Aneurisma do ventrículo direito

Uma patologia extremamente rara, um aneurisma do ventrículo direito, é uma protrusão limitada da parede afinada e não contrátil do ventrículo direito, consistindo de tecido morto ou cicatricial. É mais frequentemente uma complicação de um infarto maciço ou uma consequência de uma doença cardíaca congênita.[1]

Epidemiologia

Uma das principais causas de formação de aneurisma do ventrículo direito, os especialistas chamam de doença isquêmica do coração, isquemia e infarto do miocárdio do ventrículo direito. O infarto limitado do miocárdio do ventrículo direito é raro, pois é diagnosticado em apenas 4% dos pacientes que morrem de ataque cardíaco. Muito mais comum é o infarto do ventrículo direito que surge no contexto do infarto transmural do ventrículo esquerdo com localização inferior e parte posterior do septo interventricular. Aproximadamente um em cada três pacientes com infarto inferior apresenta lesão ventricular direita.

Freqüentemente, um infarto extenso acarreta o desenvolvimento de um aneurisma do ventrículo direito. O problema pode ser detectado em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, bem como em sobreviventes pós-infarto (cerca de um ano após o ataque).

O aneurisma do ventrículo direito se desenvolve com mais frequência em homens do que em mulheres (aproximadamente 6 vezes). A patologia é diagnosticada tanto em pacientes de meia-idade quanto em idosos. Aneurismas congênitos do ventrículo direito ocorrem apenas em alguns casos.[2]

Causas Aneurismas do ventrículo direito

As causas do possível desenvolvimento de aneurisma do ventrículo direito incluem sobrecarga de volume, exposição a resistência excessiva, regurgitação tricúspide e pulmonar, cardiomiopatia, etc.

Em algumas cardiopatias congênitas, ocorre redução da cavidade ventricular direita, que se deve ao subdesenvolvimento do influxo ou dos compartimentos trabeculares, ou processos hipertróficos do músculo cardíaco no compartimento ventricular trabecular.

O aneurisma do ventrículo direito como patologia separada é extremamente raro. O problema é mais frequentemente combinado com outros distúrbios, como estenose grave ou atresia da artéria pulmonar, tétrade de Fallot, atresia da válvula tricúspide e assim por diante.

Entre as possíveis causas de um aneurisma do ventrículo direito estão:

• aumento da pressão arterial;
• Forma hipertrófica de cardiomiopatia ;
• Amiloidose ;
• o estágio final da estenose aórtica;
• estenose mitral ;
• atresia ou estenose pulmonar;
• defeito cardíaco "azul" ( tétrade de Fallot ).

Todas essas condições patológicas podem ocorrer com atividade ventricular direita ou com redução hipocinética de suas capacidades funcionais e com desenvolvimento de insuficiência cardíaca.[3]

Fatores de risco

A função contrátil normal do coração está associada à ejeção máxima eficiente no contexto de gasto mínimo de energia. Este mecanismo de contratilidade do músculo cardíaco é denominado sinergia. O aneurisma do ventrículo direito por substituição de tecido muscular por tecido cicatricial ou por comprometimento do suprimento sanguíneo leva à violação dessa sinergia: ocorre acinesia (não participação nas contrações de parte da parede ventricular) e discinesia (pulsação paradoxal). A qualidade da função contrátil depende diretamente do volume e da localização da protuberância patológica, bem como da funcionalidade preservada da porção saudável do músculo cardíaco.

O principal fator no desenvolvimento do aneurisma do ventrículo direito é um infarto extenso acompanhado pela formação de uma cicatriz fina. Quanto maior a área da lesão, maior se torna a área com tecido cicatricial. Sob a influência da pressão dentro do ventrículo, a cicatriz começa a inchar e um aneurisma se forma. Fatores adicionais podem se tornar:

• atividade física na fase aguda do infarto do miocárdio, não cumprimento do repouso absoluto no leito no período pós-infarto;
• pressão alta;
• defeitos cardíacos congênitos.

O aneurisma do ventrículo direito pode se formar tanto na fase aguda do infarto quanto na fase remota, vários meses, um ano após o ataque. A ocorrência do bojo no período agudo ocorre na fase da miomalácia, e no período remoto está associada à fraqueza da cicatriz fibrosa.[4]

É possível formar um aneurisma do ventrículo direito após cirurgia cardíaca. As possíveis causas incluem:

• pericardectomia ;
• choque miocárdico focal;
• dano com isquemia subsequente associada à proteção miocárdica inadequada do ventrículo direito durante a cirurgia;
• trauma mecânico no tecido cardíaco.

Patogênese

O aneurisma crônico do ventrículo direito se desenvolve com mais frequência do que a forma aguda da patologia. Geralmente seu desenvolvimento é causado por hipertensão pulmonar crônica.

O aneurisma é acompanhado por uma deterioração da contratilidade, característica da lesão do músculo cardíaco: isso é possível no infarto do miocárdio do ventrículo direito, na cardiomiopatia e também após cirurgia cardíaca.

Os aneurismas do ventrículo esquerdo são muito mais comuns, com aumento da pressão no pequeno círculo de circulação e mecanismos interventriculares comuns capazes de causar problema no lado do ventrículo direito.

O aneurisma do ventrículo direito pode se desenvolver no contexto de carga de volume, regurgitação tricúspide ou pulmonar, doença cardíaca congênita. As fontes de regurgitação tricúspide são:

• Patologias da válvula tricúspide (reumatismo, defeitos congênitos de desenvolvimento, carcinoides, degenerações mixomatosas, displasia do tecido conjuntivo, etc.);
• condições patológicas do ventrículo direito e pequeno círculo de circulação.

As causas da regurgitação pulmonar são predominantemente:

• aumento da pressão arterial pulmonar;
• Intervenções cirúrgicas para cardiopatias congênitas (a longo prazo).

A macroscopia distingue estas variedades de aneurisma do ventrículo direito:

• Difusa - representada por abaulamento de uma área limitada de tecido cicatricial, com fluxo gradual para uma área de tecido muscular normal.
• Mesentérica - caracterizada pela presença de um “colo” com sua expansão gradativa e formação de cavidade mesentérica de tamanho significativo.
• O aneurisma dissecante é causado por ruptura endocárdica e é caracterizado pelo aparecimento de uma cavidade no músculo sob o epicárdio. Quando tal aneurisma se rompe, o sangue escapa para a cavidade pericárdica limitada por aderências, resultando na formação de um falso aneurisma.

Em alguns pacientes, são diagnosticados múltiplos aneurismas cardíacos, bem como protuberâncias adicionais ("filhas") da parede do aneurisma.

Cerca de um em cada dois pacientes apresenta trombose da cavidade aneurismática, mas a maioria dos casos são pequenos trombos de parede.[5]

Sintomas Aneurismas do ventrículo direito

A sintomatologia no aneurisma do ventrículo direito é inespecífica e manifesta-se por um distúrbio geral da atividade cardíaca. Em particular, o paciente pode prestar atenção aos seguintes sintomas:

• dores cardíacas e no peito;
• desconforto na região do coração após atividade física ou estressante;
• dificuldade em respirar, taquicardia;
• tonturas, desmaios intermitentes;
• inchaço das extremidades;
• sensação de falta de ar (especialmente na forma de ataques noturnos).

Os primeiros sinais de lesão do ventrículo direito podem estar diretamente relacionados ao distúrbio da função do grande círculo da circulação sanguínea. Inicialmente, a doença é assintomática, mas muitos pacientes a desenvolvem:

• ascite;
• aumento do fígado ;
• cianose da região do triângulo nasolabial;
• palidez da pele;
• Dispepsia infundada na forma de fezes moles, náuseas, distensão abdominal, etc;
• instabilidade nas leituras da pressão arterial.

Freqüentemente, o aneurisma do ventrículo direito se manifesta no contexto da doença de base, o que acarreta um entrelaçamento de sintomas. Nesse sentido, só é possível fazer um diagnóstico correto após um diagnóstico minucioso e abrangente, com o envolvimento de médicos especialistas de diversas áreas.

Aneurisma do tronco arterial pulmonar do ventrículo direito

Diz-se aneurisma de artéria pulmonar quando o paciente apresenta expansão dolorosa e limitada do tronco vascular, que sai do ventrículo direito. Na maioria dos casos, a patologia não é acompanhada de sintomatologia pronunciada, apenas alguns pacientes apresentam dor intratorácica, rouquidão, dispneia noturna e de esforço, hemoptise. A doença é diagnosticada com base nos indicadores de estudos funcionais e radiológicos (radiografia de tórax, angiopulmonografia), ressonância magnética e computadorizada dos vasos pulmonares.

Este aneurisma é bastante raro: é encontrado principalmente em pacientes com mais de 50 anos, e na maioria das vezes de forma acidental, pois em cerca de 80% dos casos a doença não é acompanhada de nenhuma sintomatologia distinta e específica.

A causa presumida do desenvolvimento do processo patológico é um defeito congênito de uma determinada zona da parede do tronco arterial pulmonar. Com o aumento da pressão no pequeno círculo de circulação, esse defeito piora e a parede vascular se estica e fica mais fina. Na cavidade do aneurisma há turbulência no fluxo sanguíneo, os processos hemodinâmicos na rede distal dos vasos são perturbados. Posteriormente, aumenta a pressão sobre os tecidos distendidos, aumentam os processos degenerativo-distróficos e existe o risco de ruptura da parede do aneurisma. Em muitos casos, nota-se a deposição e calcificação de trombos no interior da cavidade.

O tratamento da patologia é cirúrgico: a dilatação é excisada, ou o segmento do vaso é ressecado com nova prótese, ou a parede do aneurisma é reforçada com prótese de lavsan. As táticas de esperar para ver (observação) são apropriadas apenas em relação a pequenos aneurismas assintomáticos.

Complicações e consequências

Com o tempo, a dilatação patológica com abaulamento da parede ventricular direita pode progredir. O tecido danificado fica mais fino, perde elasticidade e densidade. O aneurisma se rompe ou estratifica, desenvolvendo-se sangramento maciço ou hemorragia parenquimatosa. Pode ocorrer pneumonia por infarto.

Se houver ruptura das membranas do aneurisma, que se comunicam com a luz brônquica, ocorre sangramento intrapulmonar. Se a ruptura ocorrer na cavidade pericárdica, ocorre tamponamento cardíaco.

Quando os elementos trombóticos são destacados e transportados com sangue da cavidade do aneurisma, o risco de trombose vascular aumenta significativamente.

Os especialistas apontam as seguintes variantes de efeitos adversos do aneurisma do ventrículo direito:

• aumento e alteração do formato do ventrículo direito, com aumento da tensão intramuscular do miocárdio íntegro, aumento da demanda de oxigênio do músculo cardíaco e aumento do quadro de insuficiência cardíaca;
• estase sanguínea na pequena circulação;
• formação de coágulos, complicações tromboembólicas;
• arritmias graves;
• infarto do miocárdio (incluindo recorrente), fatal.

Diagnósticos Aneurismas do ventrículo direito

Na maioria dos casos, se houver suspeita de aneurisma do ventrículo direito, as medidas diagnósticas envolvem não apenas um cardiologista, mas também um cirurgião vascular e um pneumologista. Durante o exame inicial, se possível, é detectada a patologia primária e de fundo, são realizadas ausculta e percussão. Para fazer um diagnóstico final, são prescritos diagnósticos instrumentais:

• Medidas cardiodiagnósticas: a eletrocardiografia permite revelar o quadro de coração direito sobrecarregado, presença de abaulamento do ventrículo direito. Quando a ecocardiografia (ultrassom cardíaco) é realizada, são observados distúrbios hemodinâmicos, insuficiência valvar, dilatações arteriais e de parede.
• Radiografia: demonstra a presença de massa arredondada no ventrículo direito. Anormalidades vasculares periféricas são representadas por sombras arredondadas compactadas múltiplas ou únicas. Para esclarecer os momentos individuais da patologia, é realizada angiopulmonografia.
• A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são utilizadas para esclarecer a localização do aneurisma do ventrículo direito, seu tamanho e espessura da parede. Os métodos tomográficos são considerados mais precisos que procedimentos radiológicos similares.

Os testes podem ajudar a diagnosticar a insuficiência cardíaca:

• Um exame de sangue geral (pode ser detectada anemia por deficiência de ferro);
• urinálise geral (possível detecção de cilindrúria, proteinúria, indicando comprometimento da função renal no contexto de insuficiência cardíaca crônica);
• estudo bioquímico sanguíneo: AST, ALT, bilirrubina e proteína total, lactato desidrogenase com creatina fosfoquinase e frações MB, mioglobina e eletrólitos, colesterol e proteína C reativa, coagulograma e BNP – nível de peptídeo natriurético cerebral.

Diagnóstico diferencial

O aneurisma do ventrículo direito deve ser diferenciado destas patologias:

• distúrbios do sistema valvular do coração;
• miocardite, cardiomiopatias;
• Hipertrofia ventricular direita ;
• estenose arterial com hipertrofia ventricular direita;
• hipertrofia por amiloidose;
• Cardiopatia isquêmica com hipertrofia septal compensatória;
• tumores cardíacos e pulmonares;
• hérnia diafragmática ;
• Cisto equinocócico , cisto pericárdico celômico;
• lipoma abdominomediastinal.

Tratamento Aneurismas do ventrículo direito

Os métodos conservadores não conseguem eliminar o aneurisma do ventrículo direito, por isso, quando aparecem os primeiros sintomas de insuficiência cardíaca, o médico levanta a questão da intervenção cirúrgica. Assim, o principal método de tratamento da patologia é a excisão cirúrgica da área problemática com posterior sutura do defeito da parede. Alguns pacientes fortalecem adicionalmente a parede do aneurisma com a ajuda de inserções de polímero.

O pré-operatório inclui preparo médico: se indicado, anticoagulantes, glicosídeos cardíacos, hipotensores, oxigenoterapia, oxigenobaroterapia. Atividade motora estritamente limitada, exclui a influência do estresse.

Um cardiologista pode prescrever os seguintes medicamentos como parte de um regime de tratamento recomendado:

• Magnicor - medicamento antitrombótico - é tomado na quantidade de 75-150 mg por dia, a longo prazo. Em alguns casos, são possíveis distúrbios digestivos, dores abdominais, sangramento nasal e gengival e reações de hipersensibilidade durante a administração do medicamento.
• O clopidogrel (Platogrel, Plavix), um inibidor da agregação plaquetária, é tomado 75 mg por dia, independentemente das refeições. O medicamento é tomado somente quando prescrito por um médico: a reação adversa mais comum ao tratamento é o sangramento (sangramento nasal, gastrointestinal, pós-injeção, além de hematomas).
• Verospiron (espironolactona) - diurético economizador de potássio - é prescrito na dosagem de 100-200 mg por dia na insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão arterial essencial, ascite e edema. Tomar o medicamento pode causar um aumento temporário do nitrogênio ureico no sangue. A espironolactona é tomada com especial cautela se a patologia subjacente puder provocar o desenvolvimento de hipercalemia ou acidose.
• A rosuvastatina (Crestor) - um medicamento hipolipemiante - é usada para reduzir os níveis de colesterol, 5-20 mg por via oral uma vez ao dia. Os efeitos colaterais durante o uso do medicamento são raros e podem ser expressos em dores de cabeça ou tonturas, dor abdominal, astenia.
• Diovan (Valsartan) é um medicamento anti-hipertensivo, utilizado em dosagem selecionada individualmente - dependendo das características da patologia, de 20 a 160 mg duas vezes ao dia. O medicamento é contraindicado em pacientes com insuficiência hepática grave, colestase e cirrose biliar. Em altas doses, Valsartan pode causar hipotensão grave, o que deve ser levado em consideração no cálculo das dosagens.
• A torasemida é um diurético altamente ativo utilizado no edema provocado por insuficiência cardíaca, bem como na hipertensão arterial. A dosagem é determinada individualmente, de 2,5 a 5-10 mg por dia. O medicamento não é prescrito para doenças do sangue (trombocitopenia, anemia), problemas ao urinar, distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico. A torasemida pode apresentar ototoxicidade.
• infusão de Cordarone e glicosídeos cardíacos, Heparina (Clexane) sob controle do tempo de tromboplastina parcial ativada (via interna da coagulação sanguínea).

Tratamento cirúrgico

Depois de descobrir no processo de diagnóstico todas as características do aneurisma do ventrículo direito em um determinado paciente, o médico pode recomendar a correção cirúrgica da área problemática. A excisão da protuberância é realizada, o diâmetro da artéria é reduzido ou a ressecção com nova prótese é realizada. A próxima etapa da operação é o implante de stent vascular. Na impossibilidade de ressecção do aneurisma, é realizada uma intervenção paliativa, cuja essência é fortalecer a parede enfraquecida e esticada com implante de lavsan.

Mais raramente, aneurismas ventriculares direitos relativamente pequenos e assintomáticos são tratados com uma abordagem de esperar para ver. O paciente é cadastrado em um cardiologista, que acompanha o quadro dinâmico do aneurisma. Caso apareça tendência de aumento do bojo, o paciente é encaminhado para cirurgia.

As indicações obrigatórias para cirurgia são:

• aumento da insuficiência da função cardíaca;
• alterações patológicas nas válvulas cardíacas;
• falta de efeito do tratamento conservador;
• alto risco de complicações.

A intervenção cardíaca aberta é realizada sob circulação artificial por esternotomia mediana. Este método é conveniente para eliminar patologias cardíacas e conectar um sistema circulatório artificial. O comprimento da incisão nos tecidos moles corresponde aproximadamente ao comprimento do esterno (até 20 cm).

Existem também intervenções minimamente invasivas nas quais o coração é acessado através de pequenas incisões. A grande “vantagem” das técnicas minimamente invasivas é que a ausência de incisão na região esternal proporciona estabilidade pós-operatória adicional: a cicatrização e a recuperação são mais rápidas e o efeito cosmético é melhor.

Após a cirurgia de aneurisma do ventrículo direito, é prescrito ao paciente um curso de reabilitação individualizado, que permite a máxima recuperação após a cirurgia.

Prevenção

As medidas preventivas básicas para prevenir o desenvolvimento de aneurismas do ventrículo direito incluem a correção cirúrgica precoce de defeitos cardíacos congênitos (malformações), a eliminação das causas subjacentes mais prováveis ​​​​do desenvolvimento do aneurisma. A prevenção de quaisquer distúrbios do sistema cardiovascular, incluindo aneurismas do ventrículo direito, deve ser realizada em qualquer idade, não antes dos primeiros "sinos" na forma de hipertensão ou sinais de insuficiência cardíaca.

• A atividade física diária e suficiente deve ser uma prioridade. O exercício sistemático dosado ajuda a fortalecer as paredes vasculares, o pericárdio e o músculo cardíaco, garantindo o ritmo normal do coração e, em particular, dos ventrículos. Além disso, o treinamento físico melhora a capacidade adaptativa dos órgãos, aumenta a resistência à insulina. Os especialistas aconselham a prática de ginástica até 200 minutos por semana. Idealmente, se o exercício diário for realizado por cerca de 25 a 30 minutos. A prioridade é andar de bicicleta, nadar, correr, caminhar.
• A monitorização da pressão arterial é obrigatória para todos os adultos, independentemente da idade. Se os indicadores ultrapassarem 140/90, já existe uma violação da circulação sanguínea nos órgãos internos, o que pode provocar gradativamente o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Esses processos contribuem para a rápida deterioração do coração e, entre outras coisas, para o desenvolvimento de aneurismas.
• O controle de peso é especialmente necessário para quem tem tendência a ganhar peso. A obesidade multiplica o risco de doenças cardiovasculares. Qualquer grau de obesidade agrava as alterações intravasculares ateroscleróticas e aumenta o risco de trombose.
• Abandonar os maus hábitos é um componente essencial de um estilo de vida saudável e da saúde cardiovascular. O tabagismo e o abuso de álcool aumentam o risco de ataque cardíaco fatal em uma média de 43%. Os alcatrões tóxicos contidos no tabaco inibem a reparação do miocárdio e limitam gravemente o nível de oxigénio na corrente sanguínea.
• O controle do colesterol no sangue é uma necessidade para todas as pessoas com mais de 40 anos. É necessário realizar o teste anualmente. Deve-se lembrar também que contribuem para a normalização dos níveis de colesterol fatores como alimentação adequada com redução do uso de doces e gorduras animais, com presença suficiente na dieta de alimentos vegetais, nozes, feijão.
• Os níveis de açúcar no sangue são outro indicador que requer muita atenção. Os estados de pré-diabetes são frequentemente assintomáticos: enquanto isso, o aumento da glicose altera a composição do sangue, contribui para a destruição de vasos sanguíneos e miócitos. Para evitar o aparecimento de problemas, é necessário ser examinado regularmente por um endocrinologista.
• O estresse é uma das causas mais frequentes de infarto do miocárdio. Para prevenir o desenvolvimento da doença, todos devem aprender a controlar seu estado psicoemocional, fortalecer o sistema nervoso por meio da comunicação positiva e dos esportes. Se necessário, você deve consultar um médico que irá prescrever sedativos apropriados.
• Frutos do mar e óleo de peixe são excelentes fontes de ácidos graxos ômega-3, necessários para apoiar a elasticidade do miocárdio, proteger contra os efeitos negativos dos radicais livres e prevenir processos oxidativos. Os nutricionistas recomendam consumir peixes marinhos 2 a 3 vezes por semana, bem como tomar periodicamente preparações de óleo de peixe.

Patologias cardiovasculares, incluindo aneurisma do ventrículo direito, são doenças perigosas que requerem tratamento complexo e complexo. Somente com uma nutrição adequada, controle da glicemia e do colesterol e um estilo de vida ativo a saúde do coração pode ser mantida por muitas décadas.

Previsão

As características e o grau de aumento do aneurisma refletem-se não apenas na sintomatologia clínica da patologia, mas também nas táticas de manejo do paciente. Em muitos casos, principalmente o conhecimento e a experiência dos médicos permitem diferenciar e afetar qualitativamente a doença. O aneurisma do ventrículo direito no estágio inicial de desenvolvimento pode ser acompanhado por reações compensatórias do corpo, mas eventualmente, mais cedo ou mais tarde, ocorre uma falha de adaptação.

Desde que intervenção cirúrgica oportuna, o prognóstico pode ser considerado favorável, a ocorrência de recorrências é considerada extremamente rara. Se o tratamento necessário não for seguido, o risco de ruptura da parede vascular aumenta significativamente, o que representa uma ameaça absoluta à vida do paciente. Sem correção cirúrgica adequada, o aneurisma do ventrículo direito geralmente termina em morte devido a insuficiência ventricular direita aguda ou hemorragia interna maciça.