Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A enzima mais comum é a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase - identificada em cerca de 300 milhões de pessoas; em segundo lugar, uma deficiência de atividade de piruvato quinase, encontrada em vários milhares de pacientes na população; Os demais tipos de defeitos enzimáticos dos glóbulos vermelhos são raros.

Prevalência

A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase é distribuída de forma desigual entre a população de diferentes países: a maioria ocorre em países europeus localizados na costa do Mediterrâneo (Itália, Grécia), entre os judeus sefarditas, bem como na África e na América Latina. A falta de glicose-6-fosfato desidrogenase é amplamente registrada nas antigas regiões da malária da Ásia Central e do Cáucaso, especialmente no Azerbaijão. Sabe-se que pacientes com malária tropical com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase morreram menos frequentemente, uma vez que os eritrócitos com deficiência enzimática continham menos plasmodium de malária do que os eritrócitos normais. Entre a população russa, uma deficiência na atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase ocorre em cerca de 2% das pessoas.

Embora a deficiência desta enzima seja encontrada em todos os lugares, a extensão do déficit varia entre diferentes grupos étnicos. São estabelecidas as seguintes variantes da deficiência enzimática em eritrócitos: A ⁺, A ", B ⁺, B" e Cantão variante.

• A variante da glicose-6-fosfato desidrogenase B ⁺ é normal (100% de atividade de G-b-PD), a mais comum entre os europeus.
• A variante da glicose-6-fosfato desidrogenase B "é mediterrânea, a atividade dos eritrócitos contendo esta enzima é extremamente baixa, muitas vezes inferior a 1% da norma.
• A variante da glucose-6-fosfato desidrogenase A ⁺ - atividade de enzimas em eritrócitos é quase normal (90% da atividade da variante B ⁺ )
• A variante da glicose-6-fosfato desidrogenase A é africana, a atividade da enzima em eritrócitos é 10-15% da norma.
• A variante do glicose-6-fosfato desidrogenase Canton - entre os habitantes do Sudeste Asiático; a atividade enzimática em eritrócitos é significativamente reduzida.

Curiosamente, o "patológico" enzima variante A "mobilidade elektoforeticheskoy e um certas propriedades cinicas muito semelhantes às variações normais de desidrogenase de glucose-6-fosfato de Na ⁺ e A ⁺. As diferenças entre eles encontram-se em estabilidade. Verificou-se que em jovens eritrócitos actividade enzimática da forma de realizao um pouco diferente do da forma de realizao B. No entanto, em eritrócitos maduros imagem muda drasticamente. Isto é devido ao facto de que a meia-vida da enzima variante eritrócitos um de cerca de 5 vezes (13 dias) menos do que as enzimas em Em Rianta (62 dias). Isto é, a falta de actividade de glicose-6-fosfato desidrogenase variante A "é o resultado de muito mais rápido do que o normal, a desnaturação da enzima nas células vermelhas do sangue.

A frequência de diferentes tipos de insuficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase varia em diferentes países. Portanto, a freqüência de pessoas "respondendo" à hemólise pelo efeito de fatores provocadores varia de 0 a 15%, e em algumas localidades atinge 30 %.

A insuficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase é herdada recessivamente, ligada ao cromossomo X. As mulheres podem ser ambas homozigéticas (a atividade enzimática nos eritrócitos está ausente) e heterozigótica (atividade enzimática é de 50%) pelos portadores do defeito. Nos homens, a atividade da enzima é geralmente inferior a 10 / o, o que provoca manifestações clínicas graves da doença.

A patogênese da glicose-6-fosfato desidrogenase

A glicose-6-fosfato desidrogenase é a primeira enzima da glicólise de pentose fosfato. A principal função da enzima é restaurar NADPH para NADPH, necessário para a transição de glutationa oxidada (GSSG) para a forma reduzida. A glutationa reduzida (GSH) é necessária para ligar espécies de oxigênio reativas (peróxidos). A glicosilação de pentosofosfato fornece a célula com energia.

A atividade enzimática insuficiente diminui as reservas de energia da célula e leva ao desenvolvimento de hemólise, cuja gravidade depende da quantidade e variante da glicose-6-fosfato desidrogenase. Dependendo da gravidade do déficit, distinguem-se três classes de variantes G-6-FD. A deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase está ligada ao cromossomo X, é herdada recessivamente. Os pacientes do sexo masculino sempre são hemizigóticos, as fêmeas são homozigéticas.

A função mais importante do ciclo de pentose é proporcionar formação suficiente de nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) para a conversão da forma oxidada para a glutamina reduzida. Este processo é necessário para a desativação fisiológica de compostos oxidantes, como peróxido de hidrogênio, acumulando-se no eritrócito. Ao reduzir o nível de glutationa reduzida e glicose-6-fosfato, necessária para mantê-lo na sua forma reduzida, sob a influência de peróxido de hidrogénio, a desnaturação oxidativa de proteas de hemoglobina e de membrana. Hemoglobina desnaturada e precipitada num eritrócito é sob a forma de inclusões - corpos Ehrlich-Heinz. Eritrócitos com inclusões rapidamente removido da circulação, quer pela hemólise intravascular ou vitela Heinz com uma porção de membrana e hemoglobina fagocitadas pelas células do sistema retículo-endotelial, e adquire a forma de eritrócitos "picado" (degmatsit).

Sintomas de glicose-6-fosfato desidrogenase

A doença pode ser detectada em uma criança de qualquer idade. São reveladas cinco formas clínicas de manifestação da deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em eritrócitos.

1. Doença hemolítica de recém-nascidos, não associada a conflitos serológicos (incompatibilidade de grupo ou Rh).

Associado a variantes de glicose-6-fosfato desidrogenase B (Mediterrâneo) e Cantão.

O mais comum em recém-nascidos são italianos, gregos, judeus, chineses, tajiques, uzbeques. Possíveis fatores desencadeantes da doença são a ingestão de vitamina K pela mãe e filho; uso no tratamento de antisépticos ou corantes de feridas umbilicais; Uso de guardanapos tratados com bolas de nácar.

Em recém-nascidos com a deficiência de desidrogenase de glicose-6-fosfato em eritrócitos observado hiperbilirrubinemia com sinais de anemia hemolítica, mas as evidências de conflito serológica entre mãe e filho está geralmente ausente. A gravidade da gyerbilirrubinemia pode ser diferente, possivelmente o desenvolvimento de encefalopatia de bilirrubina.

2. Anemia hemolítica não -férocítica crônica

Ocorre principalmente entre os habitantes do norte da Europa.

Observado em crianças idosas adultos PI; o aumento da hemólise é notado sob a influência de infecções intercorrentes e depois de tomar medicamentos. Clinicamente há uma palidez moderada constante da pele, icterismo leve, ligeira esplenomegalia.

3. Hemólise intravascular aguda.

Ocorre em crianças aparentemente saudáveis depois de tomar medicamentos, menos frequentemente devido a vacinação, infecção viral, acidose diabética.

Atualmente, 59 agentes hemolíticos potenciais foram identificados na deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase. O grupo de drogas que necessariamente causam hemólise incluem: antimaláricos, preparações de sulfonamida, nitrofuranos.

A hemólise intravascular aguda desenvolve, em regra, 48-96 horas após a admissão em pacientes com um medicamento que tem propriedades oxidativas.

Preparações medicinais que causam hemólise em pessoas com atividade insuficiente de glicose-6-fosfato desidrogenase em eritrócitos

Drogas que causam hemólise clinicamente expressada	Preparações, em alguns casos com efeito hemolítico, mas não causando hemólise clinicamente pronunciada em condições "normais" (por exemplo, na ausência de infecção)
Analgésicos e antipiréticos
Acetanilida	Fenacetina, ácido acetilsalicílico (doses elevadas), antipirina, aminopirina, ácido paraaminosalicílico
Medicamentos antipalúdicos
Pentahine, pamahine, primahine, hinocid	Hinakrina (atabrina), quinina, cloroquina (delagil), pirimetamina (daraprim), plasmoquina
Preparações de sulfanilamida
Sulfanilamida, sulfapiridina, sulfacetamida, salazo-sulfapiridina, sulfametoxipiridazina (sulfapiridazina), sulfacílico sódico, sulfametoxazol (bactrim)	Sulfadiazina (sulfazina), sulfatiazole, sulfamerazina, sulfazoxazole
Nitrofani
Furasilina, furazolidona, furadonina, furagina, furazolina, nitrofurantoína
Sulfones
Diaminodifenilsulfona, tiazole (Promizole)	Sulfcone
Antibióticos
	Levomycetin (cloranfenicol), sal de sódio de novobiocina, anfotericina B
Medicamentos tuberculostáticos
	Para-monosalicilato de sódio (PASK-sódio), hidrazida de ácido isonicotinico, seus derivados e análogos (isoniazida, rimifon, ftivazid, tubazid)
Outros medicamentos
Naphthols (naftaleno), fenil-hidrazina, azul de toluidina, trinitrotolueno, neo-salvarsan, ácido nárovico (neviramona)	Ácido ascórbico, azul de metileno, dimercaprol, vitamina K, colchicina, nitritos
Produtos vegetais
	Feijão (Vicia fava), híbrido de verbena, ervilhas, machos de samambaia, mirtilo, mirtilo

A gravidade da hemólise varia de acordo com o grau de deficiência enzimática e a dose do fármaco tomado.

Clinicamente, durante uma crise hemolítica aguda, a condição geral da criança é grave, há dor de cabeça severa, febre febril. Coberturas de pele e esclerótica pálida-icterica. O fígado é muitas vezes ampliado e doloroso; o baço não está ampliado. Há vômitos repetidos com uma mistura de bile, um banquinho intensamente corado. Um sintoma típico de hemólise intravascular aguda é a aparência de urina na cor da cerveja preta ou uma solução forte de permanganato de potássio. Com hemólise muito intensa, a insuficiência renal aguda e síndrome DIC podem se desenvolver, o que pode levar à morte. Após a retirada de medicamentos que causam a crise, a hemólise gradualmente pára.

4. Favismo.

É associado a comer feijão (Vicia fava) ou a inalar o pólen de alguns feijões. O favismo pode ocorrer no primeiro contato com feijão ou observado em indivíduos que anteriormente usaram esses feijões, mas não apresentaram manifestações da doença. Os meninos predominam entre os pacientes. O favismo geralmente afeta crianças de 1 a 5 anos, em crianças pequenas, o processo é particularmente difícil. As taxas de doença são possíveis a qualquer idade. O intervalo de tempo entre o uso de feijão e o desenvolvimento da crise hemolítica é de várias horas a vários dias. O desenvolvimento da crise pode ser precedido de sinais prodrômicos: fraqueza, arrepios, dor de cabeça, sonolência, dor nas costas, dor abdominal, náuseas e vômitos. Uma crise hemolítica aguda é caracterizada por palidez, icterícia, hemoglobinúria, que persiste por vários dias.

5. Forma assintomática.

Dados laboratoriais

No hemograma de pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, revela-se anemia hiperregentiva normocrômica de várias graus. A reticulocitose pode ser significativa, em alguns casos atingindo 600-800%, aparecem células normais. Existe anisopyokylocytosis, punção basófila de eritrócitos, policromasia, e às vezes fragmentos de eritrócitos (esquizócitos) podem ser vistos. No início da crise hemolítica, bem como no período de compensação de hemólise após uma cor especial do esfregaço de sangue, nos eritrócitos podem ser encontrados o corpo de Heinz-Ehrlich. Durante a crise, além disso, a leucocitose é observada com uma mudança da fórmula de leucócitos para a esquerda.

Aumento bioquimicamente observado na concentração de bilirrubina por indireto, aumento acentuado no nível de plasma de hemoglobina livre, hipogaptoglicemia.

Na pontuação da medula óssea, é revelada uma hiperplasia acentuada do brote eritróide, o número de células eritróides pode atingir 50-75% do número total de mielocartócitos e os fenômenos de eritrofagocitose são detectados.

Para verificar a insuficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em eritrócitos, são utilizados métodos de determinação direta da atividade enzimática em eritrócitos. O estudo é realizado no período de compensação de hemólise.

Para confirmar a natureza hereditária da doença, a atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase também deve ser determinada nos parentes do paciente.

Diagnóstico diferencial

É realizado com hepatite viral, outras enzimopatias, anemia hemolítica autoimune.

Tratamento de glicose-6-fosfato desidrogenases

É necessário excluir o uso de drogas que provocam hemólise. É recomendado ácido fólico.

Quando a concentração de hemoglobina é reduzida para menos de 60 g / l, a terapia de substituição com massa de eritrócitos é realizada (os requisitos de qualidade e o cálculo da massa de eritrócitos são apresentados abaixo).

A esplenectomia é usada apenas no desenvolvimento do hipersplenismo secundário, uma vez que a operação não leva ao término da hemólise.

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