Caracterização comparativa do défice cognitivo vascular na encefalopatia dyscirculatória

A prevalência significativa de doenças cerebrovasculares e a alta porcentagem de incapacidade e mortalidade por elas fazem deste problema um dos mais importantes, tendo importância não apenas médica, mas também nacional.

Acidentes vasculares cerebrais crônicos (AVC) são extremamente comuns. Pacientes com esses distúrbios constituem uma parcela significativa da população neurológica hospitalar. Na classificação nacional, tais condições são descritas como insuficiência vascular cerebral (IVC). A insuficiência vascular cerebral é um distúrbio multifocal progressivo da função cerebral causado por circulação sanguínea insuficiente. De acordo com a Portaria nº 487 do Ministério da Saúde da Ucrânia de 17 de agosto de 2007 ("Sobre a aprovação de protocolos clínicos para a prestação de assistência médica na especialidade "Neurologia""), o diagnóstico de insuficiência vascular cerebral requer distúrbios cognitivos e/ou emocionais-afetivos confirmados por estudos neuropsicológicos.

Tradicionalmente, o foco principal da pesquisa tem sido a demência vascular, considerada a segunda demência mais comum na população, depois da demência degenerativa primária. Atualmente, o comprometimento cognitivo (DC) menos grave vem recebendo cada vez mais atenção.

Os distúrbios cognitivos são um dos problemas mais importantes da neurologia e neurogeriatria modernas, com relevância médica e social. Isso reflete a tendência geral da neurogeriatria moderna em direção à otimização máxima do diagnóstico e tratamento precoces de distúrbios cognitivos, a fim de prevenir o desenvolvimento de demência. A expectativa de vida e sua qualidade dependem diretamente da preservação das funções cognitivas. Os distúrbios cognitivos são manifestações clínicas obrigatórias de todas as variantes de doenças cerebrovasculares (DCV) agudas e crônicas. As peculiaridades dos distúrbios cognitivos em relação às doenças cerebrovasculares incluem sua combinação com distúrbios neurológicos (motores, da fala e da coordenação), o que torna esse problema especialmente relevante para os neurologistas.

A relevância do problema da insuficiência cerebrovascular crônica é determinada não apenas por sua prevalência, mas também por sua importância social: distúrbios cognitivos e neurológicos na insuficiência cerebrovascular podem causar incapacidade grave nos pacientes. De acordo com o programa estadual "Prevenção e Tratamento de Doenças Cardiovasculares e Cerebrovasculares para 2006-2010", medidas de prevenção primária e secundária, prestação oportuna de cuidados médicos especializados e medidas de reabilitação são necessárias. Portanto, uma condição importante para o manejo desses pacientes é o diagnóstico precoce do comprometimento cognitivo para identificar os estágios pré-demenciais do processo. É necessário organizar consultórios especializados para prestar assistência a pacientes com comprometimento cognitivo. Na neurologia moderna, existem oportunidades para prevenção, tratamento e reabilitação eficazes de pacientes com comprometimento cognitivo nos estágios iniciais da evolução do déficit cognitivo.

A importância da análise do estado das funções cognitivas na prática clínica não se limita à necessidade de tratar e prevenir os próprios distúrbios cognitivos. O estudo das funções cognitivas permite esclarecer a localização e a gravidade dos danos cerebrais, esclarecer a causa, diagnosticar precocemente os danos cerebrais em doenças neurológicas e somáticas, esclarecer a dinâmica de desenvolvimento ou regressão do processo patológico, aumentar a eficácia da prevenção, do tratamento e da reabilitação e formular um prognóstico preciso.

O objetivo do estudo é otimizar o diagnóstico precoce e a correção do comprometimento cognitivo em pacientes com insuficiência cerebrovascular estudando as características de estudos clínicos, neuropsicológicos e de ressonância magnética.

O estudo incluiu 103 pacientes diagnosticados com insuficiência cerebrovascular estágio I e II.

Os critérios de inclusão foram os seguintes:

• diagnóstico clinicamente estabelecido de DE estágios I e II, confirmado por métodos de neuroimagem (RM);
• ausência de processo oclusivo estenótico pronunciado de grandes vasos do pescoço e da cabeça (de acordo com dados do ZDG);
• sinais clínicos de aterosclerose usando dados de perfil lipidêmico;
• ausência de sinais de insuficiência cardíaca grave;
• ausência de doenças agudas e crônicas concomitantes na fase de descompensação que pudessem influenciar o curso da doença (diabetes mellitus, patologia tireoidiana, colagenoses, doenças purulento-inflamatórias, síndromes de intoxicação endógena, etc.);
• ausência de causas cardíacas agudas (infarto do miocárdio, arritmia, válvulas cardíacas artificiais, insuficiência cardíaca grave na doença coronariana).

Entre as causas da doença, 85% foram sobrecarga neuropsíquica e física de longo prazo no trabalho e em casa; 46% - violação do regime de trabalho e descanso, 7% - abuso de álcool, 35% - tabagismo, 68% - proporção irracional de consumo de gorduras animais, carboidratos, sal de cozinha no contexto de baixa atividade física, 62% - carga hereditária de doenças cardiovasculares (doença cardíaca isquêmica, aterosclerose, hipertensão arterial, infarto do miocárdio).

O exame neurológico foi realizado de acordo com o esquema usando métodos tradicionais de avaliação das funções dos nervos cranianos, esferas motoras e sensoriais, avaliando as funções cerebelares e órgãos pélvicos. Para estudar a atividade nervosa superior, uma breve escala de avaliação (Mini Exame do Estado Mental - MMSE), uma bateria de testes de disfunção frontal (Bateria de Avaliação Frontal - FAB) foram usadas. De acordo com a escala MMSE, a norma foi de 28-30 pontos, comprometimento cognitivo leve - 24-27 pontos, demência leve - 20-23 pontos, demência moderada - 11-19 pontos, demência grave - 0-10 pontos; de acordo com a escala FAB, a norma estava na faixa de 17-18 pontos, comprometimento cognitivo moderado - 15-16 pontos, comprometimento cognitivo grave - 12-15 pontos, demência - 0-12 pontos.

No diagnóstico de demência com lesão predominante nos lobos frontais, é importante comparar os resultados do FAB e do MMSE: a demência frontal é indicada por um resultado do FAB extremamente baixo (menos de 11 pontos) com um resultado do MMSE relativamente alto (24 pontos ou mais).

Na demência de Alzheimer leve, ao contrário, o índice MMSE diminui primeiro (20-24 pontos), enquanto o índice EAB permanece em seu máximo ou diminui ligeiramente (mais de 11 pontos). Por fim, na demência de Alzheimer moderada e grave, tanto o índice MMSE quanto o índice EAB diminuem.

A escolha dessas escalas se deve ao fato de que comprometimentos cognitivos de gênese vascular frequentemente estão associados a processos degenerativos.

O estudo incluiu 21 (20,4%) pacientes com insuficiência cerebrovascular estágio I (primeiro grupo) e 82 (79,6%) pacientes com insuficiência cerebrovascular estágio II (segundo grupo).

Os distúrbios clínicos e neurológicos na insuficiência cerebrovascular estágio I-II são manifestados por síndromes cefálicas (97,9%), vestíbulo-atáxicas (62,6%), hipertensivas do líquido cefalorraquidiano (43,9%), astênicas (32%), pseudobulbares (11%), disfunção autonômica na forma de ataques de pânico, paroxismos mistos (27%), disfunção emocional (12%), distúrbios sensoriais (13,9%), insuficiência piramidal (41,2%).

Em um estudo neuropsicológico usando a escala MMSE, a pontuação média no primeiro grupo foi de 28,8±1,2 pontos, no segundo grupo em pacientes de 51 a 60 anos - 24,5 a 27,8 pontos; na idade de 61 a 85 anos - 23,5 a 26,8 pontos.

Os resultados foram reduzidos nos seguintes parâmetros: orientação no lugar e no tempo, fixação na memória, concentração de atenção, cópia de uma imagem, repetição de provérbios simples.

O número de pacientes com valores próximos à demência no primeiro grupo foi de 2,7%, enquanto no segundo, 6%. A avaliação próxima à demência (23,5 pontos) foi expressa por uma diminuição nos indicadores de todos os itens da escala MMSE.

No primeiro grupo, o resultado do teste foi reduzido devido à cópia incorreta do desenho ou à diminuição da memória (as palavras foram registradas na memória, mas durante os testes subsequentes de 3 palavras em 15% dos casos, os pacientes não nomearam uma única palavra ou nomearam as palavras na ordem errada, substituindo as esquecidas).

No segundo grupo, o resultado do teste diminuiu devido à cópia incorreta em 75% dos casos. Os pacientes tiveram dificuldade para repetir uma frase complexa e a contagem serial foi prejudicada em mais de 60%. Em pacientes com idades entre 51 e 60 anos, os resultados dos testes de memória diminuíram em 74%; para orientação temporal e escrita de frases, em 24%.

Em pacientes com idades entre 61 e 70 anos, orientação no local foi observada em 43,1%, percepção em 58,7% e memória em 74% dos casos. Na faixa etária de 71 a 85 anos, foram observadas dificuldades em nomear objetos e executar um comando de três estágios. Em 81% dos pacientes, observou-se uma diminuição acentuada nos indicadores de memória.

Os testes neuropsicológicos de acordo com o EAB no primeiro grupo apresentaram um resultado de 17,1 ± 0,9 pontos, no segundo grupo - 15,4 ± 0,18 pontos (51-60 anos) e 12-15 pontos (61-85 anos).
Os pacientes do segundo grupo apresentaram dificuldades com a fluência da fala (1,66-1,85, p < 0,05) e com a reação de escolha (1,75-1,88, p < 0,05). Ao realizar um programa motor de três estágios, 15% apresentaram dificuldades ou apraxia dinâmica.

Assim, os resultados nas escalas MMSE e FAB não foram idênticos. 34% dos pacientes com índices normais de função cognitiva no MMSE apresentaram sintomas FAB (conceitualização, fluência verbal, praxia, reação de escolha). Os resultados obtidos enfatizam a necessidade de determinar escalas de teste sensíveis, cujo uso permita detectar comprometimentos cognitivos leves relacionados a funções cognitivas individuais.

No primeiro grupo, a qualidade dos testes de praxia, reação de escolha, funções da fala e atividade ótico-espacial diminuiu. No segundo grupo, foram observados comprometimentos cognitivos moderados, na forma de diminuição e comprometimento dos componentes regulatórios (controle da atividade, sua programação e regulação voluntária) e operacionais (práxia, função da fala e atividade ótico-espacial).

De acordo com os dados de ressonância magnética, as lesões são simétricas, hiperintensas em imagens ponderadas em T2, localizadas principalmente na substância branca, menos frequentemente nos gânglios da base. Há hidrocefalia externa e/ou interna com sinais de atrofia cortical.

A ausência de identidade dos indicadores na avaliação do estado cognitivo usando escalas indica a necessidade de um uso combinado de escalas de triagem para detectar comprometimento cognitivo. Em pacientes com insuficiência cerebrovascular estágio I e II, o comprometimento cognitivo deve ser reconhecido como o núcleo do quadro clínico. O tratamento de pacientes com comprometimento cognitivo deve ser baseado em uma série de disposições gerais: detecção precoce do comprometimento cognitivo; determinação de sua gravidade durante a observação dinâmica dos pacientes; esclarecimento da natureza e fisiopatologia do comprometimento cognitivo; início precoce com o uso de terapia medicamentosa e não medicamentosa sintomática e, se possível, etiopatogenética com sua longa duração e continuidade; tratamento de distúrbios neurológicos, neuropsiquiátricos e somáticos concomitantes; reabilitação médica, profissional e cotidiana; em caso de comprometimento cognitivo grave - assistência médica e social aos familiares dos pacientes.

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