Recorrência de câncer de próstata após tratamento radical

O risco de recorrência de câncer de próstata (local ou sistêmico) dentro de 10 anos após prostatectomia ou terapia de radiação é de 27-53%. Dentro de 5 anos após o tratamento inicial, 16 a 35% dos pacientes recebem tratamento anti-recaída.

Anteriormente, uma recaída foi entendida como um tumor, palpável através do reto, bem como metástases à distância. A recaída é considerada o crescimento do nível de PSA. O critério de recaída após a prostatectomia geralmente é considerado um nível de PSA de 0,2 ng / ml ou mais em duas medidas consecutivas. A recaída após a radioterapia, de acordo com os critérios ASTRO, pode ser dita com três aumentos consecutivos no PSA.

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Recaída local e sistêmica do câncer de próstata

Se um aumento no nível de PSA for encontrado, é importante estabelecer a natureza da recaída - local ou sistêmica. Após a prostatectomia, pode haver uma recaída local, em outros casos apenas uma recaída sistêmica ou uma combinação delas.

Distinguir a recidiva local de sistema ajuda a aumentar os níveis de PSA, taxa de crescimento e tempo de duplicação do conteúdo de PSA, sua linha de base e índice de Gleason.

Um aumento no PSA na primeira metade do ano após a cirurgia geralmente indica uma recaída sistêmica. A mediana do tempo de dobrar o nível de PSA em recidivas sistêmicas pode ser de 4,3, em locais - 11,7 meses. A taxa de aumento no nível de PSA inferior a 0,75 ng / ml por ano é observada em pacientes com recidivas locais, mais de 0,7 ng / ml por ano - em pacientes com metástases à distância.

Na recidiva local após radioterapia, indica um lento aumento tardio no nível de PSA. A confirmação da recorrência local é um resultado positivo de uma biópsia realizada em 18 meses. Após a irradiação e mais tarde (na ausência de metástases à distância de acordo com dados de CT, MRI e cintilografia).

A probabilidade de recorrência local após a prostatectomia é de 80% a um aumento tarde no nível de PSA (superior a 3 anos), o tempo de duplicação do PSA durante mais de 11 meses, Gleason pontuação inferior a 6, e passos de processo abaixo pT _3a N ₀ e pT _x R ₁ probabilidade de recorrência sistémica após a prostatectomia excede 80% a um aumento precoce nos níveis de PSA (menos de um ano), o tempo de duplicação da PSA de 4-6 meses, o índice de Gleason 8-10, Pt fase _3b e pT _x N ₁. A recaída local após radioterapia e HIFU é diagnosticada com um resultado de biópsia positiva na ausência de metástases à distância. A biópsia da próstata única mostrado ao planear pacientes individuais repetido tratamento tópico (por exemplo, a prostatectomia ou re sessão HIFU).

Exame por suspeita de recorrência de câncer de próstata

Para confirmar uma recaída com aumento nos níveis de PSA, geralmente são realizados exames físicos, ultra-som, TC ou RM da pelve, uma biópsia do tumor e uma área de anastomose. Na ausência de sintomas, esses estudos raramente mostram um tumor, pois o aumento nos níveis de PSA geralmente ocorre 6-48 meses antes da recaída aparente.

O exame retal do dedo em níveis de PSA zero ou muito baixos geralmente não funciona. Com um aumento no nível de PSA, a RM da pelve pequena, CT da cavidade abdominal e cintilografia óssea são prescritas, mas devido à baixa sensibilidade e especificidade para a recaída precoce, esses estudos são pouco informativos. Com o aumento do PSA após a prostatectomia, o resultado da cintilografia é positivo apenas em 4,1% dos pacientes. A probabilidade de um resultado de cintilografia positivo não excede 5%, até o nível de PSA chegar a 40 ng / ml. O nível médio de PSA no qual a cintilografia detecta metástases deve exceder 60 ng / ml e a taxa de aumento de PSA é de 22 ng / ml por ano. O nível e a taxa de aumento do conteúdo de PSA permitem prever o resultado da cintilografia e a taxa de crescimento de PSA é o resultado da TC. Assim, com um nível de PSA inferior a 20 ng / ml ou uma taxa de aumento de PSA inferior a 20 ng / ml por ano, a cintilografia e a TC não trazem informações adicionais. A ressonância magnética endorrecional revela uma recorrência local em 81% dos pacientes com um nível médio de PSA de 2 ng / ml.

O PET é recomendado para o diagnóstico precoce da recorrência de vários tumores.

A cintilografia com anticorpos contra o antígeno da membrana da próstata (prostoscintis) é um dos novos métodos de detecção de recidivas. A sua precisão diagnóstica atinge 81%. Independentemente do nível de PSA, o método revela a ocorrência de recaída em 60-80% dos pacientes, o que pode ajudar a escolher as táticas de tratamento. A cintilografia com esses anticorpos é positiva em 72 dos 255 pacientes com um nível de PSA de 0,1-4 ng / ml após a prostatectomia e a acumulação de isótopos é observada em qualquer nível de PSA.

A biópsia da zona de anastomose permite recaídas apenas em 54% dos pacientes. Somente na presença de uma formação palpável ou hipoecogênica, a probabilidade de um resultado positivo é próxima de 80%. Existe uma clara correlação entre este indicador e o nível de PSA: com um teor de PSA inferior a 0,5 ng / ml, o resultado é positivo em 28% dos pacientes, com um nível de PSA superior a 2 ng / ml em 70% dos pacientes. Dado esses dados, a biópsia da zona de anastomose geralmente não é tomar e é guiado pelo nível de PSA e pela taxa de duplicação. Além disso, a sobrevivência com recaídas comprovadas é aproximadamente a mesma que ao registrar um aumento isolado no PSA.

De acordo com as recomendações da ASTRO, com um aumento nos níveis de PSA após a radioterapia, a biópsia da próstata não está indicada. No entanto, uma biópsia é de importância fundamental para resolver a questão da prostatectomia ou HIFU nesses pacientes. Após a radioterapia (remota ou braquiterapia), a biópsia geralmente é realizada não antes de 18 meses após a criodestrução ou 6 meses após a destruição do ultra-som.

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Tratamento da recorrência do câncer de próstata

Tratamento da recorrência do câncer de próstata após prostatectomia radical

O tempo e as táticas de tratamento com aumento dos níveis de PSA após a prostatectomia ou a radioterapia causam discussão. No caso de recaída após a cirurgia pode observar, a irradiação do leito do tumor, a terapia HIFU-recorrência terapia hormonal do cancro da próstata (incluindo a utilização combinada, intermitente ou combinada de finasterida e antiandrogénios), assim como a combinação de quimioterapia e terapia hormonal. Estes métodos também são aplicáveis à recidiva após a radioterapia.

Hormonoterapia

Em um nível pré-operatório elevado de PSA (mais de 20 ng / m, índice de Gleason superior a 7, cirurgia não radical e tumores localmente avançados pT _3b, pT _x N ₁ ) é adequada. No entanto, seu efeito sobre a sobrevivência ainda não foi estabelecido. Com a terapia hormonal precoce, as metástases são menos comuns do que com o atraso, a sobrevivência em ambos os casos é aproximadamente a mesma. A necessidade de testar hormona confirma MRS, em que uma recaída foi observada em todos os pacientes que receberam terapia de radiação sobre o crescimento do PSA após a prostatectomia para tumores pT _3b, pT _x N ₁, e uma classificação de Gleason 8.

A monoterapia com fármacos antiandrogênicos é melhor tolerada do que combinada (marés menos frequentes, diminuição da potência, perda de desejo sexual), mas os antiandrógenos causam ginecomastia e dor nos mamilos. Em pacientes sem metástases à distância, a bicalutamida (150 mg / dia) reduz significativamente o risco de progressão da doença. Assim, os antiandrogénios podem ser uma alternativa à castração com um aumento nos níveis de PSA após tratamento radical (especialmente em pacientes relativamente jovens sem doenças concomitantes).

Observação de recidiva do câncer de próstata

A observação dinâmica geralmente é realizada no índice de Gleason com menos de 7, o atraso (2 anos após a cirurgia) no nível de PSA e o tempo de duplicação de mais de 10 meses. Nesses casos, o tempo médio para o início das metástases é de 8 anos, e o tempo médio desde o início das metástases até o início da morte é de mais 5 anos.

HIFU-terapia

Recentemente, apareceram mais e mais dados sobre os resultados da HIFU-terapia de recorrência local após RP. Na maioria das vezes, uma recaída é detectada com um TRUS e é confirmada histologicamente (biópsia). No entanto, HIFU-terapia derramando adiar o momento da nomeação da terapia hormonal. Não existem dados precisos sobre a sobrevivência.

Recomendações clínicas para o tratamento da recaída após prostatectomia

Com recidiva local e um nível de PSA inferior a 1,5 ng / ml, radioterapia até 64-66 Gy,

Se o paciente está enfraquecido ou se opõe à irradiação, a recaída local pode resultar em uma observação dinâmica

Com o crescimento do nível de PSA, indicando uma recaída sistêmica, a terapia hormonal é mostrada, pois reduz o risco de metástase.

Como terapia hormonal, podem ser utilizados análogos de gonadoliberina, castração ou bicalutamida (150 mg / dia).

Tratamento da recidiva após radioterapia

A maioria dos pacientes com recaída após radioterapia recebe terapia hormonal (até 92%). Sem tratamento, o tempo decorrente do aumento do PSA para a manifestação da recaída é de cerca de 3 anos. Além da terapia hormonal em caso de recaída após irradiação, o tratamento local é possível - prostatectomia, terapia com HIFU, crioterapia, braquiterapia. A prostatectomia não foi amplamente utilizada devido a complicações freqüentes (incontinência urinária, dano retal) e também pelo alto risco de recorrência local. No entanto, com uma cuidadosa seleção de pacientes, esta operação pode fornecer um longo período sem recaída,

De acordo com as informações mais recentes. A sobrevivência livre de recorrência de cinco anos após a radioterapia corresponde àquela após a prostatectomia primária realizada nos mesmos estádios da doença, uma taxa de sobrevivência de 10 a 60%. Dentro de 10 anos a partir da progressão do tumor, 25-30% dos pacientes morrem. Com tumores localizados, a ausência de células tumorais na margem de ressecção, invasão de vesículas seminais e metástase nos linfonodos, a sobrevida livre de doença é de 70-80% em comparação com 40-60% para tumores localmente avançados.

A prostatectomia com recidiva local é justificada na ausência de co-morbidades graves, um LIFE esperado de pelo menos 10 anos, tumores de índice Gleason inferiores a 7 e um nível de PSA inferior a 10 ng / ml. Em outros casos, antes da operação, é difícil determinar a prevalência do tumor, o que aumenta o risco de exenteração anterior ou total, complicações e repetidas recaídas.

O monitoramento dinâmico de pacientes com provável recorrência local (de um grupo de baixo risco, com uma recaída tardia e um aumento lento no nível de PSA) são criados contra o tratamento radical repetido. A análise retrospectiva não revelou as vantagens da terapia hormonal em comparação com a observação dinâmica no momento de dobrar o nível de PSA por mais de 12 meses; A sobrevivência a 5 anos sem metástase foi de 88% para a terapia hormonal e 92% para o fundo da observação.

Recomendações clínicas para uma pesquisa de suspeita de recorrência de câncer de próstata

Após a prostatectomia, se o nível de PSA for inferior a 20 ng / ml e a taxa de crescimento é inferior a 20 ng / ml por ano, a TC da cavidade abdominal e da pélvis pequena é pouco informativa.

A ressonância magnética endorretal ajuda a detectar a recaída local com um baixo nível de PSA (1-2 ng / ml). O PET ainda não se tornou generalizado.

A cintilografia com anticorpos marcados para o antígeno da membrana da próstata permite a detecção de recorrência em 60-80% dos pacientes, independentemente do nível de PSA.

Uma biópsia para confirmar a recaída local é realizada após 18 meses ou mais após a irradiação.

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Recomendações clínicas para tratamento de recidiva após radioterapia

Em alguns pacientes com recorrência local, a prostatectomia é possível.

Com as contra-indicações à cirurgia, a braquiterapia, a terapia com HIFU ou a criodestrução podem ser realizadas.

Com uma possível recorrência sistêmica, a terapia hormonal para câncer de próstata é possível.

Recomendações clínicas para tratamento de recidivas após tratamento radical

Recidiva local provável após prostatectomia	É possível a radioterapia em uma dose de pelo menos 64 Gy, é desejável iniciá-la a um nível de PSA inferior a 1,5 ng / ml. Em outros casos, o monitoramento com terapia hormonal subseqüente é preferível
Probabilidade local recorrente após a radioterapia	Em alguns casos, a prostatectomia é possível, mas o paciente deve ser informado do risco relativamente alto de complicações. Em outros casos, o monitoramento com hormonoterapia subsequente é preferível.
Probável reincidência sistêmica	A terapia hormonal precoce retarda a progressão e pode aumentar a sobrevida em relação ao atraso. O tratamento local é realizado apenas para fins paliativos.

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