Dor na polineuropatia diabética

A polineuropatia diabética é uma complicação frequente da diabetes mellitus. As variantes mais freqüentes de dano ao sistema nervoso periférico no diabetes mellitus são as polineuropatias sensoriais e sensoriais simétricas distal. Estas mesmas formas de polineuropatia são frequentemente acompanhadas por síndrome da dor. A polineuropatia diabética é a causa mais comum de dor neuropática. 

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Epidemiologia

De acordo com a maioria dos autores, a incidência de síndrome de dor na polineuropatia diabética atinge 18-20%.

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Patogênese

Os mecanismos patogenéticos do desenvolvimento da polineuropatia diabética são complexos e multifatoriais. A hiperglicemia causada pelo diabetes mellitus provoca distúrbios metabólicos como a acumulação intracelular de sorbitol, glicação excessiva de proteínas, estresse oxidativo, que perturbam significativamente a estrutura e as funções dos neurônios. As células endoteliais também são danificadas, o que leva a disfunção microvascular. Desenvolvendo como resultado de hipoxia e isquemia, ainda mais ativa os processos de estresse oxidativo e danos nervosos. Um importante mecanismo patogenético para o desenvolvimento da polineuropatia diabética é considerado uma deficiência de fatores neurotróficos.

No que diz respeito aos mecanismos do desenvolvimento da dor na polineuropatia diabética, o principal fator é o dano às fibras sensoriais finas que proporcionam sensibilidade à dor. Mecanismos importantes são os mecanismos de sensibilização periférica e central, a geração de pulsos de focos ectópicos dos nervos afetados, a expressão excessiva de canais de sódio, etc.

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Sintomas dor na polineuropatia diabética

A síndrome de dor na polineuropatia diabética é caracterizada por uma combinação de fenômenos sensoriais positivos e negativos. Queixas típicas - uma sensação de formigamento e dormência nos pés e pernas, intensificando-se à noite. Ao mesmo tempo, os pacientes podem sofrer dores afiadas, disparadas, latejantes e queimadas. Em alguns pacientes, a alodinia e a hiperestesia são observadas. Todos os distúrbios acima são atribuídos a sintomas sensoriais positivos de dor neuropática. Os sintomas negativos incluem hipoestesia de dor e temperatura, que nos estágios iniciais da doença são moderadamente expressos e localizados nas partes distal das pernas, mas se espalham progressivamente proximalmente e podem ocorrer nas mãos. Os reflexos tendinosos, como regra, são reduzidos e a fraqueza muscular é limitada aos músculos do pé.

Menos frequentemente, a dor pode ocorrer com neuropatia diabética assimétrica, causada pelo processo vasculítico no epineuro. Esta forma geralmente se desenvolve em idosos com diabetes mellitus leve (muitas vezes até não diagnosticados). A dor ocorre na parte inferior das costas ou na região da articulação do quadril e se espalha pela perna de um lado. Neste caso, observe a fraqueza e perda de peso dos músculos do quadril, pelve do mesmo lado. A recuperação geralmente é boa, mas nem sempre é completa.

A radiculopatia tóxica-lombar diabética é caracterizada por dor em combinação com hiperestesia cutânea e hipesthesia na área de inervação das raízes afetadas. Esta forma de polineuropatia diabética geralmente se desenvolve em pacientes idosos com uma longa história de diabetes e, geralmente, tende a diminuir a recuperação das funções.

Com um acentuado aumento da concentração de glicose no sangue (cetoacidose), a neuropatía da dor aguda pode se desenvolver, manifestada por uma forte dor de queimação e uma diminuição do peso corporal. Alodinia e hiperalgesia muito pronunciadas, e os déficits sensoriais e motores são mínimos.

Tratamento dor na polineuropatia diabética

O tratamento da polineuropatia diabética envolve instruções 2 - redução de síndrome da dor (terapia sintomática) e restauração da função do nervo afectado (terapia patogenética). Neste último caso, o ácido tióctico, benfotiamina, factores de crescimento do nervo, os inibidores da aldose-redutase, a proteína quinase C et al., Terapia patogenética é crítica e determina em grande parte o prognóstico, mas, ao mesmo tempo, ele não é geralmente acompanhada por uma melhoria clínica rápida (exige longos cursos repetidos ) e tem pouco efeito sobre a síndrome da dor, que é muitas vezes o principal fator que reduz a qualidade de vida dos pacientes. Portanto, os pacientes com síndrome da dor em paralelo realizam uma terapia sintomática destinada a parar a dor neuropática.

Para o alívio da dor neuropática em polineuropatia diabética usando vários métodos não farmacológicas (descompressão cirúrgica do nervo peroneal, terapia com laser, acupuntura, terapia magnética, biofeedback, eletroneuroestimulação transcutâneo), mas a sua eficácia até agora ainda não foi provado, assim que o tratamento base é medicação - antidepressivos, anticonvulsivantes, opióides e anestésicos locais. Deve ser especialmente enfatizado que analgésicos simples e AINEs com dor neuropática não são eficazes.

• Dos antidepressivos, a amitriptilina é mais efetiva (25-150 mg / dia). Recomenda-se o tratamento com uma dose baixa (10 mg / dia), que é gradualmente aumentada. Ao mesmo tempo, além de bloquear a recaptação de blocos de norepinefrina e serotonina, amitriptilina (e outros antidepressivos tricíclicos) receptores pós-sinápticos de m-colinérgico, e alfa 1-adrenoceptores e receptores gistaminovge, resultando num número de efeitos indesejáveis (boca seca, taquicardia sinusal, constipação, retenção de urina, confusão, comprometimento da memória, sonolência, hipotensão ortostática, tonturas). Os antidepressivos tricíclicos deve ser utilizada com precaução em doentes com doenças cardíacas, glaucoma, retenção urinária, ou distúrbios autonômicos. Em pacientes idosos, eles podem causar desequilíbrio e distúrbios cognitivos. Os inibidores selectivos de recaptação de serotonina têm menos efeitos secundários, mas os ensaios clínicos realizados em pacientes com dor neuropática de polineuropatia diabética (fluoxetina, paroxetina) demonstraram apenas uma eficácia limitada. Nos últimos anos, a eficácia de outras classes de antidepressivos, como venlafaxina e duloxetina, foi comprovada.
• A eficácia dos anticonvulsivantes de primeira geração no tratamento da dor neuropática está associada à sua capacidade de bloquear canais de sódio e inibir a atividade ectópica em neurônios sensoriais pré-sinápticos. Com uma forma dolorosa de polineuropatia diabética, a carbamazepina é eficaz em 63-70% dos casos, mas geralmente ocorrem efeitos colaterais indesejáveis (tonturas, diplopia, diarréia, distúrbios cognitivos). Uma série de estudos mostraram um efeito positivo ao usar fenitoína e ácido valproico. A experiência com polineuropatia diabética de anticonvulsivantes da segunda geração como um todo é muito limitada. Os dados sobre a eficácia do topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina são poucos e contraditórios. Resultados confiáveis foram obtidos em relação à gabapentina e à pregabalina. A eficácia da pregabalina no tratamento da dor neuropática em adultos é demonstrada em 9 ensaios clínicos controlados (duração da admissão - até 13 semanas). O mecanismo de ação da gabapentina e da pregabalina baseia-se na ligação a uma subunidade de ₂ sigma do potencial dos canais de cálcio dependentes dos neurônios sensoriais periféricos. Isso leva a uma diminuição da entrada de cálcio no neurônio, resultando em redução da atividade ectópica e liberação dos principais mediadores da dor (glutamato, norepinefrina e substância P). Ambos os medicamentos têm boa tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais comuns são tonturas (21,1%) e sonolência (16,1%). Com base em ensaios clínicos randomizados conduzidos, recomenda-se recomendações práticas para o uso desses medicamentos no tratamento de síndromes de dor neuropática. A gabapentina deve ser prescrita em uma dose de 300 mg / dia e gradualmente aumentá-la para 1800 mg / dia (se necessário - até 3600 mg / dia). A pregabalina ao contrário da gabapentina possui uma farmacocinética linear, sua dose inicial é de 150 mg / dia, se necessário, a dose após 1 semana pode ser aumentada para 300 mg / dia. A dose máxima é de 600 mg / dia.
• As possibilidades de uso de opióides são limitadas devido ao risco de desenvolver complicações perigosas, bem como a dependência mental e física. É por isso que eles não encontraram ampla aplicação no tratamento da polineuropatia diabética dolorosa. Em 2 ensaios controlados randomizados, a eficácia do tramadol (400 mg / dia) foi provada, a droga reduziu significativamente a dor e aumentou a atividade social e física. Tramadol tem baixa afinidade para os receptores de mutações opióides e também é um inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina. De acordo com muitos pesquisadores, a probabilidade de abuso de tramadol é muito menor do que outros opióides. Os efeitos colaterais mais comuns são tonturas, náuseas, constipação, sonolência e hipotensão ortostática. Para reduzir o risco de efeitos colaterais e dependência, o tramadol deve ser iniciado com baixas doses (50 mg 1-2 vezes ao dia). Se necessário, a dose é aumentada a cada 3-7 dias (a dose máxima é de 100 mg 4 vezes ao dia, para pacientes idosos - 300 mg / dia).
• Os dados clínicos sobre o uso de anestésicos locais (patch com lidocaína) na dor diabética neuropática são limitados a estudos abertos. Deve-se ter em mente que a aplicação local de anestésicos pode reduzir a dor apenas no local de aplicação, ou seja, seu uso é aconselhável em pacientes com uma pequena área de dor. Obviamente, para obter recomendações mais precisas sobre o uso de anestésicos locais, são necessários estudos controlados adicionais. A capsaicina é um anestésico local obtido a partir de pedaços de pimenta vermelha ou pimentão. Acredita-se que o mecanismo da ação da capsaicina baseia-se na depleção dos estoques de substância P nas terminações dos nervos sensoriais periféricos. Em um estudo, a aplicação local de capsaicina (dentro de 8 semanas) permitiu reduzir a gravidade da dor em 40%. Deve-se notar que, com a primeira aplicação de capsaicina, a dor é muitas vezes intensificada. Os efeitos colaterais mais comuns são vermelhidão, sensação de queimação e formigamento no local da aplicação de capsaicina. Em geral, considerando os critérios da medicina baseada em evidências como medicamentos de primeira linha para o tratamento da dor na polineuropatia diabética, a gabapentina ou a pregabalina podem ser recomendadas. Para drogas da segunda linha, podem ser incluídos antidepressivos (duloxetina, amitriptilina) e tramadol. A experiência prática mostra que, em alguns casos, a polifarmacia racional é apropriada. A este respeito, a combinação de um anticonvulsivante (gabapentina ou pregabalina), um antidepressivo (duloxetina, venlafaxina ou amitriptilina) e tramadol é o mais aceitável.

Prevenção

A principal condição para prevenir o desenvolvimento de polineuropatia é considerada normoglicemia, mas não pode ser alcançada em todos os casos, portanto, a doença, como regra geral, tem um curso progressivo. 

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