Ambtilopia em crianças

A ambliopia é uma redução funcional na acuidade visual causada pela não utilização do olho durante o desenvolvimento visual. No olho afetado, a cegueira pode se desenvolver se a ambliopia não for diagnosticada e tratada antes da idade de 8 anos. O diagnóstico é baseado em encontrar a diferença na acuidade visual entre os dois olhos. O tratamento da ambliopia em crianças depende da causa.

Embora não exista uma definição definitiva de ambliopia. Este termo significa uma redução na acuidade visual que ocorre quando o desenvolvimento normal do sistema visual é perturbado no chamado período "sensível". Com a detecção oportuna desta patologia, enquanto o período "sensível" ainda não terminou, o defeito tem um caráter reversível. No entanto, o diagnóstico em uma data posterior reduz a eficácia do tratamento. É universalmente aceito que a ambliopia que acompanha a catarata congênita monocular não se presta ao tratamento iniciado após os primeiros meses de vida.

A ambliopia geralmente é considerada como um declínio unilateral na visão, mas em determinadas circunstâncias, a desordem pode ter um personagem de dois sentidos. Há pelo menos cinco formas separadas de ambliopia, que diferem na etiologia da privação visual e a natureza bilateral ou unilateral do processo.

1. Unilateral:
   • forma de privação;
   • estrabismo;
   • anisometropia.
2. De duas faces:
   • ametrópico (incluindo meridional);
   • forma de privação.

Acredita-se que cada uma dessas formas tenha uma duração individual de um período "sensível". Assim, as possibilidades de tratamento e suas perspectivas dependem diretamente da etiologia da doença. Por exemplo, para produzir o efeito no tratamento da ambliopia anisometropic e ambliopia, estrabismo ocorreu num contexto, é necessário por vários anos de trabalho duro, enquanto a ambliopia, surgiu no contexto de oclusão é curável dentro de alguns meses.

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As causas da ambliopia em crianças

A ambliopia ocorre em cerca de 2-3% das crianças e quase sempre se desenvolve até a idade de dois anos.

O cérebro deve simultaneamente receber uma imagem clara de cada olho. A ambliopia se desenvolve se houver uma distorção persistente da imagem visual de um dos olhos, enquanto a segunda imagem tem uma imagem clara. A área visual do córtex cerebral suprime a imagem visual do olho afetado.

Existem 3 razões para a ambliopia. O estrabismo pode causar ambliopia, porque devido à interrupção da localização dos globos oculares, vários impulsos da retina são enviados para o córtex visual do cérebro. Da mesma forma Anisometropia (refração desigual dos dois olhos, na maioria das vezes com astigmatismo, miopia, hipermetropia) leva a uma imagem diferente sobre a retina, a imagem visual do olho com maior refração precisão menos focada. A transparência prejudicada do eixo visual em qualquer lugar entre a superfície do olho e a retina (por exemplo, em cataratas) piora ou interrompe completamente a formação da imagem na retina do olho afetado.

Sintomas de ambliopia em crianças

As crianças raramente se queixam de uma deterioração na visão de um olho. Crianças muito pequenas ou não percebem, ou não entendem, que seus olhos não vêem o mesmo. Algumas crianças mais velhas podem reportar deficiência visual, por um lado, ou demonstrar uma baixa profundidade de percepção sensorial. Se a causa é estrabismo, o desvio do globo ocular pode ser notável para outros. A catarata, que evita a passagem de um feixe de luz através do ambiente do olho, pode passar despercebida.

Diagnóstico de ambliopia em crianças

O rastreio para a detecção de ambiopia (e estrabismo) é apresentado a todas as crianças antes da admissão na escola, otimamente aos 3 anos de idade. A pontuação de foto é um dos métodos de triagem em crianças muito pequenas e crianças com atraso no desenvolvimento que são incapazes de serem submetidas a testes subjetivos. A pontuação das fotos inclui o uso de uma câmera para registrar a imagem dos reflexos pupilares durante a fixação no objeto visual e reflexos vermelhos em resposta à luz; As imagens são então comparadas, avaliando sua simetria. O rastreio de crianças mais velhas consiste em determinar a acuidade visual usando tabelas de desenho (por exemplo, tabelas com uma letra rotativa E, mesa Allen ou tabela HOTV) ou tabelas Snellen.

Para identificar uma causa específica, é necessário um exame adicional. O estrabismo pode ser confirmado com testes oculares fechados ou teste de fechamento dos olhos. A anisometropia pode ser confirmada através da realização de um teste de refração para avaliar o poder refractivo de cada olho. A obstrução do eixo visual do olho pode ser confirmada com oftalmoscopia ou exame com uma lâmpada de fenda.

É desejável realizar o diagnóstico de ambliopia com base nos resultados de um estudo de acuidade visual. Nos casos em que a acuidade visual não é possível (em crianças pequenas), o diagnóstico é estabelecido pela presença de fatores causais. Por exemplo, as cataratas congênitas monoculares são necessariamente acompanhadas de ambliopia. Portanto, o rastreio da ambliopia visa encontrar possíveis fatores ambiogênicos.

• Na infância: um reflexo vermelho brilhante do fundo em ambos os olhos exclui a presença de ambliopia de privação, acompanhando defeitos como catarata e opacidade da córnea.
• À idade de 1 a 2 anos: avaliação da simetria do brilho dos reflexos do fundo, um teste com fechamento seqüencial dos olhos direito e esquerdo, um estudo de refração para eliminar estrabismo e distúrbios refrativos.
• À idade de 3 a 6 anos: a definição de acuidade visual, triagem para a detecção de ambliopia anisometrópica, bem como a ambliopia no contexto do estrabismo.

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Tratamento da ambliopia em crianças

O principal obstáculo para alcançar alta acuidade visual em crianças com catarata monocular e binocular congênita é a ambliopia de privação. Para alcançar um bom efeito funcional, a intervenção cirúrgica deve ser realizada nos primeiros meses da vida da criança e o centro óptico deve permanecer limpo ao longo do pós-operatório. Exames periódicos são necessários com a finalidade de revelar distúrbios refrativos e selecionar as lentes de contato apropriadas.

No entanto, em um número significativo de pacientes com catarata congênita monocular tratados com esta técnica, não é possível obter uma alta acuidade visual. Resultados muito melhores em casos de catarata binocular, mas muitos pacientes nunca conseguem uma acuidade visual normal.

Para o tratamento bem sucedido da ambliopia, é necessária a eliminação da patologia do órgão de visão. Na maioria dos casos, torna-se necessário ocultar o melhor olho (de fixação). Por conseguinte, no tratamento de qualquer forma de ambliopia, são prosseguidos os seguintes objectivos:

1. forma de privação de ambliopia - a liberação do eixo óptico por métodos cirúrgicos;
2. ambliopia contra o fundo do estrabismo - restauração da posição correta do olho;
3. ambliopia anisometrópica - correção de distúrbios refrativos.

O modo de oclusão geralmente é estabelecido depois de verificar a acuidade visual tanto da fixação como dos olhos amblópicos. Oclusão excessiva do olho de fixação pode provocar o desenvolvimento de uma ambliopia obscura. Uma alternativa à oclusão é a penalização do olho de fixação: isso se aplica à ciclopenia do olho de fixação. Para aumentar a eficácia do tratamento pleoptical no olho fixo, a refração hipermetrópica é criada. Em alguns casos, este método é preferível, especialmente no tratamento da ambliopia, desenvolvido em um contexto de estrabismo e nistagmo. A condução de oclusão como uma tentativa de aumentar a função é recomendada mesmo com a combinação de ambliopia com distúrbios anatômicos do olho afetado.

Aplicação de oclusão

Quanto maior a perda de visão na ambliopia, mais difícil é tratar com oclusão. A inconsistência da terapia através da oclusão é a principal razão para a baixa eficácia do tratamento da ambliopia, ocorrendo com uma freqüência de 30-40%. Embora não haja técnicas confiáveis para tratamento oclusivo, no tratamento de crianças cuja oclusão não produziu resultados, as seguintes regras devem ser respeitadas.

1. Certifique-se de que os pais compreendam completamente o propósito ea importância de atribuir a oclusão. Sem o seu envolvimento sincero, o tratamento está condenado ao fracasso.
2. Se a criança tiver idade suficiente, explique-lhe a necessidade de tratamento prescrito.
3. Limpe a pele antes de aplicar o oclusor. Para proteger a pele, podem ser utilizadas preparações coloidais.
4. Occludor é melhor aplicado durante o sono da criança.
5. A superfície externa do oclusor deve ser reforçada com uma camada adicional de gesso adesivo.
6. Use luvas de algodão macio com fitas em seus pulsos para que a criança não arruhe o oclusor.
7. Use clipes macios para os cotovelos da criança. Eles podem ser feitos de papelão ou outros materiais não traumáticos.
8. Elogie seu filho e encoraje-o de outras maneiras quando houver um resultado de oclusão positivo.
9. Não se esqueça de enfatizar a necessidade de oclusão sempre que uma criança é examinada.

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Forma monocular de privação

A maioria dos pesquisadores recomenda intervenção cirúrgica nos primeiros 2-3 meses de vida para obter alta acuidade visual. No pós-operatório, a correção e oclusão óptica devem ser prescritas sem demora. As oclusões parciais (50-70% do tempo de vigília inteiro) são prescritas para evitar o risco de desenvolver a embriofía da obturação do olho de fixação e, mais importante ainda, a indução de nistagmo no olho de fixação.

A forma binocular de privação

Se a intervenção cirúrgica e as medidas de reabilitação forem realizadas em um paciente com catarata congênita bilateral na ausência de nistagmo, o risco de desenvolver amblyopia bilateral privativa está praticamente ausente. No entanto, com a aparência do nistagmo, a acuidade visual é bastante reduzida, mesmo contra o tratamento intensivo. Em muitos casos de privação binocular há também uma forma monocular e, para igualar a acuidade visual, torna-se necessário realizar a oclusão do olho de fixação principal. As complicações da cirurgia de catarata em crianças são muito importantes e muitas vezes são incomparáveis com as complicações que surgem em pacientes adultos. Essas complicações incluem o seguinte.

• Ambtilopia. Como já mencionado, a ambliopia é o principal obstáculo para alcançar alta acuidade visual com cataratas congênitas monoculares e binoculares. A causa é, causada por cataratas, a oclusão do eixo óptico. Além disso, fatores adicionais que provocam o desenvolvimento da ambliopia podem ser anisometropia e estrabismo.
• Turbidez da cápsula. A opressão da cápsula posterior em crianças pequenas ocorre em quase 100% dos casos e ocorre durante as primeiras semanas ou meses após a cirurgia. É por isso que, para evitar a necessidade de uma capsullectomia posterior no pós-operatório, a técnica de lenvitrectomia foi introduzida.

Com o uso de técnicas de aspiração no pós-operatório, muitas vezes há necessidade de capsuleectomia posterior assistida por laser.

• Edema da córnea. Imediatamente após a cirurgia de catarata em crianças, especialmente quando se utiliza uma cânula de infusão intrastromal, o edema da córnea pode ser leve. Na maioria dos casos, o edema não persiste por muito tempo e desaparece espontaneamente.
• Edema macular cístico. Os relatórios de sua ocorrência em crianças são raros.
• Endoftalmite. A endoftalmite, embora rara, é encontrada na cirurgia de catarata pediátrica. A intervenção cirúrgica no contexto da obstrução do canal nasolacrimal, infecção respiratória do trato respiratório superior ou patologia da pele periorbital predispõe ao desenvolvimento de complicações. O resultado funcional nesses pacientes geralmente é pobre. Glaucoma. A principal complicação em pacientes de infância com afáquia. Sua prevalência nas cataratas congênitas pode atingir 20-30%. O risco de complicações aumenta com microftalmia combinada, PGPS e catarata nuclear. Não pode manifestar-se dentro de alguns anos após a operação. Para a detecção precoce do glaucoma, recomenda-se medições regulares da pressão intra-ocular, o exame do disco do nervo óptico e o exame do erro refractivo. Uma diminuição rápida na refração hipermetrópica do olho afáquico sugere a possibilidade de aparecimento de glaucoma. Os resultados do tratamento do glaucoma afáquico em crianças permanecem insatisfatórios.
• Forma da pupila irregular. A perturbação da forma da pupila é uma conseqüência freqüente da cirurgia de catarata em crianças, mas não tem muito significado para o resultado funcional da operação. Em vários casos, com interferência com CGPP, o dano à íris pode ocorrer no momento da remoção do tecido da membrana rígida e a tração associada dos processos ciliares.
• Nistagmo. O nistagmo bilateral é observado em um número significativo de crianças com catarata congênita bilateral. Suponha a presença de ambliopia de privação binocular. O nistagmo também é encontrado em pacientes com catarata congênita monocular. Pode ser unilateral ou bilateral, mas em ambos os casos, a presença de nistagmo piora o prognóstico.
• Destacamento da retina. A prevalência de descolamento da retina em crianças com afáquias diminuiu após duas décadas atrás, a técnica de lenvitretomia apareceu. No entanto, é necessário recordar os resultados de estudos anteriores com outros tipos de técnica cirúrgica para remoção de lentes, que enfatizam que o desprendimento da retina pode não se manifestar por três ou até quatro décadas. Assim, a conclusão sobre um baixo risco de desprendimento da retina durante a lentenectomia em pacientes com catarata congênita só pode ser feita após uma longa observação.
• O estrabismo (geralmente convergente) está freqüentemente presente em crianças com cataratas congênitas monoculares. Pode ocorrer após a remoção da lente. Embora o estrabismo seja raro antes da operação para uma catarata congênita bilateral, pode manifestar-se no pós-operatório. O estrabismo é um fator ambienogênico adicional no problema da reabilitação visual desses pacientes.

Resultados funcionais

Nas últimas duas décadas, os resultados funcionais aumentaram significativamente com cataratas congênitas e progressivas. Isso se deve a uma combinação de vários fatores: ênfase na detecção precoce de cataratas, melhora da técnica cirúrgica, melhor qualidade e maior acessibilidade das lentes de contato e, em alguns casos, implantação de lentes intraoculares. Nas cataratas congênitas, um fator especial e importante que determina o efeito visual de uma operação é a detecção precoce da doença, o que enfatiza a necessidade de um exame especial por um oftalmoscópio direto ou retinoscópio de todos os recém-nascidos para eliminar a opacidade na lente. Apesar do fato de que atualmente com cataratas congênitas bilaterais é alcançado um bom efeito visual, e a cegueira e distúrbios visuais graves como resultado da cirurgia são raras, a catarata congênita bilateral ainda é um problema significativo.

Os resultados do tratamento de pacientes com catarata congênita monocular são pior, mas também proporcionam esperança. A complicação pós-operatória mais importante que leva a uma redução na acuidade visual inicialmente alta é o glaucoma.

A ambliopia em crianças pode tornar-se irreversível se não for detectada e não tratada antes que a criança atinja a idade de 8 anos, o tempo em que o sistema de visão amadurece. Para a maioria das crianças com ambliopia, quando é detectada e tratada antes dos 5 anos, há uma ligeira melhora na visão. O tratamento precoce aumenta a probabilidade de recuperação completa da visão. A recaída é possível em certos casos até o momento em que o sistema de visão amadurece.