Pericardectomia

As doenças cardiovasculares ocupam um dos primeiros lugares na estrutura geral das patologias. Portanto, a cardiologia é considerada a principal área da medicina em qualquer país do mundo. Existem muitas doenças cardíacas conhecidas que afetam pessoas de quase todas as idades, e uma delas é a pericardite, que afeta o pericárdio, ou a camada externa do coração. Na pericardite crônica ou na forma purulenta da doença, um dos métodos de tratamento pode ser a pericardiectomia - correção cirúrgica, uma operação bastante complexa realizada por um cirurgião cardiovascular. [ 1 ]

O pericárdio é uma estrutura semelhante a uma bolsa que contém o coração. A função dessa bolsa é proteger e garantir a função cardíaca normal. Distúrbios nessa área afetam negativamente o suprimento sanguíneo do órgão e podem causar o desenvolvimento de complicações purulentas e a formação de aderências fibróticas. Para prevenir o desenvolvimento de condições potencialmente fatais, é prescrita a pericardiectomia – uma intervenção cirúrgica durante a qual o pericárdio é removido – parcial ou completamente. [ 2 ]

Indicações para o procedimento

As partes afetadas do pericárdio são removidas apenas em casos extremos, quando há perigo e risco à vida do paciente. Conforme as indicações, todo o saco pode ser removido – tal operação é chamada de pericardiectomia subtotal. Quando apenas as partes afetadas são excisadas, a operação de Rena-Delorme é realizada. A propósito, o primeiro tipo de operação, que envolve a remoção completa do pericárdio, é praticado com mais frequência, pois permite prevenir novas alterações obstrutivas. Ambos os tipos de intervenção são bastante complexos, o paciente é cuidadosamente preparado para eles e, após a operação, é estabelecida uma observação a longo prazo.

As indicações básicas para a realização de pericardiectomia são as formas exsudativa e constritiva de pericardite. Estamos falando de condições patológicas acompanhadas pelo acúmulo de exsudato, sangue ou fluido no espaço pericárdico. Isso leva à interrupção do suprimento sanguíneo cardíaco, à formação de aderências e ao aumento do risco de morte do paciente por infarto do miocárdio ou insuficiência cardíaca. Os sinais de pericardite são os seguintes: alterações na pressão arterial em uma ou outra direção, falta de ar grave, arritmia, dor e sensação de peso atrás do esterno.

Por sua vez, as causas da pericardite podem ser infecções virais ou outras, lesões torácicas, distúrbios metabólicos, insuficiência renal, doenças do tecido conjuntivo, doença de Crohn, etc. [ 3 ]

Preparação

Como a cirurgia de pericardiectomia é muito complexa e envolve muitos riscos, o paciente é submetido a uma série de exames diagnósticos prévios. É importante ressaltar que a pericardiectomia deve ser sempre claramente indicada, e o médico deve certificar-se de que o paciente não tenha contraindicações.

Se houver acúmulo de líquido exsudativo na região pericárdica, o cirurgião pode realizar uma punção prévia. Isso é necessário para esclarecer a origem do líquido e removê-lo. Algum tempo antes da pericardiectomia, o paciente recebe prescrição de diuréticos e medicamentos para melhorar a função cardiovascular.

Ao ser admitido no departamento cirúrgico, o paciente é submetido a uma série de exames. Normalmente, esses exames incluem radiografia de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma (se necessário, utiliza-se uma sonda esofágica) e determinados exames laboratoriais clínicos e bioquímicos.

Todas as mulheres com mais de 45 anos e homens com mais de 40 anos são submetidos a cateterismo cardíaco, angiografia coronária e, em alguns casos, a aortografia e ventriculografia. Se o diagnóstico revelar danos às artérias coronárias (estreitamento ou bloqueio), o cirurgião ajustará o plano de tratamento cirúrgico e realizará uma cirurgia de revascularização aortocoronária adicional com a criação de vias circulatórias de bypass.

O paciente está proibido de consumir bebidas alcoólicas por uma semana antes da pericardiectomia. É altamente recomendável parar de fumar ou, pelo menos, minimizar o número de cigarros fumados.

Uma etapa importante da preparação para a pericardiectomia é a nutrição. Os médicos aconselham não sobrecarregar o trato digestivo antes da operação, evitando comer em excesso e alimentos pesados (gordurosos e carnudos).

No dia anterior ao procedimento, o paciente não deve comer nem beber nada. Pela manhã, ele toma banho e raspa os pelos da região do peito (se necessário). [ 4 ]

Técnica pericardectomias

Pericardiólise, ou Rena-Delorme, é uma variante da pericardiectomia parcial que envolve a excisão parcial do pericárdio, com separação das aderências cárdio-pericárdicas. Nessa situação, a remoção do pericárdio é realizada apenas em determinadas áreas.

Na pericardiectomia subtotal, quase todo o pericárdio é excisado. Este tipo de intervenção é o mais comum: após a operação, apenas uma pequena porção do pericárdio permanece, localizada na superfície cardíaca posterior.

A pericardiectomia é realizada com anestesia geral, e o paciente é preparado com antecedência. No dia da operação, o paciente toma banho, troca de roupa íntima estéril e é encaminhado para a enfermaria pré-operatória, onde são realizados todos os procedimentos necessários.

O paciente é submetido a anestesia endotraqueal, conectado a um ventilador e a um dispositivo para monitorar a frequência cardíaca e a pressão arterial. O cirurgião então procede diretamente à pericardiectomia por acesso pelo esterno ou pelas duas vias pleurais com intersecção esternal transversa:

• é feita uma pequena incisão (de até 2 cm) acima do ventrículo esquerdo, que permite a abertura do epicárdio;
• o cirurgião encontra a camada que separa o pericárdio do epicárdio, então segura as bordas pericárdicas com um instrumento e as afasta, separando ambas as camadas;
• Quando áreas calcificadas profundas são detectadas no miocárdio, o médico percorre seu perímetro e as deixa;
• o descolamento do pericárdio é realizado do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo, as aberturas do tronco pulmonar e aorta, o ventrículo direito e átrio, e as aberturas da veia cava;
• após a excisão do pericárdio, as bordas residuais são suturadas aos músculos intercostais à esquerda e à borda esternal à direita;
• A área da ferida é suturada camada por camada, e drenos são instalados por 2 dias para remover o fluido.

Alguns grandes centros clínicos utilizam o método de videotoracoscopia em vez da pericardiectomia tradicional – acesso à cavidade com abertura do esterno. Nessa situação, as aderências são separadas com laser.

Contra-indicações para o procedimento

A pericardiectomia é uma operação complexa e de alto risco que exige qualificações especiais do médico responsável e um diagnóstico preliminar cuidadoso. O médico deve ter 100% de certeza de que o paciente não apresenta contraindicações à intervenção cirúrgica.

A cirurgia de pericardiectomia não é prescrita nas seguintes situações:

• com fibrose miocárdica, o que aumenta significativamente a probabilidade de complicações e até mesmo morte;
• com acumulações calcárias no espaço pericárdico, que são mais frequentemente formadas no contexto de formas adesivas ou exsudativas de pericardite;
• na pericardite constritiva leve.

As contraindicações relativas à pericardiectomia são:

• insuficiência renal aguda, bem como a forma crônica da doença;
• sangramento gastrointestinal existente;
• febre de origem desconhecida (possivelmente infecciosa);
• fase ativa do processo infeccioso e inflamatório;
• acidente vascular cerebral agudo;
• anemia grave;
• hipertensão arterial maligna não controlada;
• desequilíbrios eletrolíticos graves;
• doenças concomitantes graves que podem causar maior desenvolvimento de complicações;
• intoxicação grave;
• insuficiência cardíaca congestiva em fase de descompensação, edema pulmonar;
• coagulopatia complexa.

Deve-se levar em consideração que as contraindicações relativas geralmente são temporárias ou reversíveis. Portanto, a pericardiectomia é adiada até que os principais problemas que podem levar às complicações sejam eliminados.

Antes da cirurgia, o médico avalia o estado do paciente e decide se a operação é possível. Se ainda houver contraindicações e a pericardiectomia não puder ser realizada, os médicos buscarão outras opções para melhorar o estado do paciente. [ 5 ]

Consequências após o procedimento

As consequências pós-operatórias precoces da pericardiectomia podem incluir sangramento na cavidade pleural e aumento da insuficiência cardiovascular. Posteriormente, processos purulentos podem surgir na ferida cirúrgica e pode ocorrer mediastinite purulenta. [ 6 ]

Em geral, a pericardiectomia tem um prognóstico favorável. Na maioria dos casos, o bem-estar do paciente melhora significativamente dentro de um mês após a intervenção, e a atividade cardíaca se estabiliza em 3 a 4 meses.

A pericardiectomia subtotal tem uma taxa de mortalidade de 6-7%.

O principal fator de mortalidade durante a cirurgia é considerado a presença de fibrose miocárdica previamente não diagnosticada.

As principais consequências negativas podem ser:

• sangramento no espaço pleural;
• arritmia;
• supuração na área da ferida cirúrgica;
• ataque cardíaco;
• forma purulenta de mediastinite;
• AVC;
• síndrome de baixo débito cardíaco;
• pneumonia.

A ocorrência de certas consequências da pericardiectomia pode ser observada dependendo da idade do paciente, do estado geral de saúde e da causa da pericardite. Além disso, o desenvolvimento de complicações é influenciado pelas características anatômicas do coração, pela quantidade e estrutura do fluido na cavidade cardíaca. [ 7 ]

Complicações após o procedimento

Apesar da taxa de complicações relativamente baixa, a pericardiectomia é um procedimento invasivo e está associado a certos riscos. [ 8 ]

As principais complicações que ocorrem durante a pericardiectomia estão diretamente relacionadas à atividade do sistema cardiovascular. Fatores que aumentam o risco de complicações incluem idade, patologias concomitantes (diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca crônica) e doença circulatória coronária multifatorial.

Muitos pacientes queixam-se de sono insatisfatório, inquietação e até pesadelos, perda de memória, irritabilidade e choro, além de diminuição da concentração por vários dias ou semanas após a pericardiectomia. Os médicos afirmam que essas são reações pós-operatórias normais que desaparecem espontaneamente nas primeiras semanas.

Mesmo após a pericardiectomia, o paciente pode não sentir alívio imediato, mas a dor certamente desaparecerá ao final do período de reabilitação. A dor atrás do esterno pode ser consequência do processo de adaptação do coração a novas condições. O período de adaptação é diferente para cada paciente.

As chances de melhoria da saúde e da qualidade de vida após a cirurgia devem ser reforçadas com uma combinação de exercícios terapêuticos, terapia medicamentosa, bem como adesão à dieta prescrita e normalização dos regimes de trabalho e repouso. [ 9 ]

Cuide após o procedimento

Após a pericardiectomia, o paciente permanece internado por cerca de 7 dias. O paciente necessita de observação médica especial por 4 a 5 dias após a operação. Os primeiros 1 a 2 dias são passados em repouso absoluto no leito, sendo então a atividade ampliada, dependendo do bem-estar do paciente. [ 10 ]

O período de reabilitação ou recuperação exige o cumprimento das seguintes recomendações dos médicos:

• o paciente deve permanecer na cama por vários dias para evitar o agravamento do quadro;
• por 1,5 a 2 semanas após a pericardiectomia, qualquer atividade física é contraindicada;
• até que a ferida esteja completamente curada, você não pode tomar banho (apenas um chuveiro é permitido);
• Você não pode dirigir veículos durante as primeiras 8 semanas após o procedimento;
• Após a alta, o paciente deve visitar regularmente o médico assistente, passar por diagnósticos de controle do sistema cardiovascular e do estado geral do corpo;
• É essencial a prática de exercícios terapêuticos – cerca de 30 minutos diários, para estabilizar a atividade cardíaca;
• É importante tomar regularmente os medicamentos prescritos pelo seu médico e evitar o estresse e a tensão nervosa.

Além disso, um ponto importante para a recuperação após a pericardiectomia é a adesão aos princípios especiais da nutrição dietética. Essa nutrição envolve a limitação de gorduras animais, sal e açúcar, excluindo bebidas alcoólicas, café e chocolate. A base da dieta deve ser alimentos de fácil digestão: vegetais e frutas, carne magra, peixe e cereais. Das bebidas, o chá verde, a infusão de rosa mosqueta e, dos primeiros pratos, os caldos de vegetais são os mais úteis. É necessário comer cerca de seis vezes ao dia, em pequenas porções. [ 11 ]

Avaliações e principais dúvidas dos pacientes

• Qual é o principal perigo da pericardiectomia?

A taxa média de mortalidade cirúrgica de pacientes submetidos à pericardiectomia varia entre 6 e 18%. Quanto maior a qualificação da clínica, mais animadoras são as estatísticas, que podem ser explicadas objetivamente. A principal causa de morte durante a pericardiectomia é considerada a falha na detecção de fibrose miocárdica antes da cirurgia – uma patologia para a qual o tratamento cirúrgico é contraindicado. Por isso, é muito importante realizar diagnósticos qualificados, o que permite minimizar os riscos durante e após a cirurgia.

• Quando é melhor pular a pericardiectomia?

A pericardiectomia está associada a muitos riscos cirúrgicos, mas os médicos conseguem minimizá-los na maioria dos casos. No entanto, a operação não é recomendada para pacientes com constrição leve, fibrose miocárdica e calcificação pericárdica grave. Os seguintes fatores aumentam os riscos cirúrgicos: idade do paciente e insuficiência renal.

• Quanto tempo um paciente precisa ficar no hospital após a pericardiectomia?

O período de reabilitação pode variar para cada paciente. Na maioria das vezes, o paciente passa as primeiras horas após a intervenção na unidade de terapia intensiva e, em seguida, é transferido para a enfermaria de terapia intensiva. Se tudo estiver em ordem, o paciente é transferido para uma enfermaria clínica regular, onde permanece por vários dias até a alta.

As avaliações sobre a pericardiectomia são geralmente favoráveis. Os pacientes relatam melhoras claras dentro de um mês após a cirurgia. A atividade cardíaca se normaliza completamente em 3 a 4 meses. É importante observar que o prognóstico favorável depende em grande parte da experiência e qualificação dos médicos e de toda a equipe médica da clínica selecionada.

Após a ressecção do pericárdio, o paciente deve visitar regularmente um médico para exames de rotina com um cardiologista em sua residência e também seguir rigorosamente as medidas preventivas recomendadas.

Em geral, a pericardiectomia é uma operação cirúrgica eficaz que garante a função cardíaca normal em condições de suprimento sanguíneo prejudicado. O principal é identificar a doença a tempo e realizar o tratamento, o que eliminará a condição que ameaça a vida do paciente.