Hemofilia: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A hemofilia é geralmente uma doença congênita causada pela deficiência dos fatores VIII ou IX. A gravidade da deficiência do fator determina a probabilidade e a intensidade do sangramento. O sangramento em tecidos moles ou articulações geralmente ocorre poucas horas após a lesão. O diagnóstico é suspeitado em pacientes com tempo de tromboplastina parcial prolongado, tempo de protrombina normal e contagem plaquetária normal, sendo confirmado pela dosagem de fatores individuais. O tratamento consiste na reposição do fator deficiente se houver suspeita, confirmação ou probabilidade de sangramento agudo (por exemplo, antes de uma cirurgia).

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Causas hemofílicos

A hemofilia A (deficiência do fator VIII), diagnosticada em 80% dos pacientes, e a hemofilia B (deficiência do fator IX) apresentam manifestações clínicas idênticas, exames de triagem anormais e um padrão de herança ligado ao cromossomo X. A determinação do conteúdo de fatores de coagulação individuais é necessária para diferenciar essas doenças.

A hemofilia é uma doença congênita resultante de mutações, deleções ou inversões do gene do fator VIII ou IX. Como esses genes estão localizados no cromossomo X, a hemofilia afeta principalmente o sexo masculino. Filhas de homens com hemofilia são portadoras obrigatórias, mas os filhos são saudáveis. Cada filho de um portador do gene da hemofilia tem 50% de risco de ser hemofílico, e cada filha tem 50% de risco de se tornar portadora do gene da hemofilia.

Mais de 30% dos fatores VIII e IX são necessários para garantir a hemostasia normal. A maioria dos pacientes com hemofilia apresenta níveis desses fatores inferiores a 5%. Os portadores geralmente apresentam níveis do fator em torno de 50%; ocasionalmente, a inativação aleatória do cromossomo X normal durante o início da vida embrionária resulta em um portador com níveis dos fatores VIII e IX inferiores a 30%.

Um grande número de hemofílicos tratados com concentrados de plasma no início da década de 1980 foram infectados pelo HIV devido à contaminação viral dos concentrados de fator. Alguns pacientes desenvolvem trombocitopenia imune no contexto da infecção pelo HIV, o que pode aumentar o sangramento.

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Sintomas hemofílicos

Pacientes com hemofilia apresentam sangramento tecidual (por exemplo, hemartrose, hematomas musculares, sangramento retroperitoneal), e o início do sangramento após uma lesão pode ser retardado. A dor frequentemente acompanha o desenvolvimento da hemorragia, às vezes precedendo a manifestação de quaisquer outros sinais de sangramento. A hemartrose crônica e recorrente pode levar ao desenvolvimento de sinovite e artropatia. Mesmo uma pequena pancada na cabeça pode causar hemorragia intracraniana. Hemorragia na região da raiz da língua pode causar compressão do trato respiratório com risco de vida.

A hemofilia grave (níveis de fator VIII e IX inferiores a 1% do normal) resulta em sangramento intenso ao longo da vida, com início logo após o nascimento (por exemplo, hematoma no couro cabeludo após o parto ou sangramento intenso após circuncisão). A hemofilia moderada (níveis de fator entre 1 e 5% do normal) geralmente resulta em sangramento após traumas leves. A hemofilia leve (níveis de fator entre 5 e 25%) pode resultar em sangramento intenso após cirurgia ou extração dentária.

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Diagnósticos hemofílicos

Suspeita-se de hemofilia em pacientes com sangramento recorrente, hemartrose inexplicada ou PTT prolongado. Se houver suspeita de hemofilia, a contagem de plaquetas e os níveis de fator VIII e IX devem ser medidos. Pacientes com hemofilia apresentam PTT prolongado, mas TP e contagens de plaquetas normais. Os níveis de fator VIII e IX determinam o tipo e a gravidade da hemofilia. Como os níveis de fator VIII podem estar diminuídos na doença de von Willebrand (DVW), a atividade do fator de von Willebrand (FVW), o antígeno do FVW e os níveis de multímero do FVW devem ser medidos em pacientes com hemofilia recém-diagnosticada, especialmente se a doença for leve e houver histórico familiar de hemofilia em homens e mulheres. Os níveis de fator VIII e IX podem, às vezes, ser medidos para determinar se uma mulher é realmente portadora do gene da hemofilia A ou B. A análise por PCR de DNA contendo o gene do fator VIII está disponível em centros especializados e pode ser usada para o diagnóstico de portador de hemofilia A e para o diagnóstico pré-natal de hemofilia A em biópsia de vilo corial com 12 semanas ou amniocentese com 16 semanas. O risco de obter um resultado errôneo com este procedimento é de 0,5 a 1%.

Após terapia de reposição frequente de fator VIII, 15 a 35% dos pacientes com hemofilia A desenvolvem isoanticorpos (aloanticorpos) contra o fator VIII, que inibem a atividade de infusões adicionais de fator VIII. Os pacientes devem ser rastreados quanto à presença de isoanticorpos (por exemplo, determinando o grau de encurtamento da TAR imediatamente após a mistura de volumes iguais de plasma do paciente e plasma normal e, em seguida, repetindo o teste após 1 hora de incubação da mistura), especialmente antes de procedimentos que requeiram terapia de reposição. Se isoanticorpos estiverem presentes, seu título deve ser determinado medindo o grau de inibição do fator VIII em diluições seriadas do plasma do paciente.

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Tratamento hemofílicos

Se houver sintomas de sangramento, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da conclusão dos exames diagnósticos. Por exemplo, se uma pessoa apresentar dor de cabeça, o que pode indicar hemorragia intracraniana, o tratamento deve ser iniciado antes da realização de uma tomografia computadorizada.

A reposição do fator deficiente é a base da terapia. Na hemofilia A, o nível de fator VIII deve ser aumentado para 30% para prevenir sangramento durante a extração dentária ou para interromper hemorragia intra-articular incipiente; para 50% se houver sinais de hemorragia em uma grande articulação ou hemorragia intramuscular; para 100% antes de uma cirurgia de grande porte ou em caso de hemorragia intracraniana, intracardíaca ou com risco de vida.

Transfusões repetidas de 50% da dose inicial devem ser administradas com intervalo de 8 a 12 horas para manter os níveis de fator acima de 50% por 7 a 10 dias após cirurgia de grande porte ou sangramento com risco de vida. Cada unidade/kg de fator VIII administrada aumenta o nível sanguíneo de fator VIII em aproximadamente 2%. Portanto, aproximadamente 25 unidades/kg de fator VIII devem ser administradas para aumentar o nível de 0 a 50%.

O fator VIII pode ser administrado como um concentrado de fator VIII purificado, preparado a partir do sangue de diversos doadores. A preparação sofre inativação viral, mas pode não eliminar o parvovírus ou o vírus da hepatite A. O fator VIII recombinante é isento de vírus, mas é caro e tem uma tendência maior a induzir a formação de isoanticorpos. Geralmente, é preferível até que o paciente seja soropositivo para HIV ou para os vírus da hepatite B ou C.

Na hemofilia B, o fator IX pode ser administrado como produto purificado ou recombinante inativado por vírus a cada 24 horas. Os níveis iniciais e de manutenção necessários são semelhantes aos da hemofilia A; no entanto, para atingir os mesmos níveis, a dose de fator IX deve ser maior do que na hemofilia A, pois o fator IX é menor que o fator VIII e, diferentemente do fator VIII, possui ampla distribuição extravascular.

O plasma fresco congelado contém os fatores VIII e IX. No entanto, a menos que a troca de plasma seja necessária, o plasma total não é rotineiramente administrado a pacientes com hemofilia grave para aumentar os níveis dos fatores VIII e IX e controlar o sangramento. O plasma fresco congelado deve ser administrado quando a terapia de reposição imediata for necessária, quando o fator concentrado não estiver disponível ou quando a causa da coagulopatia for incerta.

Se um inibidor do fator VIII se desenvolver, é melhor usar o fator VIII recombinante para tratamento em administrações subsequentes (90 mcg/kg).

Desmopressina ou medicamentos antifibrinolíticos podem ser usados para o tratamento. Conforme descrito para a doença de von Willebrand, a desmopressina pode aumentar temporariamente os níveis de fator VIII. Para uso terapêutico, a resposta do paciente à desmopressina deve ser avaliada antes do uso. O medicamento é usado após traumas leves ou antes de certos tipos de tratamento odontológico, quando a terapia de reposição pode ser evitada. A desmopressina deve ser usada apenas em pacientes com hemofilia A (fator VIII basal > 5%) que apresentaram boa resposta ao medicamento.

Medicamentos antifibrinolíticos (ácido e-aminocapróico 2,5 a 4 g por via oral 4 vezes ao dia durante 1 semana ou ácido tranexâmico 1,0 a 1,5 g 3 ou 4 vezes ao dia durante 1 semana) são prescritos para prevenir sangramento após extração dentária ou trauma na membrana mucosa da zona orofaríngea (por exemplo, ruptura da língua).

Prevenção

Pacientes com hemofilia devem evitar aspirina e anti-inflamatórios não esteroides que inibem a função plaquetária por um período mais curto do que a aspirina. Os inibidores de COX-2 mais recentes têm pouca atividade antiplaquetária e causam menos erosão gastrointestinal do que a aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides, podendo ser usados com cautela em pacientes com hemofilia. Exames odontológicos regulares são necessários, pois é desejável evitar extrações dentárias e outras cirurgias odontológicas. Os medicamentos devem ser administrados por via oral ou intravenosa, pois injeções intramusculares podem causar hematomas. Pacientes com hemofilia devem ser vacinados contra hepatite B.

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