Alterações cutâneas no lúpus eritematoso: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O lúpus eritematoso é uma doença crônica, caracterizada principalmente por exacerbações no verão. Foi descrito pela primeira vez em 1927 por P. Raycr sob o nome de "Flux scbacc". A. Cazenava (1951) chamou essa doença de "lúpus eritematoso". No entanto, segundo muitos dermatologistas, esse nome não reflete a essência da doença, sendo apropriado chamá-la de eritematose.

O lúpus eritematoso é incomum. Representa aproximadamente 0,25-1% das doenças de pele. As mulheres são mais frequentemente afetadas do que os homens. A proporção de homens para mulheres com lúpus eritematoso discoide é de 1:15-1:3. Para o lúpus eritematoso sistêmico, essa proporção é de 1:4-1:9. Acredita-se que ocorra com mais frequência em mulheres devido à pele delicada. A ocorrência frequente de lúpus eritematoso em mulheres também está associada à atividade das glândulas endócrinas, uma vez que as recidivas e seu curso grave são frequentemente observados antes da menstruação ou após o parto. O lúpus eritematoso afeta mais frequentemente adultos e geralmente ocorre em pessoas expostas a fatores ambientais (raios solares, vento, mudanças bruscas de temperatura).

A doença pode ocorrer em todos os continentes, mas é mais comum em países com alta umidade (Escandinávia, Inglaterra, norte da Alemanha, Grécia, Japão, etc.). Apesar da maior insolação, o lúpus eritematoso é raro em países tropicais (Brasil, Egito, Síria). Pessoas brancas adoecem com frequência muito maior do que pessoas negras.

Causas e patogênese do lúpus eritematoso. A origem do lúpus eritematoso é desconhecida, mas acreditava-se anteriormente que a ocorrência desta doença estava associada à tuberculose (teoria histórica).

A detecção de anticorpos circulantes contra Epstein-Barr e herpes oncovírus em leucócitos e no fígado confirma a origem viral da doença.

Estudos de microscopia eletrônica confirmaram mais uma vez o conceito viral. Partículas microtubulares foram encontradas nas células epiteliais dos rins de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Essas partículas são muito semelhantes às ribonucleoproteínas dos paramixovírus. Tais partículas foram encontradas não apenas na pele afetada dos pacientes, mas também na pele saudável. Apesar dos estudos aprofundados, a literatura ainda carece de informações suficientemente precisas sobre os vírus causadores da doença isolados do tecido em sua forma pura. Ao estudar as partículas usando métodos citoquímicos e autorradiográficos, descobriu-se a existência de fosfolipídios e glicoproteínas, em vez de nucleoproteínas, em sua composição.

Está comprovado que o lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune. O sistema imunológico desempenha um papel importante no desenvolvimento da doença. Anticorpos (autoanticorpos) contra núcleos e seus componentes (DNA) foram encontrados no sangue de pacientes com lúpus. Esses anticorpos são direcionados não apenas contra nucleoproteínas, mas também contra nucleohistona e DNA (nativo e desnaturado). A reação de imunofluorescência sempre detecta fator antinuclear em leucócitos, tecidos e pele. Se houver suspeita de lúpus eritematoso sistêmico, essa reação pode ser usada. Em 70-80% dos pacientes, IgG e IgM foram encontradas na borda da epiderme e derme. No lúpus eritematoso sistêmico, a presença das imunoglobulinas acima foi encontrada na pele inalterada. A presença de anticorpos antinucleares nos complexos imunes circulantes no corpo e localizados nos tecidos levou à ideia de que o lúpus é uma doença de complexos imunes.

Alterações na atividade dos sistemas nervoso autônomo e central, bem como dos órgãos neuroendócrinos, são de grande importância do ponto de vista patogênico. No período inicial da doença, muitos pacientes apresentam um aumento no processo de excitação do sistema nervoso, que posteriormente se transforma em inibição. Às vezes, o lúpus eritematoso sistêmico começa com alterações no sistema nervoso (psicose, epilepsia, coreia, meningite lúpica, etc.).

Foi constatado que os pacientes apresentavam enfraquecimento do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal, progressão da doença durante a gravidez, após aborto e parto, aumento dos níveis de estrogênio, diminuição dos níveis de testosterona, hiperfunção ou disfunção da glândula tireoide, o que indica maior importância do sistema endócrino no desenvolvimento da doença.

Acredita-se que o lúpus eritematoso tenha natureza hereditária. Os casos familiares da doença representam 1,1-1,3%. Descreve-se o nascimento de quatro filhos com esta doença em uma mulher portadora da forma discoide do lúpus eritematoso. Alguns parentes saudáveis de pacientes com lúpus eritematoso apresentaram sinais característicos desta doença: hipergamaglobulinemia, aumento dos níveis séricos de oxiprolina total e livre e presença de um fator antinuclear.

Estudos imunogenéticos demonstram que os antígenos A11, B8, B18, B53, DR2 e DR3 são mais comuns, e esses indicadores dependem amplamente da idade, sexo, sinais clínicos, curso da doença e da população estudada. Alguns cientistas, após estudarem o sistema HLA no lúpus eritematoso, expressaram a opinião de que, do ponto de vista patogênico, as formas anular e sistêmica da doença constituem um único processo. Foi identificado um gene que predispõe ao lúpus eritematoso (HLA BD/DR), localizado entre os loci no braço curto do cromossomo 6.

O lúpus eritematoso também se desenvolve sob a influência de agentes infecciosos (estreptococos e estafilococos), vários medicamentos (hidrolisina, antibióticos, sulfonamidas, vacinas, soro), fatores ambientais (irradiação ultravioleta, raios infravermelhos, radiação, etc.), patologias de órgãos internos (hepatite, gastrite, comprometimento do metabolismo de aminoácidos e vitaminas).

O lúpus eritematoso é tratado por dermatologistas e terapeutas, mas as atitudes dos especialistas em relação a esse problema são diferentes. Enquanto a maioria dos dermatologistas considera o lúpus eritematoso agudo e o crônico como uma única doença que se apresenta em diferentes formas, os terapeutas os consideram doenças independentes, independentes uma da outra.

Segundo alguns cientistas, o lúpus anular é uma forma de lúpus eritematoso, com processo patológico limitado à pele. O lúpus sistêmico também é uma forma de lúpus eritematoso.

No entanto, o processo patológico que começa na pele se espalha gradualmente para os órgãos internos e o sistema musculoesquelético.

Classificação do lúpus eritematoso. Não existe uma classificação universalmente aceita para o lúpus eritematoso. A maioria dos dermatologistas em atividade distingue entre as formas crônica (eritematose crônica, com formação de cicatriz), aguda ou sistêmica (eritematose aguda) e subaguda do lúpus eritematoso.

Na forma sistêmica da doença, os órgãos internos são danificados, juntamente com a pele. O quadro clínico da forma crônica se manifesta na forma de lúpus eritematoso disseminado discóide (ou em forma de anel), eritema centrífugo de Biett e forma profunda de lúpus eritematoso de Kaposi-Irgang.

Sintomas do lúpus eritematoso. No início da doença, os sinais subjetivos são quase inexistentes. Na maioria das vezes, o lúpus eritematoso se manifesta como uma forma crônica em forma de anel, com erupções cutâneas que podem aparecer em várias áreas da pele. A erupção geralmente aparece na face como manchas rosa-avermelhadas que crescem ao longo das bordas e tendem a se fundir. Inicialmente, a superfície das manchas não descama, mas posteriormente, surgem escamas semelhantes a lâminas de barbear que se fixam firmemente à pele. As manchas aumentam de tamanho e se transformam em grandes manchas, a inflamação aumenta um pouco e a infiltração cutânea se desenvolve. Com o tempo, o infiltrado no centro da lesão se dissolve, atrofia aparece em seu lugar e uma crista coberta por pequenas escamas é observada ao redor da lesão. Durante esse período, a descamação é gradualmente rejeitada ao coçar com a unha, e saliências são visíveis sob a descamação. Ao coçar ou remover as escamas, o paciente sente uma leve dor, então joga a cabeça para trás. Isso é chamado de sintoma de "Besnier-Meshchersky". Quando as escamas são rejeitadas, observam-se saliências sob elas (o sintoma do "calcanhar feminino") e, após a queda das escamas, formam-se formas profundas em forma de funil na pele. Assim, à medida que a doença progride, observam-se três zonas da lesão: a zona central é a zona de atrofia cicatricial, a zona média é hiperceratótica e a zona periférica é eritematosa. Ao mesmo tempo, telangiectasias, despigmentação e hiperpigmentação são encontradas nos focos da doença. No estágio inicial da doença, a lesão na superfície da pele assemelha-se a uma borboleta. Em 80% dos pacientes, o processo patológico inicia-se com danos à pele do nariz. O eritema também pode ser encontrado em outras partes do corpo – couro cabeludo, orelhas, pescoço, abdômen e membros. Se a erupção cutânea estiver localizada no couro cabeludo, observa-se perda de cabelo (alopecia) e, na mucosa oral, leucoplasia, erosão e feridas. Edema e rachaduras aparecem nos lábios. Quanto maior a infiltração no foco patológico, maior a atrofia cicatricial que se desenvolve em seu lugar. Cicatrizes profundas e feias podem até ser vistas. A atrofia cicatricial se desenvolve mais rapidamente no couro cabeludo. O cabelo cai na pele atrofiada e, às vezes, o lúpus eritematoso pode reaparecer nesse local. O câncer de pele pode se desenvolver em cicatrizes antigas que surgiram após o lúpus eritematoso.

Dependendo dos sinais clínicos, existem várias formas clínicas de lúpus eritematoso. Se manchas marrons aparecerem ao redor do foco patológico, esta é a forma pigmentar do lúpus eritematoso. Na forma hiperceratótica, pequenas escamas se desintegram como cal e observa-se hiperceratose. Como resultado do crescimento da camada papilar da derme e do desenvolvimento de hiperceratose, o processo patológico assemelha-se a um tumor verrucoso. Se houver placas edematosas azuladas, frequentemente localizadas no lóbulo da orelha, esta é uma forma tumoral. Na forma seborreica, o processo patológico localiza-se na pele seborreica e nos folículos pilosos e sua superfície é coberta por escamas oleosas amarelo-acastanhadas. Na forma mutilante, devido à atrofia altamente desenvolvida no nariz e no lóbulo da orelha, observa-se reabsorção tecidual. Às vezes, nos focos de lúpus eritematoso, pode-se observar a formação de bolhas e bolhas - esta é uma forma penfigoide.

O tratamento incorreto e irracional do lúpus eritematoso pode levar ao desenvolvimento do carcinoma lúpico.

No lúpus eritematoso, o lábio inferior é afetado em 9% dos pacientes, o lábio superior em 4,8% e a mucosa oral em 2,2%.

No lúpus eritematoso anular, os olhos são afetados muito raramente. Lúpus ectrópio, coroidite, ceratite, blefaroconjuntivite e irite foram descritos na literatura científica.

A forma disseminada da doença representa 10% de todos os casos de lúpus eritematoso. Na forma disseminada, a erupção cutânea é disseminada, localizada em aglomerados na face, couro cabeludo e parte superior do tórax, assemelhando-se ao lúpus eritematoso discoide. No entanto, a borda da erupção cutânea é clara e não inflamada. Além do eritema, observam-se infiltração, hiperceratose e atrofia nos focos. Nas pernas, mãos e articulações das mãos, podem-se observar manchas eritematosas com coloração azulada. Consequentemente, a erupção cutânea na forma disseminada torna-se gradualmente semelhante à erupção cutânea na forma sistêmica do lúpus eritematoso. No entanto, nessa forma, o estado geral do paciente muda ligeiramente, a temperatura é subfebril, a velocidade de hemossedimentação aumenta, leucopenia, anemia e dor nas articulações e músculos são observados. Muitos pacientes apresentam focos de infecção crônica (amigdalite crônica, sinusite, cárie dentária, etc.).

Alguns cientistas consideram a forma disseminada da doença como intermediária entre as formas anular e sistêmica do lúpus eritematoso. A fronteira entre essas formas da doença não é claramente definida, assim como não há uma fronteira clara entre as formas disseminada e sistêmica. Portanto, a forma disseminada pode evoluir para a forma sistêmica. Nesse caso, é muito importante detectar células LE, visto que o corpo desses pacientes passa pelo processo de nucleose, ou seja, alterações imunológicas características do lúpus eritematoso sistêmico. A doença persiste por muitos anos e reaparece nos meses de outono e primavera.

O eritema centrífugo, sendo uma forma superficial de lúpus eritematoso, foi descrito por Biett (1928). Essa forma ocorre em 5% dos pacientes. A doença inicia-se com o aparecimento de um pequeno edema na pele da face, eritema limitado e centrífugo, de coloração rosa-avermelhada ou azul-avermelhada. O eritema assemelha-se a uma borboleta e pode ser observado em ambas as bochechas ou apenas no nariz ("borboleta sem asas"). Não há sinais de hiperceratose e atrofia cicatricial na erupção cutânea ou estes não são visíveis devido ao seu desenvolvimento fraco. O eritema centrífugo difere da forma anular em seu curso clínico. O tratamento do eritema centrífugo, com métodos convencionais, obtém bons resultados. Às vezes, durante a ausência de dias ensolarados, essa forma desaparece sem qualquer tratamento. No entanto, no outono e no inverno, sob a influência do frio e do vento, e no verão e na primavera, sob a influência do sol, ela reaparece muito rapidamente e em pouco tempo se espalha por toda a pele do rosto.

Observa-se também dilatação dos vasos sanguíneos. Aparentemente, é por isso que alguns autores identificaram formas de lúpus eritematoso semelhantes à rosácea e telangiectásicas. As formas clínicas são uma variante do curso do eritema centrífugo. Com o eritema centrífugo, as erupções cutâneas na face tornam-se semelhantes aos elementos eritematosos do lúpus eritematoso. O eritema no lúpus eritematoso agudo é muito proeminente, mas seus limites não são nítidos e claros. Esse quadro clínico é observado quando essa forma de lúpus eritematoso é grave e recorrente.

Nas formas subaguda e crônica do lúpus eritematoso sistêmico, o eritema simétrico é quase indistinguível do eritema centrífugo. Portanto, surge a questão se o eritema centrífugo é um sinal de lúpus eritematoso sistêmico, que é crônico. No entanto, o curso sistêmico da doença não é determinado por erupções cutâneas, mas por danos aos órgãos internos, ao sangue e a outros sistemas.

Segundo alguns autores, as alterações clínicas e hematológicas em pacientes com a forma disseminada foram muito semelhantes às de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. No entanto, essas alterações no eritema centrífugo são menos pronunciadas. Quando a doença transita para a forma sistêmica, a exposição prolongada à insolação, dores de garganta frequentes, gravidez e outros fatores são importantes. A transição gradual da doença de uma forma para outra (desaparecimento do eritema centrífugo e início da forma sistêmica) não pode ser notada. Como pode ser visto a partir dos dados acima, o eritema centrífugo é considerado uma doença potencialmente perigosa, não pode ser comparado ao lúpus eritematoso anular, e tais pacientes devem ser deixados sob observação de dispensário de longo prazo para testes clínicos e laboratoriais mais aprofundados.

Na forma profunda do lúpus eritematoso de Kaposi-Irgang, nódulos localizados profundamente no tecido subcutâneo aparecem, com atrofia do centro profundo, sendo mais frequentemente encontrados na cabeça, ombros e braços. Às vezes, úlceras aparecem após os nódulos. Nessa forma da doença, além dos nódulos, observam-se focos patológicos característicos do lúpus eritematoso. Dos sintomas subjetivos, a coceira é o mais preocupante. Histopatologia. Na forma crônica do lúpus eritematoso, observa-se hiperceratose folicular, atrofia das células da camada basal na epiderme e proliferação de plasmócitos, linfócitos, histiócitos e edema na derme.

O lúpus eritematoso sistêmico ocorre repentinamente ou como resultado da progressão da eritematose crônica e é grave. Sob a influência de diversas condições de estresse, infecções e raios ultravioleta, o lúpus eritematoso crônico ou disseminado pode evoluir para uma forma sistêmica.

Dependendo do curso clínico, distinguem-se as formas aguda, subaguda e crônica da doença. A forma aguda da doença é mais frequentemente encontrada em mulheres de 20 a 40 anos. A temperatura aumenta (39-40 °C), há dor nas articulações, inchaço, vermelhidão e alterações na configuração das articulações dos dedos. Existem várias erupções cutâneas na pele, que podem ser encontradas em todo o corpo e nas membranas mucosas. No início, a superfície da erupção eritematosa é coberta por escamas, que gradualmente se espalham para outras partes do corpo ou, fundindo-se umas com as outras, ocupam uma área significativa. Bolhas e crostas aparecem na pele avermelhada, os pacientes são incomodados por coceira ou queimação. Às vezes, a erupção assemelha-se ao eritema multiforme exsudativo ou à dermatite tóxica-alérgica. Os lábios dos pacientes ficam inchados, cobertos por crostas purulentas e sanguinolentas. Em alguns casos, a erupção no corpo dos pacientes pode estar ausente ou limitada. Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico agudo não apresentam erupções cutâneas. Durante uma exacerbação da doença, o estado de saúde do paciente piora, a temperatura aumenta, dores nas articulações, insônia, anorexia e náuseas são observados. Em casos graves de lúpus eritematoso, o paciente fica deitado na cama, não consegue se levantar, perde peso, fica fraco e exausto. Durante esse período, as células LE são detectadas no sangue durante exames laboratoriais, o que é muito importante para o diagnóstico. O lúpus eritematoso sistêmico subagudo é menos comum; pode se desenvolver sozinho ou após lúpus eritematoso crônico anular. Há focos da doença em áreas fechadas do corpo, uma mudança no estado geral, dores nas articulações e um aumento da temperatura. A erupção cutânea assemelha-se à erisipela. Juntamente com edema limitado, observam-se hiperemia e descamação da pele. As erupções cutâneas eritemato-papulosas permanecem na pele por um longo período e, subsequentemente, o fígado e outros órgãos internos podem ser afetados pelo processo. Dependendo do órgão e sistema em que o processo patológico se manifesta, existem formas de lúpus eritematoso cutâneo-articular, renal, pulmonar, neurológica, cardiovascular, gastrointestinal, hepática e hematológica.

Na forma articular do lúpus eritematoso, além de erupções cutâneas, também são observados danos articulares, que ocorrem na forma de artralgia e artrite. Às vezes, sinais de danos articulares são notados antes do desenvolvimento dos sintomas cutâneos da doença. As pequenas articulações são afetadas primeiro, seguidas pelas grandes. Deformação dos vasos sanguíneos é observada em 10% dos pacientes. Danos musculares são observados em 25-50% dos pacientes. A lesão muscular no lúpus eritematoso é difícil de distinguir da mialgia e da miosite na dermatomiosite.

No lúpus eritematoso sistêmico, observa-se lesão renal (nefrite lúpica). Os sinais clínicos da nefrite lúpica dependem do grau de atividade do processo patológico. No período inicial da doença, os rins geralmente não são envolvidos no processo patológico. Posteriormente, sem tratamento ou ativação, proteínas, eritrócitos, leucócitos e cilindros aparecem na urina. A nefrite lúpica manifesta-se mais frequentemente como glomerulonefrite focal, nefrose, nefrosonefrite, nefrite intersticial focal e não difere no quadro clínico da patologia renal causada por outros fatores. Em casos graves da doença, surgem sinais como hipertensão, edema generalizado, uremia e insuficiência renal, etc.

No lúpus eritematoso sistêmico, o sistema cardiovascular é frequentemente envolvido no processo patológico. Observam-se endocardite, pericardite, miocardite e, em casos graves da doença, sinais de pancardite. Alguns pacientes desenvolvem doença do limbo-sachs (ou endocardite do limbo-sachs). Nesse caso, juntamente com a endocardite, observam-se sinais clínicos como miocardite, polisserosite, hepatite, esplenomegalia e neurite. Devido a alterações nas paredes dos vasos sanguíneos, surge a síndrome de Raynaud.

Também ocorrem alterações no sistema nervoso central (polineurite, mieloradiculoneurite, encefalite, mielite, encefalorraquidiana, leptomeningite grave, edema cerebral agudo), pulmões (pneumonia intersticial, pleurisia), trato gastrointestinal (síndrome abdominal), fígado (hepatite lúpica), leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, linfopenia e aumento da VHS. Às vezes, o baço e os linfonodos aumentam de tamanho, os cabelos caem, a pele fica seca e as unhas ficam quebradiças.

Lúpus eritematoso, que se manifesta com erupções cutâneas semelhantes ao eritema multiforme exsudativo, já foi descrito. A combinação dessas doenças foi observada pela primeira vez em 1963 por Rovel (síndrome de Rovel). Enquanto alguns dermatologistas consideram a síndrome de Rovel uma das formas de lúpus eritematoso, outros a classificam como duas doenças que se desenvolvem simultaneamente.

A identificação de sinais da doença (eritema, hiperceratose folicular, atrofia cicatricial), alterações sanguíneas (leucopenia, linfopenia, anemia, trombocitopenia, gamaglobulinemia, aumento da VHS), anticorpos opostos às células LE e ao núcleo é de grande importância na definição do diagnóstico.

Histopatologia: No lúpus eritematoso sistêmico, observa-se degeneração fibrinosa nas fibras de colágeno da pele e órgãos internos, e um infiltrado constituído por leucócitos é observado na derme.

Diagnóstico diferencial. No período inicial, o lúpus eritematoso anular ou disseminado deve ser diferenciado de psoríase, rosácea, lúpus tuberculoso, sarcoidose, pênfigo eritematoso e outras doenças.

Tratamento do lúpus eritematoso. O tratamento é definido dependendo da forma da doença. No caso do lúpus eritematoso anular, são prescritos medicamentos antipiréticos (resochin, hingamin, plaquenil, delagil) na dose de 0,25 g, duas vezes ao dia, durante 5 a 10 dias. Em seguida, faz-se uma pausa de 3 a 5 dias. Esses medicamentos aceleram o funcionamento das glândulas suprarrenais, afetam o metabolismo do tecido conjuntivo, resultando em fotodessensibilização. Tomar presocil, contendo 0,04 g de resohip, 0,00075 g de prednisolop e 0,22 g de aspirina, seis vezes ao dia, produzirá um bom efeito. A realização de terapia com vitaminas (grupo B, ácido ascórbico, nicotínico, etc.) aumenta a eficácia do tratamento.

No lúpus eritematoso sistêmico, glicocorticoides sistêmicos são prescritos em conjunto com antipiréticos, o que produz um bom efeito. A dose dos esteroides é prescrita dependendo da evolução clínica da doença e do quadro clínico do paciente (em média, recomenda-se 60-70 mg de prednisolona). Ao mesmo tempo, recomenda-se o tratamento com vitaminas (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), pois potencializam o efeito dos hormônios esteroides e dos antipiréticos. Um bom efeito é observado com o uso de retinoides aromáticos (acitretina na dose de 1 mg/kg).

Cremes e pomadas de corticosteroides são usados externamente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]