Hemofilia: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A hemofilia geralmente é uma doença congênita causada por deficiência de fatores VIII ou IX. A gravidade da deficiência de fatores determina a probabilidade de desenvolvimento e gravidade do sangramento. O sangramento em tecidos moles ou articulações geralmente se desenvolve dentro de algumas horas de trauma. O diagnóstico é suspeitado em pacientes com aumento do tempo parcial de tromboplastina, tempo normal de protrombina e nível de plaquetas sanguíneas e é confirmado pela determinação do conteúdo de fatores individuais. O tratamento consiste em substituir o fator de déficit, se houver suspeita de hemorragia aguda, confirmada ou em desenvolvimento (por exemplo, antes da cirurgia).

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Causas hemofilia

A hemofilia A (deficiência de fator VIII), que é diagnosticada em 80% dos pacientes, e a hemofilia B (deficiência de fator IX) apresentam manifestações clínicas idênticas, violações de testes de triagem e um tipo de herança ligada ao cromossomo X. É necessário determinar o conteúdo de fatores de coagulação individuais para a diferença dessas doenças.

A hemofilia é uma doença congênita, é o resultado de mutações, deleções ou inversões do gene do fator VIII ou IX. Como esses genes estão localizados no cromossomo X, a hemofilia afeta principalmente homens apenas. As filhas que sofrem de hemofilia de homens são transportadoras obrigatórias, mas os filhos são saudáveis. Cada um dos filhos do portador do gene da hemofilia tem um risco de 50% de estar com doença hemofílica e cada uma das filhas tem um risco de 50% de se tornar um portador do gene da hemofilia.

Para garantir hemostasia normal, é necessário mais de 30% do nível de fatores VIII e IX. A maioria dos pacientes com hemofilia tem um nível desses fatores inferior a 5%. Os portadores geralmente têm um nível de fator de cerca de 50%; Ocasionalmente, a inativação aleatória de um cromossomo X normal durante o período embrionário inicial resulta no transportador possuindo um nível de fator de VIII e IX inferior a 30%.

Um grande número de pacientes com hemofilia que receberam tratamento com concentrado plasmático no início da década de 1980 foram infectados pelo HIV devido à contaminação viral dos concentrados de fatores. Pacientes individuais desenvolvem trombocitopenia imune no contexto da infecção pelo HIV, o que pode aumentar a hemorragia.

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Sintomas hemofilia

Em pacientes com hemofilia, hemorragia ocorre nos tecidos (p. Ex. Hemartrose, hematomas musculares, hemorragia retroperitoneal), o aparecimento de hemorragia após uma lesão pode ser adiada. A dor acompanha frequentemente o desenvolvimento de hemorragia, às vezes precede a manifestação de quaisquer outros sinais de hemorragia. Hemartroses crônicas e recorrentes podem levar ao desenvolvimento de sinovites e artropatia. Mesmo um pequeno golpe na cabeça pode causar hemorragia intracraniana. A hemorragia na raiz da língua pode causar compressão da via aérea com risco de vida.

A hemofilia grave (com níveis de fator VIII e IX inferiores a 1% do normal) leva a sangramento grave ao longo da vida, que começa a se manifestar logo após o nascimento (por exemplo, hematoma de cabeça após o parto ou hemorragia grave após a circuncisão do prepúcio). A hemofilia de gravidade moderada (nível de fatores de 1 a 5% do normal) geralmente é manifestada por hemorragia após pequenas lesões. Com hemofilia leve (um nível de fator de 5 a 25%), hemorragia intensiva pode ocorrer após a cirurgia ou a remoção dos dentes.

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Diagnósticos hemofilia

A hemofilia é suspeita em pacientes com sangramento recorrente, hemartroses inexplicadas ou TTV ampliada. Se você suspeita de uma hemofilia, você precisa determinar o número de plaquetas e os níveis de fatores VIII e IX. Em pacientes com hemofilia há um aumento na TTV, mas o teste de PI e a contagem de plaquetas são normais. A determinação do nível dos fatores VIII e IX determina o tipo e gravidade da hemofilia. Uma vez que o nível do factor VIII pode ser reduzido na doença de von Willebrand, é necessário determinar a atividade do fator von Willebrand (PV), antígeno e o conteúdo de multímeros fotovoltaicos em pacientes com hemofilia recém-diagnosticada, especialmente se a doença é leve e a história familiar indica uma lesão de ambos os homens , e as mulheres. Determinar se uma mulher é um verdadeiro portador do gene da hemofilia A ou B às vezes é possível medindo o nível dos fatores VIII e IX. A análise por PCR do DNA que contém um gene do factor VIII está disponível em centros especializados e pode ser usada para diagnosticar o transporte de hemofilia A e para o diagnóstico pré-natal de hemofilia A em amostras de velhagens do epitélio coriônico na semana 12 ou amniocentese na semana 16. Neste procedimento, o risco de obter um resultado errado é de 0,5 a 1%.

Após a terapia de substituição freqüente para o fator VIII, em 15-35% dos pacientes com hemofilia A, são detectados isoanticores (aloanticorpos) ao fator VIII, que inibem a atividade de infusões adicionais do fator VIII. Os pacientes devem ser rastreados para isoanticorpos (por exemplo, determinando o grau de encurtamento do PVT imediatamente após misturar volumes iguais de plasma do paciente e plasma normal e depois repetir o teste após 1 hora de incubação da mistura), especialmente antes de procedimentos que necessitem de terapia de reposição. Na presença de isoantibles, é necessário determinar seu título medindo o grau de inibição do fator VIII em uma série de diluições do plasma do paciente.

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Tratamento hemofilia

Se houver sintomas de sangramento, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes do final dos testes de diagnóstico. Por exemplo, o tratamento na presença de uma dor de cabeça que indica a possível presença de hemorragia intracraniana deve ser iniciado antes da realização da TC.

A substituição do factor déficit é a base da terapia. Na hemofilia A, o nível de fator VIII deve ser aumentado para 30% para prevenir o sangramento durante a extração do dente ou interromper o início da hemorragia intraarticular; até 50% na presença de sinais de hemorragia em grande hemorragia articular ou intramuscular; até 100% antes de uma grande operação cirúrgica ou com hemorragia intracraniana, intracardiaca ou com risco de vida.

As transfusões repetidas de 50% da dose inicial devem ser administradas de 8 a 12 horas para manter um nível de fator acima de 50% dentro de 7-10 dias após cirurgia maior ou sangramento com risco de vida. Cada unidade introduzida / kg de factor VIII aumenta o nível de factor VIII no sangue em aproximadamente 2%. Assim, para aumentar o nível de 0 a 50%, é necessário introduzir aproximadamente 25 U / kg de factor VIII.

O Factor VIII pode ser administrado como um concentrado do factor VIII purificado, que é preparado a partir do sangue de muitos dadores. O medicamento sofre inativação viral, o que, no entanto, não pode eliminar o vírus do parvovírus ou da hepatite A. O fator VIII recombinante está livre de vírus, mas tem um alto preço e uma maior tendência para causar a formação de isoanticorpos. Geralmente é preferível até o paciente se tornar soropositivo para vírus HIV ou hepatite B ou C.

Na hemofilia B, o factor IX pode ser administrado como um produto inactivado com vírus purificado ou recombinante a cada 24 horas. O nível inicial e de suporte necessário é semelhante ao da hemofilia A; no entanto, para alcançar o mesmo nível, a dose do fator IX deve ser maior do que a hemofilia A, uma vez que o fator IX é menor que o fator VIII e, ao contrário do fator VIII, apresenta uma distribuição extravascular pronunciada.

O plasma recentemente congelado contém os fatores VIII e IX. No entanto, enquanto não houver necessidade de troca de plasma, o plasma total geralmente não é prescrito para pacientes com hemofilia grave para aumentar os níveis de fatores VIII e IX para controlar o sangramento. O plasma recém-congelado deve ser prescrito se a terapia de reposição imediata for necessária na ausência de um fator concentrado ou se a causa da coagulopatia não for estabelecida com precisão.

Ao desenvolver um inibidor do factor VIII para o tratamento, é melhor usar o fator de Vila recombinante nas administrações subseqüentes (90 μg / kg).

Para o tratamento, medicamentos desmopressina ou antifibrinolíticos podem ser utilizados. Conforme descrito para a doença de von Willebrand, a desmopressina pode aumentar temporariamente o nível de fator VIII. Para uso terapêutico, a resposta do paciente à prescrição de desmopressina deve ser avaliada de antemão. O medicamento é usado após lesões menores ou alguns tipos de cuidados dentários, quando a terapia de substituição pode ser evitada. A desmopressina deve ser utilizada apenas em pacientes com hemofilia A (nível basal do fator VIII> 5%), que têm uma boa resposta à administração do medicamento.

São recomendados medicamentos antifibrinolíticos (ácido e-aminocaproico 2,5 a 4 gramas por via oral 4 vezes por dia durante 1 semana ou ácido tranexâmico 1,0 a 1,5 g 3 ou 4 vezes ao dia durante 1 semana) para profilaxia hemorrágica após extração dentária ou trauma na mucosa da zona orofaríngea (por exemplo, ruptura da língua).

Prevenção

Pacientes com hemofilia devem evitar o uso de aspirina e antiinflamatórios não esteróides que reduzem a função das plaquetas menos do que a aspirina. Os novos inibidores de COX-2 têm uma pequena atividade antiplaquetária e causam menos erosão gastrointestinal do que a aspirina e outros antiinflamatórios não esteróides e podem ser usados com cautela na hemofilia. É necessária uma verificação dental regular, pois é desejável evitar a extração de dentes e outros procedimentos cirúrgicos dentários. As drogas devem ser administradas por via oral ou intravenosa, uma vez que as injeções intramusculares podem causar hematomas. Pacientes com hemofilia devem ser vacinados contra hepatite B.

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