Abcesso da glândula de Bartholin

É feita uma distinção entre abscesso verdadeiro e falso da glândula de Bartholin.

A glândula vestibular maior (glândula de Bartholin) é uma formação pareada. Pertence às glândulas tubulares complexas, tem formato arredondado e o tamanho de uma ervilha grande. Os ácinos glandulares são revestidos por um epitélio cilíndrico de fileira única que secreta muco.

O ducto excretor principal da glândula vestibular maior é formado pela fusão de vários ductos. Ele se abre no vestíbulo da vagina, na frente e fora do hímen. O ducto é revestido por epitélio de transição e tem 1,5 a 2 cm de comprimento.

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O que causa um abscesso na glândula de Bartholin?

Um abscesso verdadeiro da glândula de Bartholin é caracterizado pelo envolvimento do processo e pela fusão purulenta aguda do tecido de toda a glândula e do tecido circundante. A bartolinite verdadeira é causada por cocos piogênicos, mais frequentemente gonococos, que têm tropismo pelo epitélio colunar que reveste a glândula. Na gonorreia do trato genital inferior, os ductos das glândulas de Bartholin estão envolvidos no processo em 20 a 30% dos casos, muitas vezes indiretamente devido à presença de secreção purulenta abundante na vagina.

Um falso abscesso (primário - como resultado de infecção e abscesso de um cisto de retenção que se formou pela primeira vez como resultado do bloqueio do ducto, ou secundário - supuração de um cisto da glândula de Bartholin existente há muito tempo) é mais frequentemente causado pela flora associativa (estafilococos, estreptococos, flora colibacilar, anaeróbios, fungos).

Atualmente, a formação de falsos abscessos é mais comum. Certos pré-requisitos anatômicos contribuem para a formação de um "falso" abscesso glandular, a saber, um estreitamento significativo do ducto ao longo de sua extensão. No local onde os pequenos ductos desembocam no ducto principal, forma-se na glândula uma espécie de ampola contendo um segredo; então, o ducto principal se estreita e, na saída para o exterior, já se apresenta como uma abertura pontual. A presença de edema inflamatório na área de sua abertura externa na vulvite, colite, bem como a inflamação da membrana mucosa do próprio ducto (canaliculite), contribui para seu rápido fechamento, retenção e infecção da secreção da glândula abundantemente secretora, o que leva à formação de um falso abscesso (primário) ou cisto.

Sintomas do abscesso da glândula de Bartholin

O quadro clínico da doença independe do tipo de abscesso (verdadeiro ou falso) e apresenta os seguintes sintomas:

• O processo geralmente é unilateral.
• Quando o ducto excretor fica infectado (canaliculite), detecta-se vermelhidão ao redor de sua abertura externa - a chamada "mancha gonorréica"; ao palpar a glândula, aparece secreção purulenta escassa; também são detectadas infiltração e dor na área da projeção do ducto.
• Quando a infecção se espalha diretamente para a glândula ou cisto da glândula, surge o inchaço do terço médio e inferior dos grandes lábios e aumenta rapidamente, espalhando-se para a pele dos grandes lábios, a membrana mucosa dos pequenos lábios e a membrana mucosa da entrada da vagina, o que é explicado pela frouxidão do tecido subcutâneo nesta área; posteriormente, surge a hiperemia das áreas correspondentes.
• Surge infiltração inflamatória da área glandular e dos tecidos adjacentes (celulose), e subsequentemente uma clara zona de flutuação começa a ser identificada no infiltrado, mais frequentemente ao longo do polo inferior. Deve-se notar que, em um abscesso verdadeiro da glândula de Bartholin (quando o próprio tecido glandular se funde, e não o acúmulo de pus na cavidade do cisto), a reação inflamatória geral e local se expressa mais claramente: dor aguda e edema dos tecidos circundantes são notados; ao contrário de um abscesso falso, a pele sobre o abscesso verdadeiro permanece imóvel, e são identificados sinais de linfadenite inguinal concomitante.
• Um abscesso da glândula de Bartholin é caracterizado por dor intensa na formação. Observa-se um aumento acentuado da dor na posição sentada, ao caminhar e ao defecar, e, portanto, os pacientes frequentemente assumem uma posição forçada (deitados). O uso de analgésicos tem efeito apenas a curto prazo.

Na fase de supuração e formação de abscesso, há febre alta e outros sinais de intoxicação – fraqueza, perda de apetite e distúrbios do sono. O sinal de "noite sem dormir", característico da patologia cirúrgica, indica supuração e a necessidade de abertura do abscesso.

Ao contrário da bartolinite purulenta aguda, a crônica é caracterizada por um curso recorrente com períodos de remissão e exacerbação. A palpação revela uma formação cística de consistência irregular, predominantemente densa, no terço inferior dos grandes lábios, fundida com os tecidos subjacentes, levemente dolorosa, do tamanho de uma ameixa. O abscesso abre-se periodicamente através do ducto de saída da glândula na superfície interna dos lábios ou no vestíbulo da vagina (deságua no reto extremamente raramente). Portanto, tais pacientes frequentemente apresentam deformação dos lábios, vagina ou períneo como resultado da cicatrização repetida das passagens durante a abertura espontânea e (ou) cirúrgica do abscesso. Em alguns casos, um trajeto fistuloso funcional é detectado na pele ou na membrana mucosa dos lábios, na vagina ou no períneo (resultado da abertura repetida espontânea ou artificial (marsupialização da glândula) do abscesso.

Na fase de remissão, as pacientes são incomodadas por dispareunia e leucorreia, causadas, entre outras coisas, pela presença de vulvovaginite crônica concomitante.

Em caso de exacerbação do processo devido à ativação da infecção e/ou interrupção do fluxo de saída (o orifício de perfuração geralmente se fecha), todos os sinais de inflamação aguda descritos acima aparecem.

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Diagnóstico do abscesso da glândula de Bartholin

O diagnóstico de um abscesso da glândula de Bartholin é simples e consiste em inspeção e palpação. Geralmente, não são necessários métodos de pesquisa adicionais.

A área da abertura do ducto excretor é examinada cuidadosamente, prestando-se atenção à natureza da secreção, à presença de manchas, inchaço (edema), hiperemia ao redor da abertura e assimetria. Para isso, os lábios vaginais são afastados com o polegar e o indicador da mão esquerda. Em seguida, a glândula é palpada, determinando-se os sinais de inflamação (edema, hiperemia), a localização e o tamanho da formação inflamatória, sua consistência (densa ou irregular com áreas de flutuação) e a dor. Um abscesso da glândula de Bartholin é caracterizado pela presença de assimetria pronunciada - a fenda genital tem formato de foice, com o lado convexo voltado para o lado sadio. Às vezes, o tumor cobre total ou parcialmente a fenda genital.

A condição dos gânglios linfáticos regionais (inguinal) é avaliada; se o processo se complicar, sinais de linfadenite inguinal aparecem no lado correspondente.

Na bartolinite específica (gonorreica), deve-se lembrar das lesões metastáticas e, em particular, da artrite gonorreica.

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Diagnóstico diferencial do abscesso da glândula de Bartholin

Via de regra, reconhecer um abscesso da glândula de Bartholin não é difícil. No entanto, podem existir algumas doenças purulentas, cujos sintomas ignorados levam a erros de diagnóstico. Em primeiro lugar, inclui-se a furunculose da pele dos grandes lábios.

Furúnculo é uma inflamação purulenta aguda do folículo piloso e dos tecidos circundantes (glândula sebácea e tecido conjuntivo). É frequentemente causada por Staphylococcus aureus e ocorre em pessoas com distúrbios metabólicos e imunidade reduzida (diabetes, deficiências vitamínicas, infecções crônicas). Ao exame, um infiltrado inflamatório em forma de cone é identificado nos grandes lábios, com uma coleção de pus com um ponto preto (necrose) na parte superior, abaixo da epiderme. A furunculose nessa área é acompanhada por inchaço significativo dos tecidos circundantes. Em casos avançados com furúnculos grandes, os pacientes apresentam sinais de intoxicação purulenta (fraqueza, febre), linfangite e linfadenite regional e, nos casos mais graves, tromboflebite aguda.

Carbúnculo é uma inflamação purulenta-necrótica aguda de vários folículos pilosos e glândulas sebáceas, com formação de necrose generalizada e extensa da pele e do tecido subcutâneo. O paciente apresenta dor intensa e dilacerante, febre alta e outros sintomas de intoxicação (fraqueza, perda de apetite, náuseas, dor de cabeça) são pronunciados. Ao exame, é identificado um infiltrado na região dos grandes lábios, cuja pele acima apresenta coloração arroxeada, com muitas camadas finas, das quais sai pus espesso, cinza-esverdeado (sintoma da "peneira"). Frequentemente, as perfurações se fundem, formando um grande defeito na pele. A doença costuma ser complicada por linfangite e linfadenite regional.

Cisto supurante do ducto de Gartner. A localização típica do cisto é o terço superior ou médio da parede vaginal lateral, muito raramente as seções inferiores; neste caso, o cisto está sempre localizado acima do terço inferior dos grandes lábios. O cisto tem a forma de uma oval alongada, com o polo superior "aprofundando-se" no tecido paravaginal e, às vezes, no paravesical. A infecção do conteúdo (fluido mucinoso amarelado) é rara.

Complicações da tuberculose óssea (em particular, tuberculose do arco púbico). Nesta doença, os "fluxos" podem se espalhar para os tecidos pararretais e paravaginais e para os lábios vaginais, simulando um abscesso da glândula de Bartholin. Uma anamnese completa, bem como um exame radiológico (raio-X ou tomografia computadorizada dos pulmões e ossos pélvicos) ajudam a reconhecer esta doença.

Câncer da glândula de Bartholin. A palpação na área correspondente revela uma formação densa, granulosa e indolor, fundida aos tecidos subjacentes. A secreção é hemorrágica, serosa ou purulenta. As úlceras aparecem tardiamente. O exame citológico do exsudato, punção ou biópsia confirma o diagnóstico do tumor.

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Tratamento do abscesso da glândula de Bartholin

O tratamento conservador é aceitável e bem-sucedido apenas nos estágios iniciais da doença (estágio infiltrativo), com pelo menos parte da drenagem da glândula preservada. Nesses casos, é prescrita terapia para inflamação purulenta aguda.

Em caso de formação de abscesso, o único método adequado de tratamento é a abertura cirúrgica do abscesso. A intervenção cirúrgica tardia leva a complicações - linfangite, linfadenite, abertura espontânea do abscesso na vagina ou reto e transição da doença aguda para um processo purulento-infiltrativo crônico.

Deve-se notar que as tentativas de alargar a saída do ducto principal da glândula para melhorar o escoamento da secreção purulenta são sempre infrutíferas. A punção do abscesso, a aspiração de seu conteúdo e a lavagem com soluções antissépticas, via de regra, produzem um efeito de curto prazo associado à evacuação do pus; a abertura da punção então se fecha imediatamente e não proporciona um escoamento constante da cavidade purulenta.

Uma ajuda adequada é uma abertura ampla do abscesso ao longo do polo inferior, na zona de flutuação, a partir da mucosa dos lábios. Após o esvaziamento completo (geralmente, há uma cavidade purulenta), a cavidade é higienizada com soluções antissépticas (injetadas com uma seringa através de um tubo até obter uma solução "limpa"). O quadro dos pacientes melhora imediatamente, a dor diminui e os sintomas de intoxicação purulenta desaparecem. Para garantir o escoamento natural após a abertura do abscesso, os pacientes precisam caminhar. No primeiro dia, é aconselhável lavar adicionalmente a cavidade do abscesso 2 a 3 vezes; depois disso, basta realizar a manipulação uma vez ao dia.

Não é recomendado deixar tubos (exceto os de DPA) na cavidade do abscesso, nem inserir turundas, principalmente de gaze, pois isso não proporciona drenagem, apenas impede o escoamento; além disso, esses objetos, por serem corpos estranhos, absorvem secreções purulentas.

Também é ilógico usar pomadas locais (turundas, compressas, tampões), especialmente aquelas que contêm componentes que promovem a regeneração aprimorada, uma vez que a rápida epitelização da ferida que ocorre neste caso é a causa do fluxo prejudicado e o risco de recidiva aumenta.

Paralelamente ao componente cirúrgico, naturalmente, também é realizado o tratamento medicamentoso da inflamação purulenta aguda, incluindo o combate a micróbios, inchaço, etc.

O tratamento adicional inclui tratamento de reabsorção, fisioterapia e tratamento geral de fortalecimento.

Se houver um falso abscesso da glândula de Bartholin e após o tratamento for determinado um cisto da glândula de Bartholin, no período “frio” (após 2-3 meses) é realizada uma intervenção cirúrgica planejada, na qual, para evitar recidivas, toda a cápsula do cisto é necessariamente removida.

A operação de marsupialização da glândula (abertura da cavidade do cisto e sutura de suas paredes à mucosa vaginal), por ser paliativa e ineficaz, não é utilizada atualmente.

Em casos de bartolinite purulenta crônica, apenas o tratamento cirúrgico é eficaz: extirpação da glândula, remoção de tecido cicatricial e purulento-necrótico, excisão dos trajetos fistulosos. A operação é realizada durante o período de remissão, após preparação prévia (como em outras formas de inflamação purulenta crônica, a prescrição de antibióticos durante o período de remissão é inútil; higienização local, uso de imunocorretores, eubióticos e metabólitos teciduais são necessários).

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