Lesões na coluna fechada: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

No surgimento de várias lesões na coluna vertebral, devem distinguir-se quatro mecanismos principais de ação de violência prejudicial: flexão, flexão-rotação, extensor e compressão. Cada um desses tipos de violência leva a uma certa lesão na coluna vertebral, cada uma das quais pode ser classificada como dano estável ou instável.

O conceito de fraturas vertebrais estáveis e instáveis em traumatologia foi introduzido por Nicoll em 1949 para a coluna lombossacra, e em 1963 Holdsworth estendeu-se para toda a coluna vertebral.

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Causas de feridas na coluna vertebral

Para esclarecer a apresentação adicional, vale a pena lembrar os fatos básicos sobre como as vértebras individuais formam um único órgão - a espinha. Com a exceção das duas primeiras vértebras, o atlas e o eixo, os corpos de todas as vértebras subjacentes estão conectados entre si com discos intervertebrais - complexos anatômicos, uma das suas funções é manter o corpo de uma vértebra em relação ao corpo do outro. Assim, a estabilidade das secções anteriores da coluna vertebral é proporcionada por discos intervertebrais ou, mais precisamente, sua fibrose anéis borbulhar, bem como o n frente a um menor grau, o ligamento longitudinal posterior.

As partes posteriores das vértebras são mantidas relativamente umas às outras pelas articulações intervertebrais posterior-externa com seus aparelhos ligamentos e bagários, ligamentos intersticiais, supraspinous e amarelos.

Na estabilidade geral das vértebras é fornecida pelas quatro entidades: a intervertebral traseira exterior ou como são chamados articulações sinoviais, interespinhoso, nadostistoy e ligamentos amarelos, nos chamou "complexo de suporte traseiro" ( "complexo ligamentar posterior" por Holdsworth). Em todos os casos em que os elementos do "complexo de suporte traseiro" permanecem intactos, o dano à coluna permanece estável. Em todos os casos em que o "complexo de suporte posterior" está danificado, as lesões da coluna vertebral são instáveis.

Mecanismo de flexão. A violência flexural que afeta a coluna vertebral ocorre quando ocorre um súbito e significativo estágio, flexão forçada do tronco humano. Tal mecanismo de violência ocorre quando o peso cai sobre os ombros da vítima, quando cai das alturas nas nádegas ou iogas endireitados, etc. A força de ruptura é usada para superar a resistência dos músculos extensores e sobre a fratura do corpo vertebral e é extinta por esta fratura. Como regra geral, com esse mecanismo de violência, as estruturas anatômicas do "complexo de suporte posterior" não são danificadas. Aparece um corpo vertebral típico em forma de cunha de compressão, uma fratura típica da localização torácica lombar e inferior. Uma vez que as estruturas do "complexo de suporte posterior" não são danificadas, este tipo de lesão da coluna vertebral deve ser atribuído a estável.

Em alguns casos raros, quando, após uma fratura do corpo vertebral, a violência prejudicial continua a funcionar e aumenta seu tamanho, os ligamentos do "complexo de suporte posterior" podem quebrar. Em seguida, podem ocorrer danos instáveis.

Na coluna cervical, onde as estruturas anatômicas do "complexo de suporte posterior" são menos fortes, como resultado da violência por flexão, podem haver luxações ou fraturas de flexão, relacionadas a lesões instáveis.

Mecanismo de extensor. Até os últimos anos, acreditava-se que as lesões da coluna extensora são extremamente raras. De fato, esse mecanismo de dano raramente é a causa do dano na coluna torácica e lombar. No entanto, na região cervical, ocorre com freqüência. Aproximadamente cerca de metade das lesões da coluna cervical são devidas a violência extensora.

A violência por extensores ocorre quando uma hiperextensão repentina de um estágio da coluna vertebral. Com este mecanismo de violência, as estruturas anatômicas do "complexo de suporte posterior" permanecem intactas. Existe uma fratura nas raízes das raízes, ou, que é mais frequentemente observada na coluna cervical. A ruptura do ligamento longitudinal anterior eo disco intervertebral ou a substância esponjosa do corpo vertebral perto da placa de fechamento e surge uma luxação extensora. O dano é estável desde que a posição de flexão seja mantida. Se essa vítima é tratada com hiper-estenose, então ele pode causar danos irreparáveis. As lesões do extensor da coluna cervical geralmente ocorrem em motoristas e mergulhadores quando a cabeça no momento do impacto contra o fundo do rio estava na posição de extensão.

O mecanismo de flexão-rotação. Sob a influência da violência rotacional de flexão ou violência puramente rotacional, como regra geral, as estruturas anatômicas do "complexo de suporte posterior" são danificadas. Se apenas os ligamentos são danificados, o que é mais frequentemente observado na região cervical, existe uma deslocação líquida: se os processos articulares e as partes dianteiras da coluna derrubar ao mesmo tempo, ocorre uma luxação de fratura. As dislocações e as luxações poros são classificadas como lesões instáveis. Na forma pura, as luxações ocorrem com maior freqüência na coluna cervical, muito menos freqüentemente na região lombar e nunca aparecem no tórax, que tem um anexo rígido adicional na forma de tórax.

O local clássico para o desenvolvimento de ruptura-luxações é a coluna lombar e lombar-torácica. Não são tão raros que são encontrados e o departamento cervical e extremamente raros e torácicos. Flexibilidade - a violência rotacional ocorre quando a gravidade cai na área de um ombro ou ombreira, quando não funciona de forma simétrica e não apenas curvas, mas também gira a coluna em torno de seu eixo vertical. Este mecanismo de violência é frequentemente o caso de acidentes ferroviários e automobilísticos. Muitas vezes, tais fraturas são combinadas com danos ao conteúdo do canal espinhal.

Mecanismo de compressão. O mecanismo de compressão da violência consiste no fato de que a força de quebra atua, mas uma vertical vertical, aplicada aos corpos das vértebras. Este mecanismo de violência é peculiar apenas à coluna cervical e lombar, cujos corpos em uma determinada posição podem ser localizados estritamente ao longo de uma linha vertical. A posição normal para a coluna cervical e lombar é a lordose fisiológica. Na posição de flexão fácil, a coluna cervical ou lombar é endireitada, a lordose é eliminada e os corpos vertebrais estão localizados ao longo de uma linha de prumo. Quando neste momento verticalmente os corpos vertebrais são agredidos pela violência, então há uma fratura de compressão do corpo vertebral. Com esse dano, as estruturas do "complexo de suporte traseiro" permanecem intactas, por que esse tipo de dano é classificado como estável.

Em detalhe, o mecanismo desta fratura foi estudado e descrito por Roaf em 1960. Neste caso, danos graves à medula espinhal e seus elementos geralmente deslocados para o canal vertebral pelo fragmento posterior do corpo da vértebra fraturada.

Estes são os quatro principais mecanismos de dano da coluna vertebral, que determinam a natureza de cada lesão na coluna vertebral.

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Sintomas de lesão na coluna fechada

Os sintomas da lesão da coluna vertebral devem refletir o grau de estabilidade da lesão existente, a presença ou ausência de complicações da medula espinhal ou seus elementos e a forma clínica específica da lesão da coluna vertebral. Um diagnóstico clínico detalhado pode ser estabelecido com base na elucidação detalhada das circunstâncias do trauma e na causa material que o causou, esclarecendo o local de sua aplicação e a natureza do possível impacto, o exame objetivo e os dados de exame e, finalmente, os spondplogramas qualitativos em pelo menos duas projeções, frente e lado.

No entanto, ao fornecer primeiros socorros à vítima na cena, é importante pelo menos saber aproximadamente se há um dano estável ou instável. Isto é importante saber porque transportar uma vítima com danos instáveis é mais responsável e requer tomar medidas que impedem a possibilidade de danos adicionais ou secundários ao conteúdo do canal espinhal. Suspeite de um dano instável que o médico pode com base na anamnese e no exame da vítima. A presença de inchaço, vestígios de lesão como escoriações e feridas na região interescapular permite considerar puro mecanismo de flexão, contusões e abrasões em um cinto ou a lâmina - .. No flexão rotacional, etc. Uma lacuna interespinhosa aumento significativo permite considerar a probabilidade de nadostistyh ruptura e ligamentos intercostais. O aumento do espaço intersticial e a linha quebrada dos processos espinhosos sob a forma de uma baioneta permitem considerar suspeitas de que a presença de danos instáveis é confiável. A queda da gravidade sobre a cabeça ligeiramente inclinada permite que você pensa sobre compressão fraturas da vértebra cervical corpo nas hematomas no pescoço e escoriações de um mergulhador - flexão do dano, na testa e no rosto - do extensor.

O diagnóstico clínico final é formulado após um exame detalhado da vítima e é um começo efetivo para escolher o método de tratamento mais racional e apropriado.

Tratamento da lesão na coluna fechada

As intervenções operacionais na coluna vertebral com seus ferimentos e suas conseqüências possuem uma série de características específicas. Esses recursos são gerados por uma originalidade da coluna vertebral, do corpo e do papel multi-facetada e responsável que desempenha na vida humana, bem como a sua localização no corpo humano. Tudo isso requer um médico decidir sobre a cirurgia na coluna cervical, torácica ou lombar, bem, perfeitamente, conhecer a anatomia normal e patológica da coluna, relações topográfico-anatômicas da coluna vertebral com as formações vizinhas, capazes de navegar neles. Invadindo a coluna vertebral, o cirurgião deve estar pronto para eliminar possíveis complicações devido a danos nas formações paravertebrais que surgiram ou estão ocorrendo durante a operação.

Localizado de forma significativa no corpo humano. A coluna vertebral em contato íntimo com as formações médias do pescoço, mediastino posterior e espaço retroperitoneal, órgãos do tórax e cavidade abdominal. Ao usar os acessos operacionais frontais à coluna vertebral, o cirurgião inevitavelmente entra em contato com todos os mencionados: as formações que podem ser danificadas durante a intervenção cirúrgica. Tudo isso exige de um médico que opera na coluna vertebral, posse perfeita de cirurgia de cavidade torácica e abdominal, cirurgia de pescoço, cirurgia vascular e elementos de neurocirurgia.

Realizar muitas intervenções cirúrgicas na coluna é possível apenas sob anestesia endotraqueal. O serviço de anestesia bem estabelecido é uma condição indispensável para intervenções cirúrgicas na coluna vertebral danificada. A condição não menos importante e obrigatória é a oportunidade de iniciar cuidados intensivos e ressuscitação imediatos em caso de choque grave ou perda de sangue. O reabastecimento oportuno e completo da perda de sangue durante a cirurgia requer um suprimento suficiente de sangue enlatado. Finalmente, as intervenções cirúrgicas na coluna vertebral danificada requerem equipamentos e equipamentos especiais.

Indicações e contra-indicações. O uso de métodos cirúrgicos de tratamento é indicado nos seguintes casos.

1. Dano à coluna cervical:
   1. ) todos os danos instáveis (deslocamento, deslocamento da fratura), especialmente se forem combinados com danos ao conteúdo do canal espinhal. Com essas lesões, métodos operacionais de tratamento são considerados menos perigosos para os feridos. Eles permitem criar uma imobilização interna confiável no lugar do dano anterior e transferir danos instáveis para um estável; prevenir a ocorrência e o desenvolvimento subsequentes de processos degenerativos na região dos discos intervertebrais ao nível do dano anterior e, neste sentido, não são apenas puramente curativos, mas também terapêuticos e preventivos; Facilitar o cuidado do paciente e torná-lo móvel. Com eles, o período de permanência da vítima na cama e no hospital é reduzido;
   2. Fracturas fraturadas por compressão dos corpos vertebrais cervicais;
   3. todos os tipos de danos à coluna cervical, nos quais métodos e métodos conservadores são insustentáveis e não conseguem atingir o efeito desejado.
2. Dano da coluna torácica e lombar:
   1. fraturas sem complicações em forma de cunha de compressão dos corpos das vértebras lombares e inferiores torácicas;
   2. Fractura de compressão comminou dos corpos vertebrais lombares;
   3. fratura-deslocamento da coluna lombar e torácica.

Contra-indicações: falta de qualificação necessária e experiência suficiente do cirurgião, equipamento necessário, equipamento e serviço de anestesia bem abastecido; condição grave da vítima devido ao dano existente na coluna vertebral ou acompanhamento de feridas graves, excluindo a possibilidade de intervenção cirúrgica; A presença de doenças que excluem a possibilidade de intervenção cirúrgica; idade biologicamente idosa da vítima.

Anestesia. Ao escolher o método de anestesia, é necessário guiar-se pelas seguintes duas disposições principais - a segurança do método de anestesia para a vítima e a conveniência para o cirurgião operacional. No que se refere às intervenções cirúrgicas na coluna vertebral, estes dois requisitos são melhor atendidos pela anestesia endotraqueal.

Conduzido por um anestesista qualificado e experiente, a anestesia zdotrahealnyj moderna parece ser a mais segura para a vítima. Este tipo de anestesia também cria o máximo de conforto para o cirurgião. O relaxamento dos músculos e o desligamento da respiração espontânea criam uma conveniência considerável nas intervenções realizadas na coluna lombar com o uso de acessos extraperitoneais. A respiração controlada anula os riscos associados à lesão acidental da pleura com acesso extrapleural aos corpos da vértebra torácica, com a pleura mediastinal ou parietal lesionada do lado oposto ao usar a abordagem operatória transhepral. A ampla abertura da cavidade pleural, a manipulação do mediastino posterior, perto do pericárdio e as raízes dos pulmões, o arco da aorta e os grandes vasos sanguíneos que o deixam inevitavelmente conduzem a perturbações da respiração externa e hemodinâmica, em particular da pressão venosa central. A toracotomia produzida em condições de respiração controlada torna possível compensar em grande parte os fenômenos negativos do pneumotórax. Inestimável é o papel deste tipo de analgesia em intervenções cirúrgicas na coluna cervical. A possibilidade, a qualquer momento, se necessário, ir em longas respiração controlada em ferimentos ou intervenções cirúrgicas na coluna cervical permite confiantemente fazer as manipulações necessárias como frente pas e seções traseiras das vértebras cervicais, o, os segmentos de média e alta especialmente coluna cervical inferior.

Ressuscitação. As intervenções operativas nas partes anteriores da coluna vertebral danificada estão em contato inevitável com grandes vasos sanguíneos principais. Se estes vasos grandes, especialmente venosos, estão feridos, um sangramento maciço de um estágio pode ocorrer, levando a um colapso severo e até à morte clínica. A vida da vítima nesses casos depende da velocidade e utilidade das manipulações realizadas para revitalizar a vítima. Portanto, as intervenções cirúrgicas na coluna devem ser organizadas para que todas as medidas necessárias para a revitalização possam ser iniciadas instantaneamente. Além de equipamentos especiais para ressuscitação (kits para transfusão de sangue intra-arterial, conjunto para traqueostomia, aparelho para respiração automática, desfibrilador, etc.) e um conjunto de medicamentos necessários. A fim de ajudar o anestesiologista, um médico especial é alocado que tem todas as manipulações para revitalização e está pronto para começar a implementá-los imediatamente. De antemão, antes do início da operação, os troncos venoso e arterial mais acessíveis para exposição rápida devem ser preparados, de modo a não perder minutos valiosos para sua busca no momento da necessidade.

O uso de acessos operacionais posteriores em várias intervenções cirúrgicas na coluna vertebral não está conectado, com a necessidade de contato direto com grandes troncos arterial e venoso. Apesar disso, a perda de sangue para essas intervenções cirúrgicas é incomparavelmente maior do que quando se utilizam abordagens operacionais frontais tecnicamente corretas. Portanto, em intervenções operativas nas partes posteriores da coluna vertebral, a quantidade de sangue a ser perdida deve ser monitorada da forma mais cuidadosa e a perda de sangue pode ser restabelecida oportunamente.

Em regra, com acesso frontal, a exposição da coluna vertebral não produz perda de sangue e somente a manipulação da vértebra leva a ela. A magnitude da perda de sangue nestes casos é diretamente proporcional à quantidade de manipulação na coluna vertebral - quanto mais esponjoso exposto, quanto mais corpos vertebrais faltam um osso compacto, mais significativa é a perda de sangue. Especialmente aumenta a perda de sangue ao manipular perto das raízes do arco e do forame intervertebral. Significativo pode ser perda de sangue durante intervenções cirúrgicas para danos crônicos na coluna vertebral. Quando as intervenções cirúrgicas nos corpos das vértebras das crianças podem ocorrer hemorragias significativas dos vasos vasculares.

A preparação da vítima para a operação depende da natureza do dano, da localização, da urgência da intervenção, da condição da vítima, da presença ou ausência de dano e doença concomitantes.

Acesso on-line. O sucesso da intervenção cirúrgica depende em grande parte do acesso racional ao objeto de intervenção. O acesso operacional existente aos elementos vertebrais pode ser basicamente dividido em frente e verso. Os acessos operacionais traseiros são mais comuns em intervenções cirúrgicas para várias lesões da coluna vertebral. Sem negar a importância e os benefícios desses acessos com certas intervenções nas partes posteriores da coluna vertebral, enfatizamos que essas abordagens não se justificam em várias intervenções cirúrgicas na coluna vertebral danificada. Ao mesmo tempo, as anteriores - o acesso direto aos corpos vertebrais e aos discos intervertebrais, mais freqüentemente submetidos a danos, estão longe de ser utilizados insuficientemente na cirurgia de lesão medular. Existe uma opinião errada de que o acesso frontal à coluna vertebral é muito pesado e arriscado para as vítimas, às vezes eles estão sobrecarregados por uma condição já grave. A magnitude da perda de sangue e da gravidade da condição operada através das abordagens operacionais traseiras é incomparavelmente maior, o período pós-operatório é mais severo e difícil e repleto de complicações menores, mas complicadas.

As principais vantagens dos acessos operatórios anteriores na presença de indicações apropriadas são que eles fornecem: acesso amplo às secções anteriores da coluna vertebral danificada; a possibilidade de expandir este acesso no processo de intervenção, se necessário; a possibilidade de controle visual sobre manipulações na coluna vertebral; a possibilidade de intervenção em um passo com múltiplas lesões vertebrais; a possibilidade de intervenção em um único passo em certos tipos de lesões combinadas; risco mínimo de danos às formações anatômicas paravertebradas e eliminação de complicações em caso de ocorrência; ausência de contato direto com a medula espinhal, suas membranas, raízes espinhais, gânglios, etc .; segurança das partes posteriores não afetadas da coluna vertebral.

Todas essas vantagens são extremamente importantes.

Manipulação na coluna vertebral danificada. A natureza das manipulações realizadas na coluna vertebral danificada depende, em cada caso individual, da forma clínica da lesão existente, da presença ou ausência de complicações dos conteúdos do canal espinhal, da condição da vítima e dos objetivos e tarefas a serem alcançados por esta intervenção. Alguns pontos devem ser enfatizados.

1. Em caso de danos instáveis, diferentes tipos de plástico ósseo na parte frontal e traseira da coluna danificada não criam uma estabilidade primária precoce do segmento da coluna vertebral danificada. Nestes casos, a estabilidade ocorre apenas após o início do bloqueio ósseo, após esse tempo, o que é necessário para implantação e reconstrução de enxertos ósseos.
2. A estabilidade primária precoce da espinha danificada só pode ser alcançada através da fixação do segmento da coluna vertebral danificada com fixadores de metal duro.
3. Normalmente, vários fixadores metálicos ou rígidos são consistentes por um certo período de tempo, após o qual eles perdem sua função útil. Este período de consistência das estruturas metálicas deve ser usado razoavelmente para obter estabilidade constante com a ajuda da fixação osteoplásica.
4. O mais conveniente é a implementação de estabilização em estágio com a ajuda de estruturas metálicas e plástico ósseo, se houver indicações correspondentes. Nestes casos, a estabilização precoce receberá estruturas metálicas e a última - o bloqueio ósseo que surgiu durante este período.
5. Se for impossível realizar uma estabilização de um estágio do segmento da coluna vertebral danificado com estruturas metálicas e fixação osteoplásica, na presença de indicações apropriadas de espondilodose com enxertos ósseos, a segunda etapa deve ser realizada antes da elevação da vítima para a posição vertical.
6. Em caso de dano estável, o uso de fixadores metálicos e vários tipos de plástico ósseo é considerado sustentável.
7. Uma inserção de autotransplante "implante" mais perfeita e harmoniosa para dar preferência à autostrofia. A homogeneidade só pode ser usada para indicações forçadas.