Antrax

O antraz (carbúnculo maligno, antraz, pústula maligna, doença do catador de trapos, doença do separador de lã) é uma doença infecciosa saprozoonótica aguda com um mecanismo de transmissão predominantemente por contato. Na maioria das vezes, ocorre na forma cutânea benigna, menos frequentemente na forma generalizada. É considerada uma infecção perigosa. O agente causador do antraz é considerado uma arma biológica de destruição em massa (bioterrorismo).

Códigos CID-10

• A22.0. Antraz cutâneo.
• A22.1. Antraz pulmonar.
• A22.2. Antraz gastrointestinal.
• A22.7. Septicemia por antraz.
• A22.8. Outras formas de antraz.
• A22.9. Antraz, não especificado.

O que causa o antraz?

O antraz é causado pelo Bacillus anthracis. É um anaeróbio facultativo, encapsulado e produtor de toxinas. O antraz, frequentemente fatal em animais, é transmitido aos humanos pelo contato com animais infectados ou seus produtos. Em humanos, a infecção geralmente ocorre pela pele. A transmissão aérea é menos comum. Infecções orofaríngeas, meníngeas e gastrointestinais são raras. Nas infecções inalatórias e gastrointestinais, os sintomas iniciais inespecíficos são seguidos, em poucos dias, por manifestações sistêmicas agudas, choque e, frequentemente, morte. O tratamento empírico é feito com ciprofloxacino e doxiciclina. A vacinação contra o antraz está disponível.

Em países desenvolvidos, os casos de antraz diminuíram significativamente. No entanto, a possibilidade de uso do patógeno como uma potencial arma biológica aumentou a preocupação com ele.

O patógeno forma esporos rapidamente quando seco. Os esporos são estáveis e podem permanecer viáveis por décadas na lã e no pelo dos animais. Quando os esporos entram em um ambiente contendo grandes quantidades de aminoácidos e glicose, eles começam a germinar e se multiplicar rapidamente. Em humanos, a infecção geralmente ocorre através da pele, mas casos de infecção são possíveis ao comer carne contaminada, particularmente quando há um defeito na membrana mucosa da garganta ou intestino, o que facilita a invasão. A inalação de esporos, especialmente na presença de doença respiratória aguda, pode levar ao antraz inalatório (doença do pastor), que frequentemente leva à morte. A bacteremia pode ocorrer com qualquer forma de antraz e quase sempre acompanha casos fatais.

Após entrarem no corpo, os esporos penetram nos macrófagos, onde germinam. Juntamente com os macrófagos, as bactérias entram nos linfonodos, onde se multiplicam. No antraz por inalação, os esporos são depositados nos espaços alveolares, onde são absorvidos pelos macrófagos, o que geralmente leva à mediastinite hemorrágica. A infecção gastrointestinal geralmente resulta da ingestão de carne contaminada mal cozida. Apenas o antraz cutâneo é contagioso (a contagiosidade é moderada). A infecção ocorre por contato direto, por picadas de piolhos e por secreções da pele afetada.

A bactéria secreta diversas exotoxinas, classificadas de acordo com sua virulência. As toxinas mais importantes são a toxina do edema e a toxina letal. O antígeno protetor liga-se às células-alvo e facilita a penetração intracelular da toxina do edema ou da toxina letal. A toxina do edema causa edema local intenso. A toxina letal desencadeia a liberação maciça de citocinas pelos macrófagos, o que pode levar à morte súbita. A morte súbita no antraz ocorre com bastante frequência.

O antraz é uma doença animal perigosa. Pode ocorrer em cabras, gado bovino, ovelhas e cavalos. O antraz também pode ocorrer em animais selvagens, como tatus, elefantes e bisões. A doença raramente ocorre em humanos, principalmente em países que não praticam medidas de prevenção industrial e agrícola para evitar o contato humano com animais doentes e seus produtos. Para fins militares e de bioterrorismo, os esporos são preparados na forma de um pó muito fino.

Quais são os sintomas do antraz?

Na maioria dos casos, os sintomas do antraz aparecem de 1 a 6 dias após a exposição, mas no caso do antraz por inalação, o período de incubação pode ser superior a 6 semanas.

O antraz cutâneo inicia-se com o aparecimento de uma pápula marrom-avermelhada, dolorosa e pruriginosa. A pápula aumenta de tamanho e uma zona de eritema acastanhado e edema circunscrito se desenvolve ao seu redor. Vesiculação e endurecimento também estão presentes. Ulceração central com exsudação seroso-sanguinolenta e a formação de uma escara negra (pústula maligna) ocorrem em seguida. Linfadenopatia local frequentemente ocorre, às vezes acompanhada de mal-estar geral, mialgia, cefaleia, febre, náuseas e vômitos.

Os sintomas iniciais do antraz por inalação são inespecíficos e assemelham-se aos da gripe. Nos dias seguintes, a febre aumenta e desenvolve-se a síndrome do desconforto respiratório agudo, acompanhada de cianose, choque e coma. Desenvolve-se linfadenite necrosante hemorrágica aguda, que se espalha para as estruturas mediastinais adjacentes. Aparecem transudato seroso-hemorrágico, edema pulmonar e derrame pleural. Não se desenvolve broncopneumonia típica. Podem ocorrer meningoencefalite hemorrágica e antraz gastrointestinal.

O antraz gastrointestinal varia de assintomático a fatal. Quando os esporos são ingeridos, podem causar lesões em qualquer lugar, da boca ao ceco. A toxina liberada causa necrose hemorrágica que se estende aos linfonodos mesentéricos. Febre, náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia com sangue são comuns. Necrose intestinal e septicemia podem se desenvolver, podendo levar à morte por intoxicação.

O antraz orofaríngeo é uma lesão mucocutânea na cavidade oral. É acompanhado por dor de garganta, febre, adenopatia e disfagia. Pode ocorrer obstrução das vias aéreas.

Como o antraz é diagnosticado?

A história ocupacional com portadores é importante para o diagnóstico de antraz. A coloração de Gram e a cultura devem ser realizadas a partir de lesões clinicamente identificadas: pele, líquido pleural, líquido cefalorraquidiano e fezes. O exame de escarro e a coloração de Gram dificilmente diagnosticam antraz. PCR e imuno-histoquímica podem ser úteis. Swabs nasais para esporos de indivíduos provavelmente expostos não são recomendados, pois o valor esperado do método é desconhecido.

A radiografia de tórax (ou TC) deve ser realizada na presença de sintomas respiratórios. Tipicamente, a radiografia mostrará um mediastino alargado (devido ao aumento dos linfonodos hemorrágicos) e derrame pleural. Infiltrados pneumônicos são incomuns. A punção lombar deve ser realizada na presença de sintomas meníngeos ou alteração do estado mental. O ensaio imunoenzimático (EIA) está disponível, mas a confirmação requer uma alteração de 4 vezes no título de anticorpos em amostras da fase aguda para a convalescença.

Como o antraz é tratado?

Pessoas expostas à forma inalatória requerem tratamento com ciprofloxacino oral 500 mg (10-15 mg/kg para crianças) ou doxiciclina 100 mg (2,5 mg/kg para crianças) por 60 dias. Nos casos em que ciprofloxacino e doxiciclina são contraindicados, amoxicilina 500 mg (25-30 mg/kg para crianças) é o medicamento de escolha. O tratamento para antraz por 60 dias após a exposição proporciona proteção ideal. A vacinação deve ser administrada mesmo após a exposição.

O antraz cutâneo é tratado com ciprofloxacino 500 mg por via oral (10-15 mg/kg para crianças) ou doxiciclina 100 mg por via oral (2,5 mg/kg para crianças) por 7 a 10 dias. O tratamento para antraz é estendido para 60 dias se houver possibilidade de exposição por inalação. Com o tratamento, as mortes são raras, mas a lesão progride para uma fase de escara.

O antraz por inalação e outras formas de antraz, incluindo o antraz cutâneo com edema significativo e sintomas cutâneos, requerem tratamento com 2 ou 3 medicamentos: ciprofloxacino 400 mg IV (10-15 mg/kg para crianças) a cada 12 horas ou doxiciclina 100 mg IV (2,5 mg/kg para crianças) a cada 12 horas, juntamente com penicilina, ampicilina, imipenem-cilastatina, meropinem, rifampicina, vancomicina, clindamicina ou claritromicina. Os glicocorticoides podem ser úteis no tratamento do antraz, mas não foram adequadamente avaliados. Com o reconhecimento precoce e cuidados intensivos, incluindo ventilação mecânica, reposição de fluidos e vasopressores, a mortalidade pode ser reduzida para 50%. O risco de morte é alto se o tratamento for adiado (geralmente devido ao diagnóstico tardio).

A resistência aos antibióticos é uma questão de debate teórico. Embora o patógeno seja nominalmente sensível à penicilina, beta-lactamases induzidas por Bacillus anthracis foram detectadas, portanto, o tratamento com penicilina ou cefalosporina isoladamente não é recomendado. Pesquisadores militares podem ter criado cepas de antraz multirresistentes, mas essas cepas ainda não se manifestaram clinicamente.

Como o antraz é prevenido?

Para pessoas com alto risco de antraz (militares, veterinários, técnicos de laboratório, trabalhadores têxteis que lidam com lã bovina importada), a vacina contra antraz pode ser administrada. A vacina contra antraz é uma mistura de filtrados de cultura sem parede celular. A vacinação de reforço é necessária para fornecer proteção adequada. Reações locais à vacina podem ocorrer. O CDC recomenda que a vacinação seja combinada com antibioticoterapia profilática em pacientes expostos aos esporos. Algumas evidências sugerem que o antraz cutâneo não resulta em imunidade adquirida, especialmente em pacientes que receberam tratamento antimicrobiano eficaz anteriormente. O antraz inalatório pode resultar em imunidade adquirida, mas os dados são limitados.

Qual é o prognóstico do antraz?

O antraz tem uma taxa de mortalidade de 100% se as formas inalatória e meníngea da doença não forem tratadas. Na forma cutânea, a taxa de mortalidade oscila entre 10 e 20%. Na forma gastrointestinal, aproximadamente 50%. Na forma oral, 12,4 a 50%.