Neuropatias sensoriais

Danos ao sistema nervoso periférico, que levam ao desenvolvimento de polineuropatia, causam limitação da capacidade de trabalho e incapacidade nessa categoria de pacientes. Ao considerar os sintomas clínicos em pacientes com neuropatia, são avaliadas a simetria, a distribuição dos distúrbios neuropáticos, a hereditariedade, os danos às fibras nervosas finas e espessas (Aa e AP) e a presença de sintomas clínicos apropriados.

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Causas neuropatias sensoriais

Os gangliosídeos desempenham um papel importante no desenvolvimento de diversas neuropatias. Os gangliosídeos formam uma família de glicolipídeos sialilados ácidos, compostos por carboidratos e lipídios. Eles estão localizados principalmente na camada externa da membrana plasmática. A localização externa dos resíduos de carboidratos sugere que tais carboidratos atuam como alvos antigênicos em distúrbios neurológicos autoimunes. O mimetismo molecular entre gangliosídeos e antígenos de carboidratos bacterianos (especialmente com lipopolissacarídeos bacterianos) pode ser um fator-chave no desenvolvimento de diversas doenças (síndrome de Miller-Fisher, encefalite de Bickerstaff, neuropatia com anticorpos anti-MAG).

Anticorpos antigangliosídeos podem apresentar reação cruzada com outros glicolipídios e glicoproteínas (epítopo HNK1), incluindo glicoproteína P0 da mielina, PMP-22, glicolipídios sulfglucuronil paraglobazidina e glicolipídios sulfglucuronil lactosaminil paraglobazidina. Uma associação entre infecção por citomegalovírus e anticorpos anti-GM2 foi recentemente descrita. Anticorpos que se ligam a antígenos de carboidratos, como anti-gangliosídeos ou anti-MAG (glicoproteína associada à mielina), foram encontrados em diversas neuropatias periféricas. Pacientes com neuropatias sensoriais podem apresentar evidências de comprometimento autonômico e motor.

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Patogênese

Do ponto de vista da fisiopatologia, atualmente se distinguem dor nociceptiva e dor neuropática. A dor nociceptiva é a dor causada pela ação de um fator prejudicial nos receptores de dor, com outras partes do sistema nervoso intactas. A dor neuropática é a dor que ocorre com dano orgânico ou disfunção de várias partes do sistema nervoso.

Ao avaliar e diagnosticar a dor neuropática em pacientes com polineuropatia, a distribuição da dor neuropática (a zona de inervação dos nervos, plexos e raízes correspondentes) é levada em consideração, a relação entre o histórico da doença que causou a dor neuropática e a localização e distribuição neuroanatômica da própria dor e distúrbios sensoriais são identificados, e a presença de sintomas sensoriais positivos e negativos é avaliada.

Fisiopatologia das manifestações dolorosas nas polineuropatias

Devido ao fato de que a polineuropatia diabética é a complicação mais comum e difícil de tratar do diabetes mellitus, a patogênese da dor neuropática tem sido mais bem estudada nesta nosologia.

Modelos experimentais são geralmente utilizados para estudar a fisiopatologia da dor neuropática. Danos nervosos desencadeiam alterações patológicas nos neurônios afetados, mas ainda não está totalmente claro quais dos distúrbios identificados determinam o início e a existência a longo prazo da dor neuropática. Em pacientes com polineuropatia, nem todos os neurônios do nervo periférico são danificados simultaneamente. Descobriu-se que as interações patológicas das fibras sensoriais periféricas desempenham um papel importante na manutenção da existência da dor neuropática: durante a degeneração das fibras nervosas eferentes, observa-se atividade neuronal ectópica espontânea, sensibilização de neurônios contra o fundo da expressão de citocinas e fatores neurotróficos nas fibras C intactas adjacentes. Tudo isso pode indicar a importância do dano às fibras nervosas espessas na patogênese dos distúrbios da dor.

A serotonina desempenha um papel importante na sensibilização das fibras nervosas e na ocorrência de hiperalgesia térmica na dor neuropática, cuja ação é mediada pelos receptores 5-hidroxitriptamina 3. A condução da dor está associada a quatro tipos principais de canais de sódio: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 e Nav1.9. Um aumento no número de canais de Na cria condições para o desenvolvimento de inflamação neurogênica e sensibilização central secundária. Foi demonstrado que os canais Nav1.7, Nav1.8 e Nav1.9 são expressos em fibras nociceptivas finas e participam da condução da aferentação da dor.

O aumento da expressão tanto de Nav1.3, que normalmente está apenas ligeiramente presente no sistema nervoso periférico em adultos, quanto de Nav 1.6, pode desempenhar um papel importante no aumento da excitabilidade neuronal e no desenvolvimento de dor neuropática em lesões nervosas periféricas e da medula espinhal. Essas alterações são observadas de 1 a 8 semanas após o início da alodínia mecânica. Além disso, a diminuição da permeabilidade ao potássio nas fibras de mielina pode contribuir para o aumento da excitabilidade neuronal.

Na dor neuropática, revela-se um limiar de ativação mais baixo das fibras Ap e A5 à estimulação mecânica. Foi encontrado aumento da atividade espontânea nas fibras C. A hiperalgesia a estímulos dolorosos em pacientes com polineuropatia pode estar associada a um aumento nos níveis de ciclooxigenase-2, PG2, tanto nos neurônios ganglionares dorsais quanto nos cornos posteriores da medula espinhal, ativação do sorbitol e acúmulo de frutose, o que indica a importância dos tratos de condução da medula espinhal na formação e condução da dor neuropática.

No trato espinotalâmico de ratos, são registrados alta atividade espontânea, aumento dos campos receptores, bem como menor limiar de resposta neuronal à estimulação mecânica. A inflamação neurogênica na polineuropatia diabética experimental, em caso de manifestações dolorosas, é mais pronunciada em comparação com distúrbios de dor neuropática não diabética. Constatou-se que a alodínia que ocorre na polineuropatia diabética é consequência da morte das fibras C com subsequente sensibilização central. O dano às fibras Ab que percebem estímulos frios leva à hiperalgesia ao frio. Os canais N de cálcio dependentes de voltagem, localizados no corno posterior da medula espinhal, participam da formação da dor neuropática.

Há evidências de aumento da liberação de neurotransmissores com a ativação de canais de cálcio dependentes de voltagem. Sugere-se que a subunidade a2D-1, que faz parte de todos os canais de cálcio dependentes de voltagem, seja o alvo da ação antialodínica da gabapentina. A densidade de canais de cálcio com a subunidade a2D-1 está aumentada no diabetes mellitus induzido, mas não na polineuropatia por vincristina, indicando diferentes mecanismos de alodínia em diferentes tipos de polineuropatias.

A sinalização dependente de ERK (proteína quinase regulada por sinal extracelular) desempenha um papel importante nas reações de proliferação induzidas por fatores de crescimento, na diferenciação celular e nas alterações citotransformacionais. Em modelos experimentais de diabetes mellitus, detecta-se a rápida ativação tanto da quinase MARK (a proteína quinase ativada por mitógeno) quanto da quinase regulada por sinal extracelular (ERK 1 e 2), um componente da cascata ERK, correlacionando-se com o início da hiperalgesia induzida por estreptocina.

Foi revelado em modelos experimentais que o uso do fator de necrose tumoral TNF-α associado à ativação da MAPK (proteína quinase ativada por mitógeno p38) na polineuropatia leva a um aumento da hiperalgesia não apenas nas fibras afetadas, mas também em neurônios intactos, o que pode determinar diversas características das síndromes dolorosas. Na hiperalgesia, a ativação da quinase A desempenha um papel importante na patogênese da síndrome dolorosa. Além disso, na patogênese da dor em modelos experimentais de polineuropatia diabética, foi revelada a importância da hiperglicemia local na indução de hiperalgesia mecânica.

As variantes clínicas mais comuns de polineuropatias sensoriais são: polineuropatia simétrica distal (PSD), polineuropatia sensorial de fibras finas distais (PSFCD), neuronopatia sensorial (NS).

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Sintomas neuropatias sensoriais

As neuropatias sensoriais revelam sintomas negativos de comprometimento da sensibilidade: hipoestesia/hipalgesia na forma de luvas e meias, abdômen inferior. Sintomas semelhantes ocorrem mais frequentemente em polineuropatias desmielinizantes inflamatórias crônicas, deficiência de vitamina B12 e E, intoxicação por vitamina B6 e polineuropatias paraneoplásicas. O comprometimento da sensibilidade periférica está associado à morte ou à cessação do funcionamento de pelo menos metade das fibras aferentes. Essas alterações se expressam em graus variados, dependendo da rapidez com que as fibras sensoriais são danificadas.

Se o processo for crônico e ocorrer lentamente, a perda da sensibilidade superficial é difícil de ser detectada durante o exame, mesmo quando um pequeno número de neurônios sensoriais está funcionando. No caso de dano rápido às fibras nervosas, os sintomas positivos são registrados com mais frequência, sendo bem reconhecidos pelos pacientes, em comparação com as manifestações neuropáticas clínicas que se desenvolvem como resultado da desaferentação progressiva lenta. Distúrbios de sensibilidade na fase pré-clínica, não detectados durante o exame, podem ser detectados pelo estudo da condução ao longo dos nervos sensoriais ou dos potenciais evocados somatossensoriais.

Os sintomas sensoriais positivos incluem:

• síndrome dolorosa em diabéticos, alcoólatras, amiloides, paraneoplásicos, polineuropatias tóxicas, vasculites, neuroborreliose, intoxicação por metronidazol;
• parestesia (sensação de dormência ou formigamento sem causar irritação);
• sensação de queimação;
• hiperestesia;
• hiperalgesia;
• disestesia;
• hiperpatia;
• alodínia.

O aparecimento de sintomas positivos está associado à regeneração dos processos axonais. Quando as fibras que conduzem a sensibilidade profunda são danificadas, desenvolve-se ataxia sensorial, caracterizada por instabilidade ao caminhar, que se intensifica no escuro e com os olhos fechados. Os distúrbios motores são caracterizados por paresia periférica, começando nas partes distais dos membros inferiores. Às vezes, os músculos do tronco, pescoço e músculos craniobulbares estão envolvidos no processo (na porfiria, chumbo, amiloide, PDIC, polineuropatia paraneoplásica, síndrome de Guillain-Barré). O desenvolvimento máximo da hipotrofia é observado ao final do 3º ao 4º mês.

Na presença de geração ectópica espontânea de impulsos nervosos, ocorrem neuromiotonia, mioquimia, cãibras e síndrome das pernas inquietas como resultado da regeneração. Os sintomas vegetativos que surgem como resultado de danos às fibras vegetativas podem ser divididos em viscerais, vegetativo-vosomotores e vegetativo-tróficos. Os sintomas viscerais surgem como resultado do desenvolvimento de polineuropatia autonômica (diabética, porfírica, amiloide, alcoólica e outras polineuropatias tóxicas, bem como a síndrome de Guillain-Barré).

Formulários

Classificação das neuropatias com base nos tipos de fibras nervosas sensoriais afetadas (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Neuropatias sensoriais com dano predominante nas fibras nervosas espessas:
  • Neuropatia diftérica;
  • Neuropatia diabética;
  • Neuropatia atáxica sensorial aguda;
  • Neuropatia disproteinêmica;
  • Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica;
  • Neuropatia na cirrose biliar do fígado;
  • Neuropatia em doenças críticas.
• Neuropatias sensoriais com dano predominante às fibras nervosas finas:
  • Neuropatia idiopática de pequenas fibras;
  • Neuropatia periférica diabética;
  • Neuropatias MGUS;
  • Neuropatias em doenças do tecido conjuntivo;
  • Neuropatias em vasculites;
  • Neuropatias hereditárias;
  • Neuropatias sensoriais paraneoplásicas;
  • Neuropatia amiloide hereditária;
  • Neuropatia amiloide adquirida;
  • Neuropatia na insuficiência renal;
  • Polineuropatia autonômica sensorial congênita;
  • Polineuropatia na sarcoidose;
  • Polineuropatia no envenenamento por arsênio;
  • Polineuropatia na doença de Fabry;
  • Polineuropatia na doença celíaca;
  • Polineuropatia na infecção pelo HIV.

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Diagnósticos neuropatias sensoriais

Métodos de diagnóstico clínico

É necessário testar diferentes fibras sensoriais, visto que é possível o envolvimento seletivo de fibras nervosas finas e/ou grossas. É importante considerar que a sensibilidade diminui com a idade e depende das características individuais do paciente (capacidade de concentração e compreensão da tarefa). Um método relativamente simples e rápido é usar monofilamentos de náilon, agulhas comuns ou alfinetes.

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Estudo de sensibilidade à dor

O exame começa com a determinação da sensibilidade à dor. O limiar da dor (fibras C amielínicas) é determinado pela aplicação de objetos com altas e baixas temperaturas ou pelo uso de agulhas comuns ou agulhas pesadas (testadores de puntura). O exame da sensibilidade à dor começa com o estudo das queixas. As queixas mais comuns incluem dor; ao questionar o paciente, a natureza da dor é determinada (aguda, surda, lancinante, dolorosa, compressiva, penetrante, ardente, etc.), sua prevalência, se é constante ou ocorre periodicamente. As sensações são examinadas quando certos estímulos são aplicados; é determinado como o paciente as percebe. As picadas não devem ser muito fortes e frequentes. Primeiro, é determinado se o paciente consegue distinguir uma picada ou um toque na área sob exame. Para fazer isso, a pele é tocada alternadamente, mas sem a sequência correta, com um objeto rombudo ou afiado, e o paciente é solicitado a determinar se é "aguda" ou "surda". As injeções devem ser curtas e não causar dor aguda. Para esclarecer os limites da zona de sensibilidade alterada, são realizados estudos tanto na área saudável quanto na direção oposta.

Estudo de sensibilidade à temperatura

A discriminação prejudicada entre quente e frio é resultado de danos aos nervos finos, fracos e amielínicos, responsáveis pela sensibilidade à dor. Para estudar a sensibilidade à temperatura, utilizam-se tubos de ensaio com água quente (+40 °C a +50 °C) e fria (não superior a +25 °C). Os estudos são conduzidos separadamente para a sensibilidade ao calor (implementada pelas fibras A5) e ao frio (fibras C), visto que podem ser prejudicadas em graus variados.

Sensibilidade tátil

Esse tipo de sensibilidade é proporcionado por grandes fibras mielinizadas Aa e Ap. O aparelho de Frey (crina de cavalo de diferentes espessuras) e suas modificações modernas podem ser utilizados.

Pesquisa de Sensibilidade Profunda

Somente as funções das fibras mielinizadas espessas são avaliadas.

Sensibilidade à vibração: o limiar da sensibilidade à vibração é geralmente avaliado na ponta do dedão do pé e no maléolo lateral. Um diapasão calibrado é usado, cuja haste é colocada na cabeça do primeiro osso do tarso. O paciente deve primeiro sentir a vibração e, em seguida, dizer quando ela para. Neste ponto, o pesquisador lê os valores de 1/8 de oitava em uma das escalas aplicadas ao diapasão. Valores inferiores a 1/4 de oitava são patológicos. O teste é repetido pelo menos três vezes. A amplitude da vibração aumenta gradualmente. Um diapasão projetado para uma frequência de 128 Hz é geralmente usado (se o diapasão não estiver calibrado, a vibração é normalmente sentida por 9 a 11 segundos). A deficiência na sensibilidade à vibração indica deficiência na sensibilidade profunda.

A sensibilidade muscular articular associada à ativação da cápsula articular e das terminações tendíneas dos fusos musculares durante a locomoção é avaliada durante o movimento passivo nas articulações das extremidades. Métodos instrumentais para o estudo de neuropatias sensoriais. Eletromiografia como método para diagnóstico funcional de neuropatias sensoriais.

A chave para o diagnóstico das características do dano às fibras nervosas é a eletromiografia (EMG), que estuda o estado funcional dos nervos e músculos. O objeto de estudo é a unidade motora (UM) como um elo funcional fundamental no sistema neuromuscular. A UM é um complexo constituído por uma célula motora (neurônio motor do corno anterior da medula espinhal), seu axônio e um grupo de fibras musculares inervadas por este axônio. A UM possui integridade funcional, e danos a uma seção levam a alterações compensatórias ou patológicas nas seções restantes da UM. As principais tarefas resolvidas durante a EMG são: avaliação da condição e do funcionamento do músculo, do sistema nervoso e detecção de alterações na transmissão neuromuscular.

Os seguintes métodos de exame são usados ao realizar EMG:

EMG de agulha:

1. Estudo dos potenciais individuais das unidades motoras (IMPs) dos músculos esqueléticos;
2. Estudo de curva de interferência com análise de Willison;
3. EMG total (de interferência);

EMG de estimulação:

1. Estudo da resposta M e da velocidade de propagação da excitação ao longo das fibras motoras (VEPm);
2. Estudo do potencial de ação do nervo e da velocidade de propagação da excitação ao longo das fibras sensoriais (SRVs);
3. Estudo de fenômenos neurográficos tardios (onda F, reflexo H, onda A);
4. Estimulação rítmica e determinação da confiabilidade da transmissão neuromuscular.

O valor diagnóstico dos métodos varia e, muitas vezes, o diagnóstico final é feito com base na análise de muitos indicadores.

EMG de agulha

A atividade espontânea também é estudada sob tensão muscular mínima, quando os potenciais de unidades motoras individuais são gerados e analisados. Diversos fenômenos de atividade espontânea são revelados no estado de repouso durante alterações patológicas nos músculos.

Ondas agudas positivas (PSW) são observadas na degeneração irreversível das fibras musculares e são um indicador de alterações irreversíveis na morte das fibras musculares. Ondas agudas positivas maiores, com amplitude e duração aumentadas, indicam a morte de complexos inteiros de fibras musculares.

Potenciais de fibrilação (PF) são potenciais de uma única fibra muscular que surgem como resultado da desnervação durante danos traumáticos ou de outra natureza em qualquer parte da unidade motora. Ocorrem com mais frequência do 11º ao 18º dia após a desnervação. A ocorrência precoce de PF (no 3º ou 4º dia) é um sinal de prognóstico desfavorável, indicando dano significativo às fibras nervosas.

Potenciais de fasciculação (PFs) são atividades espontâneas de toda a unidade motora. Ocorrem em diversas variantes de lesão da MU e são característicos do processo neuronal. Alguns fenômenos de atividade espontânea são nosologicamente específicos (descargas miotônicas na miotonia).

Durante a tensão muscular, os potenciais da unidade motora (PUMs) são registrados. Os principais parâmetros do PUM são amplitude, duração e grau de polifasia, que se alteram durante a patologia do PUM na forma de reestruturação funcional e histológica. Isso se reflete nos estágios eletromiográficos do processo de desnervação-reinervação (PRD). Os estágios diferem na natureza da distribuição dos histogramas de duração do PUM e nas alterações na duração média, mínima e máxima do PUM em relação às normas especificadas nas tabelas. Uma análise abrangente da atividade elétrica muscular permite identificar a natureza das alterações compensatórias no músculo como resultado do processo patológico.

A reestruturação do DE reflete com precisão o nível de dano às seções do DE: muscular, axonal, neuronal.

Estudo da resposta M e da velocidade de propagação da excitação ao longo dos nervos motores.

Permite estudar o funcionamento das fibras motoras do nervo periférico e, indiretamente, avaliar a condição do músculo. O método permite determinar o nível de dano à fibra nervosa, a natureza do dano (axonal ou desmielinizante), o grau de dano e a prevalência do processo. Com a estimulação indireta do nervo periférico, ocorre uma resposta elétrica (resposta M) do músculo inervado por esse nervo. O processo axonal é caracterizado por uma diminuição significativa (abaixo dos valores normais) na amplitude da resposta M obtida com a estimulação distal (resposta M distal), assim como em outros pontos de estimulação, os indicadores de velocidade sofrem em menor grau.

Lesões desmielinizantes são caracterizadas por uma diminuição da SRVM de 2 a 3 vezes (às vezes em uma ordem de magnitude). A magnitude da amplitude da resposta M distal sofre em menor grau. É importante no estudo da resposta M determinar a latência residual (LR), que reflete a condutividade ao longo dos ramos mais terminais do nervo, cujo aumento indica patologia dos ramos terminais dos axônios.

Fenômenos neurográficos tardios: onda F e reflexo H

A onda F é uma resposta muscular a um impulso enviado por um neurônio motor como resultado de sua excitação por uma onda antidrômica que ocorre durante a estimulação indireta distal do nervo por uma corrente de magnitude supramáxima (em relação à resposta M). Por sua natureza, a onda F não é um reflexo, e o impulso passa duas vezes ao longo das seções mais proximais do nervo, as raízes motoras. Portanto, analisando os parâmetros do atraso de tempo (latência) e da velocidade de propagação da onda F, podemos julgar a condutividade ao longo das seções mais proximais. Como a resposta secundária é causada pela estimulação antidrômica do neurônio motor, então, analisando o grau de variabilidade da amplitude e latência da onda F, podemos julgar a excitabilidade e o estado funcional dos neurônios motores.

O reflexo H é um reflexo monossináptico. Em adultos, é normalmente evocado nos músculos da panturrilha pela estimulação do nervo tibial com uma corrente de magnitude submáxima (em relação à resposta M). O impulso passa pelas fibras sensoriais, depois pelas raízes posteriores e muda para os neurônios motores. A excitação dos neurônios motores leva à contração muscular. Como o impulso passa para cima ao longo dos axônios sensoriais e para baixo ao longo dos axônios motores, é possível avaliar a condutividade ao longo das seções proximais das vias sensoriais e motoras. Ao analisar a razão da amplitude do reflexo H e da resposta M com um aumento na força do estímulo, o grau de excitabilidade do arco reflexo e a integridade de seus elementos são estudados. Calculando a latência do reflexo H e da onda F, ao estimular a partir de um ponto, é possível determinar com precisão suficiente a lesão da seção sensorial ou motora do arco reflexo.

Estudos de potencial de ação nervosa e condução sensorial

O método permite identificar danos nas fibras sensoriais, o que é especialmente importante na polineuropatia dissociada.

Potenciais evocados somatossensoriais (PESS)

Os potenciais evocados somatossensoriais (PESS) usados no diagnóstico de neuropatia de fibras finas distais são um método universal para diagnóstico de sistemas sensoriais aferentes. No entanto, como os PESS são registrados com estimulação não seletiva de nervos, a resposta registrada reflete a excitação de fibras nervosas espessas. Para avaliar a função das fibras finas A-6 e C, bem como as vias de sensibilidade à dor e à temperatura, são utilizados métodos de estimulação de fibras C amielínicas com exposição à dor e à temperatura, e fibras A-6 fracamente mielinizadas com estimulação térmica. Dependendo do tipo de estimulador, esses métodos são divididos em potenciais evocados por laser e por calor de contato (Potencial Evocado por Calor de Contato - CH EP). Em pacientes com dor neuropática no estágio inicial da polineuropatia, apesar da densidade normal dos nervos epidérmicos, observa-se uma diminuição na amplitude da resposta do PESC, o que permite o uso desse método para diagnósticos precoces de polineuropatia sensorial distal de fibras finas.

O uso deste método de pesquisa é limitado pelas flutuações nos resultados no contexto da terapia analgésica e da estimulação indiferenciada dos sistemas sensoriais centrais ou periféricos.

Biópsia de nervos, músculos, pele

A biópsia de nervos e músculos é necessária para o diagnóstico diferencial de neuropatias axonais e desmielinizantes (no primeiro caso, degeneração axonal de neurônios, grupos de fibras musculares dos tipos I e II são determinados, no segundo - “cabeças de cebola” na biópsia de nervos, na biópsia muscular - grupos de fibras musculares dos tipos I e II.

A biópsia de pele é realizada em neuropatia sensorial com dano predominante em fibras finas (é revelada densidade reduzida de células nervosas amielínicas e fracamente mielinizadas na pele).

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Microscopia confocal

A microscopia confocal é um método moderno não invasivo que permite obter informações sobre a densidade, o comprimento e a morfologia das fibras C amielínicas na córnea. Seu uso é apropriado para monitorar o processo de dano às fibras finas na doença de Fabry e na neuropatia diabética. Neste último caso, observa-se uma correlação entre a gravidade da polineuropatia diabética, a diminuição da densidade das fibras epidérmicas e os processos de desnervação e regeneração na córnea.

Para diagnosticar polineuropatias sensoriais, é necessário: coletar anamnese com identificação cuidadosa de nosologias somáticas concomitantes, características nutricionais, história familiar, doenças infecciosas que precedem manifestações neuropáticas, trabalho do paciente com substâncias tóxicas, fato de tomar medicamentos, exame neurológico e físico completo para identificar espessamentos característicos de amiloidose, doença de Refsum, variante desmielinizante de Charcot-Marie-Tooth, realização de ENMG, biópsia de nervos cutâneos (para excluir amiloidose, sarcoidose, CIDP), exame de líquido cefalorraquidiano, sangue (exames de sangue clínicos e bioquímicos), radiografia de tórax, ultrassom de órgãos internos.

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