Epidermólise bolhosa: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A epidermólise bolhosa congênita (pênfigo sinovial) é uma trupe heterogênea de doenças geneticamente determinadas, dentre as quais existem formas dominantes e recessivamente herdadas. Assim, a epidermólise bolhosa simples é herdada de forma autossômica, são possíveis mutações de genes que codificam a expressão de queratina 5 (12q) e 14 (17q), é possível o tipo de transmissão autossômica recessiva; variante distrófica de Kokkein-Turen - mutação autossômica dominante no gene do colágeno do tipo VII, cromossomo Sp21; A epidermólise bolhosa distrófica recessiva é herdada de forma autossômica recessiva, uma mutação no gene do colágeno do tipo VII, cromossomo Sp; epidermólise bolhosa limítrofe - de acordo com o tipo autossômico recessivo, uma mutação em um dos três genes que codificam os componentes da proteína laminina-5 é assumida; A epidermólise bolhosa congênita inversa é herdada de forma autossômica recessiva.

Comum para todas as formas da doença é a ocorrência precoce de manifestações clínicas (desde o nascimento ou primeiros dias de vida) na forma de bolhas no local do menor trauma mecânico (pressão e fricção) da pele. Com base nesta descoberta clínica, como a presença ou ausência de cicatrizes nas bolhas autorizações de terra, epidermólise bolhosa divididos em dois grupos: um simples e distrófica, ou sugestão R. Pearson (1962) sobre a formação de cicatrizes e nerubtsuyuschiysya epidermólise bolhosa.

A patomorfologia de diferentes grupos de doenças é semelhante. Existem bolhas subepidérmicas, uma pequena reação inflamatória na derme. A localização subepidérmica das bolhas pode ser detectada apenas em elementos frescos (várias horas) ou em amostras de biópsia cutânea obtidas após fricção. Em elementos mais antigos, as bolhas devido à regeneração da epiderme estão localizadas intra-epidérmicamente, então o diagnóstico histológico é difícil. O exame de amostras de biópsia em um microscópio de luz com coloração normal dá apenas um diagnóstico aproximado, uma indicação de que a doença é epidermólise bolhosa. O uso de métodos histoquímicos com o objetivo de colorir a membrana basal epidérmica permite determinar com maior precisão a localização da bexiga - acima da membrana basal ou abaixo dela. Clinicamente, esta divisão corresponde à epidermólise bolhosa simples na disposição supra-basal da bexiga e distrófica - com sua localização sub-basal. No entanto, ao usar métodos histoquímicos, os erros diagnósticos não são incomuns. Assim, em 8 casos de epidermólise bolhosa simples, descrita por LH Buchbinder et al. (1986), um padrão histológico consistente com a epidermólise bolhosa distrófica.

Somente a introdução na prática de microscopia eletrônica permitiu esclarecer o mecanismo e o lugar da formação de bolhas, além de estudar mais detalhadamente os distúrbios morfológicos em várias formas da doença. De acordo com microscopia eletrônica, esta doença é dividida em três grupos: epidermolítica, se a formação de bolhas ocorre no nível dos epiteliócitos basais; fronteira, se as bolhas estão ao nível da luz da chapa de membrana basal e dermoliticheskuyu se bolhas formam-se entre a placa da membrana basal de espessura e derme. Tendo em conta o quadro clínico e o tipo de herança, em cada grupo, são identificadas várias outras formas, que ampliam significativamente a classificação. Métodos imuno-fluorescente utilizados para o diagnóstico de epidermólise bolhosa, com base na localização selectiva dos componentes estruturais da membrana basal - penfigóide antigénio bolhosa (BPA) e laminina na lâmina lúcida, colagénio IV-tipo e antigénios KF-1 numa placa densa, FA-1 e FA -2 na fibrilação de fixação, antígeno LDA-1 na placa densa da membrana basal e a área abaixo dela. Assim, por imunofluorescência directa em casos simples epidermólise bolhosa, quando a divisão ocorre acima da membrana basal, todos os antigénios estão localizados na base da bolha, em formas de contorno clivagem ocorre na área da placa de luz da membrana basal, assim BPA localizada em uma bexiga pneu, laminina - a base ou a sua tampa, o colagénio tipo IV e LDA-1 - na base da bexiga, e sob a forma de epidermólise bolhosa distrófica todos os antigénios estão na bexiga um pneu. A partir da bioquímica os métodos de diagnóstico epidermólise bolhosa actualmente usado apenas para determinar a colagenase desde encontrado que aumentou a quantidade na pele na fronteira e formas distróficas recessivas, e não é alterada em um epidermólise bolhosa distrófica simples e dominante.

O grupo epidermolítico (intraepidérmico) de epidermólise bolhosa inclui a forma mais comum - uma simples epidermólise bolhosa de Kebner, hereditária por via autossômica dominante. Bolhas na pele aparecem desde o nascimento ou nos primeiros dias de vida nos lugares mais traumatizados (escovas, pés, joelhos, cotovelos), depois se espalham para outras áreas. Eles são de câmara única e têm um valor diferente. Depois de abrir as bolhas, a cura ocorre rapidamente e sem cicatrizes. As bolhas geralmente aparecem com aumento da temperatura externa, de modo que a exacerbação ocorre na primavera e no verão, muitas vezes acompanhada de hiperidrose. Muitas vezes, as mucosas estão envolvidas no processo. Durante a puberdade, às vezes há uma melhoria. Uma combinação com keratoderma carregada palmar é descrita e seu desenvolvimento após a resolução de bolhas.

O exame microscópico de elétrons revela citólise de epitélícitos basais. Os seus tonofilamentos, em alguns casos, formam agulhas na forma de aglomerados, mais frequentemente ao redor do núcleo ou perto dos hemodesmossomos, o que leva à insuficiência do citoesqueleto das células e citólise no menor trauma. O revestimento da bexiga resultante é representado por epiteliócitos basais destruídos e a base pelos restos de seu citoplasma. Neste caso, os hemidesmossomas, a membrana basal, a fixação de fibrilas e fibras de colágeno sob ele permanecem intactos. O defeito de tonofilamentes se assemelha ao de eritroderma ichthiosiforme congênita bolhosa, mas difere na localização de células epiteliais alteradas. A histogênese desta forma de epidermólise bolhosa não foi suficientemente estudada.

A forma mais fácil de epidermólise bolhosa simples é a síndrome de Weber-Cockaine, hereditária autossómica dominante. Com esta forma, as bolhas aparecem desde o nascimento ou em uma idade precoce, mas localizam as mãos e os pés e aparecem principalmente na estação quente, muitas vezes combinadas com várias displasias ectodérmicas: ausência parcial de dentes, calvície difusa, anormalidades das placas de unha.

Examinando a ultraestrutura da pele em lesões, E. Naneke e I. Anton-Lamprecht (1982) descobriram que a citólise das células epiteliais basais ocorre sem alterar o tonofilamento. Os epitélícitos de escala são grandes, contêm feixes de tonofilamento em vez de queratina, possivelmente, sua aparência está associada ao dano aos epiteliócitos basais, que não morreu, mas se desenvolve ainda mais. Com lesões repetidas, estas células sofrem citólise.

Supõe-se que a causa da citólise é uma labilidade dependente da temperatura, geneticamente determinada, do estado gel do citossol, bem como enzimas citolíticas, embora os lisossomas nas células epiteliais tenham uma estrutura normal.

A epidermólise bolhosa simples e herpetiforme de Dowling-Mehara herdada de forma autossômica, difere em curso severo, aparece desde o nascimento ou nos primeiros dias de vida. Caracterizada clinicamente pelo desenvolvimento de bolhas generalizadas agrupadas do tipo herpetiforme com uma resposta inflamatória pronunciada. A cura dos focos ocorre do centro para a periferia, em seu lugar permanecem pigmentação e milium. Lesões freqüentes de unhas, mucosas da boca e esôfago, anomalias dos dentes, queratoses palmar-plantares. Em alguns pacientes, bolhas repetidas levam a contraturas de flexão.

A investigação histológica da pele com um simples epidermólise bolhosa herpetiforme Dowling-Meara no infiltrado dérmico e cavidade da bexiga são um grande número de granulócitos eosinófilos, o que faz com que esta doença se assemelham a dermatite herpetiforme. Os diagnósticos críticos são estudos imunomorfológicos e microscópicos eletrônicos. Os dados de microscopia eletrônica para esta forma de epidermólise bolhosa diferem pouco dos já descritos no caso da epidermólise bolhosa simples de Kebner.

São descritos casos de herança recessiva de epidermólise bolhosa simples. M.A.M. Salih et al. (1985) chamam de epidermólise bolhosa simples recessiva e letal devido a um curso severo, muitas vezes fatal. O quadro clínico dos pacientes descritos por eles difere pouco do da simples epidermólise bolhosa de Kebner. A doença é complicada pela anemia; O resultado letal vem, provavelmente, da asfixia da mucosa destacada das partes afetadas da faringe e esôfago e septicemia. No caso descrito por K.M. Niemi et al. (1988), foram observadas cicatrizes atróficas nos locais de erupções cutâneas, anodontia, anonichia, distrofia muscular. Em todos os casos de herança recessiva da epidermólise bolhosa simples, a citólise dos epitélícitos basais foi detectada por microscopia eletrónica.

Para o grupo de epidermólise bolhosa simples também incluem epidermólise bolhosa de Ogna, em que, além de erupções bolhas, observa-se hemorragias múltiplas e onicografia e epidermólise bolhosa com pigmentação manchada. A pigmentação existe desde o nascimento, aos 2-3 anos de idade, há ceratodermia palmar-plantar focal e ceratose warty na pele dos joelhos, em adultos, observa-se a resolução de todas as manifestações de ceratose, em locais onde a elastose ea atrofia da pele não estão claramente expressas.

A base do grupo limite de epidermólise bolhosa congênita é a forma mais severa - epidermólise bolhosa generalizada letal de Gerlitz, herdada de um tipo autossômico recessivo. Nasce uma criança com numerosas bolhas formadas como resultado do atrito durante a passagem pelo canal do nascimento. Eles, além disso, podem aparecer nas primeiras horas da vida da criança. A localização favorita das lesões é a ponta dos dedos, o tronco, a perna, as nádegas e a mucosa da cavidade oral, onde há numerosas erosões. Muitas vezes, o intestino é afetado. As erupções nas bolhas se espalham rapidamente. A cura das erosões no lugar das bolhas abertas ocorre lentamente, assim, as cicatrizes não se desenvolvem, mas há uma atrofia superficial de uma pele. A maioria dos pacientes morreu nos primeiros meses de vida. A causa mais freqüente de morte é a sepse aguda. Sobreviventes observadas danos extensos a pele, as membranas mucosas da cavidade oral, do tracto digestivo, de granulação em torno da boca, alterações distróficas da lâmina ungueal, incluindo onicolise com erosões periungueal, crostas, que se desenvolve depois anonychosis cura. Há mudanças nos dentes: um aumento no tamanho, uma descoloração, cáries precoce, em dentes permanentes, muitas vezes não há esmalte. Da epidermólise bolhosa distrófica, o letal difere das lesões das mãos apenas na região das falanges terminais, ausência de formação de cicatrizes primárias (excluindo casos de infecção secundária), lesões ulcerativas existentes desde o nascimento, fusão de dedos e formação de sinéquia, um milênio raro.

Para um exame histológico, uma biópsia da borda da bexiga deve ser tomada, mas a epiderme descascada de bolhas frescas também pode ser usada, o que é especialmente importante na realização de exame morfológico da pele de recém-nascidos. A separação da epiderme da derme neste caso ocorre no nível da placa de luz da membrana basal da epiderme localizada entre os epitélícitos basais e a placa densa da membrana basal. Neste ponto, os tonofilamentos de fixação são danificados, os semi-desmossomos aos quais eles estão presos estão ausentes na zona da bexiga. Em outras áreas, sua rarefação e hipoplasia são observadas; Discos de ligação no citoplasma de epitélícitos basais são preservados e discos densos localizados de forma extracelular estão ausentes. A tampa da bolha é a membrana celular inalterada dos epiteliócitos basais, e o fundo é uma placa densa da membrana basal da epiderme. Na derme, há edema e pequenas alterações distróficas nas fibras de colágeno da camada papilar. A hipoplasia de desmossomas é um defeito estrutural universal que se desenvolve não só na zona de bolhas, mas também na pele inalterada, o que possibilita o diagnóstico pré-natal desta doença.

No grupo de epidermólise bolhosa fronteiriça, epidermólise bolhosa atrófica generalizada benigna, epidermólise bolhosa atrimal localizada, inversa e progressiva, que diferem da natureza letal do curso e da localização das erupções cutâneas também são isoladas. Com todos os tipos de epistemólise bolhosa limítrofe, as alterações histológicas são as mesmas. A pesquisa microscópica de elétrons revelou que, em formas não-letais, discos densos de hemidesmossomas são parcialmente preservados, os semidesmossomas são rarefeitos.

O grupo dermolítico inclui variedades dominantes e recessivas de epidermólise bolhosa distrófica.

A epidermólise bolhosa distrófica de Kokkein-Turena é hereditária autossômica dominante, as bolhas aparecem desde o nascimento ou na primeira infância, raramente mais tarde, são localizadas principalmente na pele dos membros e da testa. Nos locais das bolhas desenvolvem cicatrizes atróficas, milium. Os pacientes observou lesão da mucosa oral, esôfago, faringe, laringe, são possíveis queratose palmoplantar, queratose pilar, dentes distrofia, unhas (até anokihii), queda de cabelo, hipertricose generalizada. A forma recessiva é caracterizada por uma lesão menos grave dos órgãos internos, olhos e principalmente a ausência de cicatrizes graves que levam à mutação.

Epidermólise bolhosa distrófica belopapuloidny Pasini também herdada de forma dominante autossómica, caracterizado por pequenas pápulas, branco marfim plotnovata, arredondada ou oval, ligeiramente elevada, com uma superfície ligeiramente onduladas, sublinhado padrão folicular, bem demarcadas do tecido circundante. Os papules são localizados mais frequentemente no tronco, na região lombar e nos ombros, independentemente das erupções nas bolhas, aparecem geralmente na adolescência.

Patomorfologia. Quando epidermólise bolhosa distrófica Cockayne-Touraine bolha localizado sob a epiderme, a sua pneu é um tanto diluída com hiperqueratose da epiderme sem quaisquer alterações na camada de Malpighi. Na derme na área da bexiga, há pequena perivascular carácter infiltrações linfocitárias com uma mistura de histiócitos e granulócitos eosinófilos. Característica da ausência de fibras elásticas no papila e algumas partes da camada de malha da derme. Electron-exame microscópico detectou na bolha e da pele intacta perto das bolhas em ambas as formas de esparsidade epidermólise bolhosa dominante e alterações na estrutura de fixação das fibrilas, o que resulta em adelgaçamento, encurtando e perda de estrias transversal (forma rudimentar). Quando belopapuloidnom Epidermolysis Pasini mudanças semelhantes foram encontrados na pele clinicamente saudáveis em áreas onde as bolhas não aparecem, e eram normais ou diluído, o seu número não diferiu da norma ou foi reduzido com Epidermólise bolhosa distrófica Cockayne-Touraine nesses lugares segurando as fibrilas. No entanto, em um caso, sua ausência é descrita. Em ambas as formas de fenômenos, a colagenólise na derme não foi detectada.

As formas recessivas de epidermólise bolhosa distrófica referem-se à genodermatosis mais severa. Eles são caracterizados por uma formação extensiva de bolhas com a aparição subseqüente em seu lugar de erosões profundas, de cicatrização e a formação de cicatrizes.

A epidermólise bolhosa distrófica Allopo-Siemens é a forma mais grave neste grupo. O quadro clínico se manifesta desde o nascimento, caracterizado por erupções generalizadas de bolhas, muitas vezes com conteúdo hemorrágico, que pode ser localizado em qualquer área da pele, mas na maioria das vezes na região de mãos e pés, cotovelos e articulações do joelho. As bolhas surgem no menor trauma mecânico, com cicatrização, miliums e cicatrizes extensas formadas. As alterações cicatriciais podem ser observadas na primeira infância nas mucosas das vias digestivas e geniturinárias. Na batalha contra cicatrizes, contraturas, fusão de dedos, a mutação das falanges terminais é formada com a sua fixação total. Após a correção cirúrgica, as recaídas ocorrem frequentemente. A derrota da mucosa da cavidade bucal é acompanhada pelo desenvolvimento do microstoma, o encurtamento do frenum da língua, a fusão da mucosa da língua e das bochechas. A derrota do esôfago é complicada por estenoses e estenoses que causam obstrução. Uma complicação muito grave é o desenvolvimento de tumores cancerosos nas cicatrizes, às vezes múltiplos. Existem lesões ósseas (acrotesteólise, osteoporose, distrofia óssea e óssea da mão), desenvolvimento tardio da cartilagem. Muitas vezes, há anormalidades dos dentes, anonichia, alopecia, dano ocular (queratite, conjuntivite, sinfonia, ectropiona), retardo de crescimento, anemia, infecções cutâneas.

Patomorfologia. As principais características morfológicas da epidermólise bolhosa distrófica recessiva são alterações na fixação de fibrilas e fibras colágenas da derme superior. A membrana basal permanece intacta e forma uma tampa de bolha. A ausência de fibrilas na lesão na lesão e na pele externamente inalterada marcou RA Briggaman e CE. Wheeler (1975), sua natureza rudimentar na pele não afetada - I. Hashimoto et al. (1976). As fibras de colágeno na zona da bexiga têm contornos difusos ou estão ausentes (colagenólise). Quando a bexiga se forma, ocorre dissolução focal de colágeno. Ao mesmo tempo, a atividade fagocítica aumenta na derme, observa-se a fagocitose de fibras colágenas individuais de grande diâmetro, encontradas nos feixes entre fibras de diâmetro ordinário.

Histogênese. Existem dois pontos de vista sobre a histogênese das mudanças na epidermólise bolhosa recessiva: de acordo com um deles, o processo primário das fibrillas de fixação está na base do processo, o outro é principalmente o desenvolvimento da colagenólise. A favor da primeira hipótese é a presença da patologia das fibrilas de fixação na pele externamente inalterada, onde não há colagenolise. Em favor desta última por os dados sobre a ocorrência focos colagenólise fibrilas de fixação intactas no estágio inicial de formação de bolhas em atrito, bem como a preservação de dados no seu explante de pele cultivada com extracto de derme paciente epidermólise bolhosa recessiva. O pressuposto de R. Pearson (1962) sobre a presença de colagereólise nesta forma de epidermólise bolhosa foi confirmado pela detecção de aumento da atividade da colagenase e, em seguida, por dados sobre a produção excessiva de fibroblastos por colagenase bioquimicamente e imunologicamente alterada. Alguns autores acreditam que o aumento da atividade da colagenase é secundário. Deve notar-se que a formação de bolhas na epidermólise bolhosa recessiva está associada não apenas aos processos de colagenolise, mas também à ação de outras enzimas. Assim, o conteúdo da bexiga do paciente induz a formação de bolhas subepidérmicas na pele normal de uma pessoa saudável. Obviamente, a bolha contém substâncias que levam à separação da epiderme da derme. Na pele e no líquido da vesícula, aumenta a atividade de colagenase e protease neutra. A formação de bolhas também é induzida pelo fator fibroblástico liberado pelos fibroblastos modificados.

A forma inversa da epidermólise bolhosa distrófica recessiva de Gedd-Dail é a segunda em freqüência. A formação de bolhas começa na infância. Ao contrário da forma anterior, as lesões do pescoço, do abdome inferior e das costas predominam, são formadas cicatrizes atróficas e a condição melhora com a idade. A cicatrização de bolhas na cavidade oral leva a uma restrição da mobilidade da língua, no esôfago - a restrições. Não há alterações nas unhas nas mãos (nos pés das unhas geralmente são distróficas), danos dentários, milium, fusão dos dedos. Muitas vezes, desenvolve erosões da córnea, queratite traumática recorrente, que pode ser na primeira infância a única ou maior manifestação da doença. A lesão dos olhos é menos grave do que a epidermólise bolhosa distrófica da Allopo-Siemens. A forma inversa no quadro clínico se assemelha à epidermólise bolhosa letal da fronteira de Gerlitz, mas os resultados do exame microscópico eletrônico correspondem aos observados na epidermólise bolhosa recessiva de Allopo-Siemens.

Para além das formas acima descritas forma generalizada menos grave em que as manifestações clínicas são semelhantes às quando a forma-Allopo Siemens, mas menos pronunciados, e forma localizada no qual a precipitação lugares limitados a maioria das lesões (mãos, pés, joelhos e cotovelos). A microscopia eletrônica revelou uma diminuição no número de fibrilas de fixação e uma mudança na sua estrutura nas lesões, bem como em vários lugares de pele inalterada, que se assemelha à imagem microscópica eletrônica na epidermólise bolhosa branca e popóide distrófica de Pazini.

Assim, todas as formas de epidermólise bolhosa distrófica são histogeneticamente relacionadas.

A epidermólise bolhosa adquirida é uma doença autoimune da pele e das mucosas, que se caracteriza pela formação de bolhas e leva à maior vulnerabilidade da pele.

A epidermólise bolhosa adquirida geralmente se desenvolve em adultos. As erupções bullosas aparecem de repente em uma pele saudável ou podem ser causadas por algum trauma menor. As lesões são acompanhadas por dor e levam à formação de cicatrizes. Muitas vezes, palmas e pés são afetados, o que leva à deficiência. Às vezes, as mucosas dos olhos, boca ou órgãos genitais podem ser afetadas, a laringe e o esôfago também são afetados. Para o diagnóstico, é necessária uma biópsia de pele. As erupções são difíceis de tratar os glicocorticóides. Uma forma moderada da doença pode ser tratada com colchicina, mas formas mais pesadas requerem o uso de ciclosporina ou imunoglobulina.

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