Abcessos inter-intestinais e subdiafragmáticos

Em essência, formas limitadas de peritonite purulenta referem-se a focos extragenitais de inflamação purulenta.

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Causas de abscessos interintestinais

Em pacientes com formações purulentas dos apêndices uterinos, especialmente com curso recorrente prolongado, podem ocorrer microperfurações com a próxima ativação (exacerbação) do processo. Em casos raros, desenvolve-se peritonite difusa (de acordo com nossos dados, não mais que 1,9% de todas as perfurações). Mais frequentemente, o processo purulento é limitado, o que se deve a uma série de razões: primeiro, devido às enormes propriedades absorventes, exsudativas e plásticas do peritônio, capaz de neutralizar alguns microrganismos; segundo, como resultado da perda de fibrina e do desenvolvimento de aderências; e, terceiro, devido ao papel "sanitário" do omento, que desempenha, além das funções bactericida e fagocitária, também funções "limitantes".

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Sintomas de abscessos interintestinais

1. As pacientes apresentam anamnese e todos os sinais clínicos de inflamação purulenta dos órgãos pélvicos, mas é necessário lembrar que, durante a remissão do processo purulento-infiltrativo e, especialmente, ao realizar operações de drenagem paliativa, os dados de palpação durante o exame ginecológico podem ser escassos, o que não significa que a natureza ginecológica do abscesso interintestinal esteja excluída. Nesses casos, uma anamnese completa é crucial para estabelecer a gênese da doença.
2. Na fase de remissão, os abscessos interintestinais são caracterizados por fraqueza, tendência à constipação e sintomas de intoxicação crônica purulenta prolongada.
3. Na fase aguda, os pacientes são incomodados por dores localizadas principalmente nas partes mesogástricas da cavidade abdominal e acompanhadas de paresia intestinal transitória ou obstrução intestinal parcial, bem como aumento de temperatura e outros fenômenos de intoxicação purulenta.

Durante o exame ginecológico, as pacientes geralmente apresentam um único conglomerado ocupando a pequena pelve e parte da cavidade abdominal. O tamanho do conglomerado pode atingir 25 a 30 cm de diâmetro. Durante o exame, são determinadas a mobilidade limitada ou, mais frequentemente, a imobilidade completa da formação, a ausência de contornos nítidos, a consistência irregular (de densa a rígida-elástica) e sua sensibilidade. Durante uma exacerbação, o tamanho do infiltrado aumenta e surge uma dor local aguda.

Sintomas de um abscesso subfrênico

1. Os pacientes apresentam histórico e todos os sinais clínicos de processo inflamatório purulento complicado na cavidade pélvica.
2. Em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas unilaterais dos apêndices, um abscesso subdiafragmático sempre se forma no lado afetado.
3. Aqui, surgem dores no peito, causadas por pleurisia reativa. A intensidade da dor varia, na maioria das vezes, tem caráter de puxão, irradia para o pescoço, escápula e região dos ombros e aumenta com a inspiração e o movimento.
4. No caso de um abscesso subdiafragmático, o paciente é forçado a se posicionar de costas ou de lado (no lado afetado) com a parte superior do corpo elevada.
5. Uma característica é o sinal de Duchenne, ou síndrome respiratória paradoxal, quando a parede abdominal na região epigástrica é contraída durante a inspiração e se projeta durante a expiração.
6. Ao respirar profundamente, os pacientes sentem dor na região do arco costal (IX, X, XI costelas), bem como retração dos espaços intercostais nessas áreas (sintoma de Litten).
7. Em alguns casos, a dor aparece no pescoço - na área da projeção do nervo frênico (sintoma de Mussi).

Diagnóstico de abscessos interintestinais

Durante a ecografia, os infiltrados abdominais sem formação de abscessos apresentam as seguintes características ecográficas: formações ecopositivas de formato irregular, sem cápsula transparente, com ecogenicidade reduzida em relação aos tecidos circundantes devido ao aumento da hidrofilicidade; alças intestinais, estruturas purulentas patológicas de várias localizações e corpos estranhos podem ser identificados nos infiltrados.

Durante a abscisão, a estrutura dos próprios infiltrados torna-se heterogênea (no contexto das principais estruturas ecopositivas, são determinadas uma ou mais formações císticas com cápsula transparente e conteúdo fluido heterogêneo, refletindo o acúmulo de exsudato purulento).

Os sinais ecográficos de abscessos interintestinais são a presença na projeção correspondente (área das alças intestinais) de formações econegativas encapsuladas com cápsula ecopositiva e conteúdo líquido heterogêneo.

CG e RNM são métodos diagnósticos altamente informativos que devem ser utilizados em casos complexos. A informatividade da TC para um único abscesso interintestinal é de 94,4%, e para múltiplos abscessos, de 94,7%.

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Diagnóstico de abscesso subfrênico

O critério ecográfico para abscesso subdiafragmático é a presença de uma formação encapsulada econegativa, com cápsula ecopositiva e conteúdo líquido heterogêneo, localizada na projeção correspondente (região subdiafragmática). Observa-se extenso processo adesivo na cavidade abdominal; a identificação adicional de formações purulentas em apêndices auxilia no diagnóstico diferencial.

O exame radiográfico é de fundamental importância para o estabelecimento do diagnóstico correto. Na presença de um abscesso subdiafragmático, revela-se uma posição alta do diafragma e nota-se a imobilidade completa da cúpula diafragmática no lado afetado. Em alguns casos, observa-se um movimento paradoxal do diafragma: ele sobe durante uma inspiração profunda e desce durante a expiração. Às vezes, quando o paciente está em posição ereta, pode-se detectar uma bolha de gás de tamanho variável sob o diafragma, localizada acima do nível horizontal do fluido. Quando a mulher muda de posição ou se inclina para o lado, o nível horizontal do fluido é mantido. No caso de localização do lado esquerdo, o diagnóstico radiográfico de um abscesso subdiafragmático é mais difícil devido à presença de uma bolha de gás no estômago. Nesses casos, é aconselhável realizar um estudo com uma grande quantidade de sulfato de bário administrado por via oral.

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Características da realização de operações para abscessos interintestinais

1. É aconselhável estender a incisão da parede abdominal anterior.
2. As aderências entre as alças do intestino delgado devem ser separadas apenas por meios cortantes, sendo, nesse caso, os abscessos esvaziados. É necessária uma revisão completa das paredes da cavidade do abscesso, ou seja, a determinação do grau de alterações destrutivas na parede intestinal e em seu mesentério.
3. Pequenos defeitos das camadas serosa e muscular do intestino são eliminados pela aplicação de suturas convergentes seroso-serosas ou seroso-musculares no sentido transversal com vicryl nº 000 em agulha intestinal atraumática. Na presença de defeito extenso ou destruição completa da parede intestinal, incluindo a mucosa, indica-se a ressecção do intestino em áreas sadias com a aplicação de anastomose látero-lateral ou término-lateral.
4. Para prevenir obstrução intestinal, melhorar as condições de evacuação e reparação, e em caso de aderências extensas entre alças do intestino delgado, a intubação transnasal do intestino delgado com sonda deve ser realizada ao final da cirurgia. Em caso de ressecção intestinal, este procedimento com a introdução de uma sonda além da área da anastomose é obrigatório.
5. Além da drenagem transvaginal, drenos adicionais de 8 mm de diâmetro são inseridos transabdominalmente através de contra-aberturas nas regiões mesogástricas para realizar a DPA.
6. Para regular a função motora do intestino no período pós-operatório, utiliza-se anestesia peridural de longa duração.

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Características da realização de operações em pacientes com abscessos subdiafragmáticos

1. É aconselhável estender ainda mais a incisão da parede abdominal anterior.
2. Para a remoção completa do abscesso, é necessário realizar não apenas a palpação, mas também uma revisão visual completa do espaço subdiafragmático.
3. Além da drenagem transvaginal, a drenagem transabdominal no lado afetado é inserida através de contra-aberturas nas regiões meso e epigástrica para realizar a DPA.

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