmicos e dos distúrbios funcionais no funcionamento dos órgãos internos.

As seguintes características do trauma combinado são distinguidas:

• dificuldades objetivas no diagnóstico de danos,
• fardo mútuo,
• uma combinação de lesões que excluem ou dificultam a implementação de certas medidas diagnósticas e terapêuticas,
• alta frequência de complicações graves (choque, insuficiência renal aguda, insuficiência renal aguda, coma, coagulopatia, gordura e tromboembolismo, etc.)

É feita uma distinção entre complicações precoces e tardias do trauma.

Complicações do período inicial (primeiras 48 horas):

• perda de sangue, distúrbios hemodinâmicos, choque,
• embolia gordurosa,
• coagulopatia,
• perturbação da consciência,
• OPN,
• distúrbios respiratórios,
• trombose venosa profunda e embolia pulmonar,
• hipotermia.

Complicações tardias:

• infecciosas (incluindo adquiridas em hospitais) e sepse,
• distúrbios neurológicos e tróficos,
• PON.

Pesquisadores nacionais combinam manifestações precoces e tardias de politraumatismo sob o conceito de "doença traumática". A doença traumática é um processo patológico causado por trauma mecânico grave, e a mudança nos principais fatores da patogênese determina a sequência natural dos períodos do curso clínico.

Períodos de doença traumática (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• choque e outros distúrbios agudos - 12-48 horas,
• SEG - 3-7 dias,
• complicações infecciosas ou risco especial de sua ocorrência - 2 semanas - 1 mês ou mais,
• convalescença tardia (distúrbios neurológicos e tróficos) - de várias semanas a vários meses.

Classificação do politrauma

Pela distribuição de lesões traumáticas:

• trauma isolado - ocorrência de um foco traumático isolado em uma região anatômica (segmento),
• múltiplos - mais de dois focos traumáticos em uma região anatômica (segmento) ou dentro de um sistema,
• combinado - a ocorrência de mais de dois focos traumáticos (isolados ou múltiplos) em diferentes áreas anatômicas (segmentos) ou danos em mais de dois sistemas ou cavidades, ou cavidades e um sistema,
• combinado - resultado da influência de mais de dois fatores físicos.

Pela gravidade dos ferimentos traumáticos (Rozhinsky MM, 1982):

• lesão sem risco de vida - todos os tipos de danos mecânicos sem interrupção significativa do funcionamento do corpo e perigo imediato para a vida da vítima,
• risco de vida - danos anatômicos a órgãos vitais e sistemas reguladores que podem ser eliminados cirurgicamente com fornecimento oportuno de cuidados qualificados ou especializados,
• fatal - destruição de órgãos vitais e sistemas reguladores que não podem ser eliminados cirurgicamente, mesmo com assistência qualificada e oportuna.

Por localização de lesões traumáticas: cabeça, pescoço, tórax, abdômen, pelve, coluna vertebral, membros superiores e inferiores, espaço retroperitoneal.

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Diagnóstico de politrauma

Questionar o paciente permite esclarecer as queixas e o mecanismo da lesão, o que facilita significativamente a busca diagnóstica e o exame. Muitas vezes, a coleta da anamnese é difícil devido à diminuição da consciência da vítima. Antes de examiná-la, deve-se despi-la completamente. Preste atenção à aparência geral do paciente, à cor da pele e das mucosas, ao pulso, à localização de feridas, escoriações, hematomas e à posição da vítima (forçada, passiva, ativa), o que permite identificar provisoriamente a lesão. Utilizando métodos de percussão e ausculta, examine o tórax e palpe o abdome. Examine a cavidade oral, remova muco, sangue, vômito, próteses removíveis e fixe a língua retraída. Ao examinar o tórax, preste atenção ao volume de sua excursão, determine se há retração ou abaulamento de partes, sucção de ar na ferida ou edema das veias jugulares. Um aumento nos sons cardíacos abafados, revelado pela ausculta, pode ser um sinal de dano cardíaco e tamponamento.

Para avaliar objetivamente o estado da vítima, a gravidade dos ferimentos e o prognóstico, são utilizadas a Escala de Coma de Glasgow, APACHE I, ISS e TRISS.

A maioria das atividades mostradas na figura são realizadas simultaneamente.

Em pacientes estáveis, a TC do crânio e do cérebro é realizada antes do exame abdominal.

Se os pacientes estiverem em uma condição instável (há sintomas neurológicos focais, de acordo com dados de ultrassom e lavagem peritoneal - líquido livre na cavidade abdominal), a terapia de infusão é capaz de manter níveis seguros de pressão arterial, então a TC da cabeça é realizada antes da laparotomia.

Até que o estado neurológico seja avaliado, é melhor não prescrever sedativos às vítimas. Se o paciente apresentar distúrbios respiratórios e/ou comprometimento da consciência, é necessário garantir a desobstrução confiável das vias aéreas e o monitoramento constante da oxigenação sanguínea.

Para selecionar as táticas de tratamento corretas e a sequência de intervenções cirúrgicas, é necessário determinar as lesões dominantes (que atualmente determinam a gravidade da condição da vítima) o mais rápido possível. Vale ressaltar que, com o tempo, diferentes lesões podem assumir a liderança. O tratamento de lesões múltiplas é convencionalmente dividido em três períodos: ressuscitação, tratamento e reabilitação.

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Estudos instrumentais

Pesquisa urgente

• lavagem peritoneal,
• TC do crânio e do cérebro,
• Raio-X (tórax, pelve), se necessário - TC,
• Ultrassonografia das cavidades abdominal e pleural, rins

Dependendo da gravidade da condição e da lista de procedimentos diagnósticos necessários, todas as vítimas são condicionalmente divididas em três classes:

1. A primeira são lesões graves e com risco de vida, com distúrbios neurológicos, respiratórios e hemodinâmicos graves. Procedimentos diagnósticos: radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal, ecocardiografia (se necessário). Paralelamente, são realizadas medidas de ressuscitação e tratamento de emergência: intubação traqueal e ventilação mecânica (em caso de TCE grave, disfunção respiratória), punção e drenagem da cavidade pleural (em caso de derrame pleural volumoso), parada cirúrgica do sangramento.
2. A segunda - ferimentos graves, mas, no contexto da terapia de infusão maciça, o estado das vítimas é relativamente estável. O exame dos pacientes visa encontrar e descartar complicações potencialmente fatais: ultrassonografia dos órgãos abdominais, radiografia de tórax em quatro posições, angiografia (com subsequente embolização da fonte de sangramento), tomografia computadorizada do cérebro.
3. O terceiro grupo são as vítimas em estado estável. Para um diagnóstico rápido e preciso dos ferimentos e a determinação de outras táticas, recomenda-se que esses pacientes sejam submetidos a uma tomografia computadorizada de corpo inteiro.

Pesquisa de laboratório

Todos os exames laboratoriais necessários são divididos em vários grupos:

Disponível em 24 horas, os resultados ficam prontos em uma hora

• determinação do hematócrito e da concentração de hemoglobina, contagem diferencial de leucócitos,
• determinação da concentração de glicose, cloretos de Na+, K, nitrogênio ureico e creatinina no sangue,
• determinação dos parâmetros de hemostasia e coagulação - PTI, tempo de protrombina ou INR, APTT, concentração de fibrinogênio e contagem de plaquetas,
• análise geral de urina.

Disponível em 24 horas, o resultado fica pronto em 30 minutos e, em pacientes com distúrbios graves de oxigenação e ventilação, é realizado imediatamente:

• análise de gases do sangue arterial e venoso (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/ FiO2), indicadores de equilíbrio ácido-base

Disponível diariamente:

• determinação microbiológica do patógeno e sua sensibilidade aos antibióticos,
• determinação de parâmetros bioquímicos (creatinina fosfoquinase, LDH com frações, alfa-amilase sérica, ALT, AST, concentração de bilirrubina e suas frações, atividade da fosfatase alcalina, y-glutamil transpeptidase, etc.),
• monitorar a concentração de medicamentos (glicosídeos cardíacos, antibióticos, etc.) nos fluidos biológicos do corpo (desejável).

Quando um paciente é internado no hospital, seu tipo sanguíneo e fator Rh são determinados, e testes para infecções transmitidas pelo sangue (HIV, hepatite, sífilis) são realizados.

Em certas fases do diagnóstico e tratamento das vítimas, pode ser útil estudar a concentração de mioglobina, hemoglobina livre e procalcitonina.

Monitoramento

Observações constantes

• controle da frequência cardíaca e do ritmo,
• oximetria de pulso (S 02),
• concentração de CO2 na mistura gasosa exalada (para pacientes em ventilação artificial),
• medição invasiva da pressão arterial e venosa central (se a condição da vítima for instável),
• medição de temperatura central,
• medição invasiva da hemodinâmica central usando vários métodos (termodiluição, termodiluição transpulmonar - em caso de hemodinâmica instável, choque, SDRA).

Observações realizadas regularmente

• medição da pressão arterial com manguito,
• medição de SV,
• determinação do peso corporal,
• ECG (para pacientes maiores de 21 anos).

Métodos invasivos (cateterismo de artérias periféricas, coração direito) são indicados para vítimas com hemodinâmica instável (resistente ao tratamento), edema pulmonar (no contexto de terapia infusional), bem como para pacientes que necessitem de monitoramento da oxigenação arterial. O cateterismo do coração direito também é recomendado para vítimas com LPA/SDRA que necessitem de suporte respiratório.

São necessários equipamentos e instalações para a unidade de terapia intensiva

• Equipamentos para fornecer suporte respiratório.
• Kits de ressuscitação (incluindo bolsas Ambu e máscaras faciais de vários tamanhos e formatos) - para transferir pacientes para ventilação mecânica.
• Tubos endotraqueais e de traqueostomia de vários tamanhos, com balonetes de baixa pressão e sem balonete (para crianças).
• Equipamento para aspiração de conteúdo da cavidade oral e vias respiratórias com conjunto de cateteres sanitários descartáveis.
• Cateteres e equipamentos para fornecimento de acesso vascular venoso permanente (central e periférico).
• Conjuntos para realização de toracocentese, drenagem de cavidades pleurais, traqueostomia.
• Camas especiais.
• Marcapasso cardíaco (equipamento para marcapasso).
• Equipamento para aquecer a vítima e controlar a temperatura do ambiente.
• Se necessário, dispositivos para terapia de substituição renal e desintoxicação extracorpórea.

Indicações para hospitalização

Todas as vítimas com suspeita de politraumatismo são hospitalizadas para exame e tratamento em um hospital com capacidade de atendimento especializado. É necessário aderir a uma estratégia lógica de hospitalização que, em última análise, permita a recuperação mais rápida possível da vítima com o menor número de complicações, em vez de simplesmente levar o paciente ao centro médico mais próximo o mais rápido possível. O estado da maioria das vítimas com trauma combinado é inicialmente avaliado como grave ou extremamente grave, por isso são hospitalizadas na unidade de terapia intensiva. Se a cirurgia for necessária, a terapia intensiva é usada como preparação pré-operatória, seu objetivo é manter as funções vitais e preparar o paciente minimamente para a cirurgia. Dependendo da natureza da lesão, os pacientes precisam de hospitalização ou transferência para hospitais especializados - lesão medular, queimaduras, microcirurgia, envenenamento, psiquiatria.

Indicações para consulta com outros especialistas

O tratamento de vítimas de traumas combinados graves requer o envolvimento de especialistas de diferentes áreas. Somente combinando os esforços de médicos intensivistas, cirurgiões de diversas especialidades, traumatologistas, radiologistas, neurologistas e outros especialistas podemos esperar um resultado favorável. O tratamento bem-sucedido desses pacientes requer coordenação e continuidade nas ações da equipe médica em todas as etapas do atendimento. Um pré-requisito para obter os melhores resultados no tratamento de politraumatismos é a formação de pessoal médico e de enfermagem, tanto no hospital quanto no pré-hospitalar, e a coordenação eficaz da hospitalização da vítima em uma instituição médica onde o atendimento especializado será imediatamente prestado. A maioria dos pacientes com politraumatismos necessita de tratamento restaurador e de reabilitação de longo prazo após o tratamento principal, com o envolvimento de médicos das especialidades relevantes.

Tratamento de traumas múltiplos

Objetivos do tratamento - terapia intensiva para vítimas de trauma combinado - um sistema de medidas terapêuticas que visa prevenir e corrigir distúrbios das funções vitais, garantindo respostas normais do corpo a lesões e alcançando uma compensação estável.

Princípios de prestação de assistência nas fases iniciais:

• garantindo a permeabilidade das vias aéreas e o aperto do tórax (em caso de feridas penetrantes, pneumotórax aberto),
• interrupção temporária de hemorragia externa, evacuação prioritária de vítimas com sinais de hemorragia interna contínua,
• garantindo acesso vascular adequado e início precoce da terapia de infusão,
• anestesia,
• imobilização de fraturas e lesões extensas com talas de transporte,
• transporte cuidadoso da vítima para prestação de atendimento médico especializado.

Princípios gerais de tratamento de vítimas com lesões múltiplas

• a restauração e manutenção mais rápida possível da perfusão tecidual adequada e das trocas gasosas,
• se forem necessárias medidas gerais de ressuscitação, elas são realizadas de acordo com o algoritmo ABC (Airways, Breath, Circulation - permeabilidade das vias aéreas, respiração artificial e massagem cardíaca indireta),
• alívio adequado da dor,
• garantindo hemostasia (incluindo métodos cirúrgicos e farmacológicos), correção de coagulopatias,
• fornecimento adequado das necessidades energéticas e plásticas do corpo,
• monitoramento do estado do paciente e aumento do estado de alerta quanto ao possível desenvolvimento de complicações.

Terapia para distúrbios circulatórios

• É necessário um monitoramento constante do estado da vítima.
• As vítimas geralmente apresentam hipotermia e vasoconstrição, o que pode mascarar e complicar o reconhecimento oportuno de hipovolemia e distúrbios circulatórios periféricos.
• A primeira etapa do suporte hemodinâmico é a introdução de soluções de infusão para o rápido restabelecimento da perfusão adequada. Soluções cristaloides isotônicas e coloides isotonóticos apresentam a mesma eficácia clínica. Para manter a hemodinâmica (após o restabelecimento da volemia), a introdução de fármacos vasoativos e/ou cardiotônicos é, por vezes, indicada.
• O monitoramento do transporte de oxigênio nos permite identificar o desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos antes que suas manifestações clínicas ocorram (elas são observadas de 3 a 7 dias após a lesão).
• Se a acidose metabólica aumentar, é necessário verificar a adequação da terapia intensiva administrada, excluir sangramento oculto ou necrose de tecidos moles, insuficiência cardíaca aguda e dano miocárdico e insuficiência renal aguda.

Correção de distúrbios respiratórios

Todas as vítimas recebem imobilização cervical até que fraturas e instabilidade das vértebras cervicais sejam excluídas. Primeiramente, o traumatismo cervical é descartado em pacientes inconscientes. Para isso, é realizado um exame radiográfico e a vítima é examinada por um neurologista ou neurocirurgião.

Se o paciente estiver em ventilação artificial, antes de interrompê-la, é necessário verificar se a hemodinâmica está estável, os parâmetros de troca gasosa estão satisfatórios, a acidose metabólica foi eliminada e a vítima está adequadamente aquecida. Se a condição do paciente for instável, é aconselhável adiar a transição para a respiração espontânea.

Se o paciente respirar de forma independente, deve-se fornecer oxigênio para manter a oxigenação arterial adequada. Anestesia não depressiva, porém eficaz, é utilizada para atingir profundidade respiratória suficiente, o que previne a atelectasia pulmonar e o desenvolvimento de infecção secundária.

Ao prever ventilação mecânica de longo prazo, é indicada a formação mais precoce possível de uma traqueostomia.

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Terapia transfusional

O transporte adequado de oxigênio é possível com uma concentração de hemoglobina superior a 70-90 g/l. No entanto, em pacientes com doenças cardiovasculares crônicas, acidose metabólica grave, baixo nível de CO2 e pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto, é necessário manter um valor mais alto – 90-100 g/l.

Em caso de sangramento recorrente ou desenvolvimento de coagulopatia, é necessária uma reserva de massa de hemácias, compatível com o tipo sanguíneo e fator Rh.

As indicações para o uso de PFC são perda sanguínea maciça (perda do volume sanguíneo circulante em 24 horas ou metade dele em 3 horas) e coagulopatia (tempo de trombina ou TTPA mais de 1,5 vez maior que o normal). A dose inicial recomendada de PFC é de 10 a 15 ml/kg de peso corporal do paciente.

É necessário manter a contagem de plaquetas acima de 50x10 ⁹ /l, e em vítimas com sangramento maciço ou TCE grave - acima de 100x10 ⁹ /l. O volume inicial de plaquetas do doador é de 4 a 8 doses ou 1 dose de concentrado de plaquetas.

A indicação para o uso do fator VIII de coagulação sanguínea (crioprecipitado) é a redução da concentração de fibrinogênio para menos de 1 g/l. Sua dose inicial é de 50 mg/kg.

Em tratamento intensivo de sangramento grave em lesões fechadas, recomenda-se o uso de fator VII de coagulação sanguínea. A dose inicial do medicamento é de 200 mcg/kg, seguida de 1 e 3 horas - 100 mcg/kg.

Anestesia

O alívio adequado da dor é necessário para prevenir o desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica e um aumento na excursão respiratória do tórax (especialmente em pacientes com lesões torácicas, abdominais e espinhais).

Anestesia local (na ausência de contraindicações na forma de infecção local e coagulopatia), bem como métodos de analgesia controlados pelo paciente, contribuem para melhor alívio da dor.

Os opioides são usados no período agudo da lesão. Os AINEs são mais eficazes no alívio da dor em lesões ósseas. No entanto, podem causar coagulopatia, úlceras de estresse na mucosa gástrica e intestinal e disfunção renal.

Ao determinar as indicações para o alívio da dor, é importante lembrar que a ansiedade e a agitação da vítima podem ser causadas por outras razões além da dor (dano cerebral, infecção, etc.)

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Nutrição

A administração precoce de suporte nutricional (imediatamente após a normalização da hemodinâmica central e da perfusão tecidual) leva a uma redução significativa no número de complicações pós-operatórias.

Você pode usar nutrição parenteral total ou enteral, bem como combinações de ambas. Enquanto a vítima estiver em estado grave, o valor energético diário da nutrição é de pelo menos 25-30 kcal/kg. O paciente deve ser transferido para nutrição enteral total o mais rápido possível.

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Complicações infecciosas

O desenvolvimento de complicações infecciosas depende em grande parte da localização da lesão e da natureza do dano (aberto ou fechado, se a ferida está contaminada). Tratamento cirúrgico, profilaxia contra tétano e terapia antibacteriana (desde uma única prescrição até o tratamento por várias semanas) podem ser necessários.

Cateteres intravenosos inseridos durante procedimentos de emergência e ressuscitação (às vezes sem observar condições assépticas) devem ser substituídos.

Pacientes com lesões múltiplas apresentam risco aumentado de desenvolver infecções secundárias (em particular, infecções do trato respiratório e da superfície da ferida associadas à cateterização de grandes vasos, cavidade abdominal e espaço retroperitoneal). Para um diagnóstico oportuno, é necessário realizar exames bacteriológicos regulares (a cada 3 dias) do ambiente corporal (sangue, urina, aspirado traqueobrônquico, secreção da drenagem), bem como monitorar possíveis focos de infecção.

Lesões periféricas e complicações

Quando um membro é lesionado, nervos e músculos são frequentemente danificados, os vasos sanguíneos sofrem trombose e o suprimento sanguíneo é interrompido, o que pode levar ao desenvolvimento de síndrome de compressão e rabdomiólise. É necessária maior vigilância em relação ao desenvolvimento dessas complicações, a fim de realizar uma cirurgia corretiva o mais rápido possível, se necessário.

Para prevenir distúrbios neurológicos e tróficos (escaras, úlceras tróficas), são utilizados métodos e equipamentos especiais (em particular, colchões e camas especiais anti-escaras que permitem uma terapia cinética completa).

Prevenção de complicações graves

Para prevenir o desenvolvimento de trombose venosa profunda, são prescritas preparações de heparina. Seu uso é especialmente importante após cirurgias ortopédicas nos membros inferiores, na pelve e durante imobilização prolongada. Deve-se observar que a administração de pequenas doses de heparinas de baixo peso molecular está associada a um menor número de complicações hemorrágicas do que o tratamento com preparações não fracionadas.

Os inibidores da bomba de prótons são os mais eficazes para prevenir úlceras de estresse do trato gastrointestinal.

Prevenção de infecção nosocomial

O monitoramento regular da condição do paciente é necessário para a detecção e correção oportuna de possíveis complicações tardias (pancreatite, colecistite não calculosa, PON), que podem exigir laparotomias repetidas, ultrassom e tomografia computadorizada.

Tratamento medicamentoso do politrauma

Estágio das medidas de ressuscitação

Se a intubação traqueal for realizada antes do cateterismo venoso central, adrenalina, lidocaína e atropina podem ser administradas por via endotraqueal, aumentando a dose em 2 a 2,5 vezes em comparação à necessária para administração intravenosa.

Para repor o CBC, é mais adequado o uso de soluções salinas. O uso de soluções de glicose sem monitoramento glicêmico é indesejável devido aos efeitos adversos da hiperglicemia no sistema nervoso central.

Durante a ressuscitação, a adrenalina é administrada começando com uma dose padrão de 1 mg a cada 3-5 minutos; se não for eficaz, a dose é aumentada.

O bicarbonato de sódio é administrado em casos de hipercalemia, acidose metabólica e parada circulatória prolongada. No entanto, neste último caso, o medicamento só pode ser usado com intubação traqueal.

A dobutamina é indicada para pacientes com baixo DC e/ou baixa saturação venosa mista de oxigênio, mas com resposta adequada da PA à carga de infusão. O medicamento pode causar diminuição da PA e taquiarritmia. Em pacientes com sinais de comprometimento do fluxo sanguíneo de órgãos, a administração de dobutamina pode melhorar os parâmetros de perfusão, aumentando o DC. No entanto, o uso rotineiro do medicamento para manter os parâmetros hemodinâmicos centrais em um nível supranormal [índice cardíaco acima de 4,5 L/(min x ^m² )] não está associado a uma melhora significativa nos desfechos clínicos.

A dopamina e a norepinefrina aumentam eficazmente a pressão arterial. Antes de usá-las, é necessário garantir a reposição adequada do volume sanguíneo circulante. A dopamina aumenta o débito cardíaco, mas seu uso é limitado em alguns casos devido ao desenvolvimento de taquicardia. A norepinefrina é usada como um vasopressor eficaz.

O uso de baixas doses de dopamina para auxiliar a função renal não é recomendado.

Fenilefrina (mesaton) é um medicamento alternativo para aumentar a pressão arterial, especialmente em pacientes propensos à taquiarritmia.

O uso de adrenalina é justificado em pacientes com hipotensão refratária. No entanto, seu uso frequentemente causa efeitos colaterais (por exemplo, pode reduzir o fluxo sanguíneo mesentérico e provocar o desenvolvimento de hiperglicemia persistente).

Para manter valores adequados de pressão arterial média e débito cardíaco, é possível a administração simultânea e separada de vasopressores (norepinefrina, fenilefrina) e drogas inotrópicas (dobutamina).

Tratamento não medicamentoso do politrauma

Indicações para intubação traqueal de emergência:

• Obstrução das vias aéreas, incluindo danos moderados a graves nos tecidos moles da face, ossos faciais e queimaduras nas vias aéreas.
• Hipoventilação.
• Hipoxemia grave devido à inalação de O2.
• Depressão da consciência (Escala de Coma de Glasgow menor que 8 pontos).
• Insuficiência cardíaca.
• Choque hemorrágico grave.

Diretrizes para intubação traqueal de emergência

• O principal método é a intubação orotraqueal com laringoscópio direto.
  • Se o paciente tiver tônus muscular preservado (o maxilar inferior não pode ser afastado), então medicamentos farmacológicos são usados para atingir os seguintes objetivos:
    • bloqueio neuromuscular,
    • sedação (se necessário),
    • manter um nível seguro de hemodinâmica,
    • prevenção da hipertensão intracraniana,
    • prevenção de vômitos.

Aumentar a segurança e a eficácia do procedimento depende de:

• da experiência do médico,
• monitoramento de oximetria de pulso,
• manter a coluna cervical em posição neutra (horizontal),
• pressão na área da cartilagem tireóidea (técnica de Selik),
• Monitoramento do nível de CO2.

A conicotomia é indicada se as cordas vocais não estiverem visíveis durante a laringoscopia ou se a orofaringe estiver cheia de grande quantidade de sangue ou vômito.

A máscara laríngea é uma alternativa à conicotomia quando não há experiência suficiente na sua realização.

Tratamento cirúrgico do politraumatismo

O principal problema em caso de trauma múltiplo é a escolha do momento e do escopo ideais das intervenções cirúrgicas.

Em pacientes que necessitam de hemostasia cirúrgica, o intervalo entre a lesão e a operação deve ser o mais curto possível. Vítimas em choque hemorrágico com fonte de sangramento estabelecida (apesar das medidas de ressuscitação inicial bem-sucedidas) são operadas imediatamente para hemostasia cirúrgica definitiva. Vítimas em choque hemorrágico com fonte de sangramento não identificada são imediatamente examinadas adicionalmente (incluindo ultrassonografia, tomografia computadorizada e métodos laboratoriais).

As operações realizadas em casos de traumas múltiplos são divididas em:

• prioridade urgente - urgente, visando eliminar uma ameaça direta à vida,
• urgente de segunda prioridade - projetado para eliminar a ameaça de desenvolver complicações fatais,
• terceira prioridade urgente - garantir a prevenção de complicações em todos os estágios da doença traumática e aumentar a probabilidade de um bom resultado funcional.

Posteriormente, cirurgias e intervenções reconstrutivas e restauradoras são realizadas para tratar complicações que tenham surgido.

Ao tratar vítimas em estado extremamente grave, recomenda-se a adoção das táticas de "controle de danos". O principal princípio dessa abordagem é realizar intervenções cirúrgicas em um volume mínimo (curto tempo e menor trauma) e apenas para eliminar a ameaça imediata à vida do paciente (por exemplo, estancar o sangramento). Em tais situações, a cirurgia pode ser suspensa para medidas de ressuscitação e, após a correção de graves violações da homeostase, retomada. As indicações mais comuns para o uso das táticas de "controle de danos":

• a necessidade de acelerar a conclusão da cirurgia em vítimas com perda maciça de sangue, coagulopatia e hipotermia,
• fontes de sangramento que não podem ser eliminadas imediatamente (por exemplo, rupturas múltiplas do fígado, pâncreas com sangramento na cavidade abdominal),
• a incapacidade de suturar a ferida cirúrgica da maneira tradicional.

As indicações para cirurgias de emergência são sangramento externo ou interno contínuo, distúrbios respiratórios mecânicos, danos a órgãos internos vitais e condições que exijam medidas antichoque. Após a conclusão, a terapia intensiva complexa é continuada até que os principais parâmetros vitais estejam relativamente estabilizados.

O período de condição relativamente estável da vítima após a recuperação do choque é utilizado para a realização de intervenções cirúrgicas urgentes de segundo estágio. As operações visam eliminar a síndrome de agravamento mútuo (seu desenvolvimento depende diretamente do momento da assistência cirúrgica completa). Particularmente importante (se não forem realizadas durante as operações de primeiro estágio) é a eliminação precoce de distúrbios do fluxo sanguíneo principal nas extremidades, a estabilização de danos ao sistema musculoesquelético e a eliminação do risco de complicações em caso de danos aos órgãos internos.

Fraturas do osso pélvico com ruptura do anel pélvico devem ser imobilizadas. Embolização angiográfica e parada cirúrgica, incluindo tamponamento, são utilizadas para hemostasia.

A hipodinamia é um dos importantes mecanismos patogênicos da síndrome de agravamento mútuo. Para sua rápida eliminação, utiliza-se a imobilização cirúrgica de múltiplas fraturas dos ossos dos membros com dispositivos de fixação extrafocal com hastes leves. Se a condição do paciente permitir (sem complicações, como choque hemorrágico), o reposicionamento cirúrgico e a fixação precoce (nas primeiras 48 horas) do dano ósseo levam a uma redução significativa no número de complicações e reduzem o risco de morte.

Prognóstico de trauma múltiplo

Dentre as mais de 50 classificações propostas para avaliação quantitativa da gravidade de lesões traumáticas e prognóstico de doenças, apenas algumas foram amplamente utilizadas. Os principais requisitos para sistemas de pontuação são alto valor prognóstico e facilidade de uso:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) e RTS (Revised Trauma Score) são especialmente desenvolvidos para avaliar a gravidade da lesão e o prognóstico de vida.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - uma escala para avaliar alterações funcionais agudas e crônicas), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - uma escala simplificada para avaliar alterações funcionais agudas) são usados para uma avaliação objetiva da gravidade da condição e prognóstico do resultado da doença da maioria dos pacientes na unidade de terapia intensiva (APACHE II não é usado para avaliar a condição de vítimas de queimaduras).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) e MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) permitem uma avaliação dinâmica da gravidade da disfunção orgânica e avaliam e prevêem os resultados do tratamento.
• A ECG (Escala de Coma de Glasgow) é usada para avaliar a gravidade do comprometimento da consciência e o prognóstico da doença em pacientes com danos cerebrais.

Atualmente, o padrão internacional para avaliação da condição de vítimas com lesões múltiplas é considerado o sistema TRISS, que leva em consideração a idade do paciente e o mecanismo da lesão (é composto pelas escalas ISS e RTS).

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