Icterícia

A icterícia é a coloração amarela da pele e das mucosas, associada ao acúmulo de bilirrubina devido a hiperbilirrubinemia. A ocorrência de icterícia está sempre associada ao comprometimento do metabolismo da bilirrubina.

Uma vez que o fígado desempenha um papel primordial no metabolismo da bilirrubina, a icterícia tradicionalmente se refere a síndromes hepáticas grandes típicas, embora em alguns casos possa ocorrer sem doença hepática (por exemplo, em hemólise maciça). A icterícia é causada por um aumento da bilirrubina no sangue (hiperbilirrubinemia) de mais de 34,2 μmol / l (2 mg / dl), quando se acumula na pele, mucosas e esclera. A coloração amarela da pele - a principal manifestação externa da hiperbilirrubinemia - pode ser causada por outros fatores - caroteno (tomando alimentos apropriados, por exemplo, cenouras, tomates), acrica, sais de ácido picrico, mas nestes casos não há coloração da esclerótica.

Do ponto de vista clínico, é importante ter em mente que a coloração de diferentes locais depende do grau de hiperbilirrubinemia: em primeiro lugar há esclerose icterica, a membrana mucosa da superfície inferior da língua e do céu, então a face, palmeiras, solas e toda a pele ficam amarelas. Às vezes, pode haver uma discrepância entre o nível de bilirrubina e o grau de icterícia: por exemplo, a icterícia é menos notável com presença simultânea de edema hipo-oncótico, com anemia, obesidade; Pelo contrário, os rostos finos e musculares são mais icterizados. É interessante que, com um fígado estagnado, se ocorrer hiperbilirrubinemia, a metade superior do tronco fica amarela.

Com hiperbilirrubinemia mais prolongada, a coloração icterica torna-se esverdeada (oxidação da bilirrubina na pele e formação de biliverina) e até bronze-preto (melanogeltuccino).

A hiperbilirrubinemia é uma conseqüência de distúrbios em uma ou mais unidades do metabolismo da bilirrubina. Existem as seguintes fracções bilirrubina: livre (indirecto) ou não ligado (não conjugado) e o associado (linha), ou conjugado, que é dividida em um bilirrubina pouco estudada I (monoglyukuronida) e bilirrubina II (bilirrubina -diglucuronide). Normalmente, os parâmetros de bilirrubina não conjugada e bilirrubina II conjugada (diglucuronida) são usados para caracterizar o metabolismo da bilirrubina.

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Causas da icterícia

A icterícia pode ser o resultado do aumento da formação de bilirrubina ou doenças do sistema hepatobiliar (icterícia hepatobiliar). A icterícia hepatobiliar pode ser o resultado de disfunção hepatobiliar ou colestase. Isolar colestase intra-hepática e extra-hepática.

O aumento da formação de bilirrubina e doenças hepatocelulares provoca uma interrupção ou diminuição da conjugação da bilirrubina no fígado e causa hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina não ligada. A violação da excreção biliar leva à hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina ligada. Embora esses mecanismos parecem ser diferentes, a icterícia da prática clínica, especialmente causada por doenças hepatobiliares, resulta quase sempre de hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina não relacionada e vinculada (hiperbilirrubinemia mista).

Com alguns distúrbios, uma certa fração de bilirrubina predomina. A hiperbilirrubinemia não relacionada devido ao aumento da formação de bilirrubina pode ser uma conseqüência de transtornos hemolíticos; uma diminuição da conjugação de bilirrubina é observada com a síndrome de Gilbert (pequena bilirrubinemia) e a síndrome de Kriegler-Nayyar (bilirrubinemia grave).

A hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina ligada devido ao comprometimento da excreção pode ser observada com a síndrome de Dabin-Johnson. A hiperbilirrubinemia conjugada como resultado da colestase intra-hepática pode ser uma conseqüência da hepatite, efeitos tóxicos de drogas e doença hepática alcoólica. Menos causas comuns incluem cirrose do fígado, nomeadamente cirrose biliar primária, colestasis na gravidez e câncer metastático. A hiperbilirrubinemia conjugada como resultado da colestase extra-hepática pode ser uma conseqüência da coledocolitíase ou câncer pancreático. Causas mais raras podem ser estenoses do ducto biliar comum (geralmente isso é devido a intervenção cirúrgica anterior), carcinoma ductal, pancreatite, pseudocisto pancreático e colangite esclerosante.

Doenças do fígado e obstrução biliar geralmente causam vários distúrbios, acompanhados por um aumento na bilirrubina unida e não ligada.

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Visão geral do metabolismo da bilirrubina

A destruição do heme leva à formação de bilirrubina (um produto insolúvel do metabolismo) e outros pigmentos biliares. Antes de distinguir-se na composição da bile, a bilirrubina deve ser transformada em uma forma solúvel em água. Esta transformação ocorre em cinco estágios: formação, transporte por plasma de sangue, captura pelo fígado, conjugação e excreção por bile.

Educação. Cerca de 250-350 mg de bilirrubina não conjugada (não consolidada) é formada diariamente; 70-80% é formado quando os eritrócitos são destruídos e 20-30% - na medula óssea e fígado de outras proteínas heme. A hemoglobina é dividida em ferro e biliverina, que é convertida em bilirrubina.

Transporte. A bilirrubina não-conjugada (indireta) não se dissolve em água e é transportada em forma de albumina. Ele não pode passar pela membrana glomerular do rim e entrar na urina. Sob certas condições (por exemplo, acidose), o vínculo com a albumina é enfraquecido, e algumas substâncias (por exemplo, salicilatos, alguns antibióticos) competem por sites de ligação.

Agarrando o fígado. O fígado rapidamente apreende a bilirrubina.

Conjugação. No fígado, a bilirrubina não ligada é conjugada, formando principalmente bilirrubina com diglucuronida ou bilirrubina conjugada (direta). Esta reação, catalisada pela enzima microsomal glucoronil transferase, leva à formação de bilirrubina solúvel em água.

Excreção da bile. Os túbulos pequenos, localizados entre os hepatócitos, juntam-se gradualmente aos dutos, tratos biliares interlobulares e grandes ductos hepáticos. Fora da veia porta, o próprio ducto hepático se funde com o ducto da vesícula biliar com a formação de um ducto biliar comum, que flui para o duodeno através dos cortes do mamilo.

A bilirrubina associada é secretada no trato biliar juntamente com outros componentes da bile. No intestino, as bactérias metabolizam a bilirrubina em urobilinogênio, a maioria dos quais é mais convertida em esterilina, o que confere às fezes uma cor marrom. Com obstrução biliar completa, as fezes perdem sua cor normal e se tornam cinza claro (fezes semelhantes a argila). Imediatamente o urobilinógeno é reabsorvido, capturado por hepatócitos e reencontra a bile (circulação enterohepática). Uma pequena quantidade de bilirrubina é excretada na urina.

Como a bilirrubina encadernada entra na urina, e a não consolidada não, a bilirrubinúria é causada apenas por uma fração de bilirrubina encadernada (por exemplo, icterícia hepatocelular ou colestática).

Diagnóstico de icterícia

Na presença de icterícia, o exame deve começar com o diagnóstico de doenças hepatobiliares. A icterícia hepatobiliar pode ser uma conseqüência da colestase ou disfunção hepatocelular. A colestase pode ser intra-hepática ou extra-hepática. Determinando a estabelecer um diagnóstico das causas de icterícia (por exemplo, a hemólise ou síndrome de Gilbert se nenhuma outra doença hepatobiliar, vírus, toxinas, manifestação hepática de doenças sistémicas, doença hepática ou disfunção hepatocelular primário, cálculos biliares na colestase extra-hepática). Embora os estudos laboratoriais e instrumentais sejam de grande importância no diagnóstico, a maioria dos erros resulta da subestimação dos dados clínicos e da avaliação incorreta dos resultados.

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Anamnese

Náuseas ou vômitos, que precedem a icterícia, indicam frequentemente hepatite aguda ou obstrução do ducto biliar comum por concreto; A dor no abdômen ou calafrios aparecem mais tarde. O desenvolvimento gradual de anorexia e mal-estar é geralmente característico do dano alcoholemico hepático, hepatite crônica e câncer.

Uma vez que com hiperbilirrubinemia, a urina escurece antes do aparecimento de ictericia visível, isso indica hiperbilirrubinemia de forma mais confiável do que a aparência da icterícia.

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Exame físico

A icterícia menor é melhor visualizada quando se examina uma esclerótica em luz natural; geralmente é visto se bilirrubina no soro atingir 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). A icterícia menor na ausência de urina escura sugere hiperbilirrubinemia não conjugada (mais frequentemente causada por hemólise ou síndrome de Gilbert); uma icterícia ou icterícia mais pronunciada, acompanhada de um escurecimento da urina, sugere doença hepatobiliar. Sintomas de hipertensão portal ou encefalopatia portossistêmica, alterações cutâneas ou endócrinas sugerem doença hepática crônica.

Em pacientes com hepatomegalia e ascite veias jugulares inchados indicam a possibilidade de doença cardíaca ou pericardite constritiva. A cachexia e o fígado inusitadamente denso ou tuberoso são mais propensos a indicar câncer de fígado que a cirrose. Linfadenopatia difusa sugere mononucleose infecciosa com icterícia aguda, linfoma ou leucemia em icterícia crônica. Hepatoesplenomegalia, na ausência de outros sintomas de doença do fígado crónica pode ser causada por lesões infiltrativas (por exemplo, linfoma, amiloidose ou em áreas endémicas ou malária esquistossomose), embora não seja normalmente expressa icterícia ou ausente em tais doenças.

Pesquisa de laboratório

Aminotransferase e níveis de fosfatase alcalina devem ser determinados. Parcialmente hiperbilirrubinemia [por exemplo, bilirrubina <3 mg / dl (<51 pmol / L)] com aminotransferase normal e fosfatase alcalina são muitas vezes característica de bilirrubina não conjugada (por exemplo, a hemólise ou síndrome de Gilbert, não doença hepatobiliar). Hiperbilirrubinemia moderada ou grave, bilirrubinúria, altos níveis de fosfatase alcalina ou aminotransferases sugerem doença hepatobiliar. A hiperbilirrubinemia devido à bilirrubina não ligada é geralmente confirmada pelo estudo de frações de bilirrubina.

Outros exames de sangue devem ser realizados de acordo com as indicações. Por exemplo, ele deve ser realizado estudos serológicos com suspeita de hepatite aguda ou crónica, MF MHO ou suspeita de insuficiência hepática, determinação de níveis de albumina e globulina na doença crónica do fígado suspeita e a determinação do nível de anticorpos mitocondriais suspeitos cirrose biliar primária. Em casos isolados, aumentar os níveis de fosfatase alcalina gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) deve ser investigado; estas enzimas aumentam com a doença hepatobiliar, mas um alto nível de fosfatase alcalina também pode ser uma conseqüência da patologia óssea.

Quando patologias hepatobiliares frações de áudio bilirrubina determinação, nem o montante do aumento de bilirrubina não ajudam no diagnóstico diferencial das hepatocelular e patologia icterícia colestática. Aumento das transaminases mais do que 500 unidades assume patologia hepatocelular (hepatite ou hipoxia aguda do fígado), um aumento desproporcionado em níveis de fosfatase alcalina (por exemplo, a fosfatase alcalina é maior do que 3 aminotransferase LSN e inferiores a 200 unidades) sugere colestase. Infiltração do fígado também podem resultar em um aumento desproporcionado do nível de fosfatase alcalina em relação ao aminotransferase, bilirrubina, mas que geralmente não aumentar ou aumenta apenas ligeiramente.

Uma vez que a doença hepatobiliar isolada raramente causa um aumento do nível de bilirrubina superior a 30 mg / dL (> 513 μmol / L), os níveis mais elevados de bilirrubina geralmente refletem uma combinação de patologia hepatobiliar e hemólise grave ou disfunção renal. Um baixo nível de albumina e um alto nível de globulina sugerem patologia do fígado crônica e não aguda. Aumentos em PV ou MHO, que diminuem após tomar vitamina K (5-10 mg por via intramuscular por 2-3 dias), indicam um maior grau de colestase do que a patologia hepatocelular, mas isso não é determinante.

O exame instrumental permite diagnosticar melhor as alterações infiltrativas no fígado e as causas da icterícia colestática. A ultra-sonografia da cavidade abdominal, CT ou MRI geralmente é realizada imediatamente. Esses estudos podem detectar mudanças na árvore biliar e lesões focais focais, mas são menos informativos no diagnóstico de alterações hepatocelulares difusas (por exemplo, hepatite, cirrose). Com colestase extrahepática, colangiopancreatografia de ressonância endoscópica ou magnética (ERCPG, MRCPG) fornece uma avaliação mais precisa do trato biliar; O CPRE também fornece tratamento para obstrução (por exemplo, remoção do cálculo, stent de estenose).

A biópsia do fígado raramente é usada para diagnosticar a icterícia diretamente, mas pode ser útil para colestase intra-hepática e certos tipos de hepatite. A laparoscopia (peritoneoscopia) permite examinar o fígado e a vesícula biliar sem laparotomia traumática. A icterícia colestática inexplicada justifica a laparoscopia e, por vezes, a laparotomia diagnóstica.