Tratamento da neuropatia diabética

A principal medida para a prevenção e tratamento da neuropatia diabética é atingir e manter os valores glicêmicos alvo.

Recomendações para terapia patogênica da neuropatia diabética (benfotiamina, inibidores da aldolase redutase, ácido tióctico, fator de crescimento nervoso, aminoguanidina, inibidor da proteína quinase C) estão em desenvolvimento. Em alguns casos, esses medicamentos aliviam a dor neuropática. O tratamento das neuropatias difusas e focais é principalmente sintomático.

Ácido tióctico - via intravenosa por gotejamento (durante 30 minutos) 600 mg em 100-250 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% uma vez ao dia, curso de 10-12 injeções, depois via oral 600-1800 mg/dia, em 1-3 doses, 2-3 meses.

Benfotiamina - via oral 150 mg, 3 vezes ao dia, 4-6 semanas.

Alívio da dor e terapia anti-inflamatória

Para dor, além dos AINEs, são utilizados anestésicos locais:

• Diclofenaco por via oral, 50 mg 2 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Ibuprofeno 600 mg por via oral 4 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Cetoprofeno por via oral 50 mg 3 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.
• Gel de lidocaína 5%, aplicar localmente em camada fina na pele até 3-4 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Capsaicina, 0,075% pomada/creme, aplicar topicamente em uma camada fina na pele até 3-4 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

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Terapia antidepressiva e anticonvulsivante

Se os AINEs forem ineficazes, os antidepressivos (tricíclicos e tetracíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina) podem ter um efeito analgésico:

• Amitriptilina por via oral 25-100 mg uma vez ao dia (à noite), a duração da terapia é determinada individualmente.
• Maprotilina por via oral 25-50 mg 1-3 vezes ao dia (mas não mais que 150 mg/dia), a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Fluoxetina por via oral 20 mg 1-3 vezes ao dia (dose inicial 20 mg/dia, aumentar a dose em 20 mg/dia em 1 semana), a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Citalopram por via oral 20-60 mg uma vez ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

Também é possível usar medicamentos anticonvulsivantes:

• Gabapentina por via oral 300-1200 mg 3 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Carbamazepina por via oral 200-600 mg 2-3 vezes ao dia (dose máxima 1200 mg/dia), a duração da terapia é determinada individualmente.

Neuroestimulação

Métodos de tratamento de neuroestimulação (estimulação elétrica nervosa transcutânea, estimulação da medula espinhal) também são usados para aliviar a dor neuropática.

Outros métodos de tratamento

Métodos de tratamento medicamentoso e não medicamentoso são usados para tratar a neuropatia diabética autonômica.

Em caso de neuropatia autonômica do trato gastrointestinal, recomenda-se a ingestão de pequenas porções de alimentos; se houver risco de desenvolver hipoglicemia pós-prandial, recomenda-se a ingestão de uma bebida açucarada antes das refeições. Medicamentos que normalizam a motilidade gastrointestinal são utilizados; em caso de atonia gástrica, antibióticos são prescritos adicionalmente:

• Domperidop por via oral 10 mg 3 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente ou
• Metoclopramida por via oral 5-10 mg 3-4 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.
• Eritromicina por via oral 0,25-4 vezes ao dia, 7-10 dias.

Para diarreia associada à enteropatia diabética, são utilizados antibióticos de amplo espectro e medicamentos que inibem a motilidade gastrointestinal:

• Doxiciclina por via oral 0,1-0,2 g uma vez ao dia, durante 2-3 dias por mês (na ausência de disbacteriose).
• Loperamida por via oral 2 mg, depois 2-12 mg/dia até que a frequência das evacuações seja de 1-2 vezes ao dia, mas não mais do que 6 mg/20 kg de peso corporal do paciente por dia.

Em caso de neuropatia diabética autônoma do sistema cardiovascular com hipotensão ortostática, recomenda-se beber bastante líquido, tomar banho de contraste, usar meias elásticas e aumentar ligeiramente a ingestão de sal de cozinha. O paciente deve levantar-se lentamente da cama e da cadeira. Se tais medidas não forem bem-sucedidas, são prescritos medicamentos mineralocorticoides:

• Fludrocortisona por via oral 0,1-0,4 uma vez ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

Para distúrbios do ritmo cardíaco

Mexiletina por via oral 400 mg, depois 200 mg a cada 8 horas, - após atingir o efeito - 200 mg 3-4 vezes ao dia, a duração da terapia é determinada individualmente.

Ao prescrever terapia medicamentosa antiarrítmica, é aconselhável tratar o paciente em conjunto com um cardiologista.

Em caso de neuropatia diabética autonômica com disfunção da bexiga, utiliza-se cateterismo e medicamentos que normalizam a função do detrusor (o tratamento é realizado em conjunto com o urologista).

Em caso de disfunção erétil, é possível usar alprostadil de acordo com regimes padrão (na ausência de contra-indicações).

Tratamento cirúrgico

Pacientes com síndromes do túnel muitas vezes precisam recorrer ao tratamento cirúrgico para descomprimir o nervo.

Avaliação da eficácia do tratamento

A eficácia do tratamento da neuropatia diabética é evidenciada pelo alívio da síndrome dolorosa e pela eliminação das disfunções dos órgãos internos causadas pela neuropatia diabética autonômica.

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Erros e nomeações injustificadas

Ao prescrever AINEs, é necessário lembrar seu possível efeito nefrotóxico, enquanto a ausência de efeito analgésico não requer aumento da dose do medicamento, mas sim avaliação dos motivos da ineficácia dos AINEs.

Em nosso país, existe uma tradição de amplo uso de medicamentos auxiliares (vitaminas B hidrossolúveis, antioxidantes, preparações de magnésio e zinco) no tratamento do diabetes.

No entanto, os dados de grandes estudos internacionais sobre a eficácia desses medicamentos são insuficientes, e a maioria dos especialistas acredita que estudos internacionais adicionais são necessários sobre o assunto. Vale lembrar também que nenhum medicamento auxiliar pode substituir uma boa compensação para o diabetes.

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Previsão

A neuropatia diabética piora o prognóstico de pacientes com diabetes mellitus. Isso é especialmente verdadeiro para a neuropatia diabética autonômica: danos à inervação autonômica do sistema cardiovascular aumentam em 4 vezes o risco de arritmias ventriculares (incluindo taquicardia ventricular e fibrilação ventricular) e, consequentemente, de morte súbita.

A compensação do diabetes mellitus – terapia intensiva com insulina, educação do paciente e manutenção de uma boa compensação do metabolismo de carboidratos – reduz o risco de desenvolver manifestações clínicas e eletrofisiológicas de neuropatia periférica em aproximadamente 50-56%. Também foi comprovado que a manutenção da normoglicemia, o controle dos níveis de colesterol e da pressão arterial, em combinação com o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, reduzem o risco de desenvolver neuropatia diabética autonômica em aproximadamente 3 vezes.

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