Adenoflegmão retrofaríngeo: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

É feita uma distinção entre abscessos retrofaríngeos e adenoflegmões, abscessos laterais e adenoflegmões do espaço perifaríngeo, flegmões intrafaríngeos (viscerais), periamigdalite lingual flegmonosa, angina de Ludwig, abscesso da epiglote, abscesso das pregas faríngeas laterais, dano à glândula tireoide e mediastinite cervical.

De acordo com A.Kh. Minkovsky (1950), os seguintes mecanismos estão presentes na patogênese das complicações acima da angina flegmonosa:

1. como resultado da ruptura espontânea de pus de um abscesso peritonsilar diretamente no espaço perifaríngeo;
2. em caso de lesão da parede lateral da faringe durante a abertura de um abscesso;
3. como complicação de amigdalectomia por abscesso;
4. em caso de trombose das veias amigdalianas e metástase de êmbolos purulentos no espaço perifaríngeo;
5. em caso de supuração dos gânglios linfáticos do espaço perifaríngeo.

Um fator importante que desempenha um papel significativo na ocorrência de flegmão do espaço parafaríngeo é o tecido conjuntivo e a celulose solta que o preenchem, que constituem um ambiente favorável ao desenvolvimento de microrganismos patogênicos. Por meio do músculo estiloglosso, que se estende obliquamente para baixo e para dentro do processo cervical até a faringe, o espaço parafaríngeo pode ser condicionalmente dividido em seções anterior e posterior. Na maioria das vezes, ocorre uma saída de pus de um abscesso paratonsilar na seção anterior. Grandes vasos e nervos passam pelo espaço parafaríngeo, através das bainhas das quais a infecção pode se espalhar tanto na direção cefálica quanto torácica, causando complicações purulentas (abscessos) da localização correspondente. Essas complicações também são facilitadas pelo fato de o espaço parafaríngeo estar conectado ao espaço retrofaríngeo formado pelo espaço entre as fáscias faríngea e pré-vertebral, cuja penetração da infecção causa abscessos retrofaríngeos profundos que se espalham pela coluna vertebral. Inferiormente, o espaço parafaríngeo passa para a fissura mediana do pescoço, localizada sob o corpo do CP, entre a fáscia média e superficial do pescoço de um lado e a fáscia profunda do pescoço do outro. A presença dessa fissura é a causa da disseminação da infecção para o mediastino, uma vez que ela (a fissura) na incisura superior do esterno passa para o mediastino anterior. Entre os músculos pterigóideos interno e externo está o plexo venoso pterigóideo, que recebe ramos das tonsilas palatinas e formações parafaríngeas, comunicando-se com a veia oftálmica inferior e, através da veia cerebral média, com a dura-máter. A tromboflebite das veias acima de natureza tonsilogênica pode levar a complicações purulentas orbitais e intracranianas.

Um fator predisponente para o adenoflegmão retrofaríngeo é a presença de linfonodos retrofaríngeos, intimamente associados aos linfonodos epifaríngeos e aos linfonodos localizados na superfície posterior do palato mole, reagindo principalmente a processos purulentos paratonsilares. Esses linfonodos retrofaríngeos, localizados em ambos os lados do plano medial do espaço retrofaríngeo, são reduzidos por volta dos 3-4 anos de idade, mas antes disso desempenham um papel patogênico importante na ocorrência de flegmão retrofaríngeo na primeira infância. Os mesmos linfonodos estão presentes no tecido conjuntivo frouxo e na celulose do espaço retrofaríngeo, que o estratificam, localizados em camadas entre a membrana mucosa, o tecido conjuntivo, a camada muscular dos constritores faríngeos, a fáscia pré-vertebral e os músculos e diretamente na frente dos corpos das vértebras cervicais. Assim, o adenoflegmão retrofaríngeo pode ser definido como uma inflamação purulenta dos linfonodos retrofaríngeos e do tecido conjuntivo frouxo do espaço retrofaríngeo, limitado lateralmente pelo feixe vasculonervoso e desenvolvendo-se no espaço faríngeo-mandibular do lado correspondente. Às vezes, o pus penetra nos tecidos perivasculares, resultando na formação de um abscesso faríngeo lateral. Inferiormente, o espaço retrofaríngeo comunica-se com o mediastino posterior.

A principal fonte de infecção em abscessos do espaço parafaríngeo são as tonsilas palatinas ou abscessos paratonsilares patologicamente alterados. No entanto, deve-se ter em mente que os abscessos parafaríngeos podem ser de origem odontogênica ou auricular. Nos abscessos de origem dentária, as maiores alterações nos tecidos faríngeos localizam-se próximas ao dente doente (sua periodontite, gangrena pulpar ou cárie profunda), diminuindo em direção às tonsilas palatinas. Nos abscessos de origem tonsilar, as maiores alterações ocorrem na tonsila "causal" e nos tecidos que a circundam.

Dependendo da idade do paciente, o adenoflegmão retrofaríngeo ocorre em duas formas: adenoflegmão retrofaríngeo da primeira infância e adenoflegmão retrofaríngeo do adulto.

O adenoflegmão retrofaríngeo da primeira infância ocorre na forma de abscessos nos linfonodos, mais frequentemente em bebês de 2 a 7 meses de idade. Pode ser causado por rinite aguda ou amigdalite de etiologia adenoviral, mas na maioria das vezes é provocado por adenoidite aguda.

Sintomas e evolução clínica do adenoflegmão retrofaríngeo. Além da temperatura corporal elevada e da coriza, a criança apresenta dificuldades para sugar e engolir, além de dificuldades para engolir pelo nariz ou pela laringe. Devido a esses problemas, a criança "não pega o peito" ou mamadeira, pois não consegue engolir o leite que sai pela boca ou pelo nariz. O sono da criança é agitado e acompanhado de gritos, roncos e chiado no peito. O abscesso pode estar localizado na nasofaringe, e então surgem problemas com a respiração nasal e a fala nasal fechada. Quando o abscesso está localizado na parte inferior da faringe, ocorrem crises de sufocação devido ao inchaço da laringofaringe, compressão da laringe e dificuldades para engolir devido à compressão da entrada do esôfago.

A faringoscopia revela um edema flutuante na parede posterior da faringe, recoberto por mucosa hiperêmica, localizado um pouco lateralmente. O abscesso nasofaríngeo, identificado em crianças por palpação, também se localiza um pouco lateralmente, visto que o espaço retrofaríngeo, localizado ao nível da nasofaringe e da faringe, é dividido em duas metades por um septo fibroso medialmente localizado.

O abscesso evolui ao longo de 8 a 10 dias e pode se abrir sozinho, com pus fluindo para a laringe e traqueia, atingindo o trato respiratório inferior. A criança morre por asfixia, que ocorre como resultado do espasmo laríngeo e do preenchimento de pequenos brônquios com massas purulentas.

O diagnóstico é estabelecido com base no quadro clínico e no resultado da punção ou abertura do abscesso. Se um abscesso retrofaríngeo ocorrer durante a difteria da faringe ou escarlatina, o diagnóstico direto é muito difícil, pois os sinais do abscesso são mascarados pelos sintomas dessas doenças infecciosas. A adenoflegmia retrofaríngea deve ser diferenciada da supuração de um lipoma da parede posterior da faringe.

O tratamento do adenoflegmão retrofaríngeo é cirúrgico imediato, com a abertura do abscesso sem anestesia. Em caso de abscessos extensos e insuficiência respiratória, a criança, envolta em um lençol, é colocada na posição de Rose (deitada de costas com as escápulas na borda da mesa e a cabeça inclinada para trás) e segurada por um assistente. A boca é aberta com um abridor bucal, e o abscesso é aberto no local de maior protrusão por meios rombos com o instrumento apropriado, com rápida expansão de seus ramos. Imediatamente após a abertura do abscesso, ao comando do cirurgião, o assistente vira a criança instantaneamente de bruços e com os pés para cima, de modo que o pus flua para a cavidade oral. Se a respiração parar, o que é raro, são realizados movimentos rítmicos da língua ou ventilação artificial, e a traqueia é intubada. Para isso, a sala onde a operação é realizada deve estar equipada e equipada com equipamento de reanimação adequado.

Para pequenos abscessos, a criança, envolta em um lençol, é sentada sobre as coxas do auxiliar, como na adenotomia, com a cabeça inclinada para a frente, a língua é pressionada para baixo com uma espátula e o abscesso é aberto com uma incisão rápida de baixo para cima com um bisturi enrolado, com 1 cm de comprimento. Após a abertura, o auxiliar inclina imediatamente a cabeça da criança para a frente e para baixo para evitar que o pus entre no trato respiratório.

Nos dias seguintes e subsequentes à abertura do abscesso, as bordas da ferida são afastadas. A recuperação ocorre em poucos dias, mas se a temperatura corporal não diminuir, o estado geral da criança for insatisfatório e não houver dinâmica positiva perceptível da doença, deve-se suspeitar da presença de outro abscesso, pneumonia ou penetração de pus nos tecidos adjacentes ou no mediastino. Neste último caso, o prognóstico é crítico.

O adenoflegmão retrofaríngeo em adultos é um fenômeno raro. Sua causa, juntamente com o abscesso paratonsilar, pode ser doenças infecciosas generalizadas (por exemplo, gripe), corpos estranhos na faringe ou queimaduras térmicas ou químicas, diversos processos ulcerativos (de aftosas vulgares a específicas), trauma faríngeo. Essas complicações em adultos são graves e frequentemente complicadas por mediastinite.

Adenoflegmãos retrofaríngeos secundários como complicações de processos purulentos em estruturas anatômicas adjacentes também são um fenômeno raro, semelhante à osteíte da base do crânio, arco anterior do atlas e abscessos faríngeos de etiologia rinogênica.

O tratamento cirúrgico de crianças maiores e adultos é realizado por abertura transoral do abscesso com aplicação prévia de anestesia com solução de cocaína a 5% ou solução de dicaína a 3%, ou após anestesia infiltrativa da mucosa com solução de novocaína a 1%. O acesso externo a um abscesso parafaríngeo é utilizado extremamente raramente em casos de flegmão lateral extenso do pescoço, quando é necessária ampla drenagem da cavidade do abscesso com subsequente tratamento da ferida aberta. O método externo é utilizado na mediastinotomia cervical quando se diagnostica mediastinite cervical.

[ 1 ]