Medicamentos para prevenir e corrigir a insuficiência cardíaca

O problema da manutenção da atividade contrátil do coração e, até certo ponto, a sua gestão é fundamental no choque cardiogênico, mas muitas vezes ocorre no curso da terapia, choque de qualquer gênese em pacientes com coração doente, debilitado ou "desgastado", doença cardíaca coronária, com uma liberação maciça toxinas microbianas, efeitos sobre os factores miocárdio químicos de anafilaxia e semelhantes. N. A estratégia geral de prevenção e tratamento da insuficiência cardíaca aguda (AHF) de drogas não se limita a um Espanhola adicional Uso da reserva cardíaca por estimulação do miocárdio e sugere:

1. criação de condições que facilitam o trabalho do coração: admissíveis sob este estado hemodinâmica pré e / ou com uma redução da pós-carga NSO, pressão nos vasos pulmonares, a pressão de enchimento das câmaras do coração esquerdo, e o trabalho do ventrículo esquerdo do coração 02 pedido comum;
2. o uso de beta-adrenobloqueadores (beta-adrenolíticos) para reduzir a hiperativação simpática levando a uma rápida depleção da reserva cardíaca, aprofundamento da hipóxia e distúrbios do ritmo;
3. utilização de drogas que aumentam a entrega de oxigénio (koronarodilyatatory, oxigénio, incluindo oksigenogiperbaroterapiya) estado miocárdio e energia (fosfocreatina, solução repolyarizuyuschy Riboxinum);
4. o uso de cardiotônicos e marcapassos com diminuição acentuada da função contrátil do ventrículo esquerdo, que não pode ser prevenida por outros meios.

A primeira abordagem para a prevenção e tratamento de AHF tem indicações rigorosas é realizado por agentes vasodilatadores . A segunda abordagem envolve a utilização de beta-adrenolytics, principalmente propranolol (Inderal, obzidan, propranolol) na fase inicial do enfarte do miocárdio quando devido ao stress emocional e dor geralmente aumenta a activação do coração acentuadamente simpatoadrenal (subida RH, oxigénio pedido recesso hipóxia do miocárdio na área isquémica e a zona fronteiriça, a ocorrência de arritmias, etc.). Indevidas hemodinâmica estado tipo hipercinético circulação frequentemente detectado durante a fase inicial de enfarte do miocárdio, cria uma carga adicional sobre o ventrículo esquerdo afectado, e acelera o desenvolvimento de OCH subsequente aprofunda.

Sob estas condições, início (dentro das primeiras 6 horas após o início dos sintomas de enfarte do miocárdio) o uso de propranolol (dose aproximada de 0,1 mg / kg, iv) reduz o ritmo cardíaco em 20-30%, 20-25% reduz a zona de necrose (em indicadores clínicos) , três vezes reduz a incidência de fibrilação ventricular nas primeiras 48 horas e a taxa de mortalidade subseqüente de pacientes que foram submetidos a uma fase aguda de infarto do miocárdio. Utilização de beta-adrenolytics (selectiva beta1-adrenolytics (AL) têm vantagens óbvias sobre anaprilinom ou mesmo inferior a ela) mostrados na BPs de pelo menos 110 mm Hg. Art. E frequência cardíaca não inferior a 60 por minuto. A presença de bradicardia, bloqueios de condução é uma contraindicação, em situação semelhante, a beta-AP pode agravar o bloqueio e provocar a fraqueza do nó sinusal. No choque de uma origem diferente, aparentemente, não há justificativas fisiopatológicas para o uso de beta-AL. Além disso, sua introdução pode complicar o curso do processo.

Agente cardíaco e reduzindo-cardio utilizado no desempenho do coração, se tiver falhado a avisar outros métodos são muitas vezes combinados com os vasodilatadores. A descoberta e introdução na prática do tratamento de vários novos fármacos OCH cardiotrópicos, ocupam uma posição intermediária entre os cardiotónicos típicos (glicosidos cardíacos) e kardiostimuliruyuschy (isoproterenol, epinefrina), a fronteira entre estes grupos se tornar menos clara. Embora o principal mecanismo de acção destas drogas difere consideravelmente grupos, o seu efeito inotrópico positivo, para a qual eles são, de facto, utilizados para o tratamento de AHF, é idêntica e, em última análise determinado por um aumento na quantidade de iões de cálcio de origem a partir do exterior em cardiomiócitos (cerca de 10-15% ) e lançado a partir de depósito sarcoplasmático e mitocôndrias (85-90%) na fase de excitação (despolarização) da membrana celular. Uma vez que muitos cardiotrópicos agentes, mediadores e hormônios têm um efeito sobre o processo, faz sentido considerá-lo mais detalhadamente.

Os íons de cálcio têm o papel de um fator de conjugação universal, que em vários tecidos, incluindo o miocárdio, realiza a excitação da membrana em uma resposta celular correspondente. A ingestão de Ca2 + nos cardiomiócitos é realizada por canais iônicos de condução lenta ("lenta") de dois tipos. Os canais de cálcio potencial-dependente (tipo 1) são abertas após a propagação de membrana de excitação comprimento de onda devido abertura sequencial "explosiva" bystroprovodyaschih canais de sódio e para dentro corrente de sódio (fase 0 e um ciclo eléctrico). Um aumento na concentração de íons de sódio na espessura da membrana e no citosol parece ser o principal estímulo, o que abre os canais de cálcio dependentes do potencial de condução lenta; a entrada inicial de Ca2 + no citosol leva a uma saída maciça do depósito intracelular (fase 2 do ciclo elétrico). Acredita-se também que, no processo de despolarização dos lípidos da membrana celular que podem ser clivados inozintrifosfat (ITP) - química mediador abertura de canais de cálcio em rede matic sarkoplaz-. Em cardiomiócitos de iões cálcio no citosol (concentração em miofibrilas seus tempos de subida e mais) ligam-se especificamente ao complexo troponina actomiosina proteína. Última muda a sua conformação, de modo que o obstáculo é removido para a interacção da actina e miosina, aumenta abruptamente a partir de perto de zero a actividade de ATPase de pico de miosina e a capacidade de traduzir energia de ligação química complexa de ATP em trabalho mecânico do coração.

Os segundos canais de iões de cálcio de membrana fase medlennoprovodyaschih, ou hormona-mediatorzavisimymi chamado porque envolvem receptores adrenérgicos (e possivelmente outros factores, a regulação humoral) e mediar o efeito estimulador do sistema simpatoadrenal sobre o coração. Agonista do receptor de interacção (noradrenalina, adrenalina, e seus análogos) resulta na activação da adenilato-ciclase, a formação de AMPc em cardiomiócitos, que se liga a uma proteína-quinase inactiva e converte-lo em uma forma activa. Última fosforila uma proteína de um canal de cálcio, através do qual o canal é aberta e passa para o citosol, de acordo com o gradiente de concentração de iões de cálcio. Hormona canais lentamente condutivos na membrana celular, membranas mitocondriais e amplificação fornecer sarcoplasmático, um efeito modulador sobre a função de canais dependentes da voltagem e 2-4 vezes aumentam o Ca2 + entrada em fibras cardíacas. O nódulo sinusal, isto leva a um aumento de automatismo e da frequência cardíaca no sistema yrovodyaschey - para melhorar a condutividade (para um determinado grau; células de sobrecarga de Ca2 + degrada condutividade), e na presença de condições prévias (por exemplo, hipoxia) - a ocorrência de focos heterotrófica de excitação em cardiomiócitos - a intensificação das contrações cardíacas. Vagal impacto através de receptores de membrana M-colinérgicos inibir a função da adenilato-ciclase e, assim, atrasar a entrada através de canais de Ca2 + e de hormonas mais reacções em cadeia.

Muitos agentes cardiotrópicos exercem o seu efeito sobre a força e a frequência cardíaca, infarto do miocárdio (mais propriedades de condutividade, as alterações metabólicas, consulta 02), alterando a condutância do canal de cálcio e recepção de Ca + no citosol. Estes efeitos podem ser positivo - aumento de iões de entrada (inotrópico positivo e efeito cronotrópico) e negativo - entrada de inibição de Ca + (anti-arrítmico e efeitos cardioprotectores). Ambos os grupos de medicamentos são utilizados em cardiologia de emergência e terapia intensiva. O mecanismo da ação de preparações na condutividade de canais de cálcio é diferente, que determina as suas propriedades.

Nesta seção do capítulo, são discutidas as propriedades e princípios gerais do uso de drogas com efeito inotrópico positivo para a prevenção e tratamento da OCH em choque de diferentes gêneses. Essas drogas variam consideravelmente em seus efeitos na função cardíaca e na hemodinâmica sistêmica. Na sua avaliação clínica, os seguintes critérios são importantes:

1. velocidade de abordagem e confiabilidade do efeito inotrópico positivo, sua dependência de dose (regulação);
2. o grau de aumento na solicitação do miocárdio, que é especialmente importante na presença de um foco de isquemia;
3. influência na frequência cardíaca em doses que fornecem o efeito inotrópico necessário;
4. a natureza do efeito no tônus dos vasos em geral (OPS) e em certas áreas (vasos mesentéricos, pulmonares, renais, coronarianos);
5. influência na condutividade de impulsos no coração, especialmente com defeitos na condução, risco arritmogênico da droga.

Efeito de drogas na condutividade de canais de cálcio

Grupos de Drogas	Mecanismo de ação
Aumentar a entrada de íons de cálcio no citosol
Glicosídeos cardíacos	A Na + K + -ATPase das membranas é inibida, a troca de Na + é aumentada para Ca +, o Ca extracelular entra e sua liberação pela rede sarcoplasmática predominantemente através de canais dependentes de potencial
Beta-adrenomiméticos	Ativar seletivamente a entrada dependente de hormônio de Ca2 +, acoplado com a função de adenilato ciclase e cAMP; são agonistas do beta-AP no nó sinusal, tecido condutivo e sensível ao coração
Inibidores da fosfodiesterase	Atrasar a inativação do AMPc nas fibras cardíacas, fortalecer e prolongar sua influência na condução do CA + por meio de canais dependentes de hormônios
Agonistas de cálcio	Eles se ligam a receptores específicos de canais de cálcio e os abrem para Ca +
Inibir a entrada de íons de cálcio no citosol
Agonistas de cálcio *	Interagir com os canais proteicos do receptor de cálcio, impedir sua abertura e inibir a ocorrência de Ca + através de canais dependentes de hormônio e dependentes de voltagem (mais fracos)
Beta-adrenolíticos (beta-bloqueadores)	Bloqueia seletivamente o beta-AP sináptico e extra-sináptico, interfere com o efeito ativador do sistema simpatoadrenal na entrada de Ca + - através de canais dependentes de hormônios
M-colinomiméticos, agentes anticolinesterásicos	Inibição de canais dependentes de hormônio adenilato ciclase e a formação de AMPc, ativando a entrada de Ca
Agentes antiarrítmicos do grupo quinidina, anestésicos locais, grandes doses de barbitúricos	A entrada de Na + pelos canais "rápidos" e a abertura secundária dos canais de cálcio inibem o efeito inibitório direto mais fraco na entrada de Ca
* - Um grupo promissor de substâncias estudadas intensivamente por farmacologistas de drogas com efeito agonista cardiosseletivo na condutividade dos canais de cálcio ainda não foi revelado.

Quando a seleção e uso de drogas com uma ação inotrópica positiva em choque ou génese diferente ameaça de choque necessário ter em mente a relação de vários aspectos de farmacodinâmica de drogas. Em qualquer caso efeito inotrópico macroergs acompanhados despesa adicional e, em consequência, aumentar em 02 coração pedido, mobilização (até à exaustão) um funcionais e bioquímicos reservas. No entanto, a taxa de crescimento de O ₂ Requerente e probabilidade de esgotamento das reservas cada vez mais dependentes do aumento da frequência cardíaca do que no efeito inotrópico. Portanto, o aumento da contractilidade do coração, enquanto reduz o ritmo cardíaco elevado inicial pode ser acompanhada por uma diminuição relativa do consumo de cerca de ₂ ventrículo esquerdo do coração e da eficiência irá aumentar. Baixando O ₂ Requerente contribui para a redução da carga, isto é. E. Simultânea com acção do fármaco vasodilatador inotrópico (activação do vascular beta2-AR, uma combinação de um vasodilatador), enquanto que o efeito vasoconstritor e aumento de GPT (activação de vasculares alfa-AP) para dar acção inotrópica adicional aumento do consumo О ₂. Em estado de choque cardiogênico e as ameaças de seu desenvolvimento torna-se importantes agentes capacidade inotrópicos expandir vasos coronários, melhorar o fluxo sanguíneo para o miocárdio isquêmico, e áreas de fronteira, para reduzir a pressão ventricular esquerda enddiastolic (KDDLZH) ea carga sobre o coração afetada, risco arritmogênica Minimal.

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Glicosídeos de ação rápida cardíaca

Estas drogas são tradicionalmente considerado como um dos compromissos do primeiro médico em OCH génese diferente. O mecanismo de acção para explicar a inibição selectiva de Na + K + -ATPase membranas (receptor de glicósido, e a contracções endógenos comando de intensidade destinado), resultando em aumentos de troca intramembranosa Na + para o Ca2 + e aumento da entrada deste último a partir do exterior e a partir do depósito para dentro da célula rede sarcoplasmática. Uma série de fatores não se enquadra na teoria clássica, mas continua sendo a principal. glicosídeos cardíacos aumentar o fluxo de Ca2 + através de canais sensíveis à voltagem e aparentemente pouco efeito sobre a hormona. A acção directa sobre a beta-AR não tem, portanto, o seu efeito sobre a frequência cardíaca é vtorichnyi e ambígua (activação reflexo de influências vagais no fim da libertação de fibras simpáticas). Diminuição da freqüência cardíaca é mais típica, especialmente para glicosídeos digitálicos. A falta de amplitude terapêutica, o efeito negativo sobre a condutividade do nódulo atrioventricular e as fibras de Purkinje His (se pré-requisitos) são bem conhecidos como de alto risco arritmogénico. Vários ritmo cardíaco - a complicação mais comum em sobredosagem de drogas e reduzir a tolerância do paciente a eles, bem como a sua combinação com um número de drogas.

O efeito inotrópico positivo dos glicosídeos cardíacos não é pronunciado claramente, não vem de uma vez e comparativamente lentamente atinge um pico, mas dura muito tempo e praticamente não depende da dose. Seu efeito positivo na hemodinâmica e sobrevida foi comprovado em choque traumático, por queimadura e tóxico no experimento. Em conexão com as peculiaridades da farmacocinética, os glicosídeos cardíacos devem ser considerados como um meio de prevenir AOS nesses tipos de choque, em vez de tratamento, especialmente em situações críticas extremamente agudas.

A eficácia dos glicosídeos no infarto do miocárdio e no choque cardiogênico é problemática, uma vez que há evidências de um aumento na zona de necrose quando eles são aplicados, e o risco de arritmias e bloqueios é dramaticamente aumentado. De acordo com a maioria dos médicos, o uso de glicosídeos cardíacos no choque cardiogênico e para sua prevenção em pacientes com infarto do miocárdio não é confiável e é arriscado. A única indicação é a disponibilidade

Fatores que reduzem a tolerabilidade dos glicosídeos cardíacos e causam complicações

Fisiopatologicamente

• Idade do paciente idoso
• Gykopoalliaemia
• Hipercalcemia
• Gympomagneaemia
• Alcalose respiratória e metabólica
• Alta temperatura corporal
• Hipoxemia
• Gipotireodizm
• Coração pulmonar
• Infarto do miocárdio

Medicamentos que são perigosos em combinação com glicosídeos cardíacos

• Beta-adrenomimetics, euphyllin
• Ciclopropano, preparações contendo halogéneos
• Anestésicos gerais
• Dietilina
• Preparações de cálcio
• Quinidina e análogos
• Amiodarona
• Antagonistas do cálcio

Taquiarritmias sinusais Veroshpiron e fibrilação atrial. Em tais casos, a preferência é dada às preparações de digitalis, embora existam dados experimentais sobre sua artrite coronariana moderada.

Ao decidir sobre a nomeação de glicosídeos cardíacos em estado de choque outra origem deve ser fatores que reduzem a tolerância a estes fundos (hipocalemia mais comum) excluídos, e a fase de saturação é alcançado pela administração intravenosa de doses fracionadas que reduz ligeiramente as chances de complicações, mas não garante a eles. Para eliminar possíveis arritmias prontas, deve haver uma solução de repolarização ou uma solução de panangina.

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Adrenomiméticos

Os fármacos adrenomiméticos formam a base da terapia inotrópica para OOS grave no choque de qualquer gênese. Sua ação é primariamente dirigida à entrada dependente de hormônio (mediador) do Ca2 + e está associada ao envolvimento do mecanismo adenilato ciclase na reação celular. Os efeitos crono-, droomo e inotrópico positivos dos adrenomiméticos são devidos à sua interação com o beta-AR. As representações do papel de alguns alfa-AR miocárdicos são inconsistentes e, aparentemente, os receptores desse tipo não desempenham um papel significativo na regulação da força e frequência das contrações cardíacas.

As drogas com uma acção não-selectiva alfa-beta adrenomimeticheskim (norepinefrina, metaraminol et al.) Devido à activação de beta-AP exercer um efeito inotrópico positivo, mas é prejudicada pela maior parte maior influência destes agentes sobre os vasos alfa-AP que conduzem aos OPS aumento acentuado e aumentar o peso no coração. Como são agora pouco usado como drogas kardiotropnyh, mas no tratamento de hipotensão aguda-lhes o seu efeito inotrópico é útil e deve ser considerado como comumente chamado bradicardia reflexa.

O principal local no tratamento da OCH pertence ao adreno e aos dopaminomiméticos com um efeito seletivo acentuado sobre o beta-AP. A proporção de inotrópica positiva e acções cronotrópicos são determinadas pelo grau de activação das células dos nódulos sinusal e tecidos das vias aéreas, bem como um subtipo de beta-AR, que é dominada pelo efeito da droga. O grau de selectividade de acção em agonistas beta1- e beta-2 AR e o aumento relativo da velocidade de infusão (concentração da dose) preparações diferenças entre eles podem ser apagados. Em geral, os agonistas selectivos beta1-adrenérgico cada vez mais a força das contracções cardíacas, a sua frequência de activado, e proporcionar um efeito kardiostimuliruyuschy mais económica em comparação com beta1 beta2 não selectivo e beta2-agonistas.

A influência dos agentes adrenomiméticos na função cardíaca e os parâmetros básicos da hemodinâmica

Indicador	Alfa-beta-AM		Beta-AM não seletivo	Beta1-AM seletivo	Beta2-AM seletivo	Dopaminomiméticos
	NA, metanamina	Um	Isoproterenol, orciprenalin	Dobutamina, prenalaterol e outros.	Salbutamol, terbutalina e outros.	Dopamina, zepamina e outros.
Frequência cardíaca	+	+++	++++	0+	++	0+
Índice de volume cardíaco sistólico	+	++	++++	+++	++	+++
Índice de volume cardíaco minuto	+	+++	+++	+++	++	+++
Consumo de O2 pelo miocárdio	++	+++	++++	0+	+	+
Fluxo sanguíneo coronário	+	++	++	+	++	+
Condutividade no nó A-V	+	+	++	+	+	0+
Perigo Arritmogênico	+++	+++	++++	0+	+	+
Pressão arterial sistólica	+	+++	+++	++	+	++
Pressão arterial diastólica	+++	-	-	0+	-	-0 ++
Pressão nos capilares pulmonares	+++	++	-	-0+	-	+
Pressão de preenchimento do ventrículo esquerdo	++	++		0-		+
Pressão diastólica final no ventrículo esquerdo	+
Fluxo sangüíneo renal	---	---	+	0+	0-	+++
Fluxo sanguíneo em órgãos internos	---	---	++	0	++	++ -
Resistência periférica total dos vasos sanguíneos	+++	+	-	-	-	-0+
* A direção da ação de um número de adrenomimetics pode modificar-se com a taxa crescente de infusão (dose).

De acordo com a prevalência da ação em um subtipo particular de beta-AR, os adrenomimetics dividem-se nos seguintes subgrupos.

Agonistas beta2-beta1-adrenoceptores não selectivos - isoproterenol (izadrin) orciprenalina (alupent), epinefrina (adicionalmente activa alfa-AP). Kardiostimuliruyuschy têm uma acção cronotrópico positivo pronunciado (vários predominante), e inotrópico dromotrópico, 02 aumente significativamente pedido enfarte facilmente provocar ou aumentar a arritmias e zona de necrose aumento na isquemia do miocárdio. Eles diferem no seu efeito sobre o tónus vascular: os primeiros dois fármacos devido à activação do vasodilatador beta2-AR reduzir o tónus vascular e OPS, também pode reduzir a média e a pressão sanguínea diastólica e o secundário - o fluxo de sangue coronário. As drogas expandem os brônquios e reduzem a "pressão de cunha" nos capilares dos pulmões. Em geral, distinguem-se pela alta confiabilidade da ação inotrópica, mas também pelo seu preço máximo para o coração, têm um efeito de curto prazo (controlado). A adrenalina continua a ser um meio de escolha no início da terapia de choque anafilático; Depois dele, doses maciças de glicocorticoide são injetadas na veia. 

. Agonistas beta1 selectivos do adrenoceptor - dobutamina, Prenalterol, xamoterol, etc. A resposta positiva inotrópico (aumento SR, dp / dt do ventrículo esquerdo, diminuição das pressões ventriculares esquerdas diastólica final - KDDLZH) não é acompanhada por um aumento significativo do ritmo cardíaco e do coração 02 do pedido; o risco de arritmias é menor do que com o uso de drogas do grupo anterior. Em dobutamina melhor compreendido experimental e clínico, o qual tem também efeito de activação não é forte em vasos alfa-AP, e, portanto, não diminui a pressão sanguínea, ao contrário, ele contribui para a restauração e manutenção sem crescimento OPS substanciais. Dura mais do que o isoproterenol e a controlabilidade do efeito é pior. Como enfatizado, a seletividade das drogas do grupo é relativa: a razão do efeito beta1 / beta2-adrenérgico é 1/2. Com um aumento na taxa de infusão (dose), frequência cardíaca e aumento da pressão arterial. 

Selective beta2-adrenomimetics - salbutamol, terbutaline, fenoterol, etc. A proporção da atividade mimética beta2 / beta1 é 1/3. Aparentemente, devido ao menor representação beta2-AR nas aurículas e ventrículos do coração humano (cerca de 1/3 do número total de beta-AP) drogas neste subgrupo ter um efeito menos claramente positivo inotrópico, que também é acompanhada por um aumento acentuado na frequência cardíaca. Devido à ativação do beta2-AP, essas drogas causam vasodilatação com diminuição da OPS e pressão arterial. Em doses muito mais baixas (10-20 vezes menos kardiotropnyh) exercem um efeito broncodilatador forte (de preferência em estado asmático, em choque anafilático com fenómenos broncoespasmo). Para correção do DOS, eles são agora usados de forma limitada, devido à taquicardia e à possibilidade de distúrbios de ritmo. 

Dofaminomimetiki -. A dopamina (dopamina), ibopamina e outro efeito inotrópico positivo não é devido tanto à activação de DA-P, como um efeito directo sobre beta1-AR e EM libertação a partir de terminações nervosas aumentando a taxa de perfusão (dose, a concentração). O efeito em beta2-AR é débil (em testes bronquiais, 2000 vezes mais fraca a adrenalina). A dopamina hoje, possivelmente, os meios mais usados da terapia de OSN no choque da gênese diferente. Possibilidade da activação de série de dopamina, cardíaca beta1-AR e AP alfa vascular, aumentando a taxa de infusão permite a utilização de uma única droga para se obter um efeito relativamente selectiva sobre as datas dos tipos de receptores ou a sua excitação total, com a resposta farmacológica adequada. Efeito inotrópico positivo semelhante à que quando os agonistas do adrenoceptor beta 1-administrados, em combinação com efeito dofaminomimeticheskim em vasos sanguíneos (renal e mesentérica extensão, contracção de músculo e pele), e com uma nova aceleração infusão - com noradrenalinopodobnym. O aumento da frequência cardíaca é pequeno, mas aumenta com a dose de risco arritmogénica (associada com a libertação de HA); a este respeito, a dopamina é inferior à dobutamina. Quando o uso de doses crescentes pressores NSO e pode aumentar a "pressão cunha" nos capilares pulmonares. Em adição ao tratamento de dopamina OCH usado para melhorar a função renal, especialmente em combinação com furosemida. A ação da dopamina é bem controlada. A Ibofamina, usada por via oral, é bem reabsorvida e tem um efeito prolongado. Ele pode ser usado para terapia de manutenção no período postshokovom, no entanto, a experiência clínica de seu uso ainda é pequena.

Assim, a farmacologia tem um arsenal razoavelmente grande de drogas de tipos diferentes, cujo uso forma a base da terapia cardiostimuladora da sensibilização aguda em situações particularmente críticas.

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